Strategi pengobatan untuk nefropati diabetik

Strategi pengobatan nefropati diabetik dapat dibagi menjadi tiga tahap:

• pencegahan primer nefropati diabetik, bertujuan untuk mencegah perkembangan patologi ginjal pada pasien dengan normoalbuminuria;
• pencegahan sekunder nefropati diabetik (pengobatan pasien dengan mikroalbuminuria untuk mencegah tahap proteinurik parah dari nefropati diabetik);
• pencegahan tersier nefropati diabetik (tindakan terapeutik pada pasien diabetes melitus dengan proteinuria untuk memperlambat penurunan fungsi filtrasi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis).

Pencegahan primer

Tujuan pencegahan primer nefropati diabetik adalah mencegah perkembangan mikroalbuminuria pada pasien diabetes melitus dengan normoalbuminuria, yang berisiko tinggi mengalami penyakit ginjal diabetik. Kelompok risiko untuk mengalami mikroalbuminuria meliputi pasien diabetes melitus dengan:

• kompensasi metabolisme karbohidrat yang tidak memuaskan (HbA1c>7%);
• durasi diabetes melitus lebih dari 5 tahun;
• hiperfiltrasi dan berkurangnya cadangan ginjal fungsional;
• adanya retinopati;
• adanya hiperlipidemia.

Kompensasi metabolisme karbohidrat dicapai melalui pemilihan obat hipoglikemik yang rasional. Data dari penelitian besar menunjukkan bahwa kompensasi metabolisme karbohidrat yang optimal (penurunan HbA1c ke tingkat kurang dari 7,5%) memungkinkan penurunan risiko mikroalbuminuria hingga 34%, dan proteinuria hingga 43% dalam penelitian DCCT dan penurunan risiko mikroangiopati hingga 25% dalam penelitian UKPDS.

Penggunaan ACE inhibitor untuk normalisasi hemodinamik intrarenal dalam dosis subpresor (5 mg/hari) dibahas. Dalam penelitian MV Shestakova pada pasien diabetes melitus dengan hiperfiltrasi dan kekurangan cadangan ginjal fungsional, pengobatan dengan ACE inhibitor dalam dosis supresor selama 1 bulan menyebabkan pemulihan parameter hemodinamik intraglomerular. Namun, untuk pengembangan akhir taktik pengobatan, diperlukan penelitian acak terkontrol yang besar.

Dengan demikian, prinsip utama pencegahan primer nefropati diabetik dianggap sebagai kompensasi metabolisme karbohidrat yang ideal (optimal) - mempertahankan HbA1c <7,5% dan meresepkan inhibitor ACE jika ada tanda-tanda hipertensi intraglomerular (tanpa adanya cadangan ginjal fungsional) bahkan dengan tekanan darah normal.

Pencegahan sekunder

Pencegahan sekunder nefropati diabetik melibatkan tindakan terapeutik yang bertujuan untuk mencegah perkembangan perubahan patologis pada ginjal pada pasien diabetes melitus dengan nefropati diabetik pada tahap mikroalbuminuria. Seperti disebutkan sebelumnya, ini adalah tahap nefropati diabetik terakhir yang reversibel, jadi sangat penting untuk mendiagnosisnya tepat waktu dan mengambil semua tindakan pencegahan yang diperlukan.

Beberapa faktor risiko terpenting untuk perkembangan cepat nefropati diabetik pada tahap mikroalbuminuria dapat diidentifikasi:

• HbA1c>7,5%; albuminuria lebih dari 100 mg/hari;
• tekanan darah > 130/85 mmHg;
• kolesterol serum total lebih besar dari 5,2 mmol/l.

Seperti pada tahap sebelumnya, prinsip terapi utama yang ditujukan untuk mencegah transisi mikrolbuminuria menjadi proteinuria meliputi kompensasi metabolisme karbohidrat, koreksi hemodinamik intrarenal, dan, jika perlu, terapi antihipertensi dan penurun lipid.

Untuk mengimbangi metabolisme karbohidrat pada pasien diabetes melitus tipe 1, praktik terapi insulin intensif harus menjadi hal mendasar dalam mencapai kontrol metabolik berkualitas tinggi. Hingga saat ini, lebih dari 5 penelitian acak multisenter besar telah dilakukan, yang mengonfirmasi keuntungan terapi insulin intensif dibandingkan dengan terapi tradisional dalam mencapai kompensasi diabetes melitus yang baik dan mencegah perkembangan nefropati diabetik pada tahap mikroalbuminuria.

