Sindrom Antifosfolipid - Pengobatan

Berikut ini adalah arahan utama pengobatan sindrom antifosfolipid yang dijelaskan dalam literatur dunia:

• glukokortikoid dalam kombinasi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• pemberian glukokortikoid bersama dengan asam asetilsalisilat;
• koreksi sistem hemostasis dengan antikoagulan dan agen antiplatelet;
• monoterapi dengan asam asetilsalisilat;
• monoterapi natrium heparin;
• dosis tinggi imunoglobulin intravena.

Menurut beberapa peneliti, penggunaan prednisolon bersama dengan asam asetilsalisilat meningkatkan hasil kehamilan pada pasien dengan sindrom antifosfolipid. Penulis lain menunjukkan sejumlah besar komplikasi dari terapi glukokortikoid - ulkus steroid, diabetes gestasional, osteoporosis, dll. Perlu dicatat bahwa efek samping di atas diamati saat menggunakan prednisolon dosis tinggi - hingga 60 mg/hari.

Sebuah penelitian yang dilakukan oleh F. Cowchock (1992) menunjukkan efektivitas terapi asam asetilsalisilat dosis rendah yang dikombinasikan dengan natrium heparin pada satu kelompok dan prednisolon (40 mg/hari) pada kelompok lain. Persentase bayi yang lahir hidup kira-kira sama - sekitar 75%, tetapi lebih banyak komplikasi yang ditemukan pada kelompok yang mengonsumsi prednisolon.

Telah ditetapkan bahwa terapi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet dalam kombinasi (natrium heparin dengan dosis 10.000 IU/hari + asam asetilsalisilat dengan dosis 75 mg/hari) lebih efektif daripada monoterapi dengan asam asetilsalisilat - masing-masing 71 dan 42% kelahiran yang layak.

Tanpa terapi, kelahiran anak yang layak hanya terjadi pada 6% kasus.

Dalam beberapa tahun terakhir, penulis asing telah mencoba membagi pasien dengan sindrom antifosfolipid ke dalam kelompok-kelompok berdasarkan data anamnesis dengan resep rejimen pengobatan berikutnya.

Dengan demikian, pada wanita dengan sindrom antifosfolipid klasik yang memiliki riwayat trombosis, perlu diberikan terapi heparin sejak tahap awal kehamilan (sejak terlihatnya sel telur) di bawah kendali uji koagulasi, serta asam asetilsalisilat (81–100 mg/hari), suatu obat kombinasi yang mengandung kalsium dan kolekalsiferol.

Bila terdapat riwayat preeklamsia, selain diberikan terapi antikoagulan dan antiplatelet digunakan imunoglobulin intravena dengan dosis 400 mg/kg selama 5 hari setiap bulan (di negara kita metode ini tidak digunakan).

Dalam kasus keguguran tanpa riwayat trombosis vaskular, terapi antikoagulan dan antiplatelet digunakan dalam dosis pemeliharaan rendah (asam asetilsalisilat hingga 100 mg/hari, natrium heparin dengan dosis 10.000 IU/hari, heparin berat molekul rendah dalam dosis profilaksis).

Sirkulasi ACL bahkan dalam titer tinggi tanpa riwayat trombosis dan keguguran tidak memerlukan terapi obat; hanya observasi yang diindikasikan.

Suatu skema untuk mengelola pasien dengan sindrom antifosfolipid telah dikembangkan dan sedang diterapkan.

• Terapi glukokortikoid dosis rendah - 5–15 mg/hari dalam bentuk prednisolon.
• Koreksi gangguan hemostatik dengan agen antiplatelet dan antikoagulan.
• Pencegahan insufisiensi plasenta.
• Pencegahan reaktivasi infeksi virus pada pembawa virus herpes simpleks tipe II dan cytomegalovirus.
• Pengobatan insufisiensi plasenta.
• Plasmaferesis terapeutik sesuai indikasi.

Saat ini, penggunaan glukokortikoid dosis tinggi (40–60 mg/hari) dianggap tidak tepat karena risiko efek samping yang tinggi. Kami menggunakan terapi glukokortikoid dalam dosis rendah dan sedang (5–15 mg dalam bentuk prednisolon) selama kehamilan dan 10–15 hari pascapersalinan, diikuti dengan penghentian bertahap.

