Stroke - Diagnosis

Diagnosis stroke mencakup dua tahap. Pertama, fakta penyumbatan arteri harus dipastikan, yang biasanya dikonfirmasi oleh karakteristik perjalanan penyakit dan sifat gejala. Kedua, penyebab penyumbatan harus diidentifikasi. Langkah kedua tidak terlalu penting untuk pemilihan intervensi terapi darurat, karena pengobatan pada sebagian besar kasus stroke iskemik dilakukan dengan cara yang sama (terlepas dari etiologinya) dan mencakup tindakan untuk melindungi otak dan memulihkan suplai darahnya. Namun, menentukan penyebab penyumbatan penting untuk memilih pengobatan yang ditujukan untuk mencegah episode iskemik berikutnya.

Ada baiknya untuk membandingkan iskemia serebral dan jantung, meskipun ada perbedaan yang sangat besar di antara keduanya. Sementara kemajuan dalam penanganan iskemia miokardium berlangsung cepat, kemajuan dalam terapi stroke berlangsung lebih lambat dan sederhana. Dengan membandingkan iskemia serebral dan jantung, mungkin saja pendekatan baru untuk penanganan iskemia serebral dapat diidentifikasi berdasarkan kemajuan yang telah dicapai dalam penanganan iskemia miokardium.

Metode untuk mendiagnosis iskemia miokardium sudah dikenal oleh dokter, dan manifestasi klinis dari kondisi ini juga diketahui oleh pasien dan keluarganya. Dengan demikian, nyeri tekan di belakang tulang dada, sesak napas, keringat berlebih, dan tanda-tanda kegagalan sirkulasi lainnya biasanya memaksa pasien untuk mencari perawatan medis darurat. Dalam kasus iskemia miokardium, pasien segera mencari perhatian medis ketika serangkaian gejala muncul, termasuk nyeri hebat dan perasaan akan kematian yang akan segera terjadi. Pada pasien dengan iskemia jantung yang tidak mengalami nyeri, kemungkinan diagnosis dan pengobatan penyakit yang tepat waktu berkurang secara signifikan, seperti yang sering terjadi pada pasien diabetes.

Pada saat yang sama, karena stroke tidak disertai rasa sakit, pasien sering tidak menganggap penting gejala awal. Hal ini menyebabkan keterlambatan dalam mencari perawatan medis, dan, karenanya, perawatan sering ditunda hingga kerusakan otak menjadi tidak dapat dipulihkan. Dengan demikian, pasien yang terbangun dengan lengan yang lumpuh mungkin tidak tahu apakah kelemahan tersebut disebabkan oleh fakta bahwa ia "meletakkan" lengannya saat tidur atau apakah ia terkena stroke. Meskipun ada kecurigaan bahwa itu adalah sesuatu yang lebih dari sekadar kompresi saraf, pasien sering menunda mencari perawatan medis dengan harapan akan ada perbaikan spontan.

Metode diagnostik yang digunakan untuk iskemia jantung jauh lebih andal daripada yang digunakan untuk iskemia serebral. Dengan demikian, diagnosis iskemia jantung diperjelas menggunakan elektrokardiografi (EKG), yang biasanya cukup mudah diakses, dan datanya mudah ditafsirkan. EKG memberikan informasi yang sangat penting, termasuk informasi tentang episode iskemia sebelumnya, reversibilitas iskemia saat ini, lokalisasi zona iskemik lama dan baru.

Sebaliknya, pada stroke serebral, diagnosis hanya berdasarkan temuan klinis. Dokter harus mengenali sindrom klinis yang disebabkan oleh oklusi akut arteri serebral. Meskipun oklusi pembuluh darah besar, seperti arteri serebral tengah, menghasilkan sindrom yang mudah dikenali, penyumbatan pembuluh darah yang lebih kecil dapat menimbulkan gejala yang sulit diinterpretasikan. Selain itu, pengenalan lesi baru sulit dilakukan jika terdapat cedera iskemik sebelumnya.

