Stenosis arteri ginjal - Diagnosis

Diagnosis stenosis arteri ginjal memerlukan pencarian yang terarah terhadap stenosis aterosklerotik dan bergantung pada karakteristik hipertensi arteri, gagal ginjal kronis, dan tanda-tanda aterosklerosis yang meluas. Pemeriksaan fisik dapat mengungkapkan edema perifer, manifestasi gagal jantung kronis (hepatomegali, krepitasi bilateral atau rales basah di daerah basal paru-paru), serta murmur di atas aorta dan pembuluh darah besar, termasuk pembuluh darah ginjal. Sensitivitas dan spesifisitas gejala-gejala ini sangat rendah.

Perubahan dalam urin pada stenosis arteri ginjal aterosklerotik terbatas pada proteinuria "jejak", seringkali sementara; hematuria dan leukosituria tidak khas (kecuali untuk emboli arteri dan arteriol intrarenal oleh kristal kolesterol). Pada sebagian besar pasien dengan hipertensi renovaskular aterosklerotik, mikroalbuminuria dapat dideteksi menggunakan metode kualitatif (strip tes) atau kuantitatif (imunonefelometri) yang tepat; namun, perubahan signifikan dalam urin, termasuk proteinuria yang melebihi 1 g/hari, tidak sepenuhnya membantah asumsi stenosis arteri ginjal aterosklerotik, karena dapat mencerminkan adanya nefropati kronis bersamaan (misalnya, diabetes atau karena glomerulonefritis kronis).

Pemeriksaan ultrasonografi pada ginjal sering kali mengungkap adanya pengecilan ginjal (asimetris atau simetris), kontur yang tidak rata, dan penipisan lapisan kortikal.

Penyakit ginjal iskemik dikonfirmasi oleh hasil metode pemeriksaan pencitraan. Pencitraan Doppler ultrasonografi arteri ginjal tidak cukup sensitif dan spesifik, tetapi bersifat noninvasif dan tidak memerlukan pengenalan agen kontras, dan oleh karena itu lebih disukai untuk digunakan pada tahap pertama diagnostik, serta selama pengamatan dinamis.

Tomografi terkomputasi multispiral arteri ginjal yang dilakukan dalam mode angiokontras memungkinkan penilaian yang andal terhadap ukuran ginjal dan ketebalan korteksnya, tingkat stenosis arteri ginjal, dan kondisi plak aterosklerotik di dalamnya serta bagian aorta abdomen yang berdekatan. Dalam hal sensitivitas dan spesifisitas, metode ini mendekati angiografi kontras, tetapi lebih aman dalam hal risiko nefropati radiokontras.

Pencitraan resonansi magnetik memerlukan penggunaan zat kontras yang mengandung gadolinium, yang secara praktis aman untuk gagal ginjal. Biaya yang tinggi membatasi penggunaan metode ini secara luas.

Angiografi kontras memungkinkan deteksi stenosis aterosklerotik arteri ginjal yang paling andal. Penggunaan metode ini dikaitkan dengan risiko memburuknya disfungsi ginjal yang terkait dengan pemberian agen kontras, serta dengan bahaya emboli kolesterol, yang terjadi selama penghancuran lapisan fibrosa plak aterosklerotik yang terlokalisasi di aorta perut selama pemasangan kateter. Pada saat yang sama, di pusat-pusat khusus tempat sejumlah besar angiografi dilakukan, kejadian komplikasi ini sangat rendah.

Hasil skintigrafi ginjal radioisotop (mungkin uji kaptopril akut) mengonfirmasi penurunan fungsi satu atau kedua ginjal, tetapi hanya secara tidak langsung mengindikasikan lesi stenotik pada arteri ginjal. Selain itu, bahkan satu dosis inhibitor ACE kerja pendek dapat berbahaya dalam kasus hiperkreatininemia berat, serta pada pasien lanjut usia dengan tekanan darah tidak stabil.

Semua pasien dengan hipertensi renovaskular aterosklerotik harus diperiksa secara khusus untuk faktor risiko kardiovaskular (parameter yang mencirikan metabolisme lipoprotein dan glukosa, homosistein, lingkar pinggang, dan indeks massa tubuh) dan penanda risiko tinggi komplikasi kardiovaskular (peningkatan kadar protein C-reaktif serum, hiperfibrinogenemia). Pemantauan tekanan darah otomatis 24 jam memungkinkan deteksi tepat waktu terhadap gangguan dalam ritme hariannya, termasuk yang secara prognostik tidak menguntungkan.

