Nefropati diabetik - Ikhtisar informasi

Nefropati diabetik merupakan lesi spesifik pada pembuluh darah ginjal pada diabetes melitus, disertai terbentuknya glomerulosklerosis nodular atau difus yang stadium terminalnya ditandai dengan berkembangnya gagal ginjal kronik.

Diabetes melitus adalah sekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan perkembangan hiperglikemia persisten akibat cacat pada sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya (World Health Organization, 1999). Dalam praktik klinis, kelompok utama pasien diabetes melitus adalah pasien diabetes melitus tipe 1 (diabetes melitus tergantung insulin) dan diabetes melitus tipe 2 (diabetes melitus tidak tergantung insulin).

Dengan paparan hiperglikemia yang berkepanjangan pada pembuluh darah dan jaringan saraf tubuh, terjadi perubahan struktural dan fungsional spesifik pada organ target, yang dimanifestasikan oleh perkembangan komplikasi diabetes melitus. Secara konvensional, komplikasi ini dapat dibagi menjadi mikroangiopati (kerusakan pembuluh darah kecil dan sedang), makroangiopati (kerusakan pembuluh darah kaliber besar) dan neuropati (kerusakan jaringan saraf).

Nefropati diabetik diklasifikasikan sebagai mikroangiopati. Kondisi ini dianggap sebagai komplikasi lanjut dari diabetes melitus tipe 1 dan tipe 2.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi nefropati diabetik

Di seluruh dunia, nefropati diabetik dengan perkembangan gagal ginjal kronis dianggap sebagai penyebab utama kematian pada pasien dengan diabetes tipe 1. Pada pasien dengan diabetes tipe 2, nefropati diabetik merupakan penyebab kematian kedua setelah penyakit kardiovaskular. Di Amerika Serikat dan Jepang, nefropati diabetik merupakan penyakit ginjal yang paling umum (35-40%), mendorong penyakit ginjal primer seperti glomerulonefritis, pielonefritis, dan penyakit ginjal polikistik ke posisi kedua atau ketiga. Di negara-negara Eropa, "epidemi" nefropati diabetik kurang mengancam, tetapi merupakan 20-25% penyebab pengobatan ekstrakorporeal gagal ginjal kronis.

Di Rusia, angka kematian akibat gagal ginjal pada diabetes tipe 1, menurut Daftar Negara (1999-2000), tidak melebihi 18%, yang 3 kali lebih rendah dari tingkat yang tercatat di dunia selama 30 tahun terakhir. Pada diabetes tipe 2, angka kematian akibat gagal ginjal kronis di Rusia adalah 1,5%, yang 2 kali lebih rendah dari tingkat dunia.

Nefropati diabetik telah menjadi penyebab paling umum dari gagal ginjal kronis di Amerika Serikat dan negara-negara Eropa. Alasan untuk fenomena ini terutama adalah pertumbuhan cepat diabetes tipe 2 dan peningkatan harapan hidup pasien diabetes.

Prevalensi nefropati diabetik terutama bergantung pada durasi penyakit. Hal ini terutama terlihat pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1, yang memiliki tanggal onset yang relatif tepat. Nefropati jarang berkembang dalam 3-5 tahun pertama pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1, dan terdeteksi pada hampir 30% pasien setelah 20 tahun. Paling sering, nefropati diabetik berkembang 15-20 tahun setelah timbulnya penyakit. Bagi pasien dengan diabetes melitus tipe 1, usia timbulnya penyakit sangat penting. Frekuensi maksimum nefropati diabetik adalah pada orang dengan timbulnya diabetes melitus pada usia 11-20 tahun, yang ditentukan oleh efek patologis pada ginjal dalam kombinasi dengan perubahan hormonal terkait usia dalam tubuh.

Prevalensi nefropati diabetik pada diabetes melitus tipe 2 kurang diteliti terutama karena ketidakpastian waktu timbulnya diabetes melitus tipe 2, yang biasanya berkembang setelah 40 tahun dan sering memperburuk penyakit ginjal yang ada. Oleh karena itu, pada saat diagnosis diabetes melitus tipe 2, mikroalbuminuria dapat dideteksi pada 17-30% pasien, proteinuria pada 7-10%, dan gagal ginjal kronis pada 1%.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab dan patogenesis nefropati diabetik

Perkembangan kerusakan ginjal pada diabetes melitus dikaitkan dengan pengaruh simultan dari dua faktor patogenetik - metabolik (hiperglikemia dan hiperlipidemia) dan hemodinamik (pengaruh hipertensi sistemik dan intraglomerular).

