Tanda-tanda ultrasonografi dari varises

Diagnostik ultrasonografi insufisiensi vena kronis dan varises

Bentuk insufisiensi vena kronis yang paling umum adalah varises. Penyebab penyakit ini adalah kegagalan katup vena superfisial dan vena dalam pada ekstremitas bawah dengan terjadinya refluks vena patologis. Tanda wajib varises adalah perubahan spesifik pada vena subkutan pada ekstremitas bawah: ekspansi, menonjol melalui kulit dan berkelok-kelok, terlihat dalam posisi vertikal dan menghilang dalam posisi horizontal. Gejala klinis lainnya mungkin termasuk edema, peningkatan volume, sianosis pada kulit bagian distal tungkai, gangguan trofik pada kulit, terutama sepertiga bagian bawah permukaan medial tulang kering.

Sementara itu, perlu ditegaskan bahwa semua tanda yang tercantum juga melekat pada patologi kronis lain dari sistem vena ekstremitas bawah - penyakit pascatrombotik. Perbedaannya menyangkut lokalisasi varises dan waktu munculnya tanda-tanda klinis. Hampir semua pasien dengan penyakit varises pertama kali mengalami perubahan pada vena subkutan dan hanya setelah tiga tahun atau lebih gejala penyakit lainnya. Seperti yang ditunjukkan oleh pengalaman, dalam kasus gambaran klinis yang berkembang, mendiagnosis penyakit varises tidaklah sulit. Tugas yang lebih sulit adalah mendiagnosis bentuk awal penyakit dan manifestasinya yang atipikal. Dalam situasi seperti itu, diperlukan metode penelitian khusus, mereka juga diindikasikan dalam kasus-kasus di mana ahli bedah merasa sulit untuk menjawab pertanyaan mengenai faktor-faktor patogenetik, di antaranya yang paling penting adalah: insufisiensi katup vena dalam; aliran darah retrograde melalui batang vena saphena besar dan kecil; keluarnya venovenosa melalui vena perforasi kaki.

Pemeriksaan dilakukan dengan pasien berbaring dan berdiri, tanpa dukungan tambahan pada salah satu tungkai bawah. Semua pasien menjalani penilaian keadaan aliran darah di vena saphena besar dan kecil, vena perforasi, dan vena dalam tungkai bawah. Untuk tujuan ini, mode B, mode pemetaan warna dan energi, Dopplerografi spektral digunakan, menggunakan sensor dengan frekuensi 5-13 MHz.

Pada varises, dinding vena tidak menebal dan sama di seluruh bagiannya. Vena mudah dikompresi oleh sensor, diameter internal berubah saat subjek mengejan. Biasanya, vena subkutan varises terlihat.

Tidak ada struktur di dalam vena kecuali katup. Katup biasanya diwakili oleh dua bayangan setengah lingkaran yang berubah posisi di lumen vena tergantung pada gerakan pernapasan. Pada puncak manuver Valsava, katup tidak menutup dan bahkan prolaps selama ektasia vena.

Klarifikasi lokasi katup mempercepat pencariannya selama intervensi bedah. Selain itu, dokter bedah harus diberi informasi tidak hanya tentang keberadaan refluks, tetapi juga sifat dan luasnya.

Kami selanjutnya akan menguraikan vena superfisial pada ekstremitas bawah dengan menggunakan contoh vena saphena magna, karena perubahan aliran darah yang terdeteksi di dalamnya sepenuhnya bertepatan dengan data aliran darah yang diperoleh selama studi vena saphena minor.

Biasanya, aliran darah dalam batang vena saphena magna dapat dengan mudah ditemukan di sepanjang vena dari katup ostial ke maleolus medial menggunakan pemetaan warna dan daya.

Dengan penggunaan cara-cara visualisasi aliran darah dalam lumen vena, tidaklah menjadi masalah untuk mendeteksi adanya refluks melalui katup ostial, refluks sepanjang seluruh batang vena saphena magna, refluks dari cabang-cabangnya dan vena-vena perforasi.

