Sifilis

Sifilis adalah penyakit menular kronis yang ditularkan terutama melalui hubungan seksual. Penyakit ini ditandai dengan periodisitas perjalanan penyakit dan berbagai manifestasi klinis.

Apa itu sifilis?

Sifilis adalah penyakit sistemik yang disebabkan oleh Treponema pallidum. Pada pasien dengan sifilis, pengobatan dapat diarahkan untuk menghilangkan gejala dan tanda infeksi primer (ulkus atau chancre di tempat infeksi), infeksi sekunder (manifestasi termasuk ruam, lesi mukosa dan kulit, adenopati), atau infeksi tersier (gangguan jantung, saraf, mata, pendengaran, dan gusi). Infeksi juga dapat dideteksi pada tahap laten dengan uji serologis. Pasien dengan sifilis laten (tersembunyi) yang diketahui telah terinfeksi dalam tahun sebelumnya dianggap memiliki sifilis laten dini; semua kasus lainnya dianggap memiliki sifilis laten lanjut atau sifilis dengan durasi yang tidak diketahui. Secara teoritis, pengobatan untuk sifilis laten lanjut (serta untuk sifilis tersier) harus lebih lama karena organisme membelah lebih lambat; namun, validitas dan signifikansi konsep ini belum ditentukan.

Penyebab Penyakit Sifilis

Agen penyebab penyakit ini adalah treponema pucat, yang termasuk dalam genus Treponema. Treponema pucat adalah spiral berbentuk pembuka botol, sedikit meruncing ke arah ujung. Ia memiliki 8 hingga 14 ikal seragam. Panjang setiap ikal sekitar µm, dan panjang seluruh treponema tergantung pada jumlah ikal. Seperti sel-sel lain, treponema pucat terdiri dari dinding sel, sitoplasma dan nukleus. Di kedua ujungnya dan di sisinya terdapat flagela spiral tipis, yang membuat treponema pucat sangat mobile. Ada empat jenis gerakan: translasi (periodik, pada kecepatan yang berbeda - dari 3 hingga 20 µm / jam); putar (rotasi di sekitar porosnya); fleksi (berbentuk pendulum, seperti cambuk); kontraktil; (seperti gelombang, kejang). Seringkali semua gerakan ini digabungkan. Spirochete pucat sangat mirip dengan Sp. buccalis dan Sp. Treponema pallidum, yang merupakan saprofit atau flora oportunistik pada selaput lendir. Pergerakan dan bentuk treponema pallidum membedakannya dari mikroorganisme ini. Sumber infeksi adalah orang yang menderita sifilis, yang infeksinya dapat terjadi pada setiap tahap penyakit, termasuk laten. Spirochete pallidum masuk ke dalam tubuh terutama melalui kulit yang rusak, selaput lendir, dan juga selama transfusi darah yang terinfeksi. Spirochete pallidum dapat ditemukan di permukaan elemen sifilis (erosi, ulkus), di kelenjar getah bening, cairan serebrospinal, sel saraf, jaringan organ dalam, serta di dalam air susu ibu dan cairan mani. Pasien dengan manifestasi aktif sifilis dapat menular ke orang lain. Ada jalur penularan infeksi di rumah tangga, misalnya, melalui barang-barang rumah tangga umum (sendok, cangkir, gelas, sikat gigi, pipa rokok, rokok), melalui ciuman, gigitan, dan menyusui.

Literatur menggambarkan kasus infeksi sifilis pada tenaga medis (terutama ginekolog dan ahli bedah) selama pemeriksaan pasien, ahli patologi dari mayat orang yang menderita sifilis secara ceroboh. Infeksi sifilis ditandai dengan durasi yang bervariasi (dari beberapa bulan hingga beberapa tahun) dan perjalanan seperti gelombang, yang disebabkan oleh perubahan manifestasi aktif dengan periode keadaan laten. Periodisitas perjalanan dikaitkan dengan kekebalan infeksi yang timbul dengan penyakit ini, yang intensitasnya bervariasi dalam periode sifilis yang berbeda.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Gejala Sifilis

Ada perbedaan antara sifilis kongenital dan sifilis yang didapat. Sifilis kongenital terjadi jika spirochete pucat memasuki tubuh janin melalui plasenta. Selama sifilis yang didapat, ada 4 periode yang dibedakan: inkubasi, primer, sekunder, tersier.