Data yang diperoleh melalui ekokardiografi lebih dapat diandalkan untuk mencerminkan derajat hipertrofi dan gangguan fungsi sistolik dan/atau diastolik ventrikel kiri, serta perubahan pada katup jantung (regurgitasi mitral dan stenosis aorta aterosklerotik, terkadang dikombinasikan dengan insufisiensi). Deteksi lesi aterosklerotik pada arteri karotis melalui pencitraan Doppler ultrasonografi pada arteri karotis secara tidak langsung membuktikan sifat aterosklerotik dari stenosis arteri ginjal.

Penilaian SCF dalam dinamika dilakukan dengan menggunakan metode perhitungan yang diterima umum (rumus Cockcroft-Gault, MDRD).

Tidak ada taktik diagnostik yang diterima secara umum untuk emboli kolesterol pada arteri dan arteriol intrarenal. Biopsi ginjal biasanya tidak dilakukan karena kemungkinan komplikasi yang mengancam jiwa sangat tinggi. Emboli kolesterol dapat dideteksi melalui pemeriksaan morfologi pada area kulit yang terkena.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnosis banding stenosis arteri ginjal aterosklerotik

Tugas utama diagnostik diferensial stenosis aterosklerotik arteri ginjal adalah memisahkannya sedini mungkin dari nefropati kronis dengan manifestasi klinis serupa, yang meskipun demikian memerlukan taktik manajemen yang sangat berbeda.

Gejala stenosis arteri ginjal aterosklerotik sering kali keliru dinilai sebagai tanda perubahan involusional pada jaringan ginjal, yang, bagaimanapun, tidak ditandai dengan penurunan SCF dan hiperkreatininemia, serta hipertensi arteri yang tinggi dan/atau tidak terkontrol.

Nefroangiosklerosis hipertensi ditandai dengan mikroalbuminuria dengan SCF normal atau agak berkurang, hiperkreatininemia tidak ada atau sedang. Tidak seperti stenosis arteri ginjal aterosklerotik, pada penyakit ginjal hipertensi, fungsinya biasanya tidak memburuk saat penghambat RAAS diresepkan.

Nefropati diabetik ditandai dengan perubahan tahap secara berurutan dari mikroalbuminuria menjadi peningkatan proteinuria: penurunan SCF hanya tercatat ketika ekskresi protein dalam urin mencapai tingkat nefrotik (>3 g/hari). Hiperkreatininemia dan terutama hiperkalemia, yang muncul ketika menggunakan ACE inhibitor atau penghambat reseptor angiotensin II, memerlukan pengecualian yang ditargetkan dari stenosis aterosklerotik arteri ginjal pada semua pasien yang menderita diabetes tipe 2 untuk waktu yang lama.

Perbedaan antara stenosis arteri renalis aterosklerotik dan displasia fibromuskular arteri renalis biasanya jelas. Yang terakhir lebih sering terjadi pada wanita di bawah usia 50 tahun; gejala utamanya adalah hipertensi arteri, sedangkan penurunan fungsi ginjal sangat jarang terjadi. Kombinasi lesi vaskular ginjal dengan keterlibatan arteri serebral dan cabang viseral aorta mungkin terjadi. Pada angiografi, bagian arteri yang mengalami stenosis memiliki tampilan "rosario" yang khas.

Hipertensi renovaskular pada sindrom Takayasu biasanya disertai dengan tanda-tanda umum respons inflamasi sistemik: demam, artralgia, penurunan berat badan, dan peningkatan laju endap darah (LED). Arteri koroner, serta arteri usus dan ekstremitas atas, sering kali terpengaruh secara bersamaan (asimetri denyut nadi dan tekanan darah terungkap saat diukur pada kedua lengan). Sindrom Takayasu biasanya muncul pada usia yang lebih muda daripada stenosis aterosklerotik pada arteri ginjal.

Perlu ditekankan sekali lagi kemungkinan kombinasi stenosis aterosklerotik arteri ginjal dengan hampir semua nefropati kronis. Deteksi tanda-tanda nefropati kronis itu sendiri tidak sepenuhnya membantah kemungkinan adanya stenosis aterosklerotik arteri ginjal secara bersamaan pada pasien.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]