Nyeri bahu

Seperti halnya diagnosis banyak kondisi patologis lainnya, algoritma diagnostik untuk nyeri di daerah bahu disederhanakan dengan terlebih dahulu membagi kemungkinan kondisi patologis menjadi dua kelompok tergantung pada sifat timbulnya penyakit (akut, bertahap).

I. Onset akut:

1. Sindrom bahu beku
2. Amiotrofi brakialis neuralgik
3. Hernia diskus intervertebralis servikal lateral
4. Lesi metastasis tulang belakang leher
5. Penyakit radang tulang belakang leher
6. Penyakit Herpes Zoster
7. "Pukulan cemeti"
8. Perdarahan epidural spinal.

II. Dimulai secara bertahap:

1. Penyakit degeneratif dan penyakit lain pada tulang belakang di tingkat serviks
2. Tumor ekstrameduler pada tingkat serviks
3. Tumor Pancoast
4. Siringomielia dan tumor intrameduler
5. Artrosis sendi bahu
6. Lesi pleksus brakialis
7. Neuralgia pasca herpes
8. Neuropati terowongan saraf supraskapular
9. Nyeri psikogenik regional

[ 1 ], [ 2 ]

Timbulnya nyeri secara bertahap di area bahu

Penyakit degeneratif dan penyakit lain pada tulang belakang di tingkat serviks

Dalam proses degeneratif tulang belakang leher, nyeri radikular yang jelas dan gangguan sensorik jarang terjadi; hal yang sama berlaku untuk gejala motorik kelemahan otot atau hilangnya refleks. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa gejalanya, sebagai suatu peraturan, bukanlah akibat dari kompresi akar tulang belakang; sumber nyeri lebih sering adalah sendi intervertebralis, yang dipersarafi oleh serat sensorik. Nyeri alih terjadi di daerah bahu - nyeri ini memiliki distribusi yang lebih menyebar, dengan itu tidak ada gangguan sensorik atau motorik segmental (gejala kehilangan). Gerakan di leher terbatas, tetapi tidak selalu menimbulkan rasa sakit. Gerakan bahu bebas; keterbatasan gerakan di bahu dapat terjadi dengan kerutan sekunder pada kapsul sendi karena imobilisasi lengan proksimal.

Sumber nyeri dapat berupa penyakit tulang belakang lainnya: artritis reumatoid, ankylosing spondylitis, osteomielitis.

[ 3 ], [ 4 ]

Tumor ekstrameduler pada tingkat serviks

Berbeda dengan patologi tulang belakang degeneratif, tumor ekstrameduler cenderung merusak akar saraf yang sesuai pada tahap penyakit yang cukup awal, karena lebih dari separuh kasus adalah neurinoma yang berasal dari akar posterior. Meningioma terjadi terutama pada wanita (95%) dan sering terlokalisasi pada permukaan posterior sumsum tulang belakang. Terdapat nyeri radikuler di area bahu, yang meningkat saat batuk. Gangguan sensorik dan perubahan refleks terjadi pada tahap awal penyakit. Sangat penting untuk mendeteksi keterlibatan satu atau dua akar saraf, karena diagnosis harus ditegakkan sebelum tanda-tanda kerusakan pada sumsum tulang belakang itu sendiri muncul, yang mungkin tidak dapat dipulihkan. Studi elektrofisiologi memerlukan keterampilan dan pengalaman yang signifikan. Sinar-X mungkin tidak menunjukkan perubahan patologis. Analisis cairan serebrospinal, studi neuroimaging, dan CT myelography diperlukan.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Tumor Pancoast

Nyeri di area persarafan batang bawah pleksus brakialis, yaitu sepanjang permukaan ulnaris lengan hingga tangan, terjadi pada stadium penyakit yang cukup lanjut. Jika pasien memiliki sindrom Horner ipsilateral, maka biasanya tidak ada alternatif selain diagnosis "tumor Pancoast" (kecuali siringomielia).