Tidak ada prosedur sederhana untuk memastikan diagnosis stroke, seperti EKG. Meskipun computed tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) dapat memastikan diagnosis stroke, keduanya biasanya tidak menunjukkan perubahan pada saat gejala baru muncul dan pengobatan dapat dilakukan dengan paling efektif. Dalam hal ini, tanggung jawab khusus dalam mendiagnosis stroke berada di tangan dokter, yang harus menghubungkan sindrom neurologis yang dihasilkan dengan hilangnya fungsi di cekungan pembuluh darah tertentu. Pada fase akut stroke iskemik, tugas utama neuroimaging adalah menyingkirkan penyebab lain yang dapat menyebabkan gejala neurologis, seperti perdarahan, tumor, atau multiple sclerosis. Dalam kasus perkembangan akut defek neurologis, CT harus segera dilakukan, dan MRI - setelah 1-2 hari untuk memastikan diagnosis stroke jika gejala neurologis berlanjut. Angiografi resonansi magnetik (MRA) digunakan dalam kombinasi dengan metode lain untuk menentukan etiologi stroke.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnosis pembuluh darah yang terkena

Stroke iskemik dimanifestasikan oleh perkembangan akut dari defek neurologis fokal, karakteristik oklusi salah satu arteri serebral. Dalam kebanyakan kasus, pasien menunjukkan keluhan yang mencerminkan hilangnya fungsi akut salah satu departemen SSP, yang sesuai dengan sindrom kerusakan pada arteri tertentu. Syarat untuk diagnosis yang benar adalah pengetahuan tentang anatomi fungsional dan vaskular otak, karena manifestasi klinis sindrom tersebut bergantung pada pembuluh darah yang terkena. Terapi darurat, yang dikembangkan hingga saat ini, harus dimulai sebelum metode neuroimaging dapat memastikan lokasi dan ukuran infark. Dengan demikian, diagnostik harus cepat dan hanya berdasarkan data klinis.

Stroke ditandai dengan onset yang cepat - gejala yang meningkat secara perlahan tidak khas pada iskemia serebral. Onset yang lambat hanya mungkin terjadi bila terdapat oklusi berurutan pada banyak pembuluh darah kecil. Dalam kasus ini, pemeriksaan yang cermat akan mengungkap jenis perkembangan bertahap, yang khas pada beberapa episode iskemik kecil yang berurutan. Beberapa infark kecil menyebabkan perkembangan demensia vaskular, yang dapat dibedakan dari penyakit Alzheimer dengan adanya gejala neurologis fokal dan beberapa lesi diskret pada MRI dan CT.

Pada stroke iskemik, kaliber pembuluh darah yang terkena menentukan ukuran lesi otak dan, karenanya, prevalensi gejala neurologis: penyumbatan pembuluh darah besar biasanya menyebabkan defek neurologis yang lebih luas, sedangkan penyumbatan pembuluh darah kecil menyebabkan gangguan neurologis yang lebih terbatas. Bagian dalam otak disuplai dengan darah oleh pembuluh darah panjang yang menembus, yang cenderung mengalami penyumbatan dengan pembentukan infark serebral fokal kecil yang khas. Sindrom yang terkait dengan penyumbatan pembuluh darah kecil sering disebut lakuna, karena dalam kasus ini, pori-pori kecil (lakuna) biasanya terdeteksi di struktur dalam otak selama otopsi. Kerusakan pembuluh darah otak yang menyebabkan munculnya gejala yang sesuai disebut, karenanya, stroke lakuna.

Meskipun identifikasi lesi penting untuk diagnosis stroke, hal itu tidak terlalu penting dalam menentukan etiologi stroke karena kaliber lesi dan lokasi oklusi tidak memungkinkan seseorang untuk menentukan penyebabnya. Untuk mengatasi masalah ini, perlu untuk memeriksa seluruh pohon vaskular proksimal terhadap oklusi untuk mengidentifikasi kemungkinan sumber emboli. Meskipun pembuluh darah kecil yang menembus mungkin rusak terutama, pembuluh darah tersebut juga sering tersumbat oleh emboli arterio-arterial, yang mungkin berasal dari pembuluh darah yang lebih besar tempat arteri bercabang, atau oleh emboli kecil dari jantung. Selain itu, sumber emboli mungkin adalah tempat tidur vena, jika ada pirau kanan-ke-kiri di jantung.

[ 4 ], [ 5 ]

Metode neuroimaging dan perkembangan perubahan histologis

Tidak ada konsensus mengenai kapan harus melakukan neuroimaging pada pasien yang diduga mengalami stroke iskemik, karena pada saat gejala muncul, pemeriksaan ini hanya dapat menyingkirkan kemungkinan tumor atau perdarahan. Jika gejala disebabkan oleh iskemia, MRI dan CT tidak akan mendeteksi perubahan pada otak hingga beberapa jam kemudian. Selain itu, perubahan akibat iskemia mungkin tidak dapat dideteksi oleh teknik pencitraan ini selama beberapa hari. Situasi ini semakin rumit karena pada sejumlah besar pasien stroke, CT dan MRI sama sekali tidak mendeteksi perubahan fokal.

