Skleroderma dan kerusakan ginjal

Skleroderma sistemik adalah penyakit autoimun polisindromik yang ditandai oleh fibrosis progresif dan patologi vaskular luas seperti mikroangiopati obliterasi, yang mendasari sindrom Raynaud umum, lesi kulit, dan organ dalam (paru-paru, jantung, saluran pencernaan, ginjal).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Insiden skleroderma sistemik rata-rata 1 kasus per 100.000 populasi. Baru-baru ini, peningkatan insiden skleroderma sistemik telah dicatat, yang dikaitkan dengan peningkatan insiden yang sebenarnya dan peningkatan diagnostik. Scleroderma jarang terjadi pada masa kanak-kanak, dan insidennya meningkat seiring bertambahnya usia. Penyakit ini paling sering terdeteksi pada usia 30-50 tahun. Wanita sakit rata-rata 4 kali lebih sering daripada pria, dan pada usia subur - 15 kali lebih sering.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Patogenesis

Nefropati skleroderma merupakan kelainan pembuluh darah ginjal yang disebabkan oleh kerusakan oklusif pada pembuluh darah intrarenal, yang menyebabkan iskemia organ dan dimanifestasikan oleh hipertensi arteri serta disfungsi ginjal dengan tingkat keparahan yang bervariasi.

Ada dua bentuk kerusakan ginjal pada skleroderma sistemik: akut dan kronis.

• Nefropati skleroderma akut (sinonim - ginjal skleroderma sejati, krisis ginjal skleroderma) adalah gagal ginjal akut yang berkembang pada pasien dengan skleroderma sistemik tanpa adanya penyebab nefropati lainnya dan terjadi pada sebagian besar kasus dengan hipertensi arteri yang parah, terkadang ganas.
• Nefropati skleroderma kronis merupakan patologi dengan gejala rendah, yang didasarkan pada penurunan aliran darah ginjal dengan penurunan SCF berikutnya. Pada tahap awal penyakit, hal ini ditentukan oleh klirens kreatinin endogen (uji Reberg) atau metode isotop. Sebagai aturan, penurunan SCF dikombinasikan dengan proteinuria minimal atau sedang, hipertensi arteri, dan tanda-tanda awal gagal ginjal kronis sering dicatat.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Gejala skleroderma sistemik

Kerusakan ginjal pada skleroderma sistemik paling sering terjadi pada pasien dengan bentuk penyakit kutan difus, dengan perjalanan penyakitnya yang akut dan progresif, dalam waktu 2 hingga 5 tahun sejak timbulnya penyakit, meskipun nefropati juga dapat terjadi pada perjalanan penyakit skleroderma kronis yang progresif lambat. Gejala utama nefropati skleroderma adalah proteinuria, hipertensi arteri, dan gangguan fungsi ginjal.

• Proteinuria merupakan hal yang umum bagi sebagian besar pasien dengan skleroderma sistemik dengan kerusakan ginjal. Biasanya, proteinuria tidak melebihi 1 g/hari, tidak disertai dengan perubahan sedimen urin, dan pada 50% pasien disertai dengan hipertensi arteri dan/atau disfungsi ginjal. Sindrom nefrotik sangat jarang terjadi.

Skleroderma ginjal sejati

Skleroderma ginjal sejati merupakan manifestasi nefropati skleroderma yang paling parah. Penyakit ini berkembang pada 10-15% pasien dengan skleroderma sistemik, biasanya dalam 5 tahun pertama sejak timbulnya penyakit, lebih sering terjadi pada musim dingin. Faktor risiko utama untuk perkembangannya adalah bentuk skleroderma kutaneus difus dengan perjalanan penyakit yang progresif (perkembangan lesi kulit yang cepat selama beberapa bulan). Faktor risiko tambahan adalah usia lanjut dan pikun, jenis kelamin laki-laki, dan ras Negroid. Faktor-faktor tersebut juga tidak menguntungkan dalam hal prognosis nefropati skleroderma akut.

Diagnostik skleroderma sistemik

Pemeriksaan laboratorium pada pasien dengan skleroderma sistemik dapat mengungkapkan anemia, peningkatan sedang pada LED, leukositosis atau leukopenia, hiperproteinemia dengan hipergammaglobulinemia, peningkatan kadar protein C-reaktif dan fibrinogen.

Studi imunologi mengungkapkan faktor antinuklear (pada 80% pasien), faktor rheumatoid (terutama pada pasien dengan sindrom Sjögren) dan antibodi antinuklear "skleroderma" spesifik.

Ini termasuk:

• antitopoisomerase (nama sebelumnya - aHTH-Scl-70), terdeteksi terutama pada bentuk kulit difus dari skleroderma sistemik;
• antisentromer - pada 70-80% pasien dengan bentuk skleroderma sistemik terbatas;
• anti-RNA polimerase - dikaitkan dengan tingginya insiden kerusakan ginjal.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan skleroderma sistemik

Dalam kasus kerusakan ginjal dengan gejala ringan, yang diamati pada sebagian besar pasien dengan skleroderma sistemik, pengobatan khusus mungkin tidak diperlukan dalam kasus tekanan darah normal. Perkembangan hipertensi arteri sedang merupakan indikasi untuk memulai terapi antihipertensi. Obat pilihan adalah ACE inhibitor, yang menekan peningkatan aktivitas renin plasma pada nefropati skleroderma.

Obat apa pun dari kelompok ini dapat diresepkan dalam dosis yang memastikan normalisasi tekanan darah. Jika terjadi efek samping (batuk, sitopenia), saat menggunakan ACE inhibitor, beta-blocker, calcium channel blocker, terutama dalam bentuk retard, alpha-blocker, diuretik dalam berbagai kombinasi harus diresepkan.

Ramalan cuaca

Prognosis untuk skleroderma sistemik terutama bergantung pada tingkat keparahan perubahan vaskular pada organ. Kerusakan ginjal, setelah kerusakan pada jantung dan paru-paru, merupakan faktor prognosis yang tidak baik. Prognosis yang paling serius adalah dengan berkembangnya nefropati skleroderma akut, yang tetap menjadi penyebab utama kematian pada skleroderma sistemik. Sekitar 60% pasien dengan bentuk nefropati skleroderma ini memerlukan hemodialisis sementara (didefinisikan sebagai dialisis yang dilakukan kurang dari 3 bulan) pada saat proses tersebut paling akut.

Sebagian besar pasien pulih fungsi ginjalnya, tetapi sekitar 20% dari mereka mengalami gagal ginjal sedang, yang dikaitkan dengan prognosis yang tidak baik (kematian dini atau pengobatan dengan program hemodialisis). Faktor prognosis yang tidak baik lainnya meliputi jenis kelamin laki-laki, usia lanjut, penyakit jantung skleroderma, ketidakmampuan untuk mengendalikan tekanan darah selama 72 jam sejak timbulnya situasi akut, dan kadar kreatinin darah lebih dari 3 mg/dL sebelum perkembangan ginjal skleroderma sejati. Nefropati skleroderma kronis memiliki prognosis yang lebih baik, tetapi bahkan dengan varian kerusakan ginjal ini, harapan hidup pasien lebih pendek daripada pasien tanpa nefropati.