Syok hemoragik - Pengobatan

Penanganan syok hemoragik merupakan tugas yang sangat penting, yang penyelesaiannya harus dipadukan oleh seorang dokter kandungan dengan seorang ahli anestesi-resusitasi, dan bila perlu melibatkan seorang ahli hematologi-koagulologi.

Untuk menjamin keberhasilan terapi, perlu mengikuti aturan berikut: pengobatan harus dimulai sedini mungkin, komprehensif, dan dilakukan dengan mempertimbangkan penyebab pendarahan dan kondisi kesehatan pasien sebelumnya.

Kompleks tindakan pengobatan meliputi hal-hal berikut:

1. Operasi ginekologi untuk menghentikan pendarahan.
2. Penyediaan bantuan anestesi.
3. Secara langsung membawa pasien keluar dari keadaan syok.

Semua kegiatan di atas harus dilakukan secara paralel, jelas dan cepat.

Operasi harus dilakukan dengan cepat dengan penghilang rasa sakit yang memadai. Ruang lingkup intervensi bedah harus memastikan hemostasis yang andal. Jika perlu mengangkat rahim untuk menghentikan pendarahan, ini harus dilakukan tanpa penundaan. Pikiran tentang kemungkinan mempertahankan fungsi menstruasi atau reproduksi pada wanita muda tidak boleh memperlambat tindakan dokter. Di sisi lain, jika kondisi pasien serius, ruang lingkup operasi tidak boleh diperluas secara berlebihan. Jika kondisi pasien mengancam, intervensi bedah dilakukan dalam 3 tahap:

1. laparotomi, menghentikan pendarahan;
2. tindakan resusitasi;
3. kelanjutan operasi.

Berakhirnya intervensi bedah dengan tujuan hemostasis lokal tidak berarti berakhirnya anestesi dan ventilasi mekanis secara bersamaan, yang merupakan komponen terpenting dalam terapi syok kompleks yang sedang berlangsung, membantu menghilangkan bentuk asidosis campuran.

Salah satu metode utama penanganan syok hemoragik adalah terapi infus-transfusi, yang ditujukan untuk:

1. Pengisian kembali BCC dan eliminasi hipovolemia.
2. Meningkatkan kapasitas oksigen darah.
3. Normalisasi sifat reologi darah dan penghapusan gangguan mikrosirkulasi.
4. Koreksi darah biokimia dan osmotik koloid.
5. Eliminasi gangguan koagulasi akut.

Untuk keberhasilan penerapan terapi infus-transfusi dengan tujuan mengisi kembali BCC dan memulihkan perfusi jaringan, penting untuk mempertimbangkan rasio kuantitatif media, laju volume, dan durasi infus.

Pertanyaan tentang jumlah media infus yang diperlukan untuk mengeluarkan pasien dari syok hemoragik bukanlah hal yang sederhana. Hal ini diputuskan secara perkiraan berdasarkan penilaian kehilangan darah yang tercatat dan data pemeriksaan klinis. Dengan mempertimbangkan pengendapan dan penyerapan darah selama syok, volume cairan infus harus melebihi volume kehilangan darah yang diharapkan: dengan kehilangan darah 1000 ml - 1,5 kali; dengan kehilangan 1500 ml - 2 kali; dengan kehilangan darah yang lebih banyak - 2,5 kali. Semakin dini penggantian kehilangan darah dimulai, semakin sedikit cairan yang memungkinkan untuk mencapai stabilisasi kondisi. Biasanya, efek pengobatan lebih baik jika sekitar 70% dari volume yang hilang diisi ulang dalam 1-2 jam pertama.

Penilaian yang lebih akurat terhadap jumlah media yang diberikan dapat dilakukan selama terapi berdasarkan penilaian keadaan sirkulasi sentral dan perifer. Kriteria yang cukup sederhana dan informatif adalah warna dan suhu kulit, denyut nadi, tekanan arteri, indeks syok, tekanan vena sentral, dan diuresis per jam.

Pemilihan media infus bergantung pada volume kehilangan darah dan reaksi patofisiologis tubuh pasien terhadapnya. Komposisinya tentu saja meliputi larutan koloid, kristaloid, dan komponen darah donor.

Mengingat pentingnya faktor waktu untuk keberhasilan penanganan syok hemoragik, pada tahap awal terapi perlu menggunakan larutan koloid dengan aktivitas osmotik dan onkotik yang cukup tinggi yang selalu tersedia. Poliglusin adalah salah satu obat tersebut. Dengan menarik cairan ke dalam aliran darah, larutan ini membantu memobilisasi kemampuan kompensasi tubuh dan dengan demikian menyediakan waktu untuk mempersiapkan transfusi darah berikutnya, yang harus dimulai secepat mungkin, tetapi dengan mematuhi semua aturan dan petunjuk.