Memahami perubahan patologis yang terjadi pada stroke membantu untuk memahami mengapa CT dan MRI memiliki nilai klinis yang terbatas pada fase akut stroke. Bergantung pada tingkat hemoperfusi, area otak yang terkena dapat terus mengalami defisit energi selama berjam-jam. Ketika perfusi benar-benar berhenti, misalnya, selama serangan jantung, defisit energi berkembang dalam hitungan menit. Dengan derajat iskemia minimal yang mampu menyebabkan kerusakan pada jaringan otak, defisit energi dapat muncul setelah 6 jam atau lebih. Ini adalah waktu yang dibutuhkan untuk perubahan muncul di jaringan otak yang dapat dideteksi oleh pemeriksaan histologis. Bahkan dengan kekurangan energi, perubahan histologis mungkin minimal, seperti yang ditunjukkan oleh tidak adanya perubahan iskemik pada otopsi. Dengan demikian, jika kerusakan iskemik terjadi secara instan, maka otopsi akan mengungkapkan perubahan besar di otak yang terjadi pada saat kematian dan tidak terkait dengan lesi iskemik primer. Perubahan karakteristik yang terkait dengan iskemia hanya terjadi di bawah kondisi perfusi area otak yang terkena selama beberapa jam.

Derajat iskemia menentukan kecepatan dan keparahan perubahan patologis di zona infark. Perubahan yang paling parah adalah nekrosis, yang ditandai dengan hilangnya struktur jaringan secara menyeluruh. Kerusakan yang tidak terlalu parah dimanifestasikan oleh hilangnya neuron secara selektif dengan pelestarian glia dan struktur jaringan. Dalam kedua kasus tersebut, seiring perkembangan perubahan patologis, kelebihan air terakumulasi di jaringan otak, yang menyebabkan edema. Baru kemudian, saat area nekrotik otak ditata ulang, volume jaringan berkurang.

CT dan MRI biasanya normal selama 6 hingga 24 jam pertama setelah timbulnya gejala. Dari dua teknik neuroimaging, MRI lebih sensitif karena lebih baik dalam mendeteksi akumulasi air, yang tampak hiperintens pada gambar berbobot T2. Infark yang lebih lama tampak hipointens pada gambar berbobot T1.

Karena butuh waktu bagi perubahan karakteristik stroke iskemik untuk muncul di otak, MRI dan CT tidak dapat memastikan diagnosis pada jam-jam pertama penyakit, tetapi dapat menyingkirkan penyebab lain yang dapat menimbulkan gejala neurologis. Semua pasien dengan kelainan neurologis yang jelas memerlukan neuroimaging segera, terutama CT - untuk menyingkirkan penyakit lain, seperti pendarahan intrakranial. Disarankan untuk menunda MRI setidaknya 1 hari setelah timbulnya gejala.

Diagnosis penyebab stroke iskemik

Stroke iskemik terjadi akibat penyumbatan arteri dan gangguan suplai darah ke area tertentu di otak. Menetapkan penyebab penyumbatan diperlukan untuk memilih terapi jangka panjang yang paling efektif. Untuk melakukannya, perlu dilakukan pemeriksaan pembuluh darah proksimal ke zona penyumbatan. Misalnya, dengan penyumbatan arteri karotis, patologi primer dapat terlokalisasi di jantung, aorta, atau arteri itu sendiri. Penyebab penyumbatan pembuluh darah kecil yang memanjang dari arteri karotis dapat berupa embolus yang terbentuk di tingkat mana pun antara jantung dan pembuluh darah ini.

Meskipun tergoda untuk berasumsi bahwa pola onset dan lokasi pembuluh darah yang terkena dapat membantu menentukan etiologi stroke, pengalaman klinis menunjukkan bahwa ciri-ciri ini tidak dapat diandalkan. Misalnya, meskipun stroke dengan onset gejala akut yang langsung memuncak sering kali berasal dari emboli, gambaran serupa mungkin terjadi pada pasien dengan lesi bifurkasi karotis yang mungkin memerlukan intervensi bedah.

Ukuran pembuluh darah yang terlibat juga tidak banyak membantu dalam menentukan etiologi stroke. Di satu sisi, pembuluh darah kecil dapat tersumbat oleh embolus yang berasal dari jantung atau proksimal arteri besar. Di sisi lain, lumen pembuluh darah dapat tersumbat oleh plak aterosklerotik di tempat asalnya dari arteri intrakranial atau sebagai akibat dari cedera primernya. Ada juga beberapa ketidakpastian mengenai konsep penyakit lakuna, yang menunjukkan bahwa arteri kecil yang menembus mungkin memiliki jenis perubahan patologis khusus. Meskipun proses ini, yang disebut lipohyalinosis, pasti ada, proses ini dapat menjelaskan stroke hanya setelah patologi jantung dan arteri yang lebih proksimal telah disingkirkan.

