Artritis reumatoid: diagnosis

Saat ini, diagnosis artritis reumatoid didasarkan pada kriteria klasifikasi (1987).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Pasien usia lanjut, serta bila faktor risiko perkembangan patologi kardiovaskular teridentifikasi pada pasien segala usia, disarankan untuk berkonsultasi dengan dokter spesialis jantung.

Jika terdapat penyakit penyerta dan komplikasi penyakit atau pengobatan (infeksi, kencing manis, kelainan ginjal dengan keperluan (biopsi, dan sebagainya) diperlukan konsultasi dengan dokter spesialis penyakit infeksi, dokter bedah purulen, dokter endokrinologi, dokter nefrologi, dokter otolaringologi dan dokter spesialis lainnya.

Jika ada kecurigaan perkembangan manifestasi sistemik RA yang memerlukan verifikasi (skleritis, manifestasi neurologis, kerusakan paru-paru), konsultasi dengan dokter spesialis mata, ahli saraf, atau ahli paru diindikasikan.

Seorang ahli bedah ortopedi diundang untuk merencanakan prostetik atau jenis perawatan bedah lainnya.

Kriteria diagnostik untuk artritis reumatoid

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Kekakuan di pagi hari

Kekakuan sendi atau daerah periartikular di pagi hari yang berlangsung setidaknya 1 jam hingga perbaikan maksimal (selama 6 minggu atau lebih)

Artritis pada tiga atau lebih area sendi

Pembengkakan atau efusi jaringan lunak (tetapi bukan pertumbuhan tulang) yang ditentukan oleh dokter di tiga atau lebih dari 14 lokasi berikut: sendi interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, sendi metatarsophalangeal (selama 6 minggu atau lebih)

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Artritis pada sendi tangan

Pembengkakan di area sendi interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, atau pergelangan tangan (selama 6 minggu atau lebih)

[ 13 ], [ 14 ]

Lesi simetris

Kerusakan simultan (pada kedua sisi) pada area sendi yang sama dari 14 sendi yang disebutkan (sendi interphalangeal proksimal, metacarpophalangeal, pergelangan tangan, siku, lutut, pergelangan kaki, metatarsophalangeal) (selama 6 minggu atau lebih)

Nodul reumatoid

Nodul subkutan yang terletak di atas tonjolan tulang, permukaan ekstensor anggota badan, atau daerah periartikular, sebagaimana ditentukan oleh dokter

Faktor reumatoid

Peningkatan kadar RF dalam serum darah (ditentukan dengan metode apa pun yang memberikan hasil positif tidak lebih dari 5% orang sehat)

Perubahan radiografi

Perubahan karakteristik artritis reumatoid pada radiografi tangan dan pergelangan tangan dalam proyeksi AP, termasuk erosi tulang atau dekalsifikasi tulang yang signifikan pada sendi yang terkena atau area periartikular (perubahan terisolasi yang merupakan karakteristik osteoartritis tidak diperhitungkan)

Seorang pasien didiagnosis menderita artritis reumatoid jika setidaknya 4 dari 7 kriteria yang tercantum di atas hadir, dan perlu ditekankan bahwa 4 kriteria pertama harus ada setidaknya selama 6 minggu.

Kriteria ini dikembangkan untuk studi epidemiologi dan klinis. Oleh karena itu, kriteria ini kurang sensitif dan spesifik serta tidak dapat digunakan untuk diagnosis dini artritis reumatoid.

Perlu dicatat bahwa 5 dari 7 kriteria bersifat klinis dan diidentifikasi selama pemeriksaan pasien. Pada saat yang sama, kebutuhan akan pendekatan objektif jelas: pembengkakan harus jelas, harus dinilai oleh dokter, sementara indikasi anamnesis dan keluhan nyeri pasien jelas tidak cukup.

Diagnosis dini artritis reumatoid

Perkembangan proses imunopatologis subklinis terjadi beberapa bulan (atau tahun) sebelum munculnya tanda-tanda penyakit yang jelas. Menurut biopsi membran sinovial, tanda-tanda sinovitis kronis terdeteksi pada awal penyakit tidak hanya pada sendi yang meradang tetapi juga pada sendi "normal". Pada orang yang "bersyarat" sehat yang kemudian mengembangkan artritis reumatoid, berbagai gangguan imunologis yang menjadi ciri RA (peningkatan kadar RF, antibodi anti-CCP, CRP) terdeteksi jauh sebelum munculnya gejala klinis pertama penyakit.

Pada 2/3 pasien, perubahan struktural (erosi) terjadi sangat cepat, bahkan dalam dua tahun pertama sejak timbulnya penyakit. Telah ditetapkan bahwa mencegah kerusakan struktural pada awal RA membantu mempertahankan aktivitas fungsional pasien dalam jangka panjang. Namun, periode waktu ketika terapi DMARD aktif dapat secara efektif memperlambat perkembangan lesi (yang disebut "jendela kesempatan") sangat singkat dan terkadang hanya berlangsung beberapa bulan sejak timbulnya penyakit.

