Pengobatan nefropati diabetik

Dasar pengobatan nefropati diabetik yang efektif adalah diagnosis dini dan pengobatan yang dilakukan sesuai dengan stadium penyakit. Pencegahan primer nefropati diabetik bertujuan untuk mencegah terjadinya mikoalbuminuria, yaitu dengan mempengaruhi faktor risiko yang dapat dimodifikasi (tingkat kompensasi metabolisme karbohidrat, keadaan hemodinamik intraglomerular, gangguan metabolisme lipid, merokok).

Dasar-Dasar Pengobatan Nefropati Diabetik

Prinsip utama pencegahan dan pengobatan nefropati diabetik pada stadium I-III meliputi:

• kontrol glikemik;
• pengendalian tekanan darah (tekanan darah harus < 135/85 mmHg pada pasien diabetes melitus tanpa mikroalbuminuria, < 130/80 mmHg pada pasien dengan mikroalbuminuria, dan < 120/75 mmHg pada pasien dengan proteinuria);
• pengendalian dislipidemia.

Hiperglikemia merupakan faktor pemicu perubahan struktural dan fungsional pada ginjal. Dua penelitian utama - DCCT (Diabetes Control and Complication Study, 1993) dan UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) - telah menunjukkan bahwa taktik pengendalian glikemik intensif menghasilkan penurunan frekuensi mikroalbuminuria dan albuminuria yang andal pada pasien dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Kompensasi optimal metabolisme karbohidrat, yang memungkinkan pencegahan perkembangan komplikasi vaskular, mengasumsikan nilai glikemik normal atau mendekati normal dan kadar HbA1c _< 7%.

Mengendalikan tekanan darah pada diabetes melitus memastikan pencegahan nefropati dan memperlambat laju perkembangannya.

Pengobatan hipertensi arteri non-obat meliputi:

• membatasi asupan natrium dengan makanan hingga 100 mmol/hari;
• meningkatkan aktivitas fisik;
• menjaga berat badan yang optimal,
• membatasi asupan alkohol (kurang dari 30 g per hari);
• berhenti merokok,
• mengurangi asupan lemak jenuh dalam makanan;
• pengurangan stres mental.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Terapi antihipertensi untuk nefropati diabetik

Ketika memilih obat antihipertensi untuk pengobatan pasien diabetes melitus, perlu diperhatikan efeknya terhadap metabolisme karbohidrat dan lipid, perjalanan penyakit diabetes melitus lainnya, keamanannya jika terjadi disfungsi ginjal, adanya sifat nefroprotektif dan kardioprotektif.

Inhibitor ACE memiliki sifat nefroprotektif yang nyata, mengurangi keparahan hipertensi intraglomerular dan mikroalbuminuria (menurut penelitian BRILLIANT, EUCLID, REIN, dll.). Oleh karena itu, inhibitor ACE diindikasikan untuk mikroalbuminuria tidak hanya dengan tekanan arteri yang meningkat, tetapi juga dengan tekanan arteri yang normal:

• Kaptopril secara oral 12,5-25 mg 3 kali sehari, terus menerus atau
• Perindopril secara oral 2-8 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Ramipril oral 1,25-5 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Trandolapril secara oral 0,5-4 mg 1 kali per hari, terus menerus atau
• Fosinopril secara oral 10-20 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Quinapril secara oral 2,5-10 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Enalapril secara oral 2,5-10 mg 2 kali sehari, terus-menerus.

Selain penghambat ACE, antagonis kalsium dari kelompok verapamil memiliki efek nefroprotektif dan kardioprotektif.

Antagonis reseptor angiotensin II berperan penting dalam pengobatan hipertensi arteri. Aktivitas nefroprotektifnya pada diabetes melitus tipe 2 dan nefropati diabetik telah dibuktikan dalam tiga penelitian besar - IRMA 2, IDNT, RENAAL. Obat-obatan ini diresepkan jika terjadi efek samping dari ACE inhibitor (terutama pada pasien dengan diabetes melitus tipe 2):

• Valsartan oral 80-160 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Irbesartan oral 150-300 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Condesartan cilexetil secara oral 4-16 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Losartan oral 25-100 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Telmisatran secara oral 20-80 mg sekali sehari, terus menerus.

Dianjurkan untuk menggunakan inhibitor ACE (atau penghambat reseptor angiotensin II) dalam kombinasi dengan nefroprotektor sulodeksida, yang memulihkan permeabilitas yang terganggu pada membran dasar glomerulus ginjal dan mengurangi kehilangan protein dalam urin.

• Sulodexide 600 LE secara intramuskular sekali sehari 5 hari seminggu dengan istirahat 2 hari, 3 minggu, kemudian secara oral 250 LE sekali sehari, 2 bulan.

Dianjurkan untuk melakukan perawatan ini dua kali setahun.

Untuk tekanan darah tinggi, disarankan untuk menggunakan terapi kombinasi.