Masa inkubasi sifilis dianggap sejak saat infeksi organisme dengan treponema pucat hingga munculnya gejala klinis pertama - chancre keras, dan biasanya berlangsung 20-40 hari. Namun, dapat dipersingkat menjadi 10-15 hari (dalam kasus infeksi masif, yang dimanifestasikan oleh chancre multipel atau bipolar, serta dalam kasus superinfeksi dalam bentuk "chancre berurutan" atau "chancre berbekas") atau diperpanjang hingga 4 bulan. Perpanjangan masa inkubasi dicatat dalam kasus penyakit penyerta yang parah, pada orang lanjut usia, setelah pengobatan dengan antibiotik dosis kecil untuk penyakit penyerta, khususnya dengan infeksi gonore secara bersamaan. Selama periode ini, treponema pucat berkembang biak dalam organisme dan menyebar melalui sistem limfatik. Treponema dibawa oleh aliran darah ke berbagai organ dan sistem, menyebabkan berbagai proses patologis dan mengubah reaktivitas organisme.

Periode primer dimulai dengan munculnya chancre keras di tempat masuknya treponema pucat hingga munculnya ruam umum pertama. Periode ini berlangsung rata-rata 6-7 minggu.

Chancre keras yang muncul di tempat masuknya patogen merupakan satu-satunya sifilis pada periode primer dan disertai dengan limfangitis regional dan limfadenitis regional, yang pada akhir periode berubah menjadi poliadspital spesifik, yang bertahan tanpa perubahan tertentu selama enam bulan. Perbedaan dibuat antara periode sifilis seronegatif primer (sejak saat chancre keras muncul hingga reaksi serologis berubah dari negatif menjadi positif) dan seropositif primer (sejak saat reaksi serologis menjadi positif hingga munculnya ruam umum).

Periode sekunder (dari ruam umum pertama hingga munculnya sifilis tersier - tuberkel dan gumma) berlangsung 2-4 tahun, ditandai dengan perjalanan penyakit yang bergelombang, banyaknya dan beragamnya gejala klinis. Manifestasi utama dari periode ini adalah sifilis berbintik, papular, pustular, pigmentasi, dan kebotakan.

Tahap aktif periode ini ditandai dengan ruam yang paling jelas dan melimpah (sifilis segar sekunder), yang disertai dengan sisa-sisa chancre keras, poliadenitis yang diucapkan. Ruam berlangsung selama beberapa minggu atau, lebih jarang, berbulan-bulan, kemudian menghilang secara spontan. Episode ruam yang berulang (sifilis rekuren sekunder) bergantian dengan periode tidak adanya manifestasi sama sekali (sifilis laten sekunder). Ruam pada sifilis rekuren sekunder lebih sedikit, tetapi ukurannya lebih besar. Pada paruh pertama tahun ini, mereka disertai dengan poliadenitis. Prosesnya sering melibatkan selaput lendir, organ dalam (viscerosyphilis), dan sistem saraf (neurosyphilis). Sifilis sekunder sangat menular, karena mengandung sejumlah besar spirochetes.

Periode tersier terjadi pada individu yang tidak atau belum menerima pengobatan yang memadai. Periode ini biasanya dimulai pada tahun ke-3 atau ke-4 penyakit dan, jika tidak diobati, berlangsung hingga akhir hayat pasien.

Gejala periode ini adalah yang paling parah, yang menyebabkan kerusakan permanen pada penampilan, kecacatan, dan sering kali kematian. Sifilis tersier ditandai dengan perjalanan seperti gelombang dengan manifestasi aktif bergantian di berbagai organ dan jaringan (terutama di kulit, selaput lendir, dan tulang) dan keadaan laten jangka panjang. Sifilis tersier diwakili oleh tuberkel dan nodus (gumma). Mereka mengandung sejumlah kecil treponema pucat. Perbedaan dibuat antara sifilis tersier aktif, atau nyata, dan sifilis tersier laten. Manifestasi klinis sifilis viscero dan neuro sering dicatat.

