Septikemia neonatal

Sepsis pada bayi baru lahir merupakan suatu bentuk infeksi radang bernanah umum yang disebabkan oleh mikroflora bakteri oportunistik yang patogenesisnya berhubungan dengan disfungsi sistem imun (utamanya yang bersifat fagosit) dengan berkembangnya respon inflamasi sistemik (SIR) yang tidak adekuat sebagai respon terhadap fokus septik primer.

Reaksi inflamasi sistemik merupakan reaksi imunositologi non-spesifik biologis umum dari tubuh sebagai respons terhadap aksi faktor endogen atau eksogen yang merusak. Dalam kasus infeksi, SIR terjadi sebagai respons terhadap fokus inflamasi purulen primer. SIR ditandai dengan peningkatan cepat dalam produksi sitokin pro-inflamasi (pada tingkat yang lebih besar) dan anti-inflamasi (pada tingkat yang lebih rendah), yang tidak memadai untuk aksi faktor yang merusak, yang menginduksi apoptosis dan nekrosis, yang menyebabkan efek SIR yang merusak pada tubuh.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologi sepsis neonatus

Tidak ada data yang dapat diandalkan tentang frekuensi infeksi pada bayi baru lahir dalam literatur domestik, yang sebagian besar disebabkan oleh kurangnya kriteria diagnostik yang diterima secara umum untuk diagnosis. Menurut data asing, frekuensi kondisi septik pada bayi baru lahir adalah 0,1-0,8%. Kontingen pasien khusus adalah anak-anak di unit perawatan intensif (ICU), serta bayi baru lahir prematur, di antaranya frekuensi perkembangan penyakit ini rata-rata 14%.

Dalam struktur kematian neonatal, kondisi septik mencapai rata-rata 4-5 per 1000 kelahiran hidup. Angka kematian akibat infeksi darah juga cukup stabil dan mencapai 30-40%.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Apa penyebab sepsis neonatal?

Kondisi septik disebabkan semata-mata oleh mikroflora oportunistik. Dalam beberapa kasus, misalnya, dengan defisiensi imun pada bayi baru lahir, infeksi darah dapat menjadi komponen dari infeksi campuran umum - virus-bakteri, bakteri-jamur, dll.

Penyebab penyakit ini pada anak-anak dapat berupa lebih dari 40 mikroorganisme oportunistik, tetapi paling sering infeksi darah disebabkan oleh streptokokus, stafilokokus, E. coli, Klebsiella dan bakteri gram negatif serta anaerob lainnya.

Struktur etiologi sepsis neonatal bergantung pada waktu infeksi pada janin dan bayi baru lahir.

Kondisi septik neonatal dini (kongenital) paling sering disebabkan oleh kokus gram positif S. agalacticae yang termasuk dalam streptokokus grup B. Patogen ini dapat menjadi penyebab infeksi antenatal dan intranasal pada janin;

Etiologi sepsis neonatus dini yang paling mungkin tergantung pada waktu infeksi pada janin dan bayi baru lahir

Waktu infeksi	Kemungkinan penyebab
Periode antenatal	S. agalacticae E. coli (langka)
Periode intranatal	S. agalacticae E. coli S. aureus
Periode pascanatal	S. aureus dan epidermidis E. coli Klebsiella spp. S. pyogenes

E. coli dan anggota keluarga basil gram negatif usus lainnya menyebabkan infeksi janin jauh lebih jarang.

Sepsis neonatal lanjut pada bayi baru lahir biasanya terjadi akibat infeksi pascanatal. Patogen utamanya adalah E. coli, S. aureus, dan Klebsiella pneumoniae; streptokokus grup B jarang ditemukan. Streptokokus grup A, pseudomonas, dan enterokokus semakin penting.

Struktur patogen gram negatif penyakit ini, yang jumlahnya sekitar 40%, telah mengalami beberapa perubahan selama 10 tahun terakhir. Peran Pseudomonas spp., Klebsiella spp., dan Enterobacter spp. telah meningkat. Patogen ini biasanya menyebabkan infeksi darah pada pasien perawatan intensif yang menggunakan ventilator dan nutrisi parenteral, serta pasien bedah.

Struktur etiologi morbiditas pascanatal secara signifikan dipengaruhi oleh lokalisasi fokus septik primer. Misalnya, dalam etiologi infeksi tipe umbilikalis, peran utama dimainkan oleh stafilokokus dan E. coli, dan dalam etiologi kondisi septik kutan dan rinokonjungtiva - stafilokokus dan streptokokus ß-hemolitik grup A. Selain itu, spektrum patogen infeksi rumah sakit bergantung pada portal masuk infeksi. Misalnya, dalam kondisi septik kateterisasi, peran utama dimainkan oleh stafilokokus atau infeksi umum campuran yang disebabkan oleh asosiasi stafilokokus dengan jamur dari genus Candida. Dalam infeksi rumah sakit perut, enterobacteria dan anaerob sering diisolasi.

Patogen yang paling mungkin menyebabkan sepsis neonatus tergantung pada lokasi sumber infeksi utama

Lokalisasi lesi primer	Kemungkinan besar patogen
Luka pusar	S.aureus dan epidermidis E.coli
Paru-paru	K. pneumoniae S. aureus et epidermidis Ps. aeruginosa (dengan ventilasi mekanis) Acinetobacter spp. (dengan ventilasi mekanis)
Usus	Bakteri Enterobacteriaceae spp.
Rongga perut (setelah intervensi bedah)	Bakteri Bakteri Enterobacteriaceae spp. Bakteri Enterococcus spp. Bakteri Ps. aeruginosa Bakteri anaerob
Kulit, daerah rinokonjungtiva	S. epidermidis dan aureus, S. pyogenes dan viridans
Orofaring dan nasofaring, telinga tengah	S. epidermidis dan aureus S. pyogenes dan viridans E. coli
Saluran kemih	E. coli dan spesies lain dari famili Enterobacteriaceae Enterococcus spp.
Tempat tidur vena (setelah menggunakan kateter intravena)	S. aureus dan epidermidis

Etiologi infeksi umum pada pasien dengan gangguan kekebalan tubuh (termasuk bayi baru lahir yang sangat prematur) juga memiliki sejumlah ciri dan bergantung pada sifat imunosupresi (disfungsi sistem kekebalan tubuh yang didapat, defisiensi imun sekunder, imunosupresi akibat obat, neutropenia bawaan, keturunan atau didapat, imunodefisiensi primer, dan infeksi HIV). Tidak selalu infeksi yang berkembang dengan latar belakang seperti itu adalah sepsis neonatal.

Patogenesis sepsis neonatus

Momen pemicu penyakit ini adalah adanya fokus purulen primer dengan latar belakang kegagalan awal perlindungan antiinfeksi. Dalam situasi ini, penyebaran mikroba secara besar-besaran, yang melampaui kemampuan perlindungan antimikroba, menyebabkan masuknya agen infeksi ke dalam aliran darah sistemik pasien (bakteremia).