Terapi dislipidemia pada nefropati diabetik

Sebanyak 70% pasien diabetes melitus dengan nefropati diabetik stadium IV dan lebih tinggi mengalami dislipidemia. Jika ditemukan gangguan metabolisme lipid (LDL> 2,6 mmol/l, TG> 1,7 mmol/l), koreksi hiperlipidemia (diet penurun lipid) wajib dilakukan; jika tidak efektif, digunakan obat hipolipidemik.

Jika LDL > 3 mmol/l, penggunaan statin secara terus-menerus diindikasikan:

• Atorvastatin - secara oral 5-20 mg sekali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual atau
• Lovastatin secara oral 10-40 mg 1 kali per hari, lamanya terapi ditentukan secara individual atau
• Simvastatin oral 10-20 mg sekali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual.
• Dosis statin disesuaikan untuk mencapai kadar target LDL <2,6 mmol/l, TG <1,7 mmol/l.
• Pada hipertrigliseridemia terisolasi (> 6,8 mmol/l) dan SCF normal, fibrat diindikasikan:
• Fenofibrate oral 200 mg 1 kali per hari, durasi ditentukan secara individual atau
• Ciprofibrate oral 100-200 mg/hari, durasi terapi ditentukan secara individual.

Pemulihan hemodinamik intraglomerular yang terganggu pada tahap mikroalbuminuria dapat dicapai dengan membatasi konsumsi protein hewani hingga 1 g/kg/hari.

Pengobatan nefropati diabetik berat

Sasaran pengobatan tetap sama. Namun, perlu diperhatikan penurunan fungsi ginjal dan hipertensi arteri yang parah dan sulit dikendalikan.

Terapi hipoglikemik

Pada tahap nefropati diabetik yang parah, sangat penting untuk mencapai kompensasi metabolisme karbohidrat yang optimal (HbA1c _< 7%). Pada pasien diabetes melitus tipe 2 yang menerima PSSS, munculnya proteinuria menimbulkan sejumlah pembatasan dalam pemilihan obat, karena risiko efek nefrotoksiknya meningkat. Yang paling aman dalam hal ini adalah obat dengan persentase ekskresi ginjal yang rendah, khususnya beberapa PSMS generasi kedua (gliquidone, gliclazide) dan meglitinida (repaglinida):

• Glicvidone secara oral 15-60 mg 1-2 kali sehari atau
• Gliclazide secara oral 30-120 mg 1 kali per hari atau
• Repaglinida secara oral 0,5-3,5 mg 3-4 kali sehari.

Penggunaan obat-obatan ini dimungkinkan bahkan pada tahap awal gagal ginjal kronis (kadar kreatinin serum hingga 250 μmol/l) asalkan glikemia terkontrol dengan baik. Dengan SCF < 30 ml/menit, pasien wajib dipindahkan ke pemberian insulin.

Terapi antihipertensi

Jika monoterapi antihipertensi tidak cukup efektif, terapi kombinasi diresepkan:

• Kaptopril secara oral 12,5-25 mg 3 kali sehari, terus menerus atau
• Perindopril secara oral 2-8 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Ramipril oral 1,25-5 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Trandolapril secara oral 0,5-4 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Fosinopril secara oral 10-20 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Quinapril secara oral 2,5-40 mg 1 kali sehari, terus menerus
• Enalapril 2,5-10 mg 2 kali sehari, terus-menerus.

+

• Amlodipine secara oral 5-10 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Atenolol secara oral 25-50 mg 2 kali sehari, terus-menerus atau
• Bisoprolol oral 5-10 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Verapamil secara oral 40-80 mg 3-4 kali sehari, terus menerus atau
• Diltiazem secara oral 60-180 mg 1-2 kali sehari, terus menerus atau
• Indapamide oral 2,5 mg 1 kali sehari (pagi hari saat perut kosong), terus menerus atau
• Metoprolal secara oral 50-100 mg 2 kali sehari, terus menerus atau
• Moxonidine secara oral 200 mcg sekali sehari, terus menerus atau
• Nebivolol secara oral 5 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Furosemide secara oral 40-160 mg di pagi hari saat perut kosong 2-3 kali seminggu, terus-menerus.

Kombinasi beberapa obat juga dimungkinkan, misalnya:

• Kaptopril secara oral 12,5-25 mg 3 kali sehari, terus menerus atau
• Perindopril secara oral 2-8 mg sekali sehari, terus menerus atau
• Ramipril oral 1,25-5 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Trandolapril secara oral 0,5-4 mg 1 kali per hari, terus menerus atau
• Fosinopril secara oral 10-20 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Quinapril secara oral 2,5-40 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Enalapril secara oral 2,5-10 mg 2 kali sehari, terus menerus

+

• Amlodipine secara oral 5-10 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Indapamide oral 2,5 mg 1 kali sehari (pagi hari saat perut kosong), terus menerus atau
• Furosemide secara oral 40-160 mg saat perut kosong 2-3 kali seminggu, terus menerus

+

• Atenolol secara oral 25-50 mg 2 kali sehari, terus-menerus atau
• Bisoprolol oral 5-10 mg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Metoprolol oral 50-100 mg 2 kali sehari, terus menerus atau
• Moxonidine oral 200 mcg 1 kali sehari, terus menerus atau
• Nebivolol secara oral 5 mg sekali sehari, terus menerus.