Darah yang diawetkan dan komponen-komponennya (massa eritrosit) tetap menjadi media infus yang paling penting dalam penanganan syok hemoragik, karena saat ini hanya dengan bantuan mereka fungsi transportasi oksigen tubuh yang terganggu dapat dipulihkan.

Jika terjadi pendarahan masif (indeks hematokrit - 0,2 l/l; hemoglobin - 80 g/l), volume globular darah menurun tajam dan harus diisi ulang, sebaiknya menggunakan massa sel darah merah atau suspensi sel darah merah. Transfusi darah segar yang diawetkan (hingga 3 hari penyimpanan), yang dipanaskan hingga 37 °C, dapat diterima.

Saat ini, dianjurkan untuk mengganti 60% kehilangan darah dengan darah donor. Selama perawatan berkelanjutan, tidak lebih dari 3000 ml darah harus diinfus karena kemungkinan terjadinya sindrom transfusi masif atau darah homolog.

Untuk mematuhi aturan hemodilusi terkendali, transfusi darah harus dikombinasikan dengan pemberian larutan koloid dan kristaloid dengan perbandingan 1:1 atau 1:2. Untuk tujuan hemodilusi, larutan apa pun yang tersedia bagi dokter dapat digunakan, dengan menggunakan karakteristik kualitasnya sesuai dengan yang diinginkan. Larutan pengganti darah meningkatkan sifat reologi darah, mengurangi agregasi unsur-unsur yang terbentuk dan dengan demikian mengembalikan darah yang mengendap ke sirkulasi aktif, meningkatkan sirkulasi perifer. Sifat-sifat tersebut paling sering dimiliki oleh obat-obatan yang dibuat berdasarkan dekstran: poliglusin dan reopoliglusin. Cairan berlebih dikeluarkan dengan memaksa diuresis.

Penanganan syok hemoragik yang adekuat tidak hanya membutuhkan sejumlah besar media infus, tetapi juga laju pemberiannya yang signifikan, yang disebut laju infus volumetrik. Pada syok hemoragik berat, laju infus volumetrik harus 250-500 ml/menit. Syok stadium II membutuhkan infus dengan laju 100-200 ml/menit. Laju ini dapat dicapai baik dengan injeksi jet larutan ke beberapa vena perifer atau dengan kateterisasi vena sentral. Adalah rasional untuk memulai infus dengan menusuk vena ulnaris dan segera melanjutkan ke kateterisasi vena besar, biasanya subklavia, untuk mendapatkan waktu. Keberadaan kateter di vena besar memungkinkan dilakukannya terapi infus-transfusi dalam waktu lama.

Kecepatan infus cairan, pilihan rasio jumlah darah yang diberikan, komponennya dan pengganti darah, pembuangan cairan berlebih harus dilakukan di bawah pengawasan konstan kondisi umum pasien (warna dan suhu kulit, denyut nadi, tekanan arteri, diuresis per jam), berdasarkan penilaian hematokrit, CVP, keseimbangan asam-basa, EKG. Durasi terapi infus harus benar-benar individual.

Bila kondisi pasien stabil, yang ditunjukkan dengan hilangnya sianosis, pucat parah dan keringat pada kulit, pemulihan tekanan arteri (sistolik tidak lebih rendah dari 11,79 kPa, atau 90 mm Hg) dan normalisasi pengisian nadi, hilangnya dispnea, tercapainya nilai diuresis per jam tidak kurang dari 30-50 ml tanpa memaksanya, peningkatan indeks hematokrit hingga 30% (0,3 l/l), maka dapat dilanjutkan pemberian tetes massa sel darah merah dan cairan dengan perbandingan 2:1, 3:1. Pemberian tetes larutan harus dilanjutkan selama satu hari atau lebih sampai semua indeks hemodinamik stabil sepenuhnya.

Asidosis metabolik yang menyertai syok hemoragik biasanya dikaitkan dengan pemberian infus intravena sebanyak 150-200 ml larutan natrium bikarbonat 4-5%, pada kasus yang parah - infus 500 ml larutan trihidroksimetilaminometana (Trisbuffer) 3,6%.

Untuk meningkatkan proses oksidasi-reduksi, dianjurkan untuk memberikan 200-300 ml larutan glukosa 10% dengan jumlah insulin yang cukup (1 U insulin per 4 g glukosa murni), 100 mg kokarboksilase, dan vitamin B dan C.

Setelah hipovolemia dihilangkan dengan latar belakang sifat reologi darah yang membaik, komponen penting dari normalisasi mikrosirkulasi adalah penggunaan obat-obatan yang meredakan vasokonstriksi perifer. Efek yang baik dicapai dengan memasukkan larutan novocaine 0,5% dalam jumlah 150-200 ml dengan larutan glukosa 20% atau media infus lainnya dalam rasio 1:1 atau 2:1. Konstriksi vaskular perifer dapat dihilangkan dengan memasukkan obat antispasmodik: papaverine hydrochloride (larutan 2% - 2 ml), no-shpa (larutan 2% - 2-4 ml), aminofilin (larutan 2,4% - 5-10 ml) atau penghambat ganglion seperti pentamin (0,5-1 ml larutan tetes 0,5% dengan larutan natrium klorida isotonik) dan benzohexonium (1 ml larutan tetes 2,5%).