Siringomielia dan tumor intrameduler

Gejala awal siringomielia dapat berupa nyeri radikuler di area bahu, karena rongga di sumsum tulang belakang memberikan tekanan pada kornu lateral sumsum tulang belakang (yaitu, bagian preganglionik dari traktus simpatis perifer) dan kornu posterior (yaitu, zona masuknya informasi sensorik segmental ke sumsum tulang belakang). Biasanya, nyeri tidak terbatas pada satu atau dua segmen, tetapi terjadi secara difus di seluruh lengan. Pada stadium penyakit ini, sindrom Horner sentral ipsilateral dan kelumpuhan berkeringat pada separuh wajah ipsilateral terhadap lesi, bahu ipsilateral, dan bagian proksimal lengan dapat diamati.

Diagnosis lain yang mungkin adalah tumor intrameduler, biasanya jinak. Kunci prognosis pada siringomielia dan tumor intrameduler adalah diagnosis dini: pada kedua penyakit, kerusakan sumsum tulang belakang sudah ireversibel jika diagnosis dibuat saat pasien sudah mengalami atrofi otot segmental akibat kerusakan tanduk anterior, atau paraplegia spastik akibat kerusakan traktus piramidalis, atau kerusakan sumsum tulang belakang transversal dengan hilangnya karakteristik nyeri dan kepekaan suhu. Studi neuroimaging wajib dilakukan, sebaiknya dikombinasikan dengan mielografi.

Artrosis sendi bahu

Dengan artrosis sendi bahu, mungkin ada nyeri yang terpantul di area bahu, di bagian proksimal lengan tanpa gangguan sensorik atau cacat motorik. Ciri khasnya adalah keterbatasan mobilitas secara bertahap di sendi bahu dan nyeri yang terjadi saat abduksi lengan.

Kondisi lain (mirip dalam patogenesis): sindrom bahu-tangan, epikondilosis bahu.

[ 13 ]

Lesi pleksus brakialis

Trauma, infiltrasi tumor, pleksopati radiasi, dan penyakit lain yang dapat disertai nyeri di area bahu meliputi sindrom otot skalenus (empat saraf tulang belakang servikal bagian bawah yang membentuk pleksus brakialis, setelah keluar dari foramen intervertebralis, terletak pertama kali di ruang interskalenus di antara otot skalenus anterior dan tengah), sindrom batang tubuh bagian atas (saraf servikal V dan VI), sindrom batang tubuh bagian tengah (saraf servikal VII), sindrom batang tubuh bagian bawah (saraf servikal VIII dan toraks pertama) serta sindrom pleksopatik lainnya.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Neuralgia pasca herpes

Neuralgia pasca herpes sering disalahartikan sebagai gejala nyeri yang berhubungan dengan patologi degeneratif tulang belakang, yang diperparah oleh usia lanjut pasien dan fakta bahwa pemeriksaan sinar-X dilakukan bukan setelah pemeriksaan klinis, sebagaimana mestinya, tetapi sebelumnya. Dengan neuralgia pasca herpes, nyeri jauh lebih intens dan melemahkan dibandingkan dengan nyeri pada osteochondrosis tulang belakang dan tidak berubah dengan gerakan atau batuk. Sebagai aturan, adalah mungkin untuk mendeteksi konsekuensi dari erupsi herpes yang ada dalam bentuk area hiperpigmentasi yang terletak di area segmen yang sesuai.

Neuropati terowongan saraf supraskapular

Sindrom langka ini biasanya dikaitkan dengan trauma atau berkembang secara spontan. Sindrom ini ditandai dengan nyeri yang dalam di tepi atas skapula. Abduksi bahu meningkatkan nyeri. Kelemahan m. infraspinatus m. supraspinatus terlihat. Titik nyeri yang khas ditemukan di lokasi kompresi saraf.

Nyeri psikogenik regional

Akhirnya, pasien mungkin mengalami nyeri regional lokal di area bahu yang berasal dari psikogenik. Kondisi ini cukup umum, tetapi diagnosis semacam itu harus dibuat dengan hati-hati, seperti halnya sindrom nyeri psikogenik pada pelokalan lain. Tidak adanya penyimpangan menurut metode penelitian neurologis dan tambahan tidak dapat sepenuhnya menjamin tidak adanya penyebab neurologis atau somatik dari sindrom nyeri lokal. Oleh karena itu, bersamaan dengan resep antidepresan dengan efek analgesik, disarankan untuk melakukan observasi dinamis; pemeriksaan dan pemeriksaan berulang secara teratur, analisis status mental dan anamnesis objektif, yaitu anamnesis yang dikumpulkan dari kerabat dekat tidak boleh diabaikan.