Beberapa pasien menunjukkan penyimpangan dari perjalanan penyakit sifilis klasik. Inilah yang disebut sifilis "tanpa kepala" ("diam") atau "sifilis tanpa chancre keras", ketika patogen segera menembus jauh ke dalam jaringan atau memasuki pembuluh darah (misalnya, dengan luka dalam, selama transfusi darah). Dalam kasus ini, tidak ada periode primer, dan penyakit dimulai setelah masa inkubasi yang diperpanjang dengan ruam periode sekunder sifilis.

Tidak ada kekebalan bawaan terhadap sifilis, yaitu seseorang dapat terinfeksi lagi setelah sembuh (reinfeksi). Pada sifilis, ada kekebalan non-steril atau infeksi. Superinfeksi adalah infeksi baru dengan sifilis pada orang yang sudah sakit sifilis. Dengan infeksi tambahan, manifestasi klinis sesuai dengan periode sifilis yang saat ini diamati pada pasien.

Diagnosis banding sifilis primer dilakukan dengan sejumlah dermatosis erosif dan ulseratif, khususnya dengan furunkel pada tahap ulserasi, balaposthitis erosif dan ulseratif serta vulvitis, herpes simpleks, epitelioma sninoseluler. Roseola sifilis dibedakan dari manifestasi tifus dan demam tifoid serta penyakit infeksi akut lainnya, dari roseola toksik; pada toksikoderma obat alergi, ketika melokalisasi ruam periode sekunder di daerah faring - dari tonsilitis umum. Sifilis papular dibedakan dari psoriasis, liken planus, parapsoriasis, dll.; kondiloma lebar di daerah anus - dari kondiloma runcing, wasir; sifilis pustular - dari penyakit kulit pustular; manifestasi periode tersier - dari tuberkulosis, kusta, kanker kulit, dll.

Diagnosis sifilis

Pemeriksaan eksudat atau jaringan yang terkena dalam bidang penglihatan gelap atau menggunakan imunofluoresensi langsung (DIF) merupakan metode yang akurat untuk mendiagnosis sifilis dini. Diagnostik awal dilakukan dengan menggunakan dua jenis tes: a) non-treponemal - VDRL (Laboratorium Penelitian Penyakit Venereal) dan RPR; b) treponemal (penyerapan antibodi fluoresensi treponemal - RIF-abs, dan reaksi mikrohemaglutinasi pasif - RPHA). Menggunakan hanya satu jenis tes tidak memberikan hasil yang akurat karena kemungkinan memperoleh respons positif palsu dalam tes non-treponemal. Titer tes non-treponemal biasanya berkorelasi dengan aktivitas penyakit. Perubahan titer sebanyak 4 kali lipat dianggap setara dengan perubahan 2 pengenceran (misalnya, dari 1:16 menjadi 1:4, atau dari 1:8 menjadi 1:32). Tes nontreponemal diharapkan menjadi negatif setelah pengobatan, tetapi pada beberapa pasien, tes tersebut tetap positif pada titer rendah untuk beberapa waktu, dan terkadang seumur hidup. Pada 15-25% pasien yang diobati selama tahap primer sifilis, reaksi serologis dapat kembali, memberikan hasil tes negatif setelah 2-3 tahun. Titer antibodi dalam tes treponemal berkorelasi buruk dengan aktivitas penyakit dan tidak boleh digunakan untuk menilai respons terhadap pengobatan.

Pengujian serologis selanjutnya harus dilakukan dengan menggunakan uji serologis yang sama (misalnya VDRL atau RPR) dan di laboratorium yang sama. VDRL dan RPR sama-sama valid, tetapi hasil kuantitatif dari pengujian ini tidak dapat dibandingkan karena titer RPR seringkali sedikit lebih tinggi daripada titer VDRL.

Hasil uji serologis yang tidak biasa (titer yang sangat tinggi, sangat rendah, dan berfluktuasi) umum terjadi pada pasien yang terinfeksi HIV. Pada pasien tersebut, tes lain (misalnya, biopsi dan mikroskopi langsung) harus digunakan. Namun, uji serologis telah terbukti akurat dan dapat diandalkan dalam mendiagnosis sifilis dan menilai respons pengobatan pada sebagian besar pasien yang terinfeksi HIV.

