Sakit kepala - Apa yang terjadi?

Patogenesis sakit kepala

Pilihan farmakoterapi untuk sakit kepala masih terbatas karena pemahaman yang buruk tentang patogenesisnya. Sulit untuk menguji hipotesis karena sakit kepala bersifat sementara dan pasien sering mengalami ketidaknyamanan parah dan muntah selama serangan, sehingga sulit untuk berpartisipasi dalam penelitian. Membuat model eksperimental sakit kepala pada hewan juga menghadapi sejumlah kesulitan karena terbatasnya pengetahuan tentang mekanisme yang mendasari sakit kepala dan karena sakit kepala sering kali hanya merupakan bagian dari kompleks gejala, beberapa komponennya dapat berkembang 24 jam sebelum timbulnya sakit kepala itu sendiri. Penyebab sakit kepala sangat bervariasi. Pada beberapa pasien, neuroimaging atau metode pemeriksaan tambahan lainnya dapat mengidentifikasi perubahan struktural atau inflamasi yang menjadi sumber nyeri. Pada pasien yang menderita sakit kepala sekunder, pengobatan gangguan yang mendasarinya sering kali menghilangkan sakit kepala. Namun, sebagian besar pasien menderita bentuk sakit kepala primer, seperti migrain atau sakit kepala tegang, di mana metode pemeriksaan fisik dan tambahan tidak menunjukkan adanya kelainan. Dari berbagai bentuk sakit kepala primer, patogenesis migrain telah dipelajari paling aktif. Teori tradisional patogenesis migrain dapat dibagi menjadi dua kategori.

Teori Vasogenik

Pada akhir tahun 1930-an, Dr. Harold Wolff dan rekan-rekannya menemukan bahwa:

1. Selama serangan migrain, pembuluh ekstrakranial pada banyak pasien meregang dan berdenyut, yang mungkin penting dalam patogenesis sakit kepala;
2. stimulasi pembuluh intrakranial pada pasien yang sadar menyebabkan sakit kepala ipsilateral;
3. Vasokonstriktor, seperti alkaloid ergot, menghentikan sakit kepala, sementara vasodilator (seperti nitrat) memicu serangan.

Berdasarkan pengamatan ini, Wolff mengusulkan bahwa penyempitan pembuluh intrakranial mungkin bertanggung jawab atas terjadinya aura migrain, dan bahwa sakit kepala disebabkan oleh pelebaran dan peregangan pembuluh kranial serta aktivasi ujung nosiseptif perivaskular.

Teori neurogenik

Menurut teori alternatif - neurogenik -, pemicu migrain adalah otak, dan sensitivitas individu mencerminkan ambang batas yang melekat pada organ ini. Pendukung teori ini berpendapat bahwa perubahan vaskular yang terjadi selama serangan migrain merupakan konsekuensi, bukan penyebab migrain. Mereka menyoroti fakta bahwa serangan migrain sering kali disertai sejumlah gejala neurologis yang bersifat fokal (aura) atau vegetatif (prodromal) dan tidak dapat dijelaskan oleh vasokonstriksi di cekungan pembuluh darah mana pun.

Ada kemungkinan bahwa tidak satu pun hipotesis ini dapat menjelaskan asal mula migrain atau bentuk sakit kepala primer lainnya. Sakit kepala, termasuk migrain, mungkin disebabkan oleh banyak faktor (termasuk faktor genetik dan yang didapat), beberapa di antaranya terkait dengan fungsi otak, yang lain terkait dengan pembuluh darah atau zat aktif biologis yang beredar. Misalnya, para ilmuwan telah melaporkan bahwa migrain hemiplegik familial disebabkan oleh mutasi titik pada gen yang mengkode subunit alfa2 dari saluran kalsium PQ.

Substrat morfologi sakit kepala

Gagasan modern tentang asal mula sakit kepala telah terbentuk dalam 60 tahun terakhir. Meningen, pembuluh darah meningeal dan serebral adalah struktur intrakranial utama yang menimbulkan sakit kepala. Pada akhir tahun 1930-an dan 1940-an, penelitian pada pasien sadar yang menjalani kraniotomi menunjukkan bahwa rangsangan listrik dan mekanis pada pembuluh darah meningen menyebabkan sakit kepala unilateral yang menusuk hebat. Rangsangan serupa pada parenkim otak tidak menimbulkan rasa sakit. Cabang pseudounipolar kecil dari saraf trigeminal (kranial V) dan segmen serviks atas yang menginervasi meningen dan pembuluh darah meningeal adalah sumber utama aferentasi somatosensori yang menciptakan sensasi nyeri di kepala. Ketika serabut C tak bermielin ini diaktifkan, informasi nociceptif dari terminal perivaskular melewati ganglion trigeminal dan sinapsis ke neuron tingkat kedua di lempeng superfisial nukleus trigeminal kaudal di medula. Neuron aferen dominan ini mengandung substansi P, peptida terkait gen kalsitonin (CGRP), neurokinin A, dan neurotransmiter lain di bagian tengah dan perifer (yaitu, selubung) aksonnya.

Nukleus trigeminal kaudal juga menerima masukan dari nukleus trigeminal yang lebih rostral, periaqueductal gray, nukleus magnus raphe, dan sistem penghambat kortikal yang menurun dan merupakan penghubung utama dalam pengaturan sakit kepala. Sedikit yang diketahui tentang peran proyeksi trigeminal sentral dalam transmisi informasi nociceptif. Namun, diyakini bahwa neuron tingkat kedua dalam nukleus trigeminal kaudal mengirimkan informasi nociceptif ke batang otak dan struktur subkortikal lainnya, termasuk bagian yang lebih rostral dari kompleks trogeminal, formasi retikuler batang otak, nukleus parabrakial, dan serebelum. Dari nukleus rostral, informasi nociceptif ditransmisikan ke area limbik yang memediasi respons emosional dan otonom terhadap nyeri. Proyeksi juga dikirim dari nukleus trigeminal kaudal ke talamus ventrobasal, posterior, dan medial. Dari talamus ventrobasal, neuron mengirimkan proyeksi akson ke korteks somatosensori, yang fungsinya adalah untuk menentukan lokasi dan sifat nyeri. Talamus medial memproyeksikan ke korteks frontal, yang memberikan respons afektif terhadap nyeri. Namun, menurut data yang tersedia, talamus medial dapat berpartisipasi dalam transmisi komponen afektif dan diskriminatif dari sensasi nyeri. Modulasi aferentasi nosiseptif dapat terjadi pada satu atau beberapa tingkat - dari saraf trigeminal ke korteks serebral, dan masing-masing tingkat ini merupakan target potensial untuk kerja obat.