Jika kadar kreatinin serum < 300 μmol/l, dosis ACE inhibitor dikurangi setengahnya. Selain itu, saat SCF menurun dan kadar kreatinin serta nitrogen urea dalam darah meningkat, asupan sebagian besar obat antihipertensi lainnya ditinjau ulang. Jika kadar kreatinin > 300 μmol/l, ACE inhibitor dihentikan sebelum dialisis.

Koreksi gangguan metabolik dan elektrolit pada gagal ginjal kronis

Bila terjadi proteinuria maka diberikan diet rendah protein dan rendah garam, dengan pembatasan konsumsi protein hewani sebesar 0,6-0,7 gr/kg berat badan (rata-rata maksimal 40 gr protein) dengan kandungan kalori makanan yang cukup (35-50 kkal/kg/hari), dan pembatasan garam sebesar 3-5 gr/hari.

Pada kadar kreatinin darah 120-500 μmol/l, terapi simtomatik gagal ginjal kronis dilakukan, termasuk pengobatan anemia ginjal, osteodistrofi, hiperkalemia, hiperfosfatemia, hipokalsemia, dll. Dengan berkembangnya gagal ginjal kronis, timbul kesulitan tertentu dalam pengendalian metabolisme karbohidrat yang terkait dengan perubahan kebutuhan insulin. Pengendalian ini cukup rumit dan harus dilakukan secara individual.

Untuk hiperkalemia (> 5,5 mEq/L), pasien diresepkan:

• Hidrokrotiazid secara oral 25-50 mg di pagi hari saat perut kosong atau
• Furosemide secara oral 40-160 mg di pagi hari saat perut kosong 2-3 kali seminggu.

+

• Natrium polistirena sulfonat secara oral 15 g 4 kali sehari sampai kadar kalium darah tercapai dan dipertahankan tidak lebih dari 5,3 meq/l.

Setelah kadar kalium darah mencapai 14 mEq/L, pengobatan dapat dihentikan.

Bila kadar kalium dalam darah lebih dari 14 mEq/L dan/atau terdapat tanda hiperkalemia berat pada EKG (interval PQ memanjang, kompleks QRS melebar, gelombang P halus), maka segera diberikan obat-obatan berikut dengan pemantauan EKG:

• Kalsium glukonat, larutan 10%, 10 ml secara intravena dengan aliran jet selama 2-5 menit sekali; jika tidak ada perubahan pada EKG, injeksi dapat diulang.
• Insulin larut (manusia atau babi) kerja pendek 10-20 U dalam larutan glukosa (25-50 g glukosa) secara intravena melalui aliran jet (dalam kasus normoglikemia); dalam kasus hiperglikemia, hanya insulin yang diberikan sesuai dengan tingkat glikemia.
• Natrium bikarbonat, larutan 7,5%, 50 ml secara intravena melalui aliran jet, dalam 5 menit (dalam kasus asidosis bersamaan), jika tidak ada efek, ulangi pemberian setelah 10-15 menit.

Jika tindakan di atas tidak efektif, hemodialisis dilakukan.

Pada pasien dengan azotemia, enterosorben digunakan:

• Karbon aktif secara oral 1-2 g 3-4 hari, lamanya terapi ditentukan secara individual atau
• Povidone, bubuk, oral 5 g (larutkan dalam 100 ml air) 3 kali sehari, durasi terapi ditentukan secara individual.

Dalam kasus gangguan metabolisme fosfor-kalsium (biasanya hiperfosfatemia dan hipokalsemia), diet diresepkan, membatasi fosfat dalam makanan hingga 0,6-0,9 g/hari, dan jika tidak efektif, preparat kalsium digunakan. Target kadar fosfor dalam darah adalah 4,5-6 mg%, kalsium - 10,5-11 mg%. Dalam kasus ini, risiko kalsifikasi ektopik minimal. Penggunaan gel aluminium yang mengikat fosfat harus dibatasi karena risiko keracunan yang tinggi. Penekanan sintesis endogen 1,25-dihidroksivitamin D dan resistensi jaringan tulang terhadap hormon paratiroid memperburuk hipokalsemia, yang diobati dengan metabolit vitamin D. Pada hiperparatiroidisme berat, operasi pengangkatan kelenjar paratiroid hiperplastik diindikasikan.