Agen penyebab paling mungkin dari infeksi umum pada defisiensi imun pada bayi

Sifat imunodefisiensi	Kemungkinan besar patogen
Disfungsi imun sekunder, termasuk disfungsi yang berhubungan dengan ketidakmatangan gestasional	Bakteri Enterobacteriaceae spp. Staphylococcus spp. S. pyogenes Jamur dari genus Candida
Imunosupresi yang disebabkan oleh obat	Cytomegalovirus Bakteri Enterobacteriaceae spp. S. Aureus Jamur dari genus Aspergillus et Candida
Penyakit neutropenia	S. aureus E. coli Jamur Candida
AIDS	Mikroflora oportunistik (jamur, mikobakteri, sitomegalovirus, dll.)
Defisiensi imun primer	Enterobacterioceae spp. S. aureus et epidermidis Streptokokus hemolitik grup A

Bakteremia, antigenemia, dan toksemia memicu serangkaian sistem pertahanan tubuh - SVR, yang melibatkan sistem imun dan mediator, protein fase akut, sistem koagulasi dan antikoagulasi darah, sistem kinin-kallekriin, sistem komplemen, dll. Granulosit neutrofilik memainkan peran penting dalam respons sistemik anak terhadap infeksi yang masuk ke aliran darah, menentukan kecukupan fungsi sel dan sistem tubuh lainnya. Granulosit neutrofilik memiliki potensi efektor yang tinggi dan bereaksi hampir seketika terhadap perubahan pada jaringan dan sel tubuh, mampu dengan cepat mengubah metabolisme sebagai respons terhadap efek stimulasi apa pun, hingga pengembangan "ledakan pernapasan" dan degranulasi sekretori dengan pelepasan enzim bakterisida yang menghasilkan radikal oksigen toksik. Sel-sel ini tidak hanya mensintesis mediator inflamasi, komponen sistem koagulasi dan fibrinolisis, tetapi juga zat aktif biologis yang merangsang pertumbuhan sel. Granulosit neutrofilik mampu berinteraksi dengan sistem humoral inflamasi kaskade tubuh. Tingkat aktivitas bakterisida dan sitotoksisitas juga sangat bergantung pada aktivitas granulosit neutrofilik. Peptida kationik dari sel-sel ini ("antibiotik peptida", defensin) memiliki aktivitas bakterisida, fungisida, dan antivirus.

Selain hal-hal di atas, neutrofil bertindak sebagai fagosit. Pentingnya fagositosis yang dilakukan oleh neutrofil dan makrofag berbeda secara signifikan - fagositosis sejati dilakukan oleh makrofag. Fagositosis neutrofilik, meskipun lebih intens daripada sel mononuklear, disebabkan oleh proses biokimia lainnya, karena tugasnya berbeda. Fungsi utama neutrofil adalah untuk memulai reaksi inflamasi. Zat aktif biologis yang disekresikan oleh granulosit neutrofil memiliki fokus pro-inflamasi; di antaranya, ada sitokin yang bekerja dalam fokus peradangan akut (IL-8, IL-1, faktor nekrosis tumor, faktor perangsang koloni granulosit-makrofag dan faktor perangsang koloni granulosit) dan yang terlibat dalam regulasi peradangan kronis (IL-6, y-interferon, transforming growth factor). Neutrofil mensintesis berbagai macam molekul perekat permukaan, yang dengannya mereka berinteraksi dengan sel-sel endotel vaskular, sistem kekebalan tubuh, jaringan dan organ. Sebagai hasil dari adhesi, sensitivitas neutrofil sendiri terhadap sitokin dan mediator lainnya berubah, yang memungkinkan mereka untuk merespons perubahan pada jaringan dan organ secara memadai. Sitotoksisitas neutrofil secara signifikan lebih tinggi daripada sel limfoid pembunuh (limfosit T) dan pembunuh alami (sel NK). Faktor sitotoksisitas neutrofil ditujukan pada struktur nuklir sel target, elemen struktural aparatus genetik objek yang diserap, dan penghancuran genom menggunakan faktor pemicu apoptosis (AIF). Sel yang mengalami apoptosis menjadi objek fagositosis dan cepat dihancurkan.

Neutrofil secara aktif memfagositosis mikroorganisme, tanpa mempedulikan pencernaannya yang sebenarnya, membuang sejumlah besar FIA ke dalam ruang antarsel untuk menyebabkan kerusakan pada aparatus genetik mikroorganisme patogen secepat mungkin. Efek pelepasan isi granula neutrofil pada proses peradangan sangat besar. Isi granula neutrofil menginduksi agregasi trombosit, pelepasan histamin, serotonin, protease, turunan asam arakidonat, aktivator pembekuan darah, sistem komplemen, sistem kinin-kallekrein, dll. FIA neutrofil bersifat merusak bagi sel apa pun, karena menyebabkan kerusakan kompleks nukleoprotein genom.

Dengan demikian, dalam kondisi proses infeksi, neutrofil memulai SVR, berpartisipasi dalam penyajian antigen patogen untuk mengaktifkan respons imun spesifik tubuh. Dengan aktivasi neutrofil yang berlebihan, efek sitotoksiknya tidak terbatas pada sel asing, tetapi juga terjadi dalam kaitannya dengan sel dan jaringan tubuh sendiri.

SVR yang berlebihan mendasari hiperaktivasi sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, yang biasanya memastikan respons tubuh yang memadai terhadap stres. Aktivasi sistem ini menyebabkan pelepasan ACTH dan peningkatan kandungan kortisol dalam darah. Aktivasi berlebihan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal pada syok septik, perjalanan penyakit yang fulminan ini menyebabkan respons yang tidak memadai terhadap pelepasan ACTH. Bersamaan dengan ini, aktivitas fungsional kelenjar tiroid berkurang secara signifikan, yang dikaitkan dengan perlambatan metabolisme oksidatif, yang membatasi kemampuan adaptif tubuh bayi baru lahir. Pada kondisi septik yang parah (perjalanan fulminan, syok septik), kandungan hormon somatotropik (STH) menurun pada beberapa pasien. Kandungan STH yang rendah dalam kondisi hiperkortisolemia basal berkontribusi pada perkembangan cepat proses nekrotik (STH menghambat proses inflamasi).

Manifestasi lain dari SVR yang tidak memadai adalah aktivasi sistem pembekuan darah yang tidak terkendali, yang dalam kondisi peningkatan depresi fibrinolisis, pasti mengarah pada trombositopati dan koagulopati konsumsi.

Dengan demikian, SVR, yang disebabkan oleh aktivasi berlebihan neutrofil darah tepi, aktivasi sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal, dan sistem hemostasis, mendasari pembentukan kegagalan banyak organ, yang menyebabkan gangguan homeostasis yang parah, kadang-kadang tidak sesuai dengan kehidupan.

Bagi sel mononuklear, neutrofil merupakan sel pembantu. Peran utama monosit dan makrofag adalah fagositosis sejati yang kemudian dilanjutkan dengan pencernaan menyeluruh partikel sel target, neutrofil itu sendiri, dan dendrit sel inflamasi yang setengahnya dihancurkan oleh neutrofil. Fagositosis yang dilakukan oleh makrofag membantu meredakan proses peradangan dan menyembuhkan jaringan yang rusak.

Pembentukan respons mediator terhadap infeksi bakteri, yang mendasari sindrom SVR, adalah proses yang dikendalikan secara genetik yang melibatkan reseptor sel yang mengenali berbagai struktur asal mikroba dan menginduksi ekspresi faktor resistensi nonspesifik.