Tidak ada tes tunggal yang dapat digunakan untuk mendiagnosis semua kasus neurosifilis. Diagnosis neurosifilis, dengan atau tanpa manifestasi klinis, harus didasarkan pada hasil berbagai tes serologis yang dikombinasikan dengan jumlah sel dan protein cairan serebrospinal (CSF) dan hasil VDRL CSF (RPR tidak digunakan untuk CSF). Pada keadaan sifilis aktif, jumlah sel darah putih CSF biasanya meningkat (>5/mm3 ⁾; tes ini juga merupakan metode yang sensitif untuk menilai respons terhadap pengobatan. Tes VDRL adalah tes serologis CSF standar; jika reaktif tanpa adanya kontaminasi CSF yang signifikan dengan darah, tes ini dapat dianggap sebagai tes diagnostik untuk neurosifilis. Namun, VDRL CSF mungkin negatif pada keadaan neurosifilis. Beberapa ahli merekomendasikan tes RIF-ABS CSF. RIF-ABS dengan CSF kurang spesifik untuk diagnosis neurosifilis (yaitu, memberikan lebih banyak hasil positif palsu) daripada VDRL. Namun, tes ini memiliki sensitivitas yang tinggi dan beberapa pihak berwenang percaya bahwa RIF-ABS negatif dengan CSF memungkinkan untuk menyingkirkan neurosifilis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pengobatan sifilis

Penisilin G, yang diberikan secara parenteral, merupakan obat pilihan untuk pengobatan semua stadium sifilis. Jenis obat (misalnya, benzatin, prokain cair, atau kristalin cair), dosis, dan lama pengobatan bergantung pada stadium dan manifestasi klinis penyakit.

Kemanjuran penisilin dalam mengobati sifilis telah terbukti dalam penggunaan klinis sebelum hasil uji klinis acak tersedia. Akibatnya, hampir semua rekomendasi untuk pengobatan sifilis didasarkan pada pendapat ahli dan didukung oleh serangkaian uji klinis terbuka dan penggunaan klinis selama 50 tahun.

Penisilin G parenteral adalah satu-satunya obat yang terbukti efektif dalam pengobatan neurosifilis atau sifilis selama kehamilan. Pasien yang alergi terhadap penisilin, termasuk mereka yang menderita neurosifilis dan wanita hamil dengan stadium sifilis apa pun, harus diobati dengan penisilin setelah desensitisasi. Dalam beberapa kasus, uji kulit penisilin dapat digunakan (lihat Penatalaksanaan Pasien dengan Riwayat Alergi Penisilin). Namun, pengujian tersebut sulit dilakukan karena alergen komersial tidak tersedia.

Reaksi Jarisch-Hexheimer, reaksi demam akut disertai sakit kepala, nyeri otot, dan gejala lainnya, dapat terjadi selama 24 jam pertama terapi sifilis; pasien harus diperingatkan tentang kemungkinan reaksi ini. Reaksi Jarisch-Hexheimer paling sering terlihat pada pasien dengan sifilis tahap awal. Obat antipiretik dapat direkomendasikan; saat ini belum ada cara untuk mencegah reaksi ini. Pada wanita hamil, reaksi Jarisch-Hexheimer dapat memicu persalinan prematur atau menyebabkan kondisi patologis pada janin. Keadaan ini tidak boleh menjadi alasan untuk menolak atau menunda pengobatan.

Pengobatan sifilis bergantung pada bentuk klinis dan dijelaskan secara lebih rinci dalam Petunjuk untuk diagnosis, pengobatan, dan pencegahan sifilis, yang disetujui oleh Kementerian Kesehatan. Publikasi ini memberikan informasi umum dan beberapa rejimen pengobatan yang digunakan.

Perawatan pencegahan diberikan kepada orang-orang yang telah melakukan kontak dengan pasien sifilis selama tidak lebih dari 2 bulan.

Untuk pengobatan pencegahan, digunakan salah satu metode berikut: benzathine benzylpenicillin atau bicillin 2,4 juta unit secara intramuskular sekali, atau bicillin-3 1,8 juta unit, atau bicillin-5 1,5 juta unit secara intramuskular 2 kali seminggu No. 2, atau benzylpenicillin 600 ribu unit secara intramuskular 2 kali sehari setiap hari selama 7 hari, atau benzylpenicillin procaine 1,2 juta unit secara intramuskular 2 kali sehari setiap hari No. 7.

