Skleroderma dan kerusakan ginjal - Pengobatan

Pengobatan skleroderma saat ini melibatkan penggunaan tiga kelompok obat utama: antifibrotik; antiinflamasi dan imunosupresan; agen vaskular.

• Penisilamin merupakan dasar terapi antifibrotik dasar. Indikasi utama penggunaan adalah: skleroderma difus, skleroderma akut progresif cepat, paling sering diperumit oleh perkembangan ginjal skleroderma sejati. Penggunaan penisilamin dalam situasi ini dapat memiliki efek pencegahan terhadap perkembangan nefropati skleroderma. Penisilamin menghambat pematangan kolagen dan, dengan penggunaan jangka panjang, membantu mengurangi perubahan induratif pada kulit. Obat tersebut harus digunakan untuk jangka waktu lama - selama 2-5 tahun. Pada skleroderma akut, pengobatan dilakukan dalam dosis yang meningkat, secara bertahap meningkatkannya menjadi 750-1000 mg / hari, untuk jangka waktu minimal 3 bulan dengan penurunan lebih lanjut hingga dosis pemeliharaan 250-300 mg / hari. Pengobatan dengan penisilamin dalam dosis yang memadai dibatasi oleh frekuensi efek sampingnya, yang paling serius adalah sindrom nefrotik, leukopenia dan trombositopenia, miastenia, dan dispepsia usus.
• Glukokortikoid dan imunosupresan diresepkan terutama untuk skleroderma sistemik akut dan subakut, ketika tanda-tanda peradangan imun muncul dan fibrosis berkembang dengan cepat. Dosis prednisolon untuk skleroderma sistemik dalam kebanyakan kasus tidak boleh melebihi 20-30 mg/hari, karena diyakini bahwa dosis prednisolon yang lebih tinggi dapat menyebabkan perkembangan nefropati skleroderma akut. Pengobatan prednisolon harus dikombinasikan dengan penisilamin. Glukokortikoid tidak efektif pada skleroderma sistemik kronis. Obat imunosupresan (siklofosfamid, metotreksat, azatioprin) digunakan untuk mengobati skleroderma sistemik dengan viseritis, polimiositis, ANCA yang bersirkulasi. Siklosporin, yang telah terbukti efektif dalam pengobatan sklerosis sistemik kutan difus, harus digunakan dengan pemantauan fungsi ginjal yang cermat, karena penggunaannya meningkatkan risiko berkembangnya ginjal skleroderma sejati.
• Untuk memengaruhi sistem mikrosirkulasi pada skleroderma sistemik, sejumlah obat vaskular dengan mekanisme kerja yang berbeda digunakan. Di antara vasodilator, antagonis kalsium adalah obat pilihan, efektif tidak hanya terhadap sindrom Raynaud, tetapi juga terhadap tanda-tanda kerusakan ginjal dan paru-paru. Nifedipine paling sering digunakan, bentuk retard lebih disukai.

Dianjurkan untuk menggabungkan vasodilator dengan agen antiplatelet: dipyridamole, pentoxifylline, ticlopidine, yang memengaruhi komponen trombosit dari sistem hemostasis. Dalam kasus peningkatan pembekuan darah intravaskular, penggunaan antikoagulan (heparin) diindikasikan.

Pada sindrom Raynaud umum, tanda-tanda patologi vaskular viseral, penggunaan preparat prostaglandin E1 (vasoprostan, iloprost) diindikasikan. Dua rangkaian terapi dengan infus intravena preparat harus dilakukan per tahun, 15-20 per rangkaian. Prostaglandin E1 tidak hanya meningkatkan mikrosirkulasi perifer, mengurangi manifestasi sindrom Raynaud dan menghilangkan kerusakan ulseratif-nekrotik, tetapi juga membantu meningkatkan mikrosirkulasi organ, yang membuatnya menjanjikan untuk pengobatan nefropati skleroderma.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Pengobatan nefropati skleroderma: fitur