Sindrom SVR mendasari disfungsi organ progresif, dalam beberapa kasus mencapai tingkat kegagalan organ. Patogenesis kondisi septik ditandai dengan perkembangan cepat kegagalan banyak organ dan gangguan homeostasis yang mendalam. Salah satu tanda gangguan homeostasis pada infeksi darah adalah proliferasi mikroflora oportunistik yang nyata, yang menciptakan prasyarat untuk munculnya fokus infeksi baru dan translokasi tambahan agen infeksi ke dalam aliran darah sistemik. Saat ini, konsep yang populer adalah bahwa gangguan homeostasis dikaitkan dengan masuknya endotoksin atau kompleks lipopolisakarida endotoksin bakteri gram negatif ke dalam darah yang secara kuat menjajah bagian atas usus halus dalam kondisi hipoksia jaringan. Endotoksin secara signifikan meningkatkan SVR, memicu gangguan homeostasis, dan hipotensi yang refrakter terhadap pengobatan. Masuknya antigen ke dalam aliran darah menyebabkan disorganisasi SVR - kekacauan mediator. Kelebihan antigenik merupakan penyebab imunosupresi yang nyata dalam kondisi bakteremia dan gangguan mikrosirkulasi, yang berkontribusi terhadap pembentukan fokus purulen metastatik yang mendukung SVR, toksinemia, dan antigenemia. Disorganisasi SVR merupakan dasar untuk pengembangan syok septik.

Gejala sepsis neonatus

Gejala sepsis neonatal, apa pun bentuknya (septikemia atau septikopiemia), ditandai dengan tingkat keparahan kondisi umum bayi baru lahir. Gangguan termoregulasi diekspresikan (pada bayi baru lahir yang cukup bulan dan secara morfologis dan fungsional matang - demam, pada anak prematur dengan berat badan lahir rendah, dengan latar belakang premorbid yang memburuk - hipotermia progresif), keadaan fungsional sistem saraf pusat terganggu (depresi progresif). Warna kulit pucat kotor atau keabu-abuan dengan penyakit kuning dan pendarahan, area sklerema merupakan ciri khas. Marbling kulit diekspresikan, akrosianosis mungkin terjadi. Penyakit kuning muncul lebih awal dan meningkat dengan cepat. Sindrom edema umum sering berkembang. Kecenderungan pendarahan spontan merupakan ciri khas. Fitur wajah sering kali dipertajam.

Gagal napas berkembang tanpa perubahan inflamasi pada radiografi, sering terjadi kerusakan jantung oleh jenis kardiopati toksik, disertai dengan perkembangan gagal jantung akut. Ciri khasnya adalah peningkatan ukuran limpa dan hati, kembung, jaringan vena yang menonjol pada dinding perut anterior, regurgitasi, muntah dan anoreksia, disfungsi saluran cerna hingga paresis usus sering diamati. Biasanya, tidak ada penambahan berat badan, pembentukan hipotrofi.

Bayi prematur biasanya mengalami perjalanan penyakit subakut dalam bentuk sindrom gangguan pernapasan (dispnea dengan periode bradipnea atau apnea), bradikardia, gangguan refleks mengisap, dan kecenderungan hipotermia. Gejala sepsis neonatal yang tercantum mencerminkan berbagai tingkat perkembangan kegagalan organ multipel. Sindrom kegagalan organ multipel yang paling umum pada infeksi darah, serta perubahan karakteristiknya, yang dideteksi dengan metode pemeriksaan laboratorium dan instrumental, ditunjukkan dalam tabel.

Fokus septik primer

Seperti disebutkan di atas, ketika mempelajari gambaran klinis penyakit pada sepsis neonatal lanjut, dalam sebagian besar kasus adalah mungkin untuk mendeteksi fokus septik primer.

Setelah diperkenalkannya perawatan bedah primer pada tunggul tali pusat, insidensi omphalitis menurun; saat ini, penyakit ini terjadi tidak lebih dari sepertiga kasus. Dengan latar belakang ini, insidensi kondisi septik paru (hingga 20-25%) dan usus (setidaknya 20%) telah meningkat secara signifikan. Lokalisasi lain dari fokus primer jauh lebih jarang dan tidak melebihi 2-6%. Dalam beberapa kasus, titik masuk infeksi tidak dapat ditentukan. Hal ini terutama merupakan karakteristik anak-anak dengan usia kehamilan kecil, di mana proses perubahan diekspresikan dengan lemah.

Kriteria klinis dan laboratorium kegagalan organ pada kondisi septik (Balk R. et al., 2001, sebagaimana dimodifikasi)

Lokalisasi lesi	Kriteria klinis	Indikator laboratorium
Sistem Pernapasan	Takipnea, ortopnea, sianosis, ventilasi mekanis dengan atau tanpa tekanan akhir ekspirasi positif (PEEP)	PaO2 <70 mmHg SaO2 <90%. Perubahan keseimbangan asam-basa
Ginjal	Oliguria, anuria, sindrom edema	Peningkatan kadar kreatinin dan urea
Hati	Pembesaran hati, penyakit kuning	Hiperbilirubinemia (pada bayi baru lahir akibat peningkatan fraksi tidak langsung). Peningkatan AST, ALT, LDH. Hipoproteinemia
Sistem kardiovaskular	Takikardia, hipotensi, pelebaran batas jantung, kecenderungan bradikardia, kebutuhan dukungan hemodinamik	Perubahan tekanan vena sentral, tekanan arteri pulmonalis. Fraksi ejeksi menurun. Curah jantung menurun.
Sistem hemostasis	Perdarahan, nekrosis	Trombositopenia. Perpanjangan waktu protrombin atau APTT. Tanda-tanda sindrom DIC
Saluran pencernaan	Paresis usus, muntah, regurgitasi, gerakan usus abnormal, ketidakmampuan menerima nutrisi enteral	Disbiosis
Sistem endokrin	Insufisiensi adrenal, hipotiroidisme	Kadar kortisol menurun. Kadar triiodothyronine dan tiroksin menurun dengan kadar hormon perangsang tiroid normal.
Sistem imun	Splenomegali, involusi timus yang tidak disengaja, infeksi nosokomial	Leukositosis, leukopenia, limfopenia. Indeks neutrofil (NI) >0,3. Peningkatan protein C-reaktif. Rasio subpopulasi limfosit terganggu. Fungsi pencernaan fagosit terganggu. Disimunoglobulinemia
Sistem saraf	Depresi atau eksitasi fungsi SSP, kejang	Peningkatan kadar protein dalam cairan serebrospinal dengan sitosis normal. Peningkatan tekanan cairan serebrospinal.

Keracunan darah

Septikemia secara klinis ditandai dengan perkembangan toksikosis dan kegagalan banyak organ dengan latar belakang fokus peradangan purulen primer. Septikemia dini kongenital ditandai dengan adanya gejala terisolasi dari toksikosis infeksius dan kegagalan organ tanpa adanya fokus purulen primer.

Septikopiemia

Septikopiemia ditandai dengan perkembangan satu atau lebih fokus yang menentukan karakteristik gambaran klinis dan perjalanan penyakit. Di antara fokus metastasis sepsis neonatal, meningitis menempati urutan pertama (lebih dari setengah kasus), osteomielitis dan pneumonia abses menempati urutan kedua dan ketiga. Lokalisasi fokus pyemik lainnya (abses hati dan ginjal, artritis septik, mediastinitis, panoftalmitis, phlegmon dinding lambung, usus, dll.) jauh lebih jarang, secara keseluruhan tidak lebih dari 10% dari semua kasus sepsis neonatal.

Syok septik

Syok septik, menurut berbagai penulis, diamati pada 10-15% sepsis neonatal, dengan frekuensi yang sama pada septikemia dan septikopiemia. Pada 80-85% kasus, syok septik berkembang dalam kondisi septik yang disebabkan oleh basil gram negatif. Etiologi penyakit kokus lebih jarang menyebabkan perkembangan syok. Pengecualiannya adalah streptokokus grup B dan enterokokus (70-80%). Mortalitas dalam perkembangan syok septik lebih dari 40%.