Perhatian khusus harus diberikan pada koreksi kelainan hemostatik vaskular-trombosit, mikrosirkulasi. Dalam kasus hiperfungsi trombosit, yang paling dibenarkan secara patogenetik adalah penggunaan dipiridamol (75-150 mg setiap hari). Obat ini meningkatkan aliran darah uteroplasenta dan fetoplasenta, mengatasi kelainan morfologis dan fungsional di plasenta. Selain itu, dipiridamol adalah salah satu dari sedikit agen antiplatelet yang diizinkan untuk digunakan pada awal kehamilan. Pemantauan parameter hemostatik dilakukan setiap 2 minggu sekali, selama pemilihan terapi - sesuai indikasi.

Sebagai alternatif, penggunaan asam asetilsalisilat (81–100 mg/hari) dapat diterima.

Dalam kasus di mana aktivitas trombosit patologis dikombinasikan dengan hiperkoagulasi dalam hubungan plasma dan munculnya penanda koagulasi darah intravaskular, penggunaan awal dosis kecil natrium heparin (5000 U 2-3 kali sehari secara subkutan) dibenarkan secara patogenetik. Durasi terapi heparin menentukan tingkat keparahan gangguan hemostasis. Pemberian dosis kecil asam asetilsalisilat (81-100 mg/hari) membantu memperkuat efek heparin dan mencegah perkembangan hiperkoagulasi. Penggunaan heparin molekul rendah tetap menjadi salah satu metode utama pengobatan patogenetik sindrom antifosfolipid.

Bila heparin berat molekular rendah digunakan, komplikasi berat seperti trombositopenia akibat heparin, yang berkaitan dengan respons imun terhadap pembentukan kompleks faktor heparin-antiheparin pada trombosit, berkembang jauh lebih jarang.

Heparin dengan berat molekul rendah lebih kecil kemungkinannya menyebabkan osteoporosis bahkan dengan penggunaan jangka panjang, membuat penggunaannya selama kehamilan lebih aman dan lebih dibenarkan.

Untuk mencegah osteoporosis, preparat kalsium diresepkan - 1500 mg/hari kalsium karbonat dalam kombinasi dengan kolekalsiferol.

Heparin molekul rendah menyebabkan komplikasi hemoragik lebih jarang daripada heparin natrium, dan komplikasi ini kurang berbahaya. Infiltrasi dan nyeri, hematoma, yang umum terjadi pada suntikan heparin natrium, secara signifikan kurang terasa saat menggunakan heparin molekul rendah, sehingga pasien dapat menoleransinya dengan lebih baik, yang memungkinkan penggunaan obat dalam jangka panjang.

Tidak seperti heparin natrium konvensional, heparin berat molekul rendah, pada umumnya, tidak merangsang atau meningkatkan agregasi trombosit, tetapi sebaliknya, melemahkannya, yang membuat penggunaannya lebih disukai untuk pencegahan trombosis.

Heparin dengan berat molekul rendah memiliki sifat positif natrium heparin. Sangat penting bahwa heparin tidak menembus penghalang plasenta dan dapat digunakan untuk pencegahan dan pengobatan pada wanita hamil tanpa konsekuensi negatif bagi janin dan bayi baru lahir.

Obat-obatan utama yang digunakan dalam praktik kebidanan adalah enoxaparin sodium, dalteparin sodium, dan nadroparin calcium. Untuk tujuan terapeutik, penggunaan obat-obatan tersebut dibenarkan 2 kali sehari, karena waktu paruhnya hingga 4 jam, tetapi efek obatnya bertahan hingga 24 jam. Penggunaan heparin molekul rendah dalam dosis rendah tidak memerlukan kontrol hemostasis yang ketat seperti saat menggunakan natrium heparin. Dosis obat:

• enoxaparin sodium - dosis profilaksis 20-40 mg sekali sehari, terapeutik - 1 mg/kg berat badan (distribusi dosis harian menjadi 1 atau 2 suntikan subkutan);
• dalteparin sodium - 2500–5000 IU 1–2 kali sehari atau 50 IU/kg berat badan;
• nadroparin kalsium - 0,3-0,6 ml (2850-5700 IU) 1-2 kali sehari, dosis terapeutik adalah 0,01 ml (95 IU) / kg 2 kali sehari. Namun, terapi kombinasi dengan glukokortikoid, imunoglobulin, antikoagulan dan agen antiplatelet tidak selalu mengarah pada hasil yang diinginkan karena kemungkinan perkembangan intoleransi obat, efektivitas dosis yang digunakan tidak memadai, serta karena terjadinya efek samping. Selain itu, ada kategori pasien yang resistan terhadap terapi obat.

