Sindrom limfonodular mukokutaneus (sindrom Kawasaki): penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Sindrom limfonodular mukokutan (sindrom kutan-mukosa-kelenjar demam akut infantil, penyakit Kawasaki, sindrom Kawasaki) merupakan penyakit sistemik akut yang ditandai dengan lesi dominan morfologis pada arteri sedang dan kecil dengan perkembangan vaskulitis destruktif-proliferatif yang identik dengan poliarteritis nodular, dan secara klinis disertai demam, perubahan pada selaput lendir, kulit, kelenjar getah bening, dan kemungkinan lesi pada arteri koroner dan arteri viseral lainnya.

Kode ICD 10

M30.3 Sindrom limfonodular mukokutan (penyakit Kawasaki).

Epidemiologi sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki lebih umum daripada bentuk vaskulitis sistemik lainnya. Di Jepang, sindrom Kawasaki lebih umum daripada di negara lain - sekitar 112 kasus penyakit ini tercatat setiap tahun per 100.000 anak di bawah usia 5 tahun, di AS - 10-22, di Jerman, Finlandia, Swedia - 6,2-9, di Italia - 14,7. Penyakit ini juga memiliki musim (puncaknya pada bulan November-Februari dan Juni-Agustus) dengan beberapa perbedaan di setiap negara. Anak-anak yang berusia beberapa minggu hingga 5 tahun paling banyak terkena; rasio anak laki-laki dan perempuan adalah 1,5:1. Dalam beberapa tahun terakhir, telah ada laporan kasus sindrom Kawasaki yang terisolasi pada orang dewasa berusia 20-30 tahun.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Penyebab sindrom Kawasaki

Adanya variabilitas musiman dan siklus penyakit ini menunjukkan sifatnya yang menular, tetapi hingga saat ini asumsi ini belum dikonfirmasi. Banyak organisme dan toksin telah dianggap sebagai kemungkinan agen penyebab: virus (Epstein-Barr, retrovirus, parvovirus B19), streptococcus, staphylococcus, candida, rickettsia, spirochetes, toksin bakteri (streptococcus, staphylococcus), dan pembentukan superantigen di bawah pengaruh toksin. Masalah predisposisi rasial juga dibahas sehubungan dengan insiden yang jauh lebih tinggi di negara-negara Timur.

Meskipun faktor etiologinya belum teridentifikasi, diketahui bahwa aktivasi imun mungkin berperan besar dalam patogenesis, seperti yang dikonfirmasi, khususnya, oleh deteksi endapan kompleks imun pada jaringan yang terkena dan perkembangan vaskulitis proliferatif-destruktif. Diasumsikan bahwa sebagai respons terhadap efek toksin atau agen infeksius, sel T, monosit, dan makrofag yang teraktivasi mengeluarkan berbagai sitokin yang menyebabkan manifestasi klinis penyakit.

Gejala sindrom Kawasaki

Sindrom Kawasaki ditandai dengan manifestasi siklus, yaitu demam yang parah, disertai timbulnya gejala kerusakan selaput lendir, kulit, kelenjar getah bening, dan berbagai sistem, terutama sistem kardiovaskular.

Manifestasi umum

Sindrom Kawasaki dimulai secara akut dengan peningkatan suhu tubuh, biasanya hingga mencapai nilai yang tinggi (39 °C ke atas). Pasien biasanya mudah tersinggung, yang diekspresikan lebih parah daripada kondisi demam lainnya pada anak-anak. Pasien menderita suhu tinggi, sering kali mereka tersiksa oleh nyeri pada persendian kecil dan perut. Jika tidak diobati, demam berlangsung selama 7-14 hari (kadang-kadang hingga 36).

Kerusakan pada selaput lendir. Dengan latar belakang demam tinggi, hiperemia konjungtiva tanpa manifestasi eksudatif yang jelas muncul dalam beberapa hari. Konjungtivitis bilateral berlangsung selama 1-2 minggu dan menghilang. Dari hari-hari pertama penyakit, kekeringan, hiperemia dan retakan pada bibir, hiperemia mukosa mulut, pembengkakan papila lidah, yang menjadi "raspberry" pada minggu kedua, diamati.