Gambaran klinis syok septik pada bayi baru lahir ditandai dengan peningkatan keparahan kondisi yang cepat, terkadang dahsyat, hipotermia progresif, kulit pucat, penekanan refleks tanpa syarat, takikardia dan bradikardia, peningkatan dispnea tanpa adanya perubahan infiltratif pada radiografi dada, perdarahan dari tempat suntikan, ruam petekie atau perdarahan dari selaput lendir, pastositas atau edema jaringan. Exicosis mungkin terjadi dengan latar belakang edema jaringan dan organ, terutama yang parenkim.

Tanda yang paling khas adalah peningkatan hipotensi arteri, yang refrakter terhadap pemberian adrenomimetik. Syok juga ditandai dengan perkembangan sindrom koagulasi intravaskular diseminata (DIC) dengan trombositopenia dan koagulopati konsumsi, serta depresi fibrinolisis. Bersamaan dengan pendarahan, beberapa nekrosis terbentuk dengan cepat, termasuk dinding usus halus, bagian kortikal ginjal, miokardium, otak, dan organ lain, yang menentukan tingkat keparahan kondisi pasien.

Syok disertai dengan disfungsi hormonal yang parah dalam bentuk hiperkortisolemia, penurunan konsentrasi hormon tiroid, hormon perangsang tiroid dan hormon somatotropik kelenjar pituitari, dan hiperinsulinisme. Syok menyebabkan gangguan yang nyata pada hampir semua mekanisme kaskade pengaturan homeostasis, termasuk respons mediator sistemik tubuh, yang mengambil karakter "kekacauan mediator."

Perjalanan dan hasil sepsis neonatal

Sepsis neonatal diklasifikasikan sebagai penyakit infeksi asiklik; tanpa pengobatan atau dengan terapi yang tidak memadai, kondisi ini hampir selalu menyebabkan kematian.

Perkembangan syok septik pada awal penyakit dapat menyebabkan perjalanan kondisi septik yang sangat cepat dengan penurunan kondisi yang sangat parah, kegagalan banyak organ, dan gejala sindrom DIC. Kematian terjadi dalam waktu 3-5 hari setelah penyakit. Sepsis pada bayi baru lahir terjadi sangat cepat pada sekitar 15% kasus, di antara pasien bedah dan dengan infeksi darah di rumah sakit, kejadian bentuk ini mencapai 20-25%.

Dalam formula darah, dengan perjalanan penyakit yang parah, kecenderungan ke arah leukopenia terlihat, pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan indeks neutrofil (NI), limfopenia absolut, trombositopenia, aneosinofilia, dan monositosis diamati. Perubahan yang tercantum adalah tipikal untuk SVR yang parah.

Jika tidak terjadi syok septik pada awal penyakit atau syok telah dihentikan, maka terjadi perjalanan penyakit akut, yang durasinya mencapai 8 minggu. Varian perjalanan penyakit ini terjadi pada 80% kasus. Kematian dapat terjadi pada minggu ke-3 hingga ke-4 penyakit akibat kegagalan beberapa organ yang parah dan tidak memungkinkan untuk bertahan hidup.

Periode manifestasi akut dari proses infeksi berlangsung hingga 14 hari, kemudian datang periode perbaikan, yang ditandai dengan memudarnya gejala toksikosis, pemulihan bertahap aktivitas fungsional organ dan sistem individu, dan sanitasi fokus metastasis. Splenomegali, kulit pucat, labilitas fungsi sistem saraf pusat dan otonom, disbakteriosis pada kulit dan selaput lendir, dan defisit berat badan hingga hipotrofi tingkat I-III tetap ada.

Selama periode ini, yang ditandai dengan penurunan daya tahan tubuh, terdapat risiko tinggi terjadinya superinfeksi yang disebabkan oleh bakteri, jamur, atau virus. Seringkali sumber superinfeksi adalah perkembangbiakan cepat mikroflora usus anak; infeksi nosokomial juga mungkin terjadi.

Gambaran hematologi pada periode akut kondisi septik: leukositosis yang nyata (lebih jarang - nilai normal atau leukopenia), pergeseran formula leukosit ke kiri, peningkatan NI. Trombositopenia, eosinopenia, limfopenia, kecenderungan monositosis mungkin terjadi.

Selama periode perbaikan, anemia redistribusi dan monositosis sedang berkembang. Neutrofilia pada sepertiga kasus digantikan oleh neutropenia. Kecenderungan eosinofilia merupakan ciri khas. Basofil dan sel plasma dapat ditemukan dalam darah tepi.

Klasifikasi sepsis neonatus

Saat ini belum ada klasifikasi klinis sepsis neonatal yang diterima secara umum. Klasifikasi klinis terakhir penyakit ini yang diadopsi di Rusia diterbitkan lebih dari 15 tahun yang lalu dan tidak memenuhi persyaratan modern. Klasifikasi Penyakit Internasional, revisi ke-10 (ICD-10), yang menentukan kode diagnosis untuk statistik, mengidentifikasi "sepsis bakteri pada bayi baru lahir", kode P36.

Berbeda dengan klasifikasi kode, saat menyusun klasifikasi klinis penyakit, perlu memperhitungkan waktu dan kondisi terjadinya infeksi darah - berkembang sebelum kelahiran anak, setelah kelahiran; lokalisasi gerbang masuk dan / atau fokus septik primer, fitur klinis penyakit. Parameter ini mencirikan spektrum etiologi penyakit, volume dan sifat tindakan terapeutik, pencegahan, dan anti-epidemi. Parameter inilah yang tepat untuk digunakan dalam klasifikasi sepsis neonatal.

Berdasarkan waktu pengembangan:

• neonatal awal;
• neonatal lanjut.

Berdasarkan lokasi gerbang masuk (fokus septik primer):

• pusat;
• paru-paru;
• kulit;
• nasofaring;
• rinokonjungtiva;
• otogenik;
• urogenik;
• perut;
• kateterisasi;
• lain.

Berdasarkan bentuk klinis:

• septikemia; Septikopiemia.

Dengan adanya gejala kegagalan beberapa organ:

• syok septik;
• gagal paru akut;
• gagal jantung akut;
• gagal ginjal akut;
• obstruksi usus akut;
• insufisiensi adrenal akut;
• edema serebral;
• disfungsi kekebalan sekunder;

Sindrom DIC.

Dalam kasus infeksi antenatal atau intranatal pada janin dengan manifestasi klinis penyakit dalam 6 hari pertama kehidupan anak, biasanya disebut sepsis dini pada bayi baru lahir. Ciri-cirinya adalah: infeksi intrauterin, tidak adanya fokus infeksi primer, dan dominasi bentuk klinis tanpa fokus pyemik metastasis (septikemia).

Bila sepsis neonatal bermanifestasi secara klinis pada hari ke-6-7 kehidupan dan seterusnya, biasanya disebut sebagai kondisi septik neonatal lanjut. Keunikannya adalah infeksi pascanatal. Dalam kasus ini, sumber infeksi utama biasanya ada, dan penyakit pada 2/3 kasus berlanjut sebagai septikopiemia.