Pasien dengan hiperfosfatemia dan hipokalsemia diresepkan:

• Kalsium karbonat, dengan dosis awal 0,5-1 g kalsium elemental secara oral 3 kali sehari saat makan, jika perlu, dosis ditingkatkan setiap 2-4 minggu (maksimum hingga 3 g 3 kali sehari) hingga kadar fosfor darah mencapai 4,5-6 mg%, kalsium - 10,5-11 mg%.

±

• Kalsitriol 0,25-2 mcg secara oral sekali sehari dengan pengawasan kadar kalsium serum dua kali seminggu. Bila terjadi anemia ginjal dengan manifestasi klinis atau patologi kardiovaskular bersamaan, obat ini diresepkan.
• Epoetin-beta subkutan 100-150 U/kg seminggu sekali sampai hematokrit mencapai 33-36%, kadar hemoglobin - 110-120 g/l.
• Besi sulfat secara oral 100 mg (dalam hal besi divalen) 1-2 kali sehari 1 jam sebelum makan, jangka panjang atau
• Kompleks besi (III) hidroksida sukrosa (larutan 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) sebelum infus diencerkan dalam larutan natrium klorida 0,9% (untuk setiap 1 ml obat 20 ml larutan), secara intravena melalui infus, diberikan dengan kecepatan 100 ml selama 15 menit 2-3 kali seminggu, lamanya terapi ditentukan secara individual atau
• Kompleks sukrosa besi (III) hidroksida (larutan 20 mg/ml) 50-200 mg (2,5-10 ml) secara intravena melalui aliran jet dengan kecepatan 1 ml/menit 2-3 kali seminggu, durasi terapi ditentukan secara individual.

Indikasi untuk metode ekstrakorporeal dalam penanganan gagal ginjal kronis pada diabetes melitus ditentukan lebih awal daripada pada pasien dengan patologi ginjal lainnya, karena pada diabetes melitus retensi cairan, ketidakseimbangan nitrogen dan elektrolit berkembang pada nilai SCF yang lebih tinggi. Jika SCF menurun hingga kurang dari 15 ml/menit dan kadar kreatinin meningkat hingga 600 μmol/l, perlu untuk mengevaluasi indikasi dan kontraindikasi untuk penggunaan metode terapi penggantian: hemodialisis, dialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Pengobatan uremia

Peningkatan kadar kreatinin serum dalam kisaran 120 hingga 500 μmol/l menjadi ciri stadium konservatif gagal ginjal kronis. Pada stadium ini, pengobatan simtomatik dilakukan dengan tujuan menghilangkan keracunan, menghentikan sindrom hipertensi, dan memperbaiki gangguan elektrolit air. Nilai kreatinin serum yang lebih tinggi (500 μmol/l ke atas) dan hiperkalemia (lebih dari 6,5-7,0 mmol/l) menunjukkan timbulnya stadium terminal gagal ginjal kronis, yang memerlukan metode dialisis ekstrakorporeal untuk pemurnian darah.

Penanganan pasien diabetes pada stadium ini dilakukan secara bersama-sama oleh ahli endokrinologi dan nefrologi. Pasien gagal ginjal kronis stadium terminal dirawat di bagian nefrologi khusus yang dilengkapi dengan mesin dialisis.

Pengobatan nefropati diabetik pada tahap konservatif gagal ginjal kronis

Pada pasien diabetes melitus tipe 1 dan 2 yang menjalani terapi insulin, perkembangan gagal ginjal kronik sering ditandai dengan perkembangan kondisi hipoglikemia yang memerlukan pengurangan dosis insulin eksogen (fenomena Zabroda). Perkembangan sindrom ini dikaitkan dengan fakta bahwa dengan kerusakan parah pada parenkim ginjal, aktivitas insulinase ginjal, yang berpartisipasi dalam degradasi insulin, menurun. Oleh karena itu, insulin yang diberikan secara eksogen dimetabolisme secara lambat, beredar dalam darah untuk waktu yang lama, menyebabkan hipoglikemia. Dalam beberapa kasus, kebutuhan insulin menurun drastis sehingga dokter terpaksa menghentikan suntikan insulin untuk beberapa waktu. Semua perubahan dosis insulin harus dilakukan hanya dengan pemantauan wajib kadar glikemia. Pasien diabetes melitus tipe 2 yang menerima obat hipoglikemik oral, dengan perkembangan gagal ginjal kronik, harus dipindahkan ke terapi insulin. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa dengan berkembangnya gagal ginjal kronis, ekskresi hampir semua obat sulfonilurea (kecuali gliklazid dan glikuidon) dan obat-obatan dari kelompok biguanida berkurang tajam, yang menyebabkan peningkatan konsentrasinya dalam darah dan peningkatan risiko efek toksik.