Ketika menganalisis hasil penelitian, ternyata tidak setiap tingkat mikroalbuminuria bersifat reversibel bahkan dengan kompensasi metabolisme karbohidrat yang optimal. Dengan demikian, dalam penelitian Steno ditunjukkan bahwa dengan tingkat mikroalbuminuria kurang dari 100 mg/hari, kompensasi diabetes melitus menyebabkan penurunan ekskresi albumin dalam urin ke nilai normal, dengan mikroalbuminuria > 100 mg/hari, bahkan dengan kompensasi diabetes melitus jangka panjang, ekskresi albumin dalam urin tidak menurun.

Sejumlah besar penelitian acak, tersamar ganda, terkontrol telah dilakukan untuk mempelajari aktivitas nefroprotektif penghambat ACE yang berlangsung dari 2 hingga 8 tahun pada pasien normotensi dengan diabetes melitus tipe 1 dan nefropati diabetik pada tahap mikroalbuminuria. Semua penelitian tanpa kecuali telah menghasilkan konsensus bahwa penghambat ACE secara efektif menghambat perkembangan nefropati diabetik pada tahap mikroalbuminuria. Penelitian terbesar menemukan bahwa dari 235 pasien dengan diabetes melitus tipe 1 dengan mikroalbuminuria, setelah 2 tahun pengobatan, proteinuria berkembang hanya pada 7% pasien yang menerima kaptopril dan pada 21% pasien yang menerima plasebo (The Microalbuminuria Captopril Study Group, 1996). Pengobatan jangka panjang (lebih dari 8 tahun) dengan penghambat ACE pada pasien dengan mikroalbuminuria juga memungkinkan mempertahankan fungsi filtrasi ginjal, mencegah penurunan SCF tahunan.

Ada lebih sedikit data dari penulis asing dan domestik tentang penggunaan ACE inhibitor pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dibandingkan dengan pasien dengan diabetes melitus tipe 1, tetapi data tersebut tidak kalah meyakinkan. Efek nefroprotektif yang nyata dari penggunaan obat-obatan dalam kelompok ini juga diperoleh pada pasien tersebut. Studi double-blind acak jangka panjang pertama tentang penggunaan ACE inhibitor pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2 dengan mikroalbuminuria menunjukkan bahwa setelah 5 tahun pengobatan dengan obat tersebut, proteinuria hanya berkembang pada 12% pasien, sedangkan dengan pengobatan plasebo - pada 42% pasien. Tingkat penurunan SCF tahunan pada pasien yang diobati dengan ACE inhibitor melambat 5 kali lipat dibandingkan dengan pasien yang menerima plasebo.

Bila dislipidemia (hiperkolesterolemia dan/atau hipertrigliseridemia) terdeteksi pada pasien dengan mikroalbuminuria, perlu dilakukan serangkaian tindakan yang bertujuan untuk menormalkan metabolisme lipid, karena hiperlipidemia merupakan salah satu faktor utama dalam perkembangan nefropati diabetik. Tindakan ini meliputi terapi non-obat dan pemberian obat aktif. Terapi penurun lipid yang berhasil dapat memperlambat laju perkembangan nefropati diabetik secara signifikan.

Pemulihan hemodinamik intrarenal yang terganggu dapat dicapai dengan metode non-obat, khususnya dengan membatasi konsumsi protein hewani. Studi eksperimental telah menunjukkan bahwa diet tinggi protein menyebabkan peningkatan hipertensi intraglomerular dan, akibatnya, perkembangan glomerulosklerosis yang cepat. Oleh karena itu, pada tahap mikroalbuminuria, dianjurkan untuk membatasi asupan protein dengan makanan secara moderat untuk mengurangi hipertensi intraglomerular. Kandungan protein optimal dalam makanan pada tahap kerusakan ginjal ini tidak boleh melebihi 12-15% dari total asupan kalori harian makanan, yaitu tidak lebih dari 1 g protein per 1 kilogram berat badan.

Prinsip dasar pencegahan sekunder nefropati diabetik:

• kompensasi metabolisme karbohidrat yang ideal (optimal) - mempertahankan HbA1c <7,5%;
• penggunaan ACE inhibitor dalam dosis subpresor pada tingkat tekanan darah normal dan dalam dosis terapi rata-rata ketika tekanan darah meningkat;
• melakukan terapi penurun lipid (dalam kasus hiperlipidemia berat);
• diet dengan pembatasan protein hewani sedang (tidak lebih dari 1 g protein per 1 kg berat badan).