Jelaslah bahwa artritis reumatoid adalah contoh mencolok dari suatu penyakit di mana prognosis jangka panjang sangat bergantung pada seberapa dini diagnosis yang benar dibuat dan seberapa dini farmakoterapi aktif dimulai. Dalam hal ini, RA sampai batas tertentu menyerupai penyakit seperti diabetes melitus dan hipertensi arteri. Namun, jika diagnosis dini hipertensi arteri dan diabetes melitus pada sebagian besar kasus tidak menimbulkan kesulitan apa pun, karena didasarkan pada penilaian manifestasi klinis yang diketahui oleh dokter umum dan penggunaan metode laboratorium dan instrumental yang tersedia, maka diagnosis artritis reumatoid pada awal penyakit adalah tugas yang jauh lebih sulit (kadang-kadang tidak terpecahkan). Hal ini disebabkan oleh sejumlah keadaan objektif dan subjektif. Pertama, gejala RA dini sering kali tidak spesifik, gejala tersebut dapat diamati dalam rentang yang sangat luas dari penyakit rematik dan non-rematik, dan kriteria klasifikasi yang diterima secara umum untuk RA yang andal tidak cocok untuk diagnosis dini. Kedua, untuk menegakkan diagnosis semacam itu, diperlukan pengetahuan dan keterampilan khusus dalam menilai tanda-tanda kerusakan klinis dan radiologis, serta kemampuan menafsirkan pemeriksaan laboratorium (imunologi), yang kurang dikuasai oleh dokter umum.

Dengan demikian, salah satu penyebab prognosis RA yang kurang baik adalah lamanya waktu antara timbulnya penyakit hingga pasien masuk ke ruang perawatan dokter spesialis reumatologi. Jelaslah bahwa salah satu faktor penting yang berkontribusi terhadap perbaikan prognosis pada pasien artritis reumatoid adalah diagnosis aktif penyakit ini pada tahap rawat jalan oleh dokter umum.

Sekelompok ahli reumatologi Eropa dan Amerika (di bawah naungan Liga Eropa Melawan Reumatologi) telah mengembangkan algoritma yang memungkinkan deteksi lebih aktif pasien dengan RA dini pada tahap rawat jalan. Durasi kekakuan di pagi hari (lebih dari 10 menit) diperhitungkan sebagai tanda diagnostik RA dini (serta indikator aktivitas penyakit), dan saat memeriksa pasien, "uji kompresi lateral" pada sendi metakarpofalangeal dan metatarsofalangeal. Hasil positif mencerminkan terjadinya peradangan sendi. Terlepas dari kenyataan bahwa perkembangan lesi yang cepat lebih mungkin terjadi dengan titer faktor reumatoid yang tinggi, peningkatan kadar LED dan CRP, harus diingat bahwa indikator ini sering kali normal pada tahap awal penyakit. Dalam hal ini, hasil negatif diagnostik laboratorium tidak menyingkirkan diagnosis artritis reumatoid, dan, oleh karena itu, menunjukkan perlunya merujuk pasien untuk berkonsultasi dengan ahli reumatologi.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Anamnesis

Saat mengumpulkan anamnesis, perlu untuk mengklarifikasi informasi berikut.

• Durasi gejala.
• Durasi kekakuan di pagi hari (untuk RA, durasi 1 jam atau lebih merupakan ciri khas; pada tahap awal penyakit, 30 menit atau lebih).
• Adanya nyeri sendi yang berirama harian dengan peningkatan yang khas pada dini hari.
• Ketahanan tanda-tanda kerusakan (6 minggu atau lebih).
• Selain itu, informasi tentang patologi yang menyertai, pengobatan sebelumnya, dan kebiasaan buruk (merokok, penyalahgunaan alkohol, dll.) harus diperoleh. Data ini dapat memengaruhi pilihan metode pengobatan untuk artritis reumatoid dan prognosis jangka panjang.

[ 21 ], [ 22 ]

Pemeriksaan fisik

Selama pemeriksaan fisik sendi, parameter berikut harus dinilai.

• Tanda-tanda peradangan (pembengkakan, kelainan bentuk akibat efusi, hipertermia lokal pada kulit).
• Nyeri pada palpasi dan gerakan.
• Rentang gerak.
• Terjadinya deformasi persisten akibat proliferasi jaringan, subluksasi, kontraktur.

Diagnostik laboratorium artritis reumatoid

Tujuan penelitian laboratorium.