Klasifikasi klinis kondisi septik neonatal di atas terkait erat dengan spektrum patogen yang paling mungkin, pengetahuan tentang hal itu sangat penting untuk pilihan rasional terapi antibakteri primer. Spektrum patogen yang mungkin bervariasi tergantung pada lokasi portal masuk infeksi, sehubungan dengan itu disarankan untuk menunjukkan parameter ini dalam diagnosis klinis infeksi darah. Lokasi portal masuk memiliki signifikansi epidemiologis tertentu dan penting untuk pengembangan tindakan anti-epidemi dan pencegahan. Ada infeksi umbilikalis, kulit, otogenik, nasofaring, urogenital, kateter, paru, perut, dan jenis infeksi lain yang kurang umum.

Septikemia merupakan bentuk klinis penyakit ini, yang ditandai dengan adanya mikroba dan/atau toksinnya dalam aliran darah dengan latar belakang gejala toksikosis infeksius yang nyata, tetapi tanpa pembentukan fokus piemia. Secara morfologis dan histologis, tanda-tanda kerusakan mikroba dan mielosis organ parenkim dapat dideteksi.

Septikopiemia adalah bentuk klinis infeksi darah yang ditandai dengan adanya satu atau lebih fokus peradangan purulen metastasis. Kriteria untuk septikopiemia adalah keseragaman patogen yang diisolasi dari fokus peradangan dan darah pasien.

Sindrom kegagalan organ menentukan tingkat keparahan dan hasil penyakit, yang memerlukan penanganan khusus, dan oleh karena itu disarankan juga untuk menyorotinya dalam diagnosis klinis. Di antara semuanya, karena tingkat keparahan prognosis, kompleks gejala syok septik (infeksi-toksik) perlu mendapat perhatian khusus.

Syok septik adalah perkembangan hipotensi arteri progresif yang tidak terkait dengan hipovolemia dalam konteks penyakit menular. Meskipun namanya demikian, syok septik tidak dianggap sebagai prediktor infeksi darah - kondisi ini dapat terjadi pada penyakit menular berat lainnya (peritonitis, meningitis, pneumonia, enterokolitis).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosis sepsis neonatus

Diagnosis sepsis neonatus terdiri dari beberapa tahap. Pertama-tama, perlu untuk menetapkan atau mengasumsikan diagnosis kondisi septik. Tahap kedua adalah diagnosis etiologi penyakit. Tahap ketiga adalah penilaian disfungsi organ dan sistem, pergeseran homeostasis.

Tingkat diagnostik pertama adalah yang paling sulit - meskipun telah bertahun-tahun mempelajari infeksi darah, masih belum ada kriteria diagnostik klinis dan laboratorium yang diterima secara umum dalam praktik pediatrik yang memenuhi persyaratan kedokteran berbasis bukti. Salah satu alasannya adalah tidak adanya fokus infeksi primer pada pasien; fokus tersebut terlokalisasi di tubuh ibu atau di plasenta. Selain itu, tanda-tanda SVR yang jelas pada anak-anak terjadi pada banyak penyakit parah yang bersifat non-infeksi (sindrom gangguan pernapasan, aminoasiduria herediter, dll.) dan infeksi (enterokolitis nekrotikans pada bayi baru lahir, phlegmon, meningitis, dll.).

Berdasarkan konsep diagnostik modern penyakit ini, penyakit ini harus diasumsikan pada bayi baru lahir dalam 6 hari pertama kehidupan jika ia mengalami toksikosis infeksiosa berat dan tanda-tanda SVR:

• demam berkepanjangan (lebih dari 3 hari) (>37,5 °C) atau hipotermia progresif (<36,2 °C);
• hiperleukositosis pada 1-2 hari pertama kehidupan >30x10 ⁹, pada hari ke 3-6 kehidupan - >20x10 ⁹, pada anak di atas 7 hari kehidupan - >15x10 ⁹ /l ATAU leukopenia <4x10 ⁹ /l, NI >0,2-0,3, trombositopenia <100x10 ⁹ /l;
• peningkatan kandungan protein C-reaktif dalam serum darah lebih dari 6 mg/l;
• peningkatan kandungan prokalsitonin dalam serum darah lebih dari 2 ng/ml;
• peningkatan kandungan IL-8 dalam serum darah lebih dari 100 pg/ml.

Kehadiran setidaknya tiga gejala di atas merupakan alasan kuat untuk mengasumsikan diagnosis infeksi darah dan segera meresepkan terapi antibakteri empiris dan melakukan tindakan pengobatan yang diperlukan.

Pada bayi baru lahir yang berusia lebih dari 6 hari, diagnosis kondisi septik harus diasumsikan dengan adanya fokus infeksi dan inflamasi primer (yang berhubungan dengan lingkungan) dan setidaknya tiga dari tanda-tanda SVR yang tercantum. Mengingat diagnosis infeksi darah masih berstatus klinis, disarankan untuk mengonfirmasi atau menolaknya secara retrospektif dalam waktu 5 hingga 7 hari. Tidak adanya hubungan antara gejala klinis SVR dan infeksi bertentangan dengan diagnosis "sepsis pada bayi baru lahir" dan memerlukan pencarian diagnostik lebih lanjut.

Diagnosis kondisi septik ditegakkan dengan yakin apabila terdapat fokus infeksi dan inflamasi primer atau fokus purulen metastasis dengan patogen yang juga diisolasi dari darah, asalkan terdapat sekurang-kurangnya tiga tanda SVR.

Bakteremia tidak dianggap sebagai tanda diagnostik penyakit ini; kondisi ini dapat diamati pada penyakit menular apa pun yang berasal dari bakteri. Menetapkan bakteremia penting untuk menentukan etiologi dan membenarkan pengobatan antibakteri yang rasional (tahap kedua diagnostik). Bersamaan dengan studi kultur darah, diagnosis etiologi sepsis neonatal mencakup studi mikrobiologi dari sekret dari fokus primer dan metastasis.

Pemeriksaan mikrobiologis pada lokus yang bersentuhan dengan lingkungan (konjungtiva, selaput lendir rongga hidung dan mulut, kulit, urin, feses) dan tidak terlibat dalam fokus peradangan purulen primer tidak dapat digunakan untuk menetapkan diagnosis etiologis dari kondisi septik. Pada saat yang sama, pemeriksaan mikrobiologis pada lingkungan ini diindikasikan untuk menilai tingkat dan sifat disbakteriosis - salah satu pendamping konstan infeksi darah karena penurunan reaktivitas imunologis tubuh pasien (tahap ketiga diagnosis). Karakteristik klinis, laboratorium, dan instrumental utama dari kegagalan banyak organ yang menyertai sepsis neonatal dan menentukan hasilnya diberikan di atas. Pemantauan indikator-indikator ini diperlukan untuk mengatur perawatan pasien yang memadai.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnosis banding sepsis neonatus

Diagnosis banding sepsis neonatus harus dilakukan dengan penyakit lokal purulen-inflamasi berat (peritonitis purulen, mediastinitis purulen, pneumonia purulen-destruktif, meningitis purulen, osteomielitis hematogen purulen, enterokolitis nekrotik pada bayi baru lahir), yang juga disertai tanda-tanda SVR. Tidak seperti penyakit ini, penyakit tersebut ditandai dengan hubungan erat antara adanya fokus purulen dan tanda-tanda SVR yang jelas, serta berkurangnya tanda-tanda ini segera setelah fokus disanitasi. Namun demikian, arah utama pengobatan dan prinsip terapi antibakteri untuk infeksi darah dan penyakit purulen-inflamasi berat yang berasal dari bakteri adalah identik.