Pencegahan tersier

Pencegahan penurunan cepat fungsi filtrasi ginjal dan perkembangan gagal ginjal kronis pada pasien diabetes melitus dalam tahap proteinurik nefropati diabetik disebut pencegahan tersier nefropati diabetik.

Faktor risiko penurunan cepat fungsi ekskresi nitrogen ginjal pada pasien diabetes melitus dalam tahap proteinuria: HbA1c>8%, tekanan darah>130/85 mmHg, hiperlipidemia (kolesterol serum total lebih dari 5,2 mmol/l, trigliserida serum lebih dari 2,3 mmol/l), proteinuria lebih dari 2 g/hari, diet tinggi protein (lebih dari 1 g protein per 1 kg berat badan), kurangnya pengobatan hipertensi arteri yang sistematis (khususnya, dengan inhibitor ACE).

Berdasarkan faktor risiko yang tercantum untuk perkembangan cepat gagal ginjal kronis, prinsip terapi utama pada tahap ini adalah kompensasi metabolisme karbohidrat, koreksi tekanan darah, terapi penurun lipid, dan diet rendah protein.

Pada pasien diabetes melitus tipe 1, metode paling rasional untuk mempertahankan kompensasi/subkompensasi metabolisme karbohidrat pada tahap proteinuria tetap metode terapi insulin intensif; pada pasien diabetes melitus tipe 2, penggunaan obat hipoglikemik oral. Jika tidak efektif, pasien dipindahkan ke terapi insulin.

Pada tahap proteinuria, nasib pasien diabetes selanjutnya bergantung pada keberhasilan pemilihan obat antihipertensi. Jika pasien dengan nefropati diabetik berat berhasil menstabilkan tekanan darah pada tingkat yang tidak melebihi 130/85 mmHg, laju penurunan fungsi filtrasi ginjal melambat 3-5 kali, yang secara signifikan menunda timbulnya gagal ginjal terminal. ACE inhibitor, yang memiliki efek antihipertensi dan nefroprotektif yang kuat, paling efektif pada pasien dengan nefropati diabetik pada tahap proteinuria. Untuk meningkatkan efek antihipertensi, obat-obatan dari kelompok ini dapat dikombinasikan dengan penghambat saluran kalsium, diuretik, beta-blocker.

Terapi hipolipidemik aktif untuk diabetes harus dimulai hanya setelah kompensasi (atau subkompensasi) metabolisme karbohidrat tercapai. Jika kadar kolesterol tetap dalam kisaran 5,2-6,2 mmol/l, terapi hipolipidemik non-obat diresepkan, yang meliputi mengikuti diet rendah kolesterol, meningkatkan volume aktivitas fisik, membatasi asupan alkohol, dll. Jika tindakan tersebut tidak menyebabkan penurunan kadar kolesterol dalam waktu 3 bulan, maka terapi hipolipidemik obat diresepkan.

Terapi obat hipolipidemik aktif diresepkan segera jika kadar kolesterol serum sangat tinggi (lebih dari 6,5 mmol/l), karena nilai kolesterol tersebut dikaitkan dengan risiko kematian yang tinggi akibat patologi kardiovaskular.

Pada tahap proteinuria yang jelas, pengurangan konsumsi protein hewani yang lebih ketat diperkenalkan - menjadi 0,7-0,8 g per 1 kg berat badan. Pembatasan tersebut diperlukan untuk mengurangi beban hemodinamik pada ginjal yang disebabkan oleh diet tinggi protein dan untuk mengurangi beban filtrasi protein pada ginjal. Efektivitas diet rendah protein pada pasien diabetes melitus telah lama terbukti dalam berbagai studi klinis yang telah menunjukkan penurunan proteinuria, perlambatan penurunan progresif fungsi filtrasi ginjal, dan stabilisasi tekanan darah pada pasien dengan tahap nefropati diabetik yang jelas. Pembatasan konsumsi protein hewani seperti itu harus diperhatikan tidak hanya oleh pasien dengan proteinuria sedang, tetapi juga oleh pasien dengan sindrom nefrotik yang berkembang, ketika kehilangan protein dalam urin melebihi 3,5 g / hari.