Nyeri bahu juga dapat terjadi dengan sindrom skalenus anterior, sindrom pektoralis minor, sindrom simpatis servikal posterior, diseksi arteri karotis, karotidinia, tumor pada foramen jugularis, infeksi ruang retrofaring, penyakit kulit dan jaringan subkutan, hemiplegia (varian sindrom bahu beku); serta dengan beberapa penyakit lain (polimiositis, polimialgia reumatik, osteomielitis, fibromialgia, oklusi arteri subklavia). Akan tetapi, penyakit-penyakit ini berbeda secara signifikan dalam topografi sindrom nyeri dan memiliki manifestasi klinis tambahan yang khas yang memungkinkannya untuk dikenali.

Rasa sakit yang tajam di daerah bahu

Sindrom bahu beku

Istilah "frozen shoulder" biasanya digunakan untuk menggambarkan kompleks gejala yang paling sering berkembang pada tahap akhir patologi sendi bahu yang berkembang secara bertahap (sindrom periarthropathy scapulohumeral). Dalam kasus seperti itu, radiografi sendi bahu menunjukkan artrosis dan/atau endapan kalsium di bagian lateral kapsul sendi. Namun, terkadang sindrom ini berkembang secara akut: nyeri di bahu dan nyeri alih di lengan muncul, memaksa pasien untuk menghindari gerakan di sendi bahu. Gerakan di leher tidak memengaruhi nyeri atau hanya sedikit meningkatkannya; peningkatan tekanan cairan serebrospinal juga tidak memengaruhi intensitas nyeri. Ketika lengan diabduksi, nyeri hebat dan kontraksi refleks otot-otot korset bahu terjadi. Dalam kondisi ini, fungsi motorik sangat sulit diperiksa. Refleks dalam tidak berkurang, tidak ada gangguan sensorik. Sindrom myofascial sering mendasari gambaran klinis seperti itu.

Dalam kasus ini, titik picu sering kali terdeteksi pertama kali pada otot subscapularis, kemudian pada otot pektoralis mayor dan minor, pada otot latissimus dorsi, dan pada otot trisep brakialis (lebih jarang pada otot lain). Pergerakan pada sendi bahu dibatasi oleh nyeri dan kejang otot, yang dalam kasus ini merupakan bagian dari respons nyeri. Perubahan sekunder pada tendon dan jaringan otot spasmodik mungkin terjadi.

Amiotrofi brakialis neuralgik (sindrom Parsonage-Turner)

Penyakit ini berkembang secara akut. Biasanya, tangan yang dominan terlibat (pada sebagian besar kasus, tangan kanan). Sebagian besar pria muda yang terkena. Gejala utamanya adalah nyeri hebat di area bahu dan bagian proksimal lengan, yang dapat menyebar ke permukaan radial lengan bawah hingga ibu jari. Setelah beberapa jam atau pada hari kedua penyakit, terjadi keterbatasan gerakan di bahu karena kelemahan otot-otot korset bahu dan nyeri, yang meningkat dengan gerakan lengan. Kriteria diagnostik diferensial penting yang memungkinkan untuk menyingkirkan herniasi diskus adalah tidak adanya peningkatan nyeri dengan gerakan di leher.

Tingkat kelemahan otot dapat dinilai pada akhir minggu pertama penyakit, saat nyeri menjadi tumpul. Status neurologis menunjukkan gejala kerusakan pada serat motorik bagian atas pleksus brakialis. Sebagian besar pasien mengalami paresis otot deltoid, serratus anterior, dan supraspinatus. Bisep brakialis mungkin terlibat. Dalam kasus yang jarang terjadi, paresis terisolasi dari satu otot ditentukan, misalnya, serratus atau diafragma. Perkembangan atrofi otot yang cepat merupakan karakteristik. Refleks biasanya dipertahankan; dalam beberapa kasus, refleks dari bisep brakialis dapat menurun. Tidak ada gangguan sensorik (kecuali nyeri sementara) atau minimal, yang dijelaskan oleh fakta bahwa bagian pleksus brakialis yang terkena terutama mengandung serat motorik (dengan pengecualian saraf aksila, zona persarafan yang terletak di permukaan luar bagian atas bahu dan luasnya sebanding dengan area telapak tangan).