Sepsis pada bayi baru lahir harus dibedakan dari bentuk umum (septik) infeksi bakteri yang disebabkan oleh agen patogen (septikemia dan septikopiemia salmonella, tuberkulosis diseminata, dll.). Diagnosis yang tepat dari penyakit-penyakit ini menentukan sifat dan ruang lingkup tindakan anti-epidemi, penunjukan terapi antibakteri khusus. Dasar diagnosis banding adalah riwayat epidemiologi dan data dari studi bakteriologis dan serologis dari bahan-bahan yang diambil dari pasien.

Saat melakukan diagnosis banding penyakit ini dan bentuk umum bawaan dari infeksi virus (cytomegalovirus, herpes, enterovirus, dll.), konfirmasi yang terakhir membenarkan pengobatan antivirus dan imunokorektif khusus, membatasi penggunaan antibiotik. Untuk tujuan ini, penelitian imunositologi dilakukan dengan menggunakan metode reaksi berantai polimerase (PCR) dari darah, cairan serebrospinal dan urin, serta tes serologis.

Sepsis pada bayi baru lahir harus dibedakan dari mikosis umum, terutama kandidiasis, lebih jarang dari aspergillosis, untuk membenarkan pemberian antimikotik, pembatasan atau pembatalan antibiotik dan untuk memperjelas taktik pengobatan imunokorektif. Diagnosis banding didasarkan pada hasil pemeriksaan mikroskopis dan mikologis (penaburan pada media Sabouraud) darah, cairan serebrospinal, dan cairan dari fokus pyemik.

Pada bayi baru lahir, sepsis harus dibedakan dari patologi herediter metabolisme asam amino, disertai dengan semua tanda SVR, tetapi tidak memerlukan terapi antibakteri. Dalam kasus cacat herediter metabolisme asam amino, kondisi bayi baru lahir dengan cepat memburuk segera setelah lahir, dispnea, insufisiensi paru-jantung, depresi sistem saraf pusat, hipotermia, leukopenia, trombositopenia, anemia berkembang. Tanda khas dari cacat metabolisme asam amino adalah asidosis metabolik intens yang persisten, munculnya bau yang jelas dari pasien mungkin terjadi. Bakteremia tidak dapat dikesampingkan, menunjukkan disbakteriosis parah dan penurunan daya tahan tubuh. Metode utama diagnosis banding adalah tes darah biokimia (deteksi asidosis patologis) yang dikombinasikan dengan asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Pengobatan sepsis neonatus

Penanganan sepsis neonatal harus mencakup tindakan simultan berikut ini:

1. terapi etiologi - pengaruh pada agen penyebab penyakit, termasuk pengobatan lokal yang ditujukan untuk sanitasi fokus primer dan metastasis, pengobatan antibakteri sistemik dan koreksi gangguan pada biocenosis kulit dan selaput lendir;
2. terapi patogenetik - efek pada tubuh pasien, termasuk perawatan yang ditujukan untuk memperbaiki gangguan homeostasis, termasuk reaksi imun.

Pengobatan etiologi sepsis neonatus

Pengobatan antibakteri merupakan metode utama pengobatan etiologi kondisi septik. Jika diduga terjadi sepsis neonatal, dalam sebagian besar kasus antibiotik diresepkan secara empiris, berdasarkan asumsi spektrum agen infeksius yang paling mungkin pada pasien tertentu.

Ketentuan umum untuk pemilihan terapi antibakteri:

1. Pilihan obat pada awal pengobatan (sebelum etiologi penyakit diklarifikasi) dilakukan tergantung pada waktu kejadian (bawaan, pascanatal), kondisi kejadian (rawat jalan, rumah sakit - di departemen terapi atau bedah, unit perawatan intensif), lokalisasi fokus septik primer.
2. Antibiotik dalam bentuk kombinasi obat antibakteri dengan jenis aksi bakterisida, yang aktif melawan patogen potensial penyakit ini (prinsip de-eskalasi) dianggap sebagai obat pilihan dalam terapi empiris. Ketika sifat mikroflora dan sensitivitasnya diklarifikasi, pengobatan antibakteri disesuaikan dengan mengubah obat, beralih ke monoterapi atau obat spektrum sempit.
3. Saat memilih antibiotik, preferensi harus diberikan kepada obat sistemik yang menembus penghalang biologis tubuh dan menciptakan konsentrasi terapeutik yang cukup dalam cairan serebrospinal, materi otak, dan jaringan lain (tulang, paru-paru, dll.).
4. Dalam semua kasus, disarankan untuk meresepkan antibiotik yang paling tidak beracun, dengan mempertimbangkan sifat gangguan organ, menghindari peningkatan tajam konsentrasi endotoksin dalam darah, yang mengurangi risiko syok.
5. Obat yang dapat diberikan secara intravena lebih disukai.

Program Pengobatan Antibakteri Empiris untuk Sepsis Neonatal

Karakteristik kondisi septik	Obat pilihan	Obat alternatif
Lebih awal	Ampisilin + aminoglikosida	Sefalosporin generasi ketiga + aminoglikosida
Pusat	Aminopenisilin atau oksasilin + aminoglikosida. Sefalosporin generasi III (seftriakson, sefotaksim) + aminoglikosida	Karbapenem, Glikopeptida, Linezolid
Kulit, nasofaring	Aminopenisilin + aminoglikosida. Sefalosporin generasi II + aminoglikosida	Glikopeptida. Linezolid
Rhinopharyngeal, otogenik	Sefalosporin generasi III (seftriakson, sefotaksim) + aminoglikosida	Glikopeptida. Linezolid
Usus	Sefalosporin generasi III dan IV + aminoglikosida. Aminopenisilin yang dilindungi inhibitor + aminoglikosida	Karbapenem, Aminoglikosida
Urogenik	Sefalosporin generasi III dan IV. Aminoglikosida	Karbapenem
Penyakit perut iatrogenik	Sefalosporin generasi ketiga (ceftazidime, cefoperazone/sulbactam) + aminoglikosida. Karboksosin yang dilindungi inhibitor + aminoglikosida	Karbapenem, Metronidazol
Dengan latar belakang neutropenia	Sefalosporin generasi ketiga + aminoglikosida. Glikopeptida	Karbapenem. Glikopeptida
Dengan latar belakang imunosupresi yang disebabkan oleh obat	Sefalosporin generasi III atau IV + aminoglikosida. Glikopeptida	Karbapenem, Linezolid, Karboksapenisilin yang dilindungi inhibitor
Kateterisasi iatrogenik, paru-paru (berkaitan dengan ventilasi buatan)	Sefalosporin generasi ketiga dengan efek antipseudomonal + aminoglikosida. Karboksosilin yang dilindungi inhibitor + aminoglikosida. Glikopeptida + aminoglikosamida. Sefalosporin generasi ketiga (seftazidim, sefoperazon/sulbaktam) + aminoglikosida. Karboksosilin yang dilindungi inhibitor + aminoglikosida	Karbapenem, Linezolid, Glikopeptida, Metronidazol, Lincosamides

Hingga saat ini, belum ada obat antimikroba universal, kombinasi obat, atau rejimen pengobatan yang dapat menyembuhkan bayi baru lahir dengan efisiensi yang sama. Yang ada hanyalah skema yang direkomendasikan untuk memilih obat antibakteri. Pilihan obat yang rasional dalam setiap kasus tertentu bergantung pada karakteristik individu pasien, data regional tentang patogen yang paling mungkin, dan sensitivitasnya terhadap antibiotik.