Penggunaan mode B-flow secara signifikan mengubah gambaran ekografik dari varian aliran darah yang sebelumnya diketahui dalam sistem vena saphena besar dan kecil. Ternyata biasanya vena saphena besar bekerja secara serempak dengan cabang-cabangnya hanya dalam 68% kasus. Pada pasien ini, aliran darah secara bersamaan bergerak baik di batang vena saphena besar maupun masuk dari cabang-cabangnya.

Dalam 32% pengamatan, aliran darah bergerak sepanjang batang vena saphena magna, tetapi tidak memasukinya dari anak-anak sungainya. Dalam situasi ini, tidak ada aliran darah di anak-anak sungai vena saphena magna. Lumennya kosong begitu saja. Aliran darah ditentukan hanya di batang vena saphena magna. Setelah seluruh volume aliran darah dari batang vena saphena magna memasuki vena femoralis komunis, batang vena saphena magna menjadi benar-benar kosong. Hanya dinding pembuluh dan lumen anechoic-nya yang terlihat. Setelah batang vena saphena magna terbebas dari aliran darah, darah secara serempak memasuki batang vena yang kosong dari semua anak sungai yang terlihat, yang secara bertahap mengisi lumen batang vena saphena magna dari maleolus medial ke katup ostial. Pada saat yang sama, vena saphena magna mulai terisi dari vena-vena kaki. Selanjutnya, pertama-tama bagian vena saphena magna yang terdapat pada tulang kering diisi, kemudian bagian yang lebih proksimal dari batang vena saphena magna.

Bila terdapat cabang atau cabang-cabang vena saphena magna di bagian femoralis, maka darah hanya dapat mengisi sebagian tertentu dari trunkus vena saphena magna tepat pada tempat cabang atau cabang-cabang vena tersebut masuk ke trunkus vena utama. Di bagian proksimal dan distal dari tempat masuknya cabang atau cabang-cabang vena saphena magna, trunkus vena saphena magna tidak terisi aliran. Cabang atau cabang-cabang vena saphena magna yang terletak di daerah paha ini bekerja serempak dengan cabang-cabang vena saphena magna di daerah betis, tetapi tidak dengan trunkus vena tersebut. Secara bertahap aliran darah dari trunkus vena saphena magna di daerah betis tersebut mencapai bagian trunkus vena saphena magna yang terisi aliran darah dari cabang di daerah paha, kemudian menyebar lebih jauh ke katup ostial, dan seluruh volumenya secara serentak masuk ke vena femoralis komunis. Pada saat seluruh volume darah mulai mengalir ke vena femoralis komunis, cabang-cabangnya dikosongkan sepenuhnya, dan lumennya menjadi anechoic. Kemudian semuanya terjadi lagi.

Anak-anak sungainya secara bersamaan terisi dengan darah (fase pertama), dari mana darah tersebut memasuki batang vena saphena magna (fase kedua), batang tersebut terisi penuh (fase ketiga), dan seluruh volume darah dari batang vena saphena magna secara bersamaan memasuki vena femoralis komunis (fase keempat).

Peran cabang-cabang vena saphena magna dalam perkembangan varises sangat signifikan. Sifat aliran darah di batang vena saphena magna bergantung pada sudut masuknya cabang ke batang vena saphena magna. Semakin kecil sudut (dalam kaitannya dengan arah antegrade aliran darah di batang vena saphena magna), yang terbentuk saat cabang memasuki batang vena saphena magna, semakin besar arah kedua aliran darah tersebut berimpit satu sama lain dan aliran turbulen tidak muncul di pertemuan cabang dan batang vena. Hal ini terlihat pada kasus-kasus di mana sudut masuknya cabang ke batang vena tidak melebihi 70°. Jika sudut antara cabang yang masuk dan batang vena saphena magna cukup besar dan melebihi 70°, maka aliran darah turbulen muncul di batang vena saphena magna, yang tidak dapat menerobos ke atas di arah proksimal. Aliran darah dalam batang vena saphena magna bercabang dua, dan aliran darah turbulen terlihat jelas di depan bagian yang bercabang itu.