Lesi kulit. Segera setelah timbulnya atau dengan timbulnya demam, ruam berbagai jenis muncul di badan, tungkai, dan daerah inguinal: plak eritematosa berbentuk tidak teratur, ruam seperti demam merah, eritema multiforme. Eritema perineum mungkin terjadi, yang berubah menjadi deskuamasi dalam waktu 48 jam. Beberapa hari setelah timbulnya penyakit, eritema dan/atau penebalan kulit telapak tangan dan telapak kaki muncul, disertai dengan nyeri hebat dan keterbatasan mobilitas jari tangan dan kaki. Pada saat yang sama, terjadi hiperemia pada telapak tangan dan telapak kaki, eritema intens, dan edema padat pada tangan dan kaki. Ruam memudar pada minggu kedua. Setelah 2-3 minggu, pengelupasan lamelar periungual muncul, menyebar ke jari-jari, dan terkadang ke seluruh tangan atau kaki.

Keterlibatan kelenjar getah bening. Ditandai dengan pembesaran signifikan (setidaknya 1,5 cm diameter) pada satu atau lebih kelenjar getah bening serviks.

Kerusakan sistem kardiovaskular. Perubahan patologis pada sistem kardiovaskular terjadi pada hampir separuh pasien. Perubahan jantung secara klinis dimanifestasikan oleh takikardia, aritmia, ritme gallop, munculnya murmur jantung; gagal jantung kongestif dapat berkembang. Sifat dan lokalisasi patologi ditentukan dengan menggunakan metode instrumental. Paling sering, ini adalah efusi perikardial, perubahan miokard, dan regurgitasi mitral. Perubahan pada selaput jantung menyertai fase akut penyakit dan biasanya memiliki dinamika positif saat kondisi pasien membaik dan pulih. Pada saat yang sama, ciri khas vaskulitis ini adalah risiko perkembangan aneurisma arteri koroner yang cepat. Aneurisma arteri koroner biasanya terjadi dalam 1 hingga 4 minggu sejak timbulnya demam, lesi baru jarang tercatat setelah 6 minggu. Kerusakan arteri koroner unilateral atau bilateral diwakili oleh pelebaran pembuluh darah, terutama bagian proksimal pembuluh darah yang terpengaruh.

Selain arteri koroner, pembuluh darah lain mungkin terlibat termasuk aorta abdominal, mesenterika superior, aksilaris, subklavia, brakialis, iliaka, dan arteri ginjal dengan iskemia dan nekrosis distal akibat vaskulitis aktif.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Manifestasi lainnya

Setengah dari pasien mengalami nyeri sendi, 40-45% mengalami kerusakan gastrointestinal dan hati, dan lebih jarang, tanda-tanda kerusakan ginjal dan sistem saraf pusat berkembang. Artralgia atau poliartritis pada sendi-sendi kecil tangan dan kaki, diikuti oleh kerusakan pada sendi lutut dan pergelangan kaki, muncul pada minggu pertama penyakit. Manifestasi gastrointestinal meliputi hepatomegali, pembengkakan kandung empedu, diare, dan pankreatitis. Jarang, manifestasi seperti meningitis aseptik, infiltrat paru, dan efusi pleura ditemui. Sindrom dan gejala ini menghilang tanpa jejak setelah 2-3 minggu.

Mengalir

Sindrom Kawasaki ditandai dengan perjalanan penyakit yang berulang dengan tiga tahap yang bergantian: tahap demam akut yang berlangsung selama 1-2 minggu, tahap subakut selama 3-5 minggu, dan pemulihan setelah 6-10 minggu sejak timbulnya penyakit. Dalam beberapa kasus (3%), kekambuhan mungkin terjadi, yang biasanya terjadi dalam waktu 12 bulan, lebih sering terjadi pada anak-anak di bawah usia 3 tahun dan pada mereka yang mengalami manifestasi jantung saat timbulnya sindrom Kawasaki.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Klasifikasi Sindrom Kawasaki

Perbedaan dibuat antara sindrom Kawasaki lengkap dan tidak lengkap.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnosis sindrom Kawasaki