Koreksi tekanan darah menjadi metode utama pengobatan patologi ginjal progresif, yang mampu memperlambat timbulnya gagal ginjal terminal. Tujuan terapi antihipertensi, serta tahap proteinurik nefropati diabetik, adalah untuk mempertahankan tekanan darah pada tingkat yang tidak melebihi 130/85 mm Hg. Obat pilihan pertama, seperti pada tahap nefropati diabetik lainnya, adalah ACE inhibitor. Pada saat yang sama, harus diingat bahwa obat-obatan ini harus digunakan dengan hati-hati pada tahap gagal ginjal kronis yang parah (kadar kreatinin serum lebih dari 300 μmol/l) karena kemungkinan penurunan sementara fungsi filtrasi ginjal dan perkembangan hiperkalemia. Pada tahap gagal ginjal kronis, monoterapi biasanya tidak mengarah pada stabilisasi tingkat tekanan darah, oleh karena itu, dianjurkan untuk melakukan terapi kombinasi dengan obat antihipertensi yang termasuk dalam kelompok yang berbeda (ACE inhibitor + diuretik loop + penghambat saluran kalsium + beta-blocker selektif + obat yang bekerja secara sentral). Seringkali, hanya skema pengobatan 4 komponen untuk hipertensi arteri pada gagal ginjal kronis yang memungkinkan tercapainya tingkat tekanan darah yang diinginkan.

Prinsip utama penanganan sindrom nefrotik adalah menghilangkan hipoalbuminemia. Bila kadar albumin serum turun di bawah 25 g/l, infus larutan albumin dianjurkan. Diuretik loop digunakan bersamaan, dengan dosis furosemide (misalnya, lasix) mencapai 600-800 dan bahkan 1000 mg/hari. Diuretik hemat kalium (spironolactone, triamterene) tidak digunakan pada stadium gagal ginjal kronik karena berisiko menimbulkan hiperkalemia. Diuretik thiazide juga dikontraindikasikan pada gagal ginjal, karena berkontribusi pada penurunan fungsi filtrasi ginjal. Meskipun terjadi kehilangan protein dalam urin dalam jumlah besar pada sindrom nefrotik, prinsip diet rendah protein tetap harus dipatuhi, yaitu kandungan protein hewani tidak boleh melebihi 0,8 g per 1 kg berat badan. Hiperkolesterolemia merupakan ciri khas sindrom nefrotik, sehingga rejimen pengobatan harus mencakup obat hipolipidemik (obat yang paling efektif adalah dari golongan statin). Prognosis pasien diabetes melitus dengan nefropati diabetik pada stadium gagal ginjal kronis dan sindrom nefrotik sangat tidak baik. Pasien tersebut harus segera dipersiapkan untuk metode ekstrakorporeal dalam mengobati gagal ginjal kronis.

Pasien dengan gagal ginjal kronis, bila kreatinin serum melebihi 300 μmol/l, perlu membatasi protein hewani sebanyak mungkin (hingga 0,6 g per 1 kg berat badan). Hanya dalam kasus kombinasi gagal ginjal kronis dan sindrom nefrotik, konsumsi protein diperbolehkan dalam jumlah 0,8 g per kg berat badan.

Jika diet rendah protein diperlukan seumur hidup, pasien dengan gizi buruk dapat mengalami masalah yang terkait dengan katabolisme protein mereka sendiri. Karena alasan ini, dianjurkan untuk menggunakan analog keton dari asam amino (misalnya, obat ketosteril). Saat mengobati dengan obat ini, perlu untuk memantau kadar kalsium dalam darah, karena hiperkalsemia sering terjadi.

Anemia, yang sering terjadi pada pasien dengan gagal ginjal kronis, biasanya dikaitkan dengan berkurangnya sintesis eritropoietin ginjal, hormon yang memastikan eritropoiesis. Eritropoietin manusia rekombinan (epoetin alfa, epoetin beta) digunakan untuk terapi penggantian. Selama pengobatan, defisiensi zat besi serum sering meningkat, jadi untuk pengobatan yang lebih efektif, terapi eritropoietin harus dikombinasikan dengan obat yang mengandung zat besi. Komplikasi terapi eritropoietin meliputi perkembangan hipertensi arteri yang parah, hiperkalemia, dan risiko trombosis yang tinggi. Semua komplikasi ini lebih mudah dikendalikan jika pasien menjalani hemodialisis. Oleh karena itu, hanya 7-10% pasien yang menerima terapi eritropoietin pada tahap pra-dialisis gagal ginjal kronis, dan sekitar 80% memulai pengobatan ini ketika dipindahkan ke dialisis. Dalam kasus hipertensi arteri yang tidak terkontrol dan penyakit jantung koroner yang parah, pengobatan eritropoietin dikontraindikasikan.

Perkembangan gagal ginjal kronis ditandai dengan hiperkalemia (lebih dari 5,3 mmol/l) akibat penurunan ekskresi kalium oleh ginjal. Oleh karena itu, pasien disarankan untuk tidak mengonsumsi makanan yang kaya kalium (pisang, aprikot kering, buah jeruk, kismis, kentang) dari pola makan mereka. Dalam kasus hiperkalemia yang mencapai nilai yang mengancam serangan jantung (lebih dari 7,0 mmol/l), antagonis kalium fisiologis diberikan secara intravena - larutan kalsium glukonat 10%. Resin penukar ion juga digunakan untuk mengeluarkan kalium dari tubuh.