Konsep "etiologi stroke" dan "faktor risiko stroke" juga sering kali keliru dipertukarkan. Etiologi dikaitkan dengan perubahan patomorfologi yang secara langsung bertanggung jawab atas perkembangan oklusi arteri. Proses ini dapat mencakup pembentukan bekuan darah di atrium kiri, aterosklerosis dinding pembuluh darah, dan kondisi hiperkoagulabilitas. Pada saat yang sama, faktor risiko diidentifikasi sebagai kondisi yang meningkatkan kemungkinan stroke. Faktor-faktor ini sering kali berlipat ganda dan dapat berinteraksi satu sama lain. Dengan demikian, merokok merupakan faktor risiko stroke, tetapi bukan penyebab langsungnya. Karena merokok menyebabkan berbagai perubahan fisiologis dan biokimia, ada sejumlah kemungkinan jalur yang menyebabkan peningkatan risiko stroke, termasuk hiperkoagulabilitas yang disebabkan oleh merokok atau peningkatan risiko aterosklerosis.

Mengingat banyaknya efek ini, pengaruh faktor risiko menjadi kompleks. Misalnya, hipertensi arteri merupakan faktor risiko aterosklerosis pada beberapa tingkatan, termasuk pada arteri kecil yang menembus, arteri intrakranial yang lebih besar, dan daerah percabangan arteri karotis. Hipertensi juga merupakan faktor risiko penyakit jantung iskemik, yang pada gilirannya dapat menyebabkan fibrilasi atrium dan infark miokard, yang dapat menyebabkan emboli kardiogenik.

Oleh karena itu, tidak mungkin untuk menentukan dengan memeriksa pasien apakah stroke disebabkan oleh hipertensi, diabetes, merokok, atau beberapa faktor risiko tunggal lainnya. Sebaliknya, kondisi mendasar yang secara langsung menyebabkan penyumbatan arteri harus ditentukan. Hal ini lebih dari sekadar kepentingan akademis, karena terapi yang ditujukan untuk mencegah stroke berikutnya dipilih dengan mempertimbangkan etiologinya.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Metode mempelajari sistem kardiovaskular

Sejumlah teknik noninvasif telah dikembangkan untuk mengidentifikasi lesi jantung atau arteri yang menjadi penyebab penyumbatan pembuluh darah otak. Strategi umumnya adalah mengidentifikasi dengan cepat setiap kemungkinan penyebab yang memerlukan koreksi segera untuk mencegah stroke berulang. Pilihan pengobatan bergantung pada risiko stroke pada patologi tertentu. Sebagai aturan, kondisi dengan risiko stroke tinggi memerlukan penggunaan warfarin, sedangkan kondisi dengan risiko rendah menggunakan aspirin.

Pada semua pasien dengan iskemia di daerah pembuluh darah anterior, pemeriksaan arteri karotis noninvasif diindikasikan, terutama untuk menetapkan indikasi endarterektomi karotis. Efektivitas pembedahan pengangkatan plak aterosklerotik selama endarterektomi telah menjadi kontroversi selama bertahun-tahun karena kurangnya bukti klinis yang jelas. Uji Coba Endarterektomi Karotis Simptomatik Amerika Utara (NASCET) menunjukkan efektivitas pengobatan bedah. Karena keuntungan signifikan dari metode ini hanya ditemukan pada pasien dengan stenosis melebihi 70%, derajat stenosis harus dipertimbangkan terutama saat menentukan indikasi pembedahan, terlepas dari daerah karotis mana yang menyebabkan iskemia serebral.

Metode noninvasif standar untuk mengevaluasi bifurkasi karotis adalah ultrasonografi dupleks (ultrasonografi), yang memberikan hasil yang dapat diandalkan ketika dilakukan oleh praktisi yang terlatih dengan baik. Alternatifnya adalah MRA, yang memiliki beberapa keuntungan. Sementara ultrasonografi dupleks memberikan informasi hanya tentang bifurkasi karotis, MRA dapat memeriksa seluruh arteri karotis interna, termasuk daerah sifon. Selain itu, MRA dapat mencitrakan arteri vertebralis dan seluruh lingkaran Willis. Di sisi lain, ultrasonografi dupleks, tidak seperti MRA, tidak mengharuskan pasien untuk tetap tidak bergerak untuk waktu yang lama dalam kondisi yang sering memicu klaustrofobia dan, oleh karena itu, lebih nyaman. Meskipun akurasi MRA dalam mengidentifikasi lesi bifurkasi karotis sebanding dengan ultrasonografi dupleks, hal itu belum dipelajari secara menyeluruh. Tidak seperti MRA, ultrasonografi dupleks juga memberikan informasi tentang kecepatan aliran darah, yang melengkapi data anatomi.