Untuk pengobatan pasien dengan sifilis primer digunakan salah satu metode berikut: benzatin benzilpenisilin 2,4 juta IU secara intramuskular sekali setiap 7 hari No. 2, atau bicillin 2,4 juta IU secara intramuskular sekali setiap 5 hari No. 3, atau bicillin-3 1,8 juta IU atau bicillin-5 1,5 juta IU secara intramuskular 2 kali sehari No. 5, atau benzylpenicillin procaine 1,2 juta IU secara intramuskular 1 kali per hari setiap hari No. 10, atau benzylpenicillin 600 ribu IU secara intramuskular 2 kali per hari setiap hari selama 10 hari, atau benzylpenicillin juta IU secara intramuskular setiap 6 jam (4 kali per hari) setiap hari selama 10 hari.

Untuk pengobatan pasien dengan sifilis sekunder dan laten awal gunakan salah satu metode berikut: benzatin benzilpenisilin 2,4 juta IU intramuskular sekali setiap 7 hari No. 3 atau bicillin 2,4 juta IU intramuskular sekali setiap 5 hari No. 6, atau bicillin-3 1,8 juta IU atau bicillin-5 1,4 juta IU intramuskular 2 kali seminggu No. 10, atau benzylpenicillin procaine tetapi 1,2 juta IU intramuskular sekali sehari setiap hari No. 20, atau benzylpenicillin 600 ribu IU intramuskular 2 kali sehari setiap hari selama 20 hari, atau benzylpenicillin 1 juta IU intramuskular setiap 6 jam (4 kali sehari) setiap hari selama 20 hari.

Untuk pengobatan pasien dengan sifilis laten tersier lanjut dan laten tak spesifik, gunakan salah satu metode berikut: benzilpenisilin juta unit secara intramuskular tiap 6 jam (4 kali sehari) setiap hari selama 28 hari, setelah 2 minggu - kursus kedua benzilpenisilin dalam dosis yang sama atau salah satu obat dengan durasi sedang (benzilpenisilin atau benzilpenisilin prokain) selama 14 hari, atau benzilpenisilin prokain 1,2 juta unit secara intramuskular sekali sehari. setiap hari No. 20, setelah 2 minggu - kursus kedua benzilpenisilin prokain dalam dosis yang sama No. 10, atau benzilpenisilin 600 ribu unit secara intramuskular 2 kali sehari. setiap hari selama 28 hari, setelah 2 minggu - kursus kedua benzilpenisilin dengan dosis yang sama selama 14 hari.

Bila terdapat reaksi alergi terhadap penisilin, obat cadangan digunakan: doksisiklin, 0,1 g per os 2 kali sehari setiap hari selama 10 hari - untuk pengobatan pencegahan, 15 hari - untuk pengobatan sifilis primer dan 30 hari - untuk pengobatan sifilis sekunder dan laten awal, atau tetrasiklin, 0,5 g per os 4 kali sehari setiap hari selama 10 hari - untuk pengobatan pencegahan, 15 hari - untuk pengobatan sifilis primer dan 30 hari - untuk pengobatan sifilis sekunder dan laten awal, atau eritromisin, 0,5 g per os 4 kali sehari setiap hari selama 10 hari - untuk pengobatan pencegahan, 15 hari - untuk pengobatan sifilis primer dan 30 hari - untuk pengobatan sifilis sekunder dan laten awal, atau oksasilin atau ampisilin pada juta IU secara intramuskular 4 kali sehari. (setiap 6 jam) setiap hari selama 10 hari untuk pengobatan pencegahan, 14 hari untuk pengobatan primer dan 28 hari untuk sifilis sekunder dan laten awal.

Saat diobati dengan doksisiklin dan tetrasiklin di musim panas, pasien harus menghindari paparan sinar matahari langsung dalam jangka panjang karena efek sampingnya berupa fotosensitisasi.

