Sindrom antifosfolipid dan kerusakan ginjal - Gejala

Gejala sindrom antifosfolipid cukup bervariasi. Polimorfisme gejala ditentukan oleh lokasi trombus di vena, arteri, atau pembuluh intraorgan kecil. Biasanya, trombosis kambuh di pembuluh vena atau arteri. Kombinasi oklusi trombotik pembuluh perifer dan pembuluh mikrosirkulasi membentuk gambaran klinis iskemia multiorgan, yang menyebabkan kegagalan multiorgan pada beberapa pasien.

Spektrum trombosis arteri dan vena serta manifestasi klinis sindrom antifosfolipid yang dihasilkan

Lokalisasi	Gejala
Pembuluh darah otak	Kecelakaan serebrovaskular akut berulang, serangan iskemik transien, sindrom kejang, korea, migrain, demensia, sindrom Guillain-Barré, trombosis sinus vena
Pembuluh mata	Trombosis arteri dan vena retina, atrofi saraf optik, kebutaan
Arteri sumsum tulang belakang	Mielitis transversal
Pembuluh koroner dan intramiokard, katup jantung	Infark miokard, mikroangiopati trombotik pada pembuluh darah intramiokard dengan perkembangan iskemia miokard, gagal jantung, aritmia; trombosis pirau setelah pencangkokan bypass arteri koroner; endokarditis Libman-Sachs; cacat katup (paling sering insufisiensi katup mitral)
Pembuluh darah paru-paru	Emboli paru berulang (cabang kecil); hipertensi paru; alveolitis hemoragik
Pembuluh darah hati	Infark hati iskemik; sindrom Budd-Chiari
Pembuluh darah ginjal	Trombosis vena ginjal, trombosis arteri ginjal, infark ginjal, mikroangiopati trombotik
Pembuluh adrenal	Insufisiensi adrenal akut, penyakit Addison
Pembuluh darah kulit	Livedo reticularis, ulkus, purpura teraba, infark dasar kuku, gangren digital
Aorta dan arteri perifer	Sindrom lengkung aorta; klaudikasio intermiten, gangren, nekrosis aseptik pada kepala femoralis
Vena perifer	Trombosis, tromboflebitis, sindrom pascaflebitis
Pembuluh plasenta	Sindrom kehilangan janin (abortus spontan berulang, kematian janin antenatal, kelahiran prematur, insiden preeklamsia tinggi) akibat trombosis dan infark plasenta.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Kerusakan ginjal

Ginjal merupakan salah satu organ target utama pada sindrom antifosfolipid primer dan sekunder. Trombosis dapat terlokalisasi di bagian mana pun dari pembuluh darah ginjal: dari batang arteri ginjal dan cabang-cabangnya hingga vena ginjal, termasuk arteri intrarenal kecil, arteriol, dan kapiler glomerulus. Bergantung pada tingkat kerusakan, luasnya, dan laju perkembangan proses trombo-oklusif, gambaran klinis dapat bervariasi dari gagal ginjal akut dengan hipertensi arteri yang parah, terkadang ganas, atau tanpa hipertensi arteri hingga sindrom urin minimal, hipertensi arteri ringan atau sedang, dan disfungsi ginjal yang progresif lambat.

Varian kerusakan ginjal pada sindrom antifosfolipid

Lokalisasi trombosis	Gejala
Vena ginjal Batang arteri ginjal (oklusi atau stenosis) Cabang-cabang arteri ginjal Arteri intrarenal, arteriol, kapiler glomerulus	Gagal ginjal akut, hematuria Hipertensi renovaskular, gagal ginjal akut Infark ginjal, hipertensi renovaskular Mikroangiopati trombotik

Trombosis vena ginjal

Trombosis vena renalis merupakan manifestasi sindrom antifosfolipid yang jarang terjadi. Baik perkembangan trombosis vena renalis in situ yang terisolasi maupun penyebaran proses trombotik dari vena cava inferior dapat terjadi. Pada kasus terakhir, lesi bilateral lebih sering diamati. Gambaran klinis trombosis vena renalis bergantung pada durasi dan tingkat keparahan oklusi vena, serta pada lokalisasi proses unilateral atau bilateral. Oklusi total mendadak pada satu vena renalis seringkali asimtomatik. Secara klinis, trombosis vena renalis yang nyata dimanifestasikan oleh nyeri dengan intensitas yang bervariasi di daerah lumbar dan perut lateral, yang dikaitkan dengan peregangan berlebihan kapsul ginjal, makrohematuria, munculnya proteinuria dan, dalam beberapa kasus, penurunan fungsi ginjal yang tiba-tiba dan tidak dapat dijelaskan. Gejala terakhir lebih merupakan karakteristik dari proses trombotik bilateral. Hingga saat ini, diagnosis trombosis vena renalis telah menyebabkan kesulitan tertentu, mengingat perjalanannya yang sering asimtomatik.