Plasmaferesis memiliki sejumlah efek khusus. Plasmaferesis meningkatkan detoksifikasi, perbaikan sifat reologi darah, imunokoreksi, dan peningkatan kepekaan terhadap zat endogen dan obat. Hal ini menciptakan prasyarat untuk penggunaannya pada pasien dengan sindrom antifosfolipid.

Penggunaan plasmaferesis di luar kehamilan memungkinkan untuk mengurangi aktivitas proses autoimun, menormalkan gangguan hemostatik sebelum masa kehamilan, karena kehamilan menjadi momen kritis untuk perjalanan sindrom antifosfolipid karena perkembangan hiperkoagulasi pada pasien ini.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indikasi plasmaferesis selama kehamilan

• aktivitas tinggi dari proses autoimun;
• hiperkoagulasi sebagai manifestasi sindrom koagulasi intravaskular diseminata kronis, yang tidak sesuai dengan usia kehamilan dan tidak dapat dikoreksi dengan obat-obatan;
• reaksi alergi terhadap pemberian antikoagulan dan agen antiplatelet;
• aktivasi infeksi bakteri-virus (korioamnionitis) selama kehamilan sebagai respons terhadap glukokortikoid yang digunakan;
• eksaserbasi gastritis kronis dan/atau tukak lambung, tukak duodenum, memerlukan pengurangan dosis glukokortikoid atau penghentian terapi imunosupresif.

Teknik plasmaferesis meliputi pengeluaran 30% dari volume plasma yang bersirkulasi dalam satu sesi, yaitu 600–900 ml. Penggantian plasma dilakukan dengan larutan koloid dan kristaloid. Rasio volume plasma yang dikeluarkan terhadap volume larutan pengganti plasma adalah 1:1 di luar kehamilan, dan 1:1,2 selama kehamilan menggunakan 100 ml larutan albumin 10%. Plasmaferesis telah menjadi metode yang efektif untuk mengobati pasien dengan sindrom antifosfolipid dan dapat digunakan dalam kombinasi dengan obat-obatan lain.

Dalam beberapa kasus, terutama pada pembawa virus, penggunaan glukokortikoid jangka panjang dapat menyebabkan korioamnionitis, yang berdampak buruk pada jalannya kehamilan dan menyebabkan infeksi pada janin. Untuk mencegah aktivasi infeksi kronis, pemberian imunoglobulin manusia normal secara intravena digunakan dengan dosis 25 ml setiap dua hari tiga kali pada setiap trimester kehamilan atau larutan imunoglobulin (γ-globulin) 10% dengan dosis 5 g dengan interval 1–2 hari, 2 kali pemberian per siklus.

Pemeriksaan dan persiapan obat pada pasien dengan sindrom antifosfolipid sebaiknya dilakukan sebelum kehamilan. Pemeriksaan diawali dengan anamnesis, memperhatikan keguguran pada berbagai tahap kehamilan, perkembangan gestosis, hipotrofi janin, insufisiensi plasenta, trombosis berbagai lokasi. Tahap selanjutnya adalah penentuan keberadaan antikoagulan lupus, LAC, dan kontrol hemostasis. Jika hasil tes antikoagulan lupus positif dan adanya LAC, pemeriksaan harus diulang dengan interval 6-8 minggu. Selama masa ini, pemeriksaan dan pengobatan infeksi menular seksual harus dilakukan, serta pemeriksaan komprehensif, termasuk profil hormonal, HSG, USG, konseling genetik. Jika hasil tes antikoagulan lupus positif berulang dan perubahan parameter hemostasiogram, pengobatan harus dimulai di luar kehamilan. Terapi dipilih secara individual tergantung pada aktivitas proses autoimun, dan termasuk agen antiplatelet, antikoagulan, glukokortikoid, dan, jika perlu, plasmaferesis terapeutik di luar kehamilan.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Dokter kandungan dan ginekolog menangani pasien dengan riwayat trombosis bersama dengan ahli bedah vaskular. Jika terjadi trombosis vena pada periode pascapersalinan, pertanyaan tentang penggantian antikoagulan langsung (natrium heparin) dengan yang tidak langsung (antagonis vitamin K - warfarin) dan durasi pengobatan antitrombotik diputuskan bersama dengan ahli bedah vaskular. Jika terjadi trombosis pembuluh darah otak, gagal hati (trombosis vena hepatik - sindrom Budd-Chiari), trombosis pembuluh mesenterika (nekrosis usus, peritonitis), sindrom nefrotik, gagal ginjal, trombosis arteri retina, konsultasi dengan ahli saraf, ahli hepatologi, ahli nefrologi, ahli bedah, ahli reumatologi, dokter mata, dll. diperlukan.