Observasi anak sakit selama pengobatan antibakteri meliputi parameter berikut:

• penilaian efektivitas keseluruhan terapi antibakteri;
• penilaian efektivitas pengobatan fokus primer dan metastasis, pencarian fokus purulen yang baru muncul;
• pemantauan dampak terapi antibiotik terhadap biocenosis lokus tubuh yang paling penting dan koreksinya;
• pengendalian kemungkinan efek toksik dan yang tidak diinginkan, pencegahan dan penanganannya.

Terapi antibakteri dianggap efektif jika menghasilkan stabilisasi atau perbaikan kondisi pasien dalam waktu 48 jam.

Pengobatan dianggap tidak efektif jika mengakibatkan peningkatan keparahan kondisi dan kegagalan organ dalam waktu 48 jam; ketidakefektifan terapi menjadi dasar untuk beralih ke rejimen pengobatan alternatif.

Pada sepsis neonatal yang disebabkan oleh mikroflora gram negatif, terapi antibiotik yang efektif dapat memperburuk kondisi pasien karena pelepasan endotoksin dari bakteri yang sekarat. Dalam hal ini, ketika memilih antibiotik, prioritas harus diberikan pada obat-obatan yang tidak menyebabkan pelepasan endotoksin yang signifikan ke dalam aliran darah. Pengobatan antibakteri dilakukan dengan latar belakang detoksifikasi yang memadai, termasuk terapi infus dan pemberian imunoglobulin yang diperkaya (pentaglobin) secara intravena.

Durasi terapi antibakteri yang berhasil setidaknya 3-4 minggu, kecuali aminoglikosida, durasi pengobatannya tidak boleh melebihi 10 hari. Lamanya pengobatan dengan obat yang sama, jika cukup efektif, dapat mencapai 3 minggu.

Dasar penghentian obat antibakteri harus dipertimbangkan sanitasi fokus primer dan pyemik, tidak adanya fokus metastasis baru, berkurangnya tanda-tanda SVR akut, penambahan berat badan terus-menerus, normalisasi formula leukosit darah tepi dan jumlah trombosit.

Pemulihan penuh fungsi organ dan sistem, hilangnya pucat, splenomegali, dan anemia terjadi jauh kemudian (tidak lebih awal dari 4-6 minggu sejak dimulainya pengobatan). Gejala klinis ini sendiri tidak memerlukan resep obat antibakteri, hanya diperlukan pengobatan restoratif.

Mengingat perlunya terapi antibakteri intensif jangka panjang, peran penting disbakteriosis dalam patogenesis sepsis neonatus, disarankan untuk menggabungkan pengobatan antibakteri dengan "terapi pendamping". Ini termasuk pemberian probiotik (bifidumbacterin, lactobacterin, linex) dan flukonazol antimikotik (diflucan, forcan) secara bersamaan dengan dosis 5-7 mg/(kg x hari) dalam 1 dosis. Kemanjuran terapeutik dan profilaksis nistatin yang rendah, bioavailabilitasnya yang sangat rendah tidak memungkinkan untuk merekomendasikannya untuk pencegahan kandidiasis pada bayi baru lahir. Ketokonazol (nizoral) tidak direkomendasikan untuk anak di bawah usia 7 tahun.

Bersama dengan probiotik dan antijamur, penting untuk mengatur tindakan higienis (perawatan higienis pada kulit dan selaput lendir yang terlihat, mandi) dan pemberian makanan yang tepat untuk mencegah disbakteriosis. Pemberian makanan dengan ASI asli mutlak diindikasikan (menyusui, susu asli dari botol atau memasukkan susu melalui selang, tergantung pada kondisi bayi). Jika tidak ada ASI, formula yang disesuaikan untuk memberi makan anak, yang diperkaya dengan bifidobacteria (susu formula fermentasi "Agusha", "susu fermentasi NAN", formula asidofilik "Malutka") digunakan. Harus diingat bahwa pada anak-anak dengan asidosis berat, formula susu fermentasi sering memicu regurgitasi. Dalam hal ini, disarankan untuk menggunakan formula adaptasi segar yang diperkaya dengan prebiotik, dengan kandungan laktosa rendah, yang disiapkan dengan whey (Nutrilon Comfort, Nutrilon Low-Lactose, AL-110, dll.). Pada bayi prematur dengan agalaktia pada ibu, formula khusus yang disesuaikan untuk bayi prematur digunakan (Alprem, Nenatal, Fresopre, dll.).

Sanitasi fokus septik dan pyemik primer, bahkan dengan intervensi bedah, merupakan komponen wajib dalam pengobatan etiotropik sepsis neonatal.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Pengobatan patogenetik sepsis neonatal

Terapi patogenetik sepsis neonatal mencakup area utama berikut:

• imunokoreksi;
• detoksifikasi;
• pemulihan keseimbangan air dan elektrolit, keseimbangan asam-basa;
• terapi anti-kejutan;
• pemulihan fungsi organ dan sistem utama tubuh.

Terapi imunokorektif

Gudang metode dan sarana imunokoreksi yang saat ini digunakan untuk mengobati sepsis neonatal cukup luas. Metode "agresif" meliputi transfusi tukar parsial, hemosorpsi, dan plasmaferesis. Metode ini hanya digunakan pada kasus sepsis neonatal fulminan yang sangat parah, dengan gambaran klinis syok septik yang parah dan ancaman kematian yang langsung. Metode yang tercantum memungkinkan untuk mengurangi tingkat endotoksinemia, mengurangi beban antigen pada sel darah imunokompeten dan fagosit, dan mengisi kembali kandungan opsonin dan imunoglobulin dalam darah.

Pada sepsis neonatal yang disertai neutropenia absolut, serta dengan peningkatan indeks neutrofil di atas 0,5, transfusi suspensi leukosit atau konsentrat leukosit digunakan untuk tujuan imunokoreksi dengan kecepatan 20 ml/kg berat badan anak setiap 12 jam hingga konsentrasi leukosit dalam darah tepi mencapai 4-5x109 ^/ l. Metode pengobatan ini dibenarkan oleh pentingnya neutrofil dalam patogenesis SVR pada sepsis neonatal.

Saat ini, alih-alih transfusi suspensi leukosit, faktor perangsang koloni granulosit atau granulosit-makrofag rekombinan semakin banyak diresepkan. Obat-obatan tersebut diresepkan dengan dosis 5 μg/kg berat badan pasien selama 5-7 hari. Perlu diingat bahwa efek terapeutik yang disebabkan oleh peningkatan jumlah leukosit dalam darah tepi mulai terlihat pada hari ke-3-4 pengobatan, dan oleh karena itu, dengan perjalanan penyakit yang fulminan ini, transfusi suspensi leukosit lebih disukai. Penggunaan gabungan metode-metode ini dimungkinkan. Penggunaan faktor perangsang koloni granulosit rekombinan secara signifikan meningkatkan tingkat kelangsungan hidup pasien.

Harapan besar diletakkan pada penggunaan sediaan antibodi poliklonal. Di bidang ini, imunoglobulin untuk pemberian intravena menempati posisi terdepan. Penggunaan imunoglobulin pada anak-anak dibenarkan secara patogenetik. Konsentrasi IgM dan IgA pada periode neonatal rendah dan meningkat hanya setelah 3 minggu kehidupan. Kondisi ini disebut hipogamaglobulinemia fisiologis pada bayi baru lahir; pada bayi prematur, hipogamaglobulinemia bahkan lebih parah.