Trombosis atau stenosis arteri ginjal

Kerusakan arteri ginjal pada sindrom antifosfolipid diwakili oleh oklusi lengkapnya sebagai akibat pembentukan trombus in situ atau tromboemboli oleh fragmen endapan trombotik dari katup yang terkena, serta stenosis akibat pengaturan trombus dengan atau tanpa rekanalisasi dan perkembangan perubahan fibrosa pada dinding pembuluh darah. Gejala klinis utama kerusakan arteri ginjal vaso-oklusif adalah hipertensi arteri renovaskular, yang tingkat keparahannya bergantung pada laju perkembangan oklusi, tingkat keparahannya (lengkap, tidak lengkap) dan lokalisasi (unilateral, bilateral). Faktor-faktor yang sama ini menentukan kemungkinan berkembangnya gagal ginjal akut, dalam beberapa kasus dikombinasikan dengan hipertensi arteri renovaskular. Gagal ginjal akut oliguria berat merupakan ciri khas trombosis arteri ginjal bilateral. Dalam kasus terakhir, dengan oklusi lengkap lumen pembuluh darah, nekrosis kortikal bilateral dengan gangguan fungsi ginjal yang ireversibel dapat terjadi. Dalam proses vaso-oklusif kronis dan oklusi tidak lengkap, hipertensi arteri renovaskular dengan berbagai tingkat gagal ginjal kronis diamati. Saat ini, kerusakan arteri ginjal yang terkait dengan sindrom antifosfolipid telah dianggap sebagai penyebab lain hipertensi arteri renovaskular bersama dengan aterosklerosis, vaskulitis, dan displasia fibromuskular. Pada pasien muda dengan hipertensi arteri berat, sindrom antifosfolipid dengan kerusakan arteri ginjal harus disertakan dalam pencarian diagnostik.

Penyakit pembuluh darah intrarenal kecil (nefropati terkait APS)

Meskipun trombosis arteri dan vena ginjal penting, perkembangannya lebih jarang terjadi pada pasien dengan sindrom antifosfolipid dibandingkan kerusakan pembuluh darah intrarenal kecil, yang didasarkan pada mikroangiopati trombotik (lihat “Mikroangiopati trombotik”).

Manifestasi klinis dan morfologis serta ciri-ciri patogenesis mikroangiopati trombotik dalam konteks sindrom antifosfolipid serupa dengan yang terdapat pada sindrom mikroangiopatik lainnya, terutama pada HUS dan TTP. Mikroangiopati trombotik pembuluh darah intrarenal pada lupus eritematosus sistemik dijelaskan oleh P. Klemperer dkk. pada tahun 1941, jauh sebelum konsep sindrom antifosfolipid terbentuk, dan sejak awal tahun 1980-an, trombosis kapiler glomerulus dan arteriol intrarenal pada nefritis lupus telah dikaitkan dengan sirkulasi antikoagulan lupus atau peningkatan titer aCL. Mikroangiopati trombotik ginjal pada pasien dengan sindrom antifosfolipid primer pertama kali dijelaskan oleh P. Kincaid-Smith dkk. pada tahun 1988. Dengan mengamati dinamika perubahan morfologi pada ginjal wanita tanpa tanda-tanda lupus eritematosus sistemik, tetapi dengan antikoagulan lupus yang beredar, gagal ginjal akibat kehamilan, dan keguguran berulang, penulis menyarankan adanya bentuk baru lesi mikrovaskular trombotik yang terkait dengan keberadaan antikoagulan lupus. Sepuluh tahun kemudian, pada tahun 1999, D. Nochy dkk. menerbitkan studi klinis dan morfologi pertama tentang patologi ginjal pada 16 pasien dengan sindrom antifosfolipid primer, di mana mereka menganalisis ciri morfologi lesi vaskular khusus pada ginjal yang merupakan karakteristik sindrom antifosfolipid, dan mengusulkan istilah "nefropati yang terkait dengan sindrom antifosfolipid" untuk namanya. Insiden nefropati yang sebenarnya terkait dengan sindrom antifosfolipid belum ditetapkan secara tepat, tetapi data awal menunjukkan bahwa itu adalah 25% pada sindrom antifosfolipid primer dan 32% pada sindrom antifosfolipid sekunder pada pasien dengan lupus eritematosus sistemik. Dalam sebagian besar kasus sindrom antifosfolipid sekunder, nefropati yang terkait dengan sindrom ini dikombinasikan dengan nefritis lupus, tetapi juga dapat berkembang sebagai bentuk kerusakan ginjal yang independen pada lupus eritematosus sistemik.

Gejala kerusakan ginjal pada sindrom antifosfolipid

Gejala kerusakan ginjal yang terkait dengan sindrom antifosfolipid diekspresikan secara lemah dan sering kali menghilang dibandingkan dengan lesi vaso-oklusif parah pada organ lain (SSP, jantung, paru-paru), yang diamati pada pasien dengan sindrom antifosfolipid primer, yang menyebabkan diagnosis nefropati yang tidak tepat waktu. Di sisi lain, pada lupus eritematosus sistemik, gejala nefropati yang terkait dengan sindrom antifosfolipid dapat ditutupi oleh tanda-tanda nefritis lupus yang lebih jelas, yang telah lama dianggap sebagai satu-satunya bentuk patologi ginjal yang dominan. Dalam hal ini, nefropati yang terkait dengan sindrom antifosfolipid sering kali tidak diperhitungkan saat memilih taktik terapi dan menilai prognosis untuk sindrom antifosfolipid primer dan sekunder.