Untuk menegakkan diagnosis sindrom Kawasaki, 5 dari 6 kriteria utama harus ada, termasuk demam, atau 4 gejala utama yang dikombinasikan dengan aneurisma koroner. Dengan kriteria yang lebih sedikit dan adanya tanda-tanda kerusakan jantung, kondisi ini diklasifikasikan sebagai sindrom Kawasaki yang tidak lengkap (atipikal). Saat menilai gejala, perlu diperhatikan bahwa perkembangan tanda-tanda ini tidak dapat dijelaskan oleh adanya penyakit lain. Kriteria utama untuk penyakit Kawasaki adalah:

• peningkatan suhu tubuh setidaknya selama 5 hari;
• hiperemia konjungtiva;
• perubahan inflamasi pada selaput lendir bibir dan rongga mulut;
• eritema palmar dan plantar disertai pembengkakan dan pengelupasan kulit jari-jari;
• ruam polimorfik;
• pembesaran kelenjar getah bening serviks non-purulen (berdiameter lebih dari 1,5 cm).

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostik laboratorium sindrom Kawasaki

Hitung darah lengkap. Pada tahap awal penyakit, leukositosis, peningkatan signifikan pada LED, anemia normokromik, dan trombositosis sering terdeteksi. Pada tahap subakut penyakit, jumlah trombosit meningkat dan sering mencapai 1000x109 ^/ l atau lebih pada minggu ke-3 penyakit.

Tes darah biokimia. Peningkatan aktivitas transaminase secara episodik dapat diamati; dalam kasus hidrops kandung empedu dengan obstruksi fungsional saluran empedu, kadar bilirubin langsung dan urobilinogen dapat meningkat.

Tes darah imunologi. Secara karakteristik, kandungan protein C-reaktif meningkat.

Analisis urin. Sering kali pada fase akut, proteinuria ringan, mikrohematuria, dan piuria steril ditentukan.

Tusukan lumbal (pada sindrom meningeal). Cairan serebrospinal menunjukkan pleositosis mononuklear dengan kadar protein dan glukosa normal.

Diagnostik instrumental sindrom Kawasaki

EKG. Pada tahap akut dan subakut, seseorang dapat mengamati penurunan tegangan gelombang R, depresi segmen ST, pendataran atau inversi gelombang T dengan gangguan konduksi - perpanjangan interval PR atau QT.

Ekokardiografi harus dilakukan mulai minggu pertama hingga kedua sindrom Kawasaki, pada akhir bulan, dan jika terjadi penyakit arteri koroner - setiap 3 bulan hingga satu tahun dan kemudian - sekali setiap 6 bulan. Efusi perikardial, perubahan miokardium, dan regurgitasi mitral, yang sebagian besar ringan, dapat dideteksi.

Angiografi koroner tidak hanya mengungkap aneurisma, tetapi juga stenosis pada setiap bagian arteri koroner. Angiografi ini dilakukan setelah pasien pulih dan dilakukan observasi lebih lanjut.

Diagnosis banding sindrom Kawasaki

Gambaran klinis sindrom Kawasaki menyerupai banyak penyakit anak-anak. Diagnosis banding dilakukan dengan infeksi virus, toksikosis, demam berdarah, pseudotuberkulosis, eritema multiforme, toksikoderma stafilokokus, sepsis, penyakit obat, timbulnya artritis reumatoid juvenil, poliarteritis nodular. Eritema difus, krusta, petekie, purpura, pembentukan vesikel bukan merupakan karakteristik sindrom Kawasaki dan harus menimbulkan kecurigaan penyakit lain. Dengan mempertimbangkan identitas morfologis perubahan vaskular dalam diagnosis banding, perlu diperhatikan bahwa pada sindrom Kawasaki, tidak seperti poliarteritis nodular, nodul, gangren distal, hipertensi arteri, arteritis apendikular, mononeuritis asimetris multipel tidak ditemukan.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

• Dokter spesialis penyakit reumatologi - untuk mendiagnosis sindrom Kawasaki jika anak dirawat di rumah sakit penyakit menular.
• Spesialis penyakit menular - untuk menyingkirkan penyakit menular jika anak dirawat di bagian reumatologi atau somatik.
• Dokter bedah jantung - jika terjadi stenosis arteri koroner, juga jika terjadi episode iskemia koroner berulang, untuk memutuskan perawatan bedah.