• Konfirmasi diagnosis.
• Pengecualian penyakit lainnya.
• Penilaian aktivitas penyakit.
• Penilaian perkiraan.
• Evaluasi efektivitas pengobatan.
• Identifikasi komplikasi penyakit.

Perubahan parameter laboratorium yang terdeteksi pada artritis reumatoid.

• Anemia (kadar hemoglobin kurang dari 130 g/l pada pria dan 120 g/l pada wanita). Indikator aktivitas penyakit. Anemia terdeteksi pada 30-50% kasus. Semua bentuk anemia terjadi, tetapi paling sering adalah anemia peradangan kronis dan, lebih jarang, anemia defisiensi besi. Jika kondisi ini terdeteksi, perdarahan gastrointestinal harus disingkirkan.
• Peningkatan kadar ESR dan CRP. Kriteria untuk diagnosis diferensial artritis reumatoid dan penyakit sendi non-inflamasi. Memungkinkan untuk menilai aktivitas peradangan, efektivitas pengobatan, tingkat keparahan penyakit, risiko perkembangan kerusakan.
• Hipoalbuminemia. Sering disebabkan oleh nefrotoksisitas obat yang digunakan untuk mengobati RA.
• Peningkatan kadar kreatinin. Disebabkan oleh nefrotoksisitas obat yang digunakan untuk mengobati RA.
• Leukositosis (trombositosis, eosinofilia). Indikator RA berat, sering kali disertai manifestasi ekstra-artikular (sistemik). Kombinasi dengan tingkat RF tinggi dicatat. Dianggap sebagai indikasi untuk penunjukan GC. Jika kondisi ini terdeteksi, perlu untuk menyingkirkan perkembangan proses infeksi.
• Neutropenia. Tanda perkembangan sindrom Felty.
• Peningkatan kadar enzim hati. Indikator aktivitas penyakit. Perubahan ini juga dapat disebabkan oleh hepatotoksisitas obat yang digunakan untuk pengobatan atau terkait dengan infeksi virus hepatitis B atau C.
• Peningkatan kadar glukosa. Terkait dengan penggunaan GC.
• Dislipidemia. Terkait dengan penggunaan GC, tetapi mungkin disebabkan oleh aktivitas inflamasi.
• Peningkatan kadar RF. Terdeteksi pada 70-90% pasien. Titer tinggi pada awal penyakit berkorelasi dengan tingkat keparahan, kecepatan perkembangan proses patologis, dan perkembangan manifestasi sistemik. Namun, dinamika titer tidak selalu mencerminkan efektivitas pengobatan. Meskipun demikian, kadar RF bukanlah penanda yang cukup sensitif dan spesifik untuk tahap awal RA (terdeteksi pada awal penyakit pada sekitar 50% pasien). Spesifisitasnya juga rendah pada orang lanjut usia.
• Peningkatan kadar antibodi anti-CCP. Penanda RA yang lebih spesifik daripada kadar RF. Peningkatan titer antibodi RF dan anti-CCP memungkinkan diagnosis RA dengan sensitivitas dan spesifisitas yang lebih tinggi daripada peningkatan kadar hanya satu dari indikator ini. Deteksi antibodi anti-CCP dianggap sebagai kriteria untuk diagnosis diferensial RA pada tahap awal dengan penyakit lain yang terjadi bersamaan dengan poliartritis (sindrom Sjogren primer, SLE, hepatitis B dan C virus, dll.). Selain itu, risiko terjadinya kerusakan pada pasien dengan RA dini diprediksi oleh peningkatan kadar antibodi anti-CCP.
• Peningkatan kadar ANF. Terdeteksi pada 30-40% kasus, biasanya pada RA berat.
• Peningkatan kadar imunoglobulin (IgC, IgM, IgA), konsentrasi komponen pelengkap. CIC. Perubahannya tidak spesifik, dan oleh karena itu tidak direkomendasikan untuk menggunakan penentuan indikator ini sebagai studi rutin.
• Penentuan HbA CD4. Penanda RA berat dan prognosis buruk.
• Deteksi penanda virus hepatitis B, C, dan HIV. Dalam kasus ini, perlu untuk menghindari pemberian obat hepatotoksik.
• Perubahan cairan serebrospinal (penurunan viskositas, gumpalan musin yang longgar, leukositosis (lebih dari 6-109 l), neutrofilia (25-90%). Studi ini memiliki nilai tambahan. Ini digunakan untuk diagnosis diferensial RA dan penyakit sendi lainnya. Pertama-tama, proses inflamasi mikrokristalin dan septik.
• Perubahan pada cairan pleura | protein lebih dari 3 g/l (eksudat), glukosa lebih dari 8 mmol/l, laktat dehidrogenase lebih dari 1000 U/ml, pH = 7,0, titer RF lebih dari 1:320, kadar komplemen (CH50) menurun, limfosit (neutrofil, eosinofil)]. Studi ini diperlukan untuk diagnosis banding dengan penyakit paru-paru dan pleura lainnya.