• Gejala kerusakan ginjal yang paling umum pada APS adalah hipertensi, yang diamati pada 70-90% pasien dengan sindrom antifosfolipid primer. Sebagian besar dari mereka memiliki hipertensi sedang, dalam beberapa kasus sementara, meskipun hipertensi maligna dengan kerusakan pada otak dan mata, dan gagal ginjal akut ireversibel juga dapat berkembang. Perjalanan kejadian ini telah dijelaskan terutama pada sindrom antifosfolipid katastrofik. Mekanisme patogenetik utama hipertensi pada nefropati yang terkait dengan sindrom antifosfolipid dianggap sebagai aktivasi RAAS sebagai respons terhadap iskemia ginjal, dan pada tahap selanjutnya juga terhadap penurunan fungsi ginjal. Bukti peran dominan iskemia ginjal dalam patogenesis hipertensi adalah deteksi hiperplasia sel-sel yang mengandung renin dari aparatus jukstaglomerulus dalam biopsi ginjal semi-terbuka atau pada otopsi. Pada beberapa pasien, hipertensi arteri mungkin merupakan satu-satunya gejala kerusakan ginjal, tetapi dalam kebanyakan kasus ditemukan dalam kombinasi dengan tanda-tanda disfungsi ginjal.
• Ciri khas nefropati yang terkait dengan sindrom antifosfolipid adalah penurunan SCF awal yang terisolasi, yang terkadang mendahului gangguan fungsi ekskresi nitrogen ginjal dalam waktu lama. Gagal ginjal biasanya sedang dan memiliki perjalanan penyakit yang progresif lambat. Perkembangan gagal ginjal kronis sering dikaitkan dengan hipertensi arteri. Gagal ginjal akut ireversibel yang berkembang pada pasien dengan sindrom antifosfolipid katastrofik hanya dijelaskan dalam kombinasi dengan hipertensi arteri maligna.
• Sindrom urinarius pada sebagian besar pasien diwakili oleh proteinuria terisolasi sedang. Perkembangan sindrom nefrotik mungkin terjadi dan tidak menyingkirkan diagnosis nefropati yang terkait dengan sindrom antifosfolipid. Sebagai aturan, peningkatan proteinuria dicatat pada hipertensi arteri yang parah dan tidak terkoreksi dengan baik. Hematuria bukanlah tanda nefropati yang sering terkait dengan sindrom antifosfolipid: hematuria berkembang pada kurang dari 50% pasien dalam kombinasi dengan proteinuria. Mikrohematuria atau makrohematuria terisolasi belum dijelaskan.

Nefropati akut dan kronik yang dikaitkan dengan sindrom antifosfolipid mungkin terjadi pada sindrom antifosfolipid primer.

• Pada kasus akut, perkembangan sindrom nefritik akut dicatat, ditandai dengan mikrohematuria dan proteinuria yang nyata dikombinasikan dengan hipertensi arteri dan peningkatan konsentrasi kreatinin dalam darah.
• Perjalanan penyakit kronis pada sebagian besar pasien ditandai dengan apa yang disebut sindrom nefropati vaskular, yang merupakan gabungan hipertensi arteri dan disfungsi ginjal sedang, terutama filtrasi, dengan sindrom urin minimal. Sejumlah kecil pasien dengan nefropati APS kronis memiliki sindrom nefrotik.

Pada pasien dengan sindrom antifosfolipid sekunder pada lupus eritematosus sistemik, nefropati terkait sindrom antifosfolipid juga dapat berkembang, yang dalam kebanyakan kasus dikombinasikan dengan nefritis lupus. Namun, tidak ada korelasi yang diamati antara adanya nefropati terkait sindrom antifosfolipid dan tipe morfologi nefritis lupus. Pasien dengan kombinasi nefritis lupus dan nefropati terkait sindrom antifosfolipid lebih sering mengalami hipertensi arteri berat dan gangguan fungsi ginjal daripada pasien dengan nefritis lupus terisolasi, dan fibrosis interstisial lebih sering terdeteksi selama pemeriksaan morfologi. Pada sebagian kecil pasien dengan lupus eritematosus sistemik, nefropati terkait sindrom antifosfolipid mungkin merupakan satu-satunya bentuk kerusakan ginjal, yang berkembang tanpa adanya tanda-tanda nefritis lupus. Dalam kasus ini, gejala klinisnya dalam bentuk gagal ginjal yang meningkat, hipertensi arteri berat, proteinuria, dan hematuria secara praktis meniru gambaran nefritis lupus yang berkembang pesat.