Pengobatan sindrom Kawasaki

Indikasi rawat inap adalah timbulnya, kambuhnya penyakit, infark miokard, perlunya angiografi koroner pada anak, perlunya intervensi bedah pada arteri koroner, dan pemeriksaan untuk menentukan protokol pengobatan selama masa remisi.

Pengobatan medis untuk sindrom Kawasaki

Karena etiologinya tidak diketahui, terapi bersifat non-spesifik. Terapi ini ditujukan untuk memodulasi respons imun dan menghambat aktivasi trombosit untuk mencegah aneurisma koroner. Metode pengobatan utama adalah kombinasi asam asetilsalisilat dengan IVIG; penggunaan yang terakhir mengurangi risiko kerusakan arteri koroner dari 25 menjadi 5% atau kurang.

IVIG digunakan dalam dosis tunggal 2 g/kg (sebaiknya dalam 10 hari pertama penyakit). Sebuah meta-analisis telah menunjukkan bahwa pemberian tunggal IVIG dengan dosis 2 g/kg lebih efektif dalam mencegah pembentukan aneurisma koroner daripada penggunaan harian 0,4 g/kg selama 5 hari. Obat harus diberikan dengan kecepatan tidak lebih dari 20 tetes per menit, pasien harus diobservasi selama infus dan selama 1-2 jam setelah selesai. IVIG digunakan dalam kombinasi dengan asam asetilsalisilat, yang diresepkan dengan dosis harian 50-80 mg/kg sampai suhu tubuh yang tinggi menurun dan dengan dosis 3-5 mg/kg per hari selama 6 minggu tanpa adanya kerusakan arteri koroner. Jika ada aneurisma arteri koroner, asam asetilsalisilat diresepkan sampai menghilang (12 bulan atau lebih). Sekitar 10% pasien mengalami demam yang resistan atau berulang meskipun telah menjalani pengobatan IVIG. Dalam kasus ini, terapi IVIG kedua dengan dosis 1 g/kg per hari dapat membantu, tetapi tidak diketahui apakah dapat mencegah aneurisma. Beberapa pasien resistan terhadap IVIG. Mereka memiliki risiko tertinggi untuk mengembangkan aneurisma dan penyakit yang berkepanjangan. Ada laporan bahwa terapi denyut PS dapat digunakan pada beberapa pasien yang resistan terhadap IVIG.

Penatalaksanaan jangka panjang pasien dengan aneurisma yang pernah mengalami sindrom Kawasaki harus ditujukan untuk mencegah penyakit jantung koroner dan aterosklerosis (penggunaan asam asetilsalisilat jangka panjang, koreksi hiperlipidemia, dll.).

Pengobatan bedah sindrom Kawasaki

Dalam perkembangan stenosis arteri koroner, serta episode berulang iskemia koroner (atau setelah infark miokard) yang dikaitkan dengan aneurisma arteri koroner, pada individu yang pernah mengalami sindrom Kawasaki, dilakukan pencangkokan pintas aortakoroner, angioplasti, atau pemasangan stent.

Pencegahan sindrom Kawasaki

Pencegahan primer belum dikembangkan. Pencegahan sekunder trombosis arteri koroner dilakukan jika terjadi aneurisma arteri koroner.

Prognosis Sindrom Kawasaki

Prognosisnya biasanya baik. Sebagian besar pasien pulih. Kekambuhan sindrom Kawasaki yang berulang jarang terjadi dan risikonya lebih tinggi dalam 12 bulan pertama setelah episode pertama penyakit. Mortalitasnya 0,1-0,5%. Penyebab langsung kematian pada periode akut penyakit ini adalah miokarditis atau aritmia, pada periode subakut - pecahnya aneurisma koroner atau gagal kardiovaskular akut akibat trombosis koroner, pada periode pemulihan - infark miokard. Prognosis jangka panjang sindrom Kawasaki masih belum jelas. Dinamika aneurisma koroner telah dilacak dalam beberapa penelitian. Pada hampir setengah dari kasus, aneurisma koroner mengalami regresi dalam 2 tahun. Namun, ada laporan dari orang dewasa muda yang menderita infark miokard beberapa dekade setelah penyakit tersebut.