Dalam kondisi proses infeksi berat yang disebabkan oleh bakteri, hipogamaglobulinemia fisiologis pada bayi diperburuk secara tajam, yang dapat menyebabkan perkembangan proses infeksi berat yang menyeluruh. Efek simultan dari antigenemia bakteri dan toksemia memperburuk keracunan dan menyebabkan gangguan interaksi antarsel normal dalam respons imun, yang diperburuk oleh kegagalan banyak organ.

Untuk efektivitas terapi anti infeksi yang maksimal pada kondisi septik, terapi antibakteri sebaiknya dikombinasikan dengan imunoglobulin intravena. Pada bayi, terutama bayi prematur, sebaiknya pemberian obat dilakukan hingga kadar dalam darah mencapai minimal 500-800 mg%. Dosis harian yang dianjurkan adalah 500-800 mg/kg berat badan, dan lama pemberian adalah 3-6 hari. Imunoglobulin harus diberikan sedini mungkin, segera setelah diagnosis infeksi ditegakkan, dalam volume yang cukup. Pemberian imunoglobulin intravena pada minggu ke-3 hingga ke-5 penyakit tidak efektif.

Untuk pemberian intravena, imunoglobulin standar (sediaan Ig donor normal) digunakan: sandoglobin, alphaglobin, endobulin C/D4, intraglobin, octagam, imunoglobulin domestik untuk pemberian intravena, dll. Mekanisme kerja dan efek klinisnya kurang lebih sama.

Sediaan imunoglobulin yang diperkaya dengan IgM sangat efektif. Di Rusia, sediaan ini diwakili oleh satu sediaan - pentaglobin (Biotest Pharma, Jerman). Mengandung 12% IgM (6 mg). Kehadiran IgM dalam pentaglobin (imunoglobulin pertama yang terbentuk sebagai respons terhadap rangsangan antigenik dan membawa antibodi terhadap endotoksin dan antigen kapsul bakteri gram negatif) membuat sediaan ini sangat efektif. Selain itu, IgM mengikat komplemen lebih baik daripada kelas Ig lainnya, meningkatkan opsonisasi (persiapan bakteri untuk fagositosis). Pemberian pentaglobin intravena disertai dengan peningkatan kandungan IgM yang andal pada hari ke-3 hingga ke-5 setelah pemberian.

Terapi detoksifikasi, koreksi gangguan elektrolit dan keseimbangan asam-basa

Detoksifikasi merupakan komponen wajib dari pengobatan patogenetik periode akut sepsis neonatal. Paling sering, infus infus plasma beku segar dan larutan glukosa-garam dilakukan. Plasma beku segar memasok tubuh anak dengan antitrombin III, yang konsentrasinya turun secara signifikan pada sepsis neonatal, yang mendasari depresi fibrinolisis dan perkembangan sindrom DIC. Saat menghitung volume infus, rekomendasi standar digunakan yang memperhitungkan kematangan gestasi anak, usianya, berat badannya, adanya sindrom dehidrasi atau edema, demam, muntah, diare, dan volume nutrisi enteral.

Metode detoksifikasi lainnya (hemosorpsi, transfusi tukar parsial, plasmaferesis) digunakan secara ketat berdasarkan indikasi khusus (aliran petir) dengan dukungan teknis yang sesuai.

Terapi infus memungkinkan untuk mengisi kembali volume darah yang bersirkulasi, memperbaiki gangguan elektrolit, dan meningkatkan karakteristik hemorheologi darah. Untuk tujuan ini, larutan rheopolyglucin, dopamin, complamin, kalium, kalsium, dan magnesium digunakan.

Untuk memperbaiki keseimbangan asam-basa, terapi oksigen yang memadai diindikasikan, yang intensitas dan metodenya bergantung pada kondisi pasien (dari penyediaan oksigen yang dilembabkan dan dihangatkan melalui masker atau kateter hidung hingga ventilasi mekanis).

Dalam beberapa kasus (ketidakmampuan untuk makan), terapi infus dikombinasikan dengan nutrisi parenteral bayi, termasuk larutan asam amino dalam infus.

Untuk konservasi energi maksimum selama periode akut manifestasi klinis toksikosis pada kondisi septik, syok septik, disarankan untuk menjaga anak dalam inkubator pada suhu minimal 30 °C dan kelembaban minimal 60%.

Koreksi fungsi vital dilakukan di bawah kendali pemantauan, termasuk:

• penilaian parameter keseimbangan asam-basa, pO2;
• penentuan konsentrasi hemoglobin, hematokrit;
• penilaian kandungan glukosa, kreatinin (urea), kalium, natrium, kalsium, magnesium, dan, jika diindikasikan, bilirubin, aktivitas transaminase dan indikator lainnya;
• penilaian tekanan darah, elektrokardiogram.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Terapi anti syok

Syok septik merupakan gejala sepsis neonatus yang paling hebat, dengan angka kematian melebihi 50%. Komponen patogenetik utama syok adalah SVR proinflamasi yang intens, yang pada fase akhir syok berubah menjadi tahap "kekacauan mediator"; ketegangan ekstrem dari reaksi adaptif sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal dengan kegagalan mekanisme adaptif berikutnya, gejala insufisiensi adrenal laten atau nyata, hipofungsi tiroid, disregulasi hipofisis, dan perkembangan sindrom DIC hingga koagulabilitas darah akibat trombositopati dan koagulopati konsumsi. Kegagalan multiorgan yang parah selalu menyertai syok septik. Perawatan syok mencakup tiga area utama:

• pemberian imunoglobulin intravena (sebaiknya imunoglobulin yang diperkaya dengan IgM), yang mengurangi konsentrasi dalam darah dan sintesis sitokin proinflamasi oleh sel;
• pengenalan glukokortikoid dosis rendah, yang memungkinkan untuk meringankan insufisiensi adrenal laten dan aktivasi kapasitas cadangan sistem hipotalamus-hipofisis-adrenal;
• koreksi hemostasis, termasuk transfusi plasma beku segar setiap hari, pemberian natrium heparin dengan dosis 50-100 mg/kg berat badan.

Selain area yang disebutkan di atas, pengobatan untuk syok septik mencakup dukungan untuk fungsi organ dan sistem vital.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Pengobatan restoratif sepsis neonatal

Terapi restoratif dimulai saat gejala toksikosis infeksi menghilang. Selama periode ini, anak-anak sangat rentan terhadap superinfeksi, ada risiko tinggi aktivasi mikroflora usus dan perkembangan disbakteriosis yang parah. Dalam hal ini, banyak perhatian diberikan pada ketepatan rejimen higienis dan rasionalitas pemberian makan anak.

Selama masa pemulihan, disarankan untuk mengatur perawatan bersama anak dengan ibu, mengisolasinya dari pasien lain di departemen, memastikan kepatuhan ketat terhadap aturan higienis, memperbaiki biocenosis usus, meresepkan obat antijamur (jika perlu) dan mengizinkan pemberian ASI. Dianjurkan untuk melakukan terapi metabolik yang bertujuan memulihkan proses oksidatif intraseluler, mempertahankan orientasi anabolik metabolisme. Untuk tujuan ini, vitamin kompleks, asam amino esensial, dan enzim digunakan.

Jika sepsis neonatal disertai dengan gangguan kekebalan tubuh yang parah yang dikonfirmasi oleh tes laboratorium, imunoterapi diindikasikan. Selama masa pemulihan, tergantung pada sifat gangguan kekebalan tubuh, likopid, azoximer, dan interferon dapat diresepkan. Perhatian khusus diberikan untuk memulihkan aktivitas fungsional organ dan sistem individu.