Dalam kasus kerusakan ginjal dengan gejala ringan, yang terjadi pada sebagian besar pasien dengan skleroderma sistemik, pengobatan khusus mungkin tidak diperlukan jika tekanan darah normal. Perkembangan hipertensi arteri sedang menjadi indikasi untuk memulai terapi antihipertensi. Obat pilihan adalah ACE inhibitor, yang menekan peningkatan aktivitas renin plasma pada nefropati skleroderma. Dimungkinkan untuk meresepkan obat apa pun dari kelompok ini dalam dosis yang memastikan normalisasi tekanan darah. Dalam kasus perkembangan efek samping (batuk, sitopenia) saat menggunakan ACE inhibitor, beta-blocker, penghambat saluran kalsium lambat, terutama dalam bentuk retard, alpha-blocker, diuretik dalam berbagai kombinasi harus diresepkan.

Karena perkembangan nefropati skleroderma akut tidak dapat diprediksi, semua pasien dengan skleroderma sistemik difus harus dipantau secara ketat dengan pemeriksaan fungsi ginjal secara teratur. Mereka harus menghindari situasi yang dapat memperburuk perfusi ginjal (hipohidrasi, terapi diuretik masif yang menyebabkan hipovolemia, hipotensi arteri akibat penggunaan obat-obatan tertentu, hipotermia) karena berisiko memicu perkembangan skleroderma ginjal sejati.

Bila terjadi hipertensi arteri maligna atau tanda gagal ginjal, pengobatan skleroderma harus segera dimulai, karena perjalanan alami nefropati skleroderma akut ditandai dengan perkembangan yang cepat, yang mengarah pada perkembangan gagal ginjal akut oliguria atau kematian.

Dasar pengobatan untuk nefropati skleroderma akut adalah inhibitor ACE, yang pengenalannya ke dalam praktik klinis telah mengubah prognosis ginjal skleroderma sejati: sebelum penggunaan obat ini, tingkat kelangsungan hidup pasien selama tahun pertama adalah 18%, setelah dimulainya penggunaan - 76%.

Pengendalian tekanan darah yang cermat merupakan prioritas dalam pengobatan nefropati skleroderma akut, karena membantu memperlambat perkembangan gagal ginjal dan menghindari kerusakan pada jantung, sistem saraf pusat, dan mata. Namun, penurunan tekanan darah yang terlalu cepat harus dihindari agar tidak memicu penurunan perfusi ginjal lebih lanjut dengan perkembangan nekrosis tubulus akut iskemik. Dianjurkan untuk menggabungkan ACE inhibitor dengan calcium channel blocker. Dosis harus dipilih sedemikian rupa untuk mencapai penurunan tekanan darah sistolik dan diastolik sebesar 10-15 mmHg per hari, target tekanan darah diastolik adalah 90-80 mmHg.

Baru-baru ini, untuk pengobatan nefropati skleroderma akut, direkomendasikan untuk menggunakan prostaglandin E1 dalam bentuk infus intravena, yang membantu menghilangkan kerusakan mikrovaskular, memulihkan perfusi parenkim ginjal, tanpa menyebabkan hipotensi arteri.

Bila perlu (gagal ginjal akut oliguria, hipertensi arteri tak terkontrol), pengobatan hemodialisis diindikasikan. Pada pasien dengan skleroderma sistemik, hemodialisis sering bermasalah karena kesulitan dalam membentuk akses vaskular selama proses skleroderma (spasme pembuluh darah besar, indurasi kulit, trombosis fistula arteriovena). Dalam beberapa kasus, pemulihan fungsi ginjal secara spontan mungkin dilakukan pada pasien yang menderita nefropati skleroderma akut setelah beberapa bulan (hingga 1 tahun) pengobatan hemodialisis, yang memungkinkan untuk dihentikan sementara. Untuk terapi penggantian skleroderma jangka panjang, dialisis peritoneal lebih baik digunakan, yang, bagaimanapun, sering kali rumit oleh fibrosis peritoneal.

Transplantasi ginjal dapat dilakukan bagi pasien dengan skleroderma sistemik. Kontraindikasi meliputi skleroderma progresif dengan kerusakan parah pada kulit, paru-paru, jantung, dan saluran pencernaan.