Saat mempelajari kecepatan konduksi saraf, terungkap adanya perlambatan konduksi eksitasi di sepanjang pleksus brakialis. Pada akhir minggu ke-2 penyakit, EMG menunjukkan tanda-tanda denervasi otot-otot yang terlibat. Biasanya tidak ada perubahan pada cairan serebrospinal dengan penyakit ini, jadi jika ada gambaran klinis yang khas, pungsi lumbal tidak diperlukan. Prognosisnya baik, namun, pemulihan fungsional mungkin memerlukan waktu beberapa bulan. Patogenesisnya tidak sepenuhnya jelas.

Hernia diskus intervertebralis servikal lateral

Beban yang berlebihan tidak diperlukan untuk pembentukan herniasi diskus di tingkat serviks. Cincin fibrosa yang terlibat dalam proses degeneratif sangat tipis, dan rupturnya dapat terjadi secara spontan atau selama gerakan yang paling biasa, misalnya, saat meregangkan lengan. Pasien mengalami nyeri radikular. Nilai diagnostik yang paling penting adalah posisi kepala yang tetap dengan sedikit kemiringan ke depan dan ke sisi yang nyeri. Gerakan di leher, terutama ekstensi, lebih nyeri daripada gerakan di lengan.

Pemeriksaan refleks dari lengan pada tahap akut penyakit (ketika pasien belum mampu beradaptasi setidaknya sebagian terhadap nyeri akut) biasanya tidak banyak memberikan informasi; hal yang sama berlaku untuk pemeriksaan sensitivitas. Tidak ada kelainan pada pemeriksaan EMG. Perubahan degeneratif pada tulang belakang mungkin tidak terdeteksi dalam radiografi; penurunan ketinggian ruang intervertebralis tidak selalu diharapkan dalam semua kasus. Metode neuroimaging (CT atau MRI) dapat mengungkapkan penonjolan atau prolaps diskus intervertebralis. Sangat penting untuk mendeteksi kompresi akar serviks di sudut posterolateral kanal serviks atau kompresi sumsum tulang belakang itu sendiri, yang secara klinis dimanifestasikan oleh peningkatan refleks dalam dari tungkai di bawah tingkat kerusakan yang diduga dan gangguan sensitivitas di batang tubuh. Beberapa pasien mengembangkan gambaran klinis sindrom Brown-Sequard.

Lesi metastasis tulang belakang leher

Dalam kasus metastasis ke tulang belakang leher, nyeri radikular akut di daerah bahu tanpa periode nyeri lokal yang cukup lama sebelumnya jarang terjadi. Jika anamnesis menunjukkan adanya nyeri lokal sebelumnya, biasanya hal ini secara keliru ditafsirkan sebagai manifestasi patologi degeneratif tulang belakang (kesalahan umum).

Membuat diagnosis yang benar hanya berdasarkan anamnesis dan penilaian status neurologis hampir mustahil pada awalnya (!). Gejalanya sangat mirip dengan manifestasi proses diskogenik. Indikasi pasti kemungkinan kerusakan metastasis mungkin adalah tingkat gangguan segmental: diskus hernia yang terletak di atas segmen serviks keenam sangat jarang. Tes laboratorium dapat memberikan informasi yang berguna, namun, setiap dokter mengetahui kasus tahap metastasis dari proses tumor dengan nilai ESR normal. Yang paling informatif adalah neuroimaging dan radiografi, berdasarkan hasil yang, jika perlu, dilakukan mielografi, yang secara praktis dikombinasikan dengan neuroimaging. Dalam kasus ketika pasien tidak memiliki lesi transversal lengkap pada sumsum tulang belakang, waktu tidak boleh terbuang untuk mencari lokalisasi utama dari proses tumor. Pasien diperlihatkan intervensi bedah, yang, di satu sisi, memungkinkan dekompresi sumsum tulang belakang, dan di sisi lain - untuk mendapatkan bahan untuk pemeriksaan histologis.