Gangguan metabolisme kalsium-fosfor pada gagal ginjal kronis ditandai dengan perkembangan hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Untuk memperbaiki hiperfosfatemia, batasi konsumsi makanan yang kaya fosfor (ikan, keju keras dan olahan, soba, dll.) dan berikan obat yang mengikat fosfor di usus (kalsium karbonat atau kalsium asetat). Untuk memperbaiki hipokalsemia, preparat kalsium dan kolekalsiferol diresepkan. Jika perlu, dilakukan operasi pengangkatan kelenjar paratiroid yang hiperplastik.

Enterosorben adalah zat yang mampu mengikat produk toksik di usus dan mengeluarkannya dari tubuh. Tindakan enterosorben pada gagal ginjal kronis ditujukan, di satu sisi, menyebabkan penyerapan kembali racun uremik dari darah ke dalam usus; di sisi lain, mengurangi aliran racun usus dari usus ke dalam darah. Karbon aktif, povidone (misalnya, enterodesis), minisorb, resin penukar ion dapat digunakan sebagai enterosorben. Enterosorben harus diminum di antara waktu makan, 1,5-2 jam setelah minum obat utama. Saat mengobati dengan sorben, penting untuk memantau keteraturan aktivitas usus; jika perlu, obat pencahar diresepkan atau enema pembersihan dilakukan.

Pengobatan nefropati diabetik pada tahap terminal gagal ginjal kronis

Di Amerika Serikat dan sejumlah negara Eropa (Swedia, Finlandia, Norwegia), diabetes melitus telah menjadi penyebab utama penyakit ginjal yang memerlukan terapi ekstrakorporeal. Pada saat yang sama, tingkat kelangsungan hidup pasien tersebut telah meningkat secara signifikan. Indikasi umum untuk metode ekstrakorporeal dalam mengobati gagal ginjal kronis pada diabetes melitus muncul lebih awal daripada pada pasien dengan penyakit ginjal lainnya. Indikasi untuk dialisis pada pasien dengan diabetes melitus adalah penurunan SCF hingga 15 ml/menit dan kadar kreatinin serum lebih dari 600 μmol/l.

Saat ini, tiga metode terapi penggantian digunakan untuk pasien dengan gagal ginjal kronis stadium terminal: hemodialisis, hemodialisis peritoneal, dan transplantasi ginjal.

Manfaat dialisis berkelanjutan:

• metode perangkat keras pemurnian darah dilakukan 3 kali seminggu (tidak setiap hari);
• pemantauan rutin oleh tenaga medis (3 kali seminggu);
• aksesibilitas metode bagi pasien yang kehilangan penglihatan (tidak mampu melakukan perawatan mandiri).

Kerugian dialisis kontinyu:

• kesulitan dalam menyediakan akses vaskular (karena rapuhnya pembuluh darah yang rusak);
• memburuknya gangguan hemodinamik;
• kesulitan dalam mengelola tekanan arteri sistemik;
• perkembangan cepat patologi kardiovaskular;
• perkembangan retinopati;
• kesulitan dalam kontrol glikemik;
• rawat inap permanen.

Tingkat kelangsungan hidup pasien diabetes yang menjalani hemodialisis adalah 82% setelah 1 tahun, 48% setelah 3 tahun, dan 28% setelah 5 tahun.

Manfaat dialisis peritoneal:

• tidak memerlukan perawatan rawat inap (disesuaikan dengan kondisi rumah);
• menyediakan indikator hemodinamik sistemik dan ginjal yang lebih stabil;
• memastikan pembersihan molekul media beracun secara tinggi;
• memungkinkan pemberian insulin intraperitoneal;
• tidak memerlukan akses vaskular;
• 2-3 kali lebih murah daripada hemodialisis.

Kerugian dialisis peritoneal:

• prosedur harian (4-5 kali sehari);
• ketidakmampuan untuk melakukan prosedur secara mandiri karena kehilangan penglihatan;
• risiko berkembangnya peritonitis berulang;
• perkembangan retinopati.

Menurut Amerika Serikat dan Eropa, tingkat kelangsungan hidup pasien diabetes melitus yang menjalani dialisis peritoneal tidak kalah dengan yang menjalani hemodialisis, dan pada pasien diabetes melitus bahkan lebih tinggi daripada saat menjalani hemodialisis. Tingkat kelangsungan hidup pasien diabetes melitus yang menjalani dialisis peritoneal rawat jalan berkelanjutan (CAPD) selama tahun pertama adalah 92%, 2 tahun - 76%, 5 tahun - 44%.

Manfaat transplantasi ginjal:

• penyembuhan total gagal ginjal selama masa operasi transplantasi;
• stabilisasi retinopati;
• pembalikan polineuropati;
• rehabilitasi yang baik;
• tingkat kelangsungan hidup yang memuaskan.