Perkembangan penyakit varises dapat diprediksi pada tahap praklinis penyakit. Faktor utama di sini bukanlah insufisiensi katup primer, tetapi arah aliran darah di cabang-cabang sistem vena saphena besar dan kecil saat menyatu dengan aliran darah utama di batang vena saphena besar dan kecil.

Peran vena perforasi dalam terjadinya refluks horizontal telah terbukti sepenuhnya. Pemeriksaan ultrasonografi memungkinkan visualisasi vena perforasi dengan diameter 1,5-2,3 mm. Dengan dimensi seperti itu, vena perforasi mudah dideteksi dengan melengkapi pemeriksaan B-mode dengan Doppler berwarna atau mode EDC.

Pemeriksaan ultrasonografi vena perforasi ekstremitas bawah pada pasien dengan varises sebaiknya dilakukan bersama dengan dokter bedah vaskular. Pemeriksaan ini biasanya dilakukan sehari sebelum operasi. Kehadiran dokter bedah vaskular di ruang diagnostik ultrasonografi memiliki tujuan penting - pencarian bersama dan penyamaran kegagalan vena perforasi. Selain mengidentifikasi vena perforasi, dokter bedah vaskular diberikan informasi lengkap tentang keadaan seluruh sistem vena superfisial dan vena dalam ekstremitas bawah dengan lokalisasi sekret vena-vena dan patensi vena di semua bagian ekstremitas bawah, vena iliaka dan vena kava inferior.

Ketidakcukupan perforator dengan diameter 1,5-2 mm dan lebih mudah dideteksi menggunakan pemetaan warna yang dilengkapi dengan Doppler spektral. Sedangkan untuk perforator dengan diameter 1 mm dan kurang, di sini muncul kesulitan tertentu untuk metode ultrasonografi ini dalam hal mendeteksi ketidakcukupan vena perforasi. Pada vena perforasi dengan diameter 0,5 mm, sudah sulit untuk menentukan arah aliran darah dan, yang terpenting, untuk menetapkan ketidakcukupan pembuluh vena dengan diameter ini. Pada vena perforasi dengan diameter 0,2-0,4 mm, ini bahkan lebih sulit dilakukan. Dengan menggunakan mode aliran B, pada vena perforasi, cukup jelas terlihat bagaimana atau dengan cara apa aliran darah bergerak melalui pembuluh.

Perlu diingat bahwa sudut pertemuan arah aliran darah dari vena perforasi dan aliran darah di vena dalam tungkai bawah berperan penting dalam perkembangan insufisiensi vena perforasi. Paling sering, perforator yang tidak kompeten terletak pada kasus di mana sudut antara pertemuan arah antegrade aliran darah dari vena perforasi dan di vena dalam lebih besar dari 70°. Mungkin, sudut pertemuan aliran darah dari vena perforasi dan vena dalam yang lebih besar dari 70° merupakan salah satu faktor penentu dalam perkembangan insufisiensi vena perforasi selanjutnya.

Kebetulan arah aliran darah tidak menyebabkan terbentuknya bagian aliran darah yang turbulen di vena dalam pada titik masuknya vena perforasi. Jadi, dalam kasus ini, perforator seperti itu, tanpa adanya faktor predisposisi lainnya, tidak kehilangan konsistensinya.