Penyakit radang tulang belakang leher

Spondilitis telah menjadi patologi yang cukup langka. Spondilitis menyebabkan nyeri lokal dan nyeri rujukan di area bahu. Diagnosis ditegakkan berdasarkan data sinar-X atau pencitraan saraf. Diskitis intervertebralis mungkin merupakan konsekuensi dari perawatan bedah pada diskus yang mengalami hernia. Pasien mengalami nyeri pada setiap gerakan di tulang belakang dan nyeri radikular rujukan. Biasanya tidak ada perubahan pada status neurologis, kecuali imobilisasi refleks pada bagian tulang belakang yang terkena. Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan sinar-X.

Sekitar 15% dari semua abses epidural terjadi di tingkat serviks. Manifestasi klinis abses epidural sangat jelas. Pasien mengalami nyeri akut yang tak tertahankan, yang menyebabkan imobilisasi tulang belakang. Gejala kompresi sumsum tulang belakang berkembang dengan cepat, yang tumpang tindih dengan gejala radikular yang kurang jelas. Studi laboratorium mengungkapkan perubahan "inflamasi" yang jelas, peningkatan LED yang signifikan. Melakukan studi neuroimaging bermasalah, karena tingkat lokalisasi lesi sulit ditentukan secara klinis. Metode terbaik adalah computed tomography yang dikombinasikan dengan myelography, yang memungkinkan pengambilan cairan serebrospinal untuk pemeriksaan. Dalam kasus yang jarang terjadi ketika kompresi epidural disebabkan oleh tumor atau limfoma, pemeriksaan sitologi cairan serebrospinal memberikan informasi penting.

Penyakit Herpes Zoster

Dalam 3-5 hari pertama penyakit, ketika tidak ada erupsi vesikular di area segmen tertentu, sulit atau bahkan tidak mungkin untuk mendiagnosis herpes zoster, karena pada tahap ini satu-satunya manifestasi adalah nyeri radikular. Nyeri di area bahu biasanya memiliki karakter terbakar, sebanding dengan sensasi kulit terbakar; nyeri konstan dan tidak meningkat dengan gerakan atau dengan peningkatan tekanan cairan serebrospinal (misalnya, saat batuk). Pada akhir minggu pertama, diagnosis karena erupsi kulit menjadi tidak rumit. Dalam kasus yang jarang terjadi, gejala kehilangan di bidang motorik mungkin terjadi - hilangnya refleks dalam dan paresis segmental.

"Pukulan cemeti"

Cedera khusus pada tulang belakang leher ini terjadi pada kecelakaan mobil saat mobil yang sedang melaju atau diam ditabrak dari belakang oleh mobil yang melaju dengan kecepatan lebih tinggi. Mobil yang melaju lambat pertama-tama berakselerasi dengan tajam, kemudian melambat dengan tajam, yang menyebabkan leher penumpang terentang berlebihan (cedera hiperekstensi), yang dengan cepat digantikan oleh fleksi berlebihan. Hal ini menyebabkan kerusakan terutama pada sendi dan ligamen intervertebralis.

Beberapa jam atau keesokan harinya setelah cedera, nyeri muncul di sepanjang bagian belakang leher, memaksa pasien untuk menahan leher dan kepala agar tidak bergerak; nyeri menjalar ke bahu dan lengan. Kondisi nyeri ini dapat berlangsung selama beberapa minggu. Refleks masih utuh, tidak ada gangguan sensorik, pemeriksaan elektrofisiologi dan radiologi tidak menunjukkan adanya patologi. Diagnosis dibuat dengan mempertimbangkan anamnesis spesifik. Cukup sulit untuk menilai secara objektif durasi dan tingkat keparahan nyeri yang sebenarnya.

Perdarahan epidural spinal

Perdarahan epidural spinal merupakan kelainan langka yang ditandai dengan nyeri hebat yang tiba-tiba, sering kali disertai komponen radikular, dan perkembangan cepat paraplegia atau tetraplegia bagian bawah. Penyebab paling umum adalah terapi antikoagulan. Pada 10% kasus, terdapat anomali vaskular (biasanya angioma kavernosa). Sepertiga dari semua kasus perdarahan terjadi pada level antara segmen C5 dan D2. MRI atau CT menunjukkan hematoma. Prognosis bergantung pada tingkat keparahan dan durasi defisit neurologis.

Diagnosis banding meliputi mielitis transversal akut, oklusi arteri spinalis anterior, perdarahan subaraknoid akut, diseksi aorta, dan infark sumsum tulang belakang.