Penatalaksanaan pasangan seksual yang terkena sifilis

Penularan T. pallidum secara seksual hanya terjadi jika terdapat lesi sifilis pada selaput lendir dan kulit; manifestasi ini jarang terlihat 1 tahun setelah infeksi. Namun, orang yang pernah melakukan kontak seksual dengan pasien dengan stadium sifilis apa pun harus menjalani pemeriksaan klinis dan serologis sesuai dengan rekomendasi berikut:

• Orang yang pernah melakukan kontak dengan pasien sifilis primer, sekunder, atau laten (kurang dari 1 tahun) dalam kurun waktu 90 hari sebelum diagnosis sifilis dapat terinfeksi meskipun mereka seronegatif dan harus diberikan pengobatan pencegahan.
• Orang yang telah melakukan kontak seksual dengan pasien sifilis primer, sekunder, atau laten (durasinya kurang dari 1 tahun) lebih dari 90 hari sebelum diagnosis sifilis harus diobati secara pencegahan jika hasil uji serologis tidak segera tersedia dan kemungkinan tindak lanjut tidak ditetapkan dengan jelas.
• Untuk identifikasi pasangan dan pengobatan pencegahan, pasien dengan sifilis yang durasinya tidak diketahui yang memiliki titer tinggi dalam tes nontreponemal (< 1:32) harus dianggap menderita sifilis dini. Namun, titer reaksi serologis tidak boleh digunakan untuk membedakan sifilis laten dini dari sifilis laten lanjut untuk tujuan menentukan pengobatan (lihat Pengobatan sifilis laten).
• Pasangan tetap pasien dengan sifilis stadium lanjut harus menjalani pemeriksaan klinis dan serologis untuk sifilis dan, tergantung pada hasilnya, mereka diberi resep pengobatan.

Periode waktu sebelum dimulainya perawatan di mana pasangan seksual yang berisiko diidentifikasi adalah 3 bulan ditambah durasi gejala untuk sifilis primer, 6 bulan ditambah durasi gejala untuk sifilis sekunder, dan 1 tahun untuk sifilis laten awal.

Pencegahan sifilis

Pencegahan sifilis dibagi menjadi pencegahan publik dan pencegahan individu. Metode pencegahan publik meliputi pengobatan gratis oleh dokter spesialis yang berkualifikasi di apotik dermatovenerologi, identifikasi aktif dan pelibatan sumber infeksi dan kontak pasien sifilis dalam pengobatan, memastikan pemantauan klinis dan serologis pasien sampai mereka dikeluarkan dari daftar, pemeriksaan pencegahan sifilis pada donor, wanita hamil, semua pasien rumah sakit, pekerja di perusahaan makanan dan lembaga anak-anak. Menurut indikasi epidemiologis, apa yang disebut kelompok risiko di suatu wilayah (pelacur, gelandangan, pengemudi taksi, dll.) juga dapat dilibatkan dalam pemeriksaan. Pekerjaan pendidikan kesehatan memainkan peran utama, terutama pada kelompok pemuda. Jaringan titik pencegahan individu 24 jam untuk sifilis dan penyakit menular seksual lainnya telah diterapkan di apotik dermatovenerologi. Pencegahan sifilis secara pribadi (individu) didasarkan pada pengecualian hubungan seksual kasual dan terutama kehidupan seksual promiscuous, penggunaan kondom bila perlu, dan juga pada penerapan serangkaian tindakan higienis setelah kontak yang mencurigakan baik di rumah maupun di pusat pencegahan individu. Kompleks pencegahan tradisional, yang dilakukan di apotik, terdiri dari buang air kecil segera, mencuci alat kelamin dan daerah perigenital dengan air hangat dan sabun cuci, menyeka area ini dengan salah satu larutan desinfektan (merkuri klorida 1: 1000, larutan klorheksidin biglukonat 0,05%, cidipol), instillasi larutan protargol 2-3% atau larutan klorheksidin biglukonat 0,05% (gibitan) ke dalam uretra. Perawatan ini efektif selama 2 jam pertama setelah kemungkinan infeksi, ketika patogen penyakit kelamin masih berada di permukaan kulit dan selaput lendir. Setelah 6 jam kontak, itu menjadi tidak berguna. Saat ini, autoprofilaksis langsung penyakit kelamin dapat dilakukan dalam situasi apa pun dengan menggunakan agen profilaksis "saku" siap pakai yang dijual di apotek (cidipol, miramistin, gibitan, dll.).