Pengobatan bedah sindrom antifosfolipid

Kebutuhan akan perawatan bedah muncul jika terjadi trombosis selama kehamilan dan pada periode pascapersalinan. Pertanyaan tentang perlunya perawatan bedah, termasuk pemasangan cava filter untuk mencegah emboli paru, diputuskan bersama dengan ahli bedah vaskular.

Manajemen kehamilan

• Sejak tahap awal kehamilan, aktivitas proses autoimun dipantau, termasuk penentuan antikoagulan lupus, antibodi antifosfolipid, antibodi antikardiolipin, dan kontrol hemostasis dengan pemilihan dosis obat antikoagulan, antiplatelet, dan glukokortikoid secara individual.
• Saat melakukan terapi antikoagulan, tes darah klinis mingguan dengan jumlah trombosit diperlukan dalam 3 minggu pertama untuk diagnosis trombositopenia tepat waktu, dan kemudian setidaknya sekali setiap 2 minggu.
• Fetometri ultrasonografi dilakukan untuk memantau laju pertumbuhan dan perkembangan janin; mulai dari 16 minggu kehamilan, fetometri dilakukan dengan interval 3–4 minggu untuk memantau laju pertumbuhan janin dan jumlah cairan ketuban.
• Pada trimester kedua kehamilan dilakukan pemeriksaan dan pengobatan infeksi menular seksual serta pemantauan kondisi serviks.
• Pada trimester kedua dan ketiga, fungsi hati dan ginjal diperiksa: penilaian adanya proteinuria, kadar kreatinin, urea, enzim - alanin aminotransferase, aspartat aminotransferase.
• Ultrasonografi Doppler digunakan untuk diagnosis dan pengobatan tepat waktu terhadap manifestasi insufisiensi plasenta, serta untuk menilai efektivitas terapi.
• CTG pada minggu ke-33–34 kehamilan digunakan untuk menilai kondisi janin dan memilih waktu dan metode persalinan.
• Selama persalinan, pemantauan jantung yang cermat diperlukan karena adanya hipoksia janin intrauterin kronis dengan berbagai tingkat keparahan dan kemungkinan berkembangnya hipoksia janin intrauterin akut dengan latar belakangnya, serta karena meningkatnya risiko terlepasnya plasenta yang terletak normal.
• Kondisi ibu yang akan melahirkan dipantau, karena risiko komplikasi tromboemboli meningkat pada periode pascapersalinan. Terapi glukokortikoid dilanjutkan selama 2 minggu setelah melahirkan dengan penghentian bertahap.
• Sistem hemostasis dipantau segera sebelum melahirkan, selama melahirkan, dan pada hari ke-3 hingga ke-5 setelah melahirkan. Dalam kasus hiperkoagulasi berat, perlu meresepkan natrium heparin 10–15 ribu U/hari secara subkutan selama 10 hari, asam asetilsalisilat hingga 100 mg/hari selama 1 bulan. Pada pasien yang menerima agen antiplatelet dan antikoagulan, laktasi ditekan. Dalam kasus perubahan jangka pendek dalam sistem hemostasis yang merespons terapi obat, menyusui dapat ditunda selama pengobatan sambil mempertahankan laktasi.

Pendidikan pasien

Jika pasien didiagnosis dengan sindrom antifosfolipid, pasien harus diberi tahu tentang perlunya perawatan selama kehamilan dan pemantauan janin. Jika muncul tanda-tanda trombosis vena pada pembuluh darah kaki - kemerahan, bengkak, nyeri di sepanjang vena - Anda harus segera berkonsultasi dengan dokter.

Manajemen pasien lebih lanjut

Pasien dengan sindrom antifosfolipid dengan trombosis vaskular memerlukan kontrol hemostasis dan observasi oleh ahli bedah vaskular dan rheumatologist bahkan setelah akhir kehamilan. Pertanyaan tentang kelayakan dan durasi terapi dengan antikoagulan dan agen antiplatelet (termasuk asam asetilsalisilat dan warfarin) diputuskan secara individual.