Untuk mengurangi resistensi pembuluh ginjal dan meningkatkan aliran darah di dalamnya, perlu untuk memberikan dopamin (dopamin, dopamin) sedini mungkin dan selama mungkin: 25 mg obat (5 ml larutan 0,5%) diencerkan dalam 125 mg larutan glukosa 5% dan diinfus secara intravena dengan kecepatan 5-10 tetes/menit. Dosis harian adalah 200-400 mg. Untuk meningkatkan aliran darah ginjal, diindikasikan untuk memberikan larutan manitol 10% dalam jumlah 150-200 ml atau sorbitol dalam jumlah 400 ml. Untuk efek diuretik yang cepat, larutan manitol diinfus dengan kecepatan 80-100 tetes/menit. Pemberian semua agen ini harus dilakukan di bawah pemantauan wajib tekanan arteri, tekanan vena sentral, dan diuresis. Jika perlu, selain diuretik osmotik, saluretik diresepkan - 40-60 mg lasix.

Jangan lupa tentang pemberian antihistamin: 2 ml larutan difenhidramin 1%, 2 ml larutan dilrazin (pipolfep) 2,5% atau 2 ml larutan suprastin 2%, yang tidak hanya memiliki efek positif pada proses metabolisme, tetapi juga berkontribusi pada normalisasi mikrosirkulasi. Komponen penting dalam tindakan terapeutik adalah pemberian kortikosteroid dosis signifikan, yang meningkatkan fungsi kontraktil miokardium dan memengaruhi tonus pembuluh darah perifer. Dosis tunggal hidrokortison adalah 125-250 mg, prednisolon - 30-50 mg; dosis harian hidrokortison adalah 1-1,5 g. Agen jantung termasuk dalam kompleks terapi kejut setelah pengisian BCC yang cukup. Paling sering, 0,5-1 ml larutan strophanthin 0,5% atau 1 ml larutan corglycon 0,06% dengan 10-20 ml larutan glukosa 40% digunakan.

Gangguan pembekuan darah yang menyertai perkembangan syok hemoragik harus dikoreksi di bawah kendali koagulogram karena keragaman gangguan ini yang signifikan. Dengan demikian, pada tahap I dan II syok, peningkatan sifat pembekuan darah dicatat. Pada tahap III (kadang-kadang pada tahap II), koagulopati konsumsi dapat berkembang dengan penurunan tajam dalam kandungan prokoagulan dan dengan aktivasi fibrinolisis yang nyata. Penggunaan larutan infus tanpa faktor pembekuan dan trombosit menyebabkan peningkatan kehilangan faktor-faktor ini, yang kadarnya berkurang akibat perdarahan. Dengan demikian, bersama dengan koagulopati konsumsi, syok hemoragik diperumit oleh koagulopati defisiensi.

Dengan mempertimbangkan hal di atas, perlu untuk mengembalikan kapasitas pembekuan darah dengan memasukkan prokoagulan yang hilang dengan darah "hangat" atau "baru disitrat", plasma kering atau asli, plasma antihemofilik, fibrinogen atau preparat kriolit. Jika perlu untuk menetralkan trombin, heparin antikoagulan kerja langsung dapat digunakan, dan untuk mengurangi fibrinolisis, obat antifibrinolitik: contrical atau gordox. Pengobatan sindrom DIC dilakukan di bawah kendali koagulogram.

Seperti yang telah disebutkan sebelumnya, faktor waktu dalam penanganan syok hemoragik sering kali menentukan. Semakin dini penanganan dimulai, semakin sedikit upaya dan sumber daya yang dibutuhkan untuk mengeluarkan pasien dari syok, semakin baik prognosis langsung dan jangka panjangnya. Dengan demikian, untuk penanganan syok terkompensasi, cukup dengan mengembalikan volume darah, mencegah gagal ginjal akut (ARF), dan dalam beberapa kasus menormalkan keseimbangan asam-basa. Dalam penanganan syok reversibel dekompensasi, perlu menggunakan seluruh persenjataan tindakan terapeutik. Dalam penanganan syok stadium III, upaya maksimal dokter sering kali tidak berhasil.

Membebaskan pasien dari kondisi kritis yang terkait dengan syok hemoragik merupakan tahap pertama pengobatan. Pada hari-hari berikutnya, terapi dilanjutkan dengan tujuan menghilangkan konsekuensi perdarahan masif dan mencegah komplikasi baru. Tindakan medis pada periode ini ditujukan untuk mendukung fungsi ginjal, hati, dan jantung, menormalkan metabolisme air-garam dan protein, meningkatkan volume globular darah, mencegah dan mengobati anemia, serta mencegah infeksi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]