Karena ultrasonografi dupleks dapat dilakukan lebih cepat, pemeriksaan ini harus dilakukan segera setelah pasien masuk rumah sakit dengan lesi pada dasar pembuluh darah anterior. Jika hasilnya negatif, MRA dapat dilakukan kemudian untuk mengidentifikasi patologi pada tingkat lain dari sistem pembuluh darah. MRA yang tertunda meningkatkan kemungkinan mendeteksi area iskemik dengan MRI.

Angiografi tetap menjadi standar utama dalam pencitraan pembuluh darah otak. Akan tetapi, angiografi diketahui memiliki risiko stroke dan kematian sebesar 0,5%. Dengan tersedianya USG noninvasif dan pencitraan resonansi magnetik, angiografi sebaiknya dilakukan untuk pertanyaan spesifik yang dapat memengaruhi keputusan pengobatan.

Transcranial Doppler (TCD) merupakan pemeriksaan tambahan yang berguna untuk mendeteksi penyakit pembuluh darah intrakranial. Meskipun TCD tidak memberikan informasi sedetail ultrasonografi dupleks, pengukuran kecepatan aliran darah dan pulsasi memberikan informasi penting tentang lesi aterosklerotik di pembuluh darah lingkaran Willis. Misalnya, jika MRA menunjukkan perubahan pada arteri basilar, arteri serebral tengah, TCD memberikan informasi tambahan yang mungkin penting untuk menginterpretasikan angiogram serebral.

Sementara USG dan MRA memberikan informasi tentang pembuluh darah ekstrakranial dan intrakranial, ekokardiografi adalah metode terbaik untuk mengidentifikasi sumber emboli jantung. Ekokardiografi diindikasikan pada dua kelompok pasien yang berbeda. Yang pertama mencakup pasien dengan patologi jantung yang terbukti dari riwayat atau pemeriksaan klinis (misalnya, bukti auskultasi penyakit katup atau penyakit jantung lainnya). Kelompok kedua mencakup pasien yang penyebab strokenya masih belum jelas. Pada sekitar 50% pasien, stroke pada awalnya diklasifikasikan sebagai "kriptogenik," tetapi banyak yang kemudian ditemukan memiliki patologi jantung yang mendasari yang merupakan predisposisi emboli atau gangguan koagulasi. Dengan pengujian tambahan yang intensif, sifat lesi vaskular dapat ditentukan dalam banyak kasus, terutama ketika MRA digunakan untuk evaluasi noninvasif pembuluh darah intrakranial yang besar.

Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa ekokardiografi transtoraks biasanya tidak mengungkap penyebab stroke pada kasus-kasus yang tidak memiliki riwayat patologi jantung dan tidak terdeteksi kelainan pada pemeriksaan fisik sistem kardiovaskular, yang membuat penggunaannya tidak tepat pada pasien dengan stroke kriptogenik. Hal ini juga berlaku untuk pasien obesitas dan pasien dengan emfisema, yang mana teknik lain, ekokardioskopi transesofageal (TEC), lebih informatif. TEC merupakan metode pilihan dalam kasus-kasus yang tidak dapat dideteksi patologi pembuluh darah otak. Selama TEC, probe ultrasonografi dimasukkan ke dalam esofagus untuk memeriksa jantung dengan lebih baik, yang dalam kasus ini tidak tertutup oleh tulang rusuk dan paru-paru. Dengan cara ini, kondisi aorta juga dapat dinilai, yang memungkinkan identifikasi plak aterosklerotik yang besar atau menonjol pada aorta, yang dapat menjadi sumber emboli. Jika tidak ada patologi jantung dan pembuluh darah, oklusi arteri mungkin merupakan konsekuensi dari kelainan pembekuan darah yang diturunkan atau didapat. Beberapa kondisi, seperti sindrom Trousseau, yang ditandai dengan peningkatan pembekuan darah akibat neoplasma ganas, mungkin menjadi satu-satunya penyebab stroke pada pasien dengan jantung sehat dan pembuluh darah otak yang tidak terpengaruh. Kondisi lain mungkin hanya menjadi faktor risiko stroke. Ini termasuk, misalnya, adanya antibodi antifosfolipid, yang sering terdeteksi pada orang tua dan meningkatkan risiko stroke. Seperti dalam kasus stroke kardioembolik, pada hiperkoagulabilitas dengan risiko stroke yang tinggi, pengobatan jangka panjang dengan warfarin diindikasikan.