Vena superfisial dapat mengisi aliran darah secara tidak sinkron dengan vena dalam. Batang vena superfisial adalah yang pertama terisi. Ada saat jangka pendek ketika tekanan di vena superfisial melebihi tekanan di vena dalam ekstremitas bawah. Karena peningkatan tekanan di vena superfisial, vena perforasi terisi. Pada saat ini, vena dalam memiliki batang kosong, tanpa tanda-tanda pengisian darahnya (fase diastolik dari "pompa otot-vena"). Aliran darah dari vena perforasi memasuki vena dalam yang kosong. Bersamaan dengan dimulainya pengosongan vena perforasi, batang vena dalam mulai terisi dari sumber lain. Kemudian hal berikut terjadi: vena dalam terisi penuh dengan aliran darah dan setelah itu, seketika, seluruh volume aliran darah dari vena dalam ekstremitas bawah masuk ke arah proksimal.

Penyakit pascatromboflebitis berkembang sebagai akibat dari trombosis vena dalam akut. Hasil dari proses trombotik bergantung pada tingkat retraksi bekuan darah dan lisis trombus spontan. Dalam beberapa kasus, terjadi rekanalisasi lengkap, dalam kasus lain - pemusnahan lengkap, dalam kasus lain - patensi pembuluh darah dipulihkan sebagian. Paling sering, setelah trombosis vena utama, terjadi rekanalisasi sebagian lumen pembuluh darah dengan flebosklerosis dan insufisiensi katup. Akibatnya, gangguan hemodinamik berat berkembang di tungkai: hipertensi vena, aliran darah patologis ke vena subkutan dan varisesnya, perubahan nyata dalam sistem mikrosirkulasi. Berdasarkan premis ini, pemeriksaan ultrasonografi pasien harus menjawab pertanyaan-pertanyaan berikut:

1. Apakah vena dalam bisa dilewati?
2. Sejauh mana kerusakan pada peralatan katup vena dalam?
3. Bagaimana kondisi katup vena superfisial?
4. Di manakah letak vena komunikan yang tidak memadai?

Kerusakan pascatrombotik pada vena utama memiliki sejumlah fitur ultrasonografi mendasar. Avalvulasi organik dari segmen vena yang terkena tidak memungkinkan visualisasi katup katup yang berfungsi di dalamnya. Katup katup tersebut hancur total atau melekat pada dinding vena. Peradangan aseptik menyebabkan reaksi perivaskular, akibatnya dinding pembuluh menebal beberapa kali lipat dibandingkan dengan yang utuh. Pemeriksaan ultrasonografi menunjukkan heterogenitas lumen vena karena adanya massa trombotik dengan berbagai tingkat organisasi. Segmen vena yang terkena menjadi kaku dan berhenti merespons kompresi.

Studi dalam mode CDC dan EDC memungkinkan kita untuk mengidentifikasi beberapa jenis rekanalisasi segmen vena. Yang paling umum adalah tipe kabel, yang dicirikan oleh fakta bahwa beberapa saluran aliran darah independen ditentukan dalam lumen vena. Lebih jarang, rekanalisasi terjadi menurut tipe saluran tunggal. Dalam kasus ini, saluran dengan aliran darah biasanya muncul di sepanjang dinding anterior dan posterior, menempati sepertiga hingga setengah lumen pembuluh darah. Sisa lumen diisi dengan massa trombotik yang terorganisir. Penting untuk dicatat bahwa sejumlah besar kolateral kompensasi divisualisasikan di zona vena yang tersumbat.

Sebagai kesimpulan, perlu ditegaskan bahwa penggunaan teknologi ultrasonografi modern dalam diagnosis penyakit vena pada ekstremitas bawah secara signifikan memperluas pemahaman dokter saat ini tentang patofisiologi dan hemodinamika vena kaki, dan memfasilitasi transisi ke pilihan perawatan bedah yang memadai dan metode yang secara fisiologis baik untuk mengoreksi insufisiensi vena pada ekstremitas bawah.

Perlu diperhatikan bahwa penilaian ultrasonografi pada sistem vena dan arteri ekstremitas bawah mungkin tampak tidak lengkap jika masalah studi fungsional insufisiensi arteri ekstremitas bawah dengan ultrasonografi Doppler dan perawatan prostetik dan rehabilitasi yang terkait langsung tidak mendapat perhatian, yang akan dibahas pada bab terakhir.