Hiperglikemia berperan sebagai faktor metabolik pemicu utama dalam perkembangan kerusakan ginjal akibat diabetes. Jika tidak terjadi hiperglikemia, perubahan pada jaringan ginjal yang merupakan ciri khas diabetes melitus tidak terdeteksi.

Ada beberapa mekanisme efek nefrotoksik hiperglikemia:

• glikosilasi non-enzimatik protein membran ginjal, yang mengubah struktur dan fungsinya;
• efek toksik langsung glukosa pada jaringan ginjal, yang menyebabkan aktivasi enzim protein kinase C, yang meningkatkan permeabilitas pembuluh ginjal;
• aktivasi reaksi oksidatif yang mengarah pada pembentukan sejumlah besar radikal bebas, yang memiliki efek sitotoksik.

Hiperlipidemia merupakan faktor metabolik lain yang terlibat dalam perkembangan dan progresi nefropati diabetik. LDL yang dimodifikasi merusak ginjal dengan menembus endotelium kapiler glomerulus yang rusak dan mendorong perkembangan proses sklerotik di dalamnya.

Hipertensi intraglomerular (tekanan hidrostatik tinggi di kapiler glomerulus ginjal) berperan sebagai faktor hemodinamik utama dalam perkembangan nefropati diabetik. Fenomena pada diabetes melitus ini didasarkan pada ketidakseimbangan tonus arteriol aferen dan eferen glomerulus ginjal: di satu sisi, terjadi "celah" arteriol glomerulus aferen akibat efek toksik hiperglikemia dan aktivasi hormon vasodilatasi, dan di sisi lain, terjadi penyempitan arteriol ginjal eferen akibat aksi angiotensin II lokal.

Namun, pada diabetes melitus tipe 1 dan 2, hipertensi arteri merupakan faktor paling kuat dalam perkembangan gagal ginjal, yang dalam hal efek merusaknya berkali-kali lebih besar daripada pengaruh faktor metabolik (hiperglikemia dan hiperlipidemia).

Penyebab dan patogenesis nefropati diabetik

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Gejala nefropati diabetik

Pada stadium awal (I dan II), perjalanan nefropati diabetik tidak bergejala. Saat melakukan uji Reberg, terlihat peningkatan SCF (>140-150 ml/menit x 1,73 m2 ⁾.

Pada stadium III (stadium nefropati diabetik awal), gejala-gejala juga tidak ada, mikroalbuminuria (20-200 mg/l) ditentukan dengan SCF normal atau meningkat.

Dimulai dari stadium nefropati diabetik berat (stadium IV), pasien mengalami gejala klinis nefropati diabetik, yang utamanya meliputi:

• hipertensi arteri (muncul dan meningkat dengan cepat);
• pembengkakan.

Gejala nefropati diabetik

Diagnosis nefropati diabetik

Diagnosis dan penentuan stadium nefropati diabetik didasarkan pada data anamnesis (durasi dan jenis diabetes melitus), hasil pemeriksaan laboratorium (deteksi mikroalbuminuria, proteinuria, azotemia, dan uremia).

Metode paling awal untuk mendiagnosis nefropati diabetik adalah deteksi mikroalbuminuria. Kriteria untuk mikroalbuminuria adalah ekskresi albumin yang sangat selektif dalam urin dalam jumlah 30 hingga 300 mg/hari atau 20 hingga 200 mcg/menit dalam urin malam hari. Mikroalbuminuria juga didiagnosis berdasarkan rasio albumin/kreatinin dalam urin pagi hari, yang menghilangkan kesalahan dalam pengumpulan urin harian.

Diagnosis nefropati diabetik

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Pengobatan nefropati diabetik

Dasar terapi nefropati diabetik yang efektif adalah diagnosis dini dan pengobatan yang dilakukan sesuai dengan stadium penyakit. Pencegahan primer nefropati diabetik bertujuan untuk mencegah terjadinya mikoalbuminuria, yaitu dampak terhadap faktor risiko yang dapat dimodifikasi (tingkat kompensasi metabolisme karbohidrat, hemodinamik intraglomerular, gangguan metabolisme lipid, merokok).

Prinsip utama pencegahan dan pengobatan nefropati diabetik meliputi:

• kontrol glikemik;
• pengendalian tekanan darah (tekanan darah harus < 135/85 mmHg pada pasien diabetes melitus tanpa mikroalbuminuria, < 130/80 mmHg pada pasien dengan mikroalbuminuria, dan < 120/75 mmHg pada pasien dengan proteinuria);
• pengendalian dislipidemia.

Pengobatan nefropati diabetik