Kerugian transplantasi ginjal:

• perlunya intervensi bedah;
• risiko penolakan transplantasi;
• kesulitan dalam mempertahankan kontrol metabolisme saat mengonsumsi obat steroid;
• risiko tinggi komplikasi infeksi akibat mengonsumsi sitostatika;
• kekambuhan glomerulosklerosis diabetik pada ginjal yang ditransplantasikan.

Tingkat kelangsungan hidup pasien setelah transplantasi ginjal adalah 94% dalam 1 tahun, 79% dalam 5 tahun, dan 50% dalam 10 tahun.

Transplantasi gabungan ginjal dan pankreas

Gagasan operasi gabungan semacam itu dibenarkan oleh kemungkinan rehabilitasi klinis pasien yang lengkap, karena transplantasi organ yang berhasil melibatkan penghapusan manifestasi gagal ginjal dan diabetes melitus itu sendiri, yang menyebabkan patologi ginjal. Pada saat yang sama, tingkat kelangsungan hidup pasien dengan diabetes melitus dan transplantasi setelah operasi semacam itu lebih rendah dibandingkan dengan transplantasi ginjal terisolasi. Hal ini disebabkan oleh kesulitan teknis yang besar dalam melakukan operasi. Meskipun demikian, pada akhir tahun 2000, lebih dari 1.000 transplantasi ginjal dan pankreas gabungan dilakukan di Amerika Serikat. Tingkat kelangsungan hidup tiga tahun pasien adalah 97%. Peningkatan yang signifikan dalam kualitas hidup pasien, penghentian perkembangan kerusakan organ target pada diabetes melitus, kemandirian insulin terdeteksi pada 60-92% pasien. Seiring dengan peningkatan teknologi baru dalam kedokteran, ada kemungkinan bahwa dalam beberapa tahun mendatang jenis terapi penggantian ini akan mengambil posisi terdepan.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Baru dalam pengobatan nefropati diabetik

Saat ini, cara-cara baru untuk mencegah dan mengobati nefropati diabetik sedang dicari. Yang paling menjanjikan di antaranya adalah penggunaan obat-obatan yang memengaruhi perubahan biokimia dan struktural pada membran basal glomerulus ginjal.

Pemulihan selektivitas membran dasar glomerulus

Diketahui bahwa peran penting dalam perkembangan nefropati diabetik dimainkan oleh sintesis glikosaminoglikan heparan sulfat yang terganggu, yang merupakan bagian dari membran dasar glomerulus dan memastikan selektivitas muatan filter ginjal. Pengisian kembali senyawa ini dalam membran vaskular dapat memulihkan permeabilitas membran yang terganggu dan mengurangi kehilangan protein bersama urin. Upaya pertama untuk menggunakan glikosaminoglikan untuk pengobatan nefropati diabetik dilakukan oleh G. Gambaro et al. (1992) pada model tikus dengan diabetes streptozotocin. Ditemukan bahwa pemberian dini - pada awal diabetes melitus - mencegah perkembangan perubahan morfologis pada jaringan ginjal dan munculnya albuminuria. Studi eksperimental yang berhasil memungkinkan untuk beralih ke uji klinis obat yang mengandung glikosaminoglikan untuk pencegahan dan pengobatan nefropati diabetik. Relatif baru-baru ini, sediaan glikosaminoglikan dari Alfa Wassermann (Italia) Vesel Due F (INN - sulodeksida) muncul di pasar farmasi Rusia. Sediaan tersebut mengandung dua glikosaminoglikan - heparin molekul rendah (80%) dan dermatan (20%).

Para ilmuwan mempelajari aktivitas nefroprotektif obat ini pada pasien diabetes melitus tipe 1 dengan berbagai tahap nefropati diabetik. Pada pasien dengan mikroalbuminuria, ekskresi albumin dalam urin menurun secara signifikan sedini 1 minggu setelah dimulainya pengobatan dan tetap pada tingkat yang dicapai selama 3-9 bulan setelah obat dihentikan. Pada pasien dengan proteinuria, ekskresi protein dalam urin menurun secara signifikan 3-4 minggu setelah dimulainya pengobatan. Efek yang dicapai juga tetap ada setelah obat dihentikan. Tidak ada komplikasi pengobatan yang dicatat.

Dengan demikian, obat-obatan dari kelompok glikosaminoglikan (khususnya sulodeksida) dapat dianggap sebagai cara pengobatan patogenetik nefropati diabetik yang efektif, bebas dari efek samping heparin, dan mudah digunakan.