Penting untuk diingat bahwa tes laboratorium khusus untuk diagnosis artritis reumatoid belum dikembangkan.

Diagnostik instrumental artritis reumatoid

Diagnostik instrumental penting untuk mengonfirmasi diagnosis dan diagnosis banding artritis reumatoid.

Diagnostik sinar-X. Sinar-X pada tangan dan sendi diperlukan untuk memastikan diagnosis RA, menentukan stadium, dan menilai perkembangan kerusakan. Perubahan karakteristik RA pada sendi lain (setidaknya pada tahap awal penyakit) tidak diamati. Untuk menilai perkembangan kerusakan sendi berdasarkan tanda-tanda sinar-X, digunakan metode Sharp yang dimodifikasi dan metode Larsen.

Para ahli dari Liga Eropa Melawan Rematik merekomendasikan metode Parsen ketika perubahan dinilai oleh beberapa peneliti. Jika kerusakan dinilai oleh satu spesialis, lebih baik menggunakan metode Sharp yang dimodifikasi (lebih sensitif).

Untuk mendeteksi subluksasi sendi atlantoaksial atau spondilolistesis servikal, disarankan untuk melakukan rontgen tulang belakang servikal.

Ultrasonografi Doppler. Lebih sensitif daripada radiografi untuk mendeteksi sinovitis lutut, tetapi tidak untuk mendiagnosis sinovitis sendi kecil tangan dan kaki.

Diagnostik MRI. Metode yang lebih sensitif untuk mendeteksi sinovitis pada awal RA daripada radiografi. Perubahan yang dideteksi oleh MRI (sinovitis, edema, dan erosi jaringan tulang) memungkinkan prediksi perkembangan kerusakan sendi (menurut data pemeriksaan sinar-X). Namun, perubahan serupa terkadang terdeteksi pada sendi yang secara klinis "normal", sehingga nilai MRI untuk diagnosis dini dan prognosis hasil RA memerlukan studi lebih lanjut. Selain itu, MRI dapat digunakan untuk diagnosis dini osteonekrosis.

Diagnostik CT. Untuk mendeteksi lesi paru, disarankan untuk menggunakan CT resolusi tinggi.

Artroskopi. Diperlukan untuk diagnosis diferensial artritis reumatoid dengan sinovitis nodular, artrosis, cedera sendi traumatis, dll.

Rontgen dada. Digunakan untuk mendeteksi dan membedakan lesi reumatoid pada organ dada dari sarkoidosis, tumor dengan lokasi yang sama, tuberkulosis, dan proses infeksi lainnya.

Esofagogastroduodenoskopi. Dilakukan pada pasien yang menerima NSAID dan bila anemia terdeteksi.

EchoCG. Digunakan untuk mendiagnosis artritis reumatoid yang diperumit oleh perikarditis dan miokarditis, lesi jantung yang terkait dengan proses aterosklerosis.

Biopsi. Sampel jaringan (mukosa gastrointestinal, lapisan lemak subkutan, gusi, ginjal, dan organ lainnya) diambil untuk pemeriksaan jika diduga ada amiloidosis.

Absorptiometri sinar-X. Metode ini digunakan untuk mendiagnosis osteoporosis. Metode ini digunakan untuk menentukan MGTC. Studi BMD disarankan saat mengidentifikasi faktor risiko berikut untuk perkembangan osteoporosis.

• Usia (wanita di atas 50 tahun, pria di atas 60 tahun).
• Aktivitas penyakit tinggi (peningkatan terus-menerus pada kadar CRP lebih dari 20 mg/l atau ESR lebih dari 20 mm/jam).
• Status fungsional yang sesuai adalah Steinbrocker stadium III-IV atau nilai indeks HAQ (Health Assessment Questionnaire) lebih dari 1,25.
• Berat badan kurang dari 60 kg.
• Penerimaan GC.

Sensitivitas (ketika tiga dari lima kriteria terdeteksi) untuk diagnosis osteoporosis pada artritis reumatoid adalah 76% pada wanita dan 83% pada pria, dan spesifisitasnya masing-masing adalah 54 dan 50%.

Artritis reumatoid: diagnosis diferensial

Kisaran penyakit yang membuat artritis reumatoid harus dibedakan sangat luas.

Paling sering, kebutuhan untuk diagnosis diferensial muncul pada awal penyakit dengan kerusakan sendi dalam bentuk mono- dan oligoarthritis. Dalam hal ini, pertama-tama perlu diperhatikan tanda-tanda khas RA seperti simetri artritis, kerusakan dominan pada sendi tangan dengan gangguan fungsinya, perkembangan proses erosif pada sendi tangan, deteksi RF dan, terutama, antibodi anti-CCP.