Efek pada glikosilasi non-enzimatik protein

Glikosilasi non-enzimatik protein struktural membran dasar glomerulus dalam kondisi hiperglikemia menyebabkan terganggunya konfigurasinya dan hilangnya permeabilitas selektif normal untuk protein. Arah yang menjanjikan dalam pengobatan komplikasi vaskular diabetes melitus adalah pencarian obat yang mampu menghentikan reaksi glikosilasi non-enzimatik. Temuan eksperimental yang menarik adalah kemampuan asam asetilsalisilat untuk mengurangi glikosilasi protein. Namun, penggunaannya sebagai penghambat glikosilasi belum ditemukan distribusi klinis yang luas, karena dosis di mana obat tersebut memiliki efek harus cukup besar, yang penuh dengan perkembangan efek samping.

Untuk menghentikan reaksi glikosilasi non-enzimatik dalam penelitian eksperimental sejak akhir tahun 80-an abad ke-20, obat aminoguanidin telah berhasil digunakan, yang bereaksi secara ireversibel dengan gugus karboksil dari produk glikosilasi reversibel, menghentikan proses ini. Baru-baru ini, penghambat yang lebih spesifik dari pembentukan produk akhir glikosilasi, piridoksamin, telah disintesis.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Efek pada jalur poliol metabolisme glukosa

Peningkatan metabolisme glukosa melalui jalur poliol di bawah pengaruh enzim aldosa reduktase menyebabkan akumulasi sorbitol (zat yang aktif secara osmotik) dalam jaringan yang tidak bergantung insulin, yang juga berkontribusi terhadap perkembangan komplikasi diabetes melitus yang terlambat. Untuk menghentikan proses ini, obat-obatan dari kelompok penghambat aldosa reduktase (tolrestat, statil) digunakan di klinik. Sejumlah penelitian telah menunjukkan penurunan albuminuria pada pasien dengan diabetes melitus tipe 1 yang menerima penghambat aldosa reduktase. Namun, kemanjuran klinis obat-obatan ini lebih jelas dalam pengobatan neuropati diabetik atau retinopati dan lebih sedikit dalam pengobatan nefropati diabetik. Hal ini mungkin disebabkan oleh fakta bahwa jalur poliol metabolisme glukosa memainkan peran yang lebih kecil dalam patogenesis kerusakan ginjal diabetik daripada di pembuluh jaringan lain yang tidak bergantung insulin.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Efek pada aktivitas sel endotel

Studi eksperimental dan klinis telah dengan jelas menetapkan peran endothelin-1 sebagai mediator perkembangan nefropati diabetik. Oleh karena itu, perhatian banyak perusahaan farmasi diarahkan pada sintesis obat yang mampu menghalangi peningkatan produksi faktor ini. Saat ini, uji coba eksperimental obat yang menghalangi reseptor endothelin-1 sedang berlangsung. Hasil pertama menunjukkan bahwa obat ini kurang efektif dibandingkan ACE inhibitor.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Evaluasi efektivitas pengobatan

Kriteria efektivitas pencegahan dan penanganan nefropati diabetik meliputi kriteria umum penanganan diabetes melitus yang efektif, serta pencegahan stadium nefropati diabetik yang terekspresi secara klinis dan memperlambat laju penurunan fungsi filtrasi ginjal serta perkembangan gagal ginjal kronik.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

Komplikasi dan efek samping pengobatan

Kebanyakan komplikasi dan efek samping terapi nefropati diabetik berkembang akibat pemberian obat tanpa memperhitungkan kontraindikasi dan penyesuaian dosis tergantung pada fungsi ginjal.

[ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Kesalahan dan penunjukan yang tidak tepat

Kesalahan yang paling umum dalam penanganan nefropati diabetik meliputi pemberian obat antihipertensi yang terlambat dan penurunan tekanan darah ke tingkat suboptimal, penolakan terapi dengan ACE inhibitor pada pasien dengan tekanan darah normal, penggunaan diuretik hemat kalium dan pemberian yang disebut angioprotektor (trental, complamin).

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Ramalan

Angka kematian akibat uremia pada diabetes melitus tipe 2 adalah sekitar 5-10%. Terapi insulin intensif dengan kompensasi metabolisme karbohidrat mengurangi risiko nefropati diabetik hingga 60%, memperlambat perjalanan penyakit dan dapat mencegah atau setidaknya menunda timbulnya gagal ginjal secara signifikan. Inisiasi awal terapi ACE inhibitor secara signifikan mengurangi laju perkembangan, serta kematian secara keseluruhan dan kardiovaskular.

Selama dekade terakhir, kualitas hidup pasien nefropati diabetik telah membaik. Memperlambat laju penurunan SCF telah memungkinkan perpanjangan periode pra-dialisis. Tingkat kelangsungan hidup pasien diabetes yang menjalani hemodialisis selama 5 tahun melebihi 60%, tingkat kelangsungan hidup setelah transplantasi ginjal selama 10 tahun melebihi 50%. Masalah penyediaan metode pengobatan ekstrakorporeal untuk pasien diabetes dengan gagal ginjal terminal masih akut, yang memaksa kita untuk fokus pada diagnosis nefropati diabetik sedini mungkin dan pemberian terapi patogenetik yang tepat waktu.

[ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]