Tanda-tanda ultrasonografi dari kelainan rahim

Patologi miometrium

Saat ini, mengingat semakin meluasnya penggunaan USG transvaginal dalam praktik klinis, diagnosis perubahan patologis pada miometrium tidak menimbulkan kesulitan yang berarti. Akan tetapi, kandungan informasi diagnostik USG untuk berbagai patologi miometrium tidaklah sama.

Pemindaian ultrasonografi merupakan metode yang paling informatif untuk mendiagnosis fibroid uterus. Ultrasonografi transabdominal sebelum histeroskopi digunakan untuk menentukan lokasi dan ukuran nodus fibroid. Akan tetapi, hanya sensor transvaginal beresolusi tinggi yang memungkinkan studi yang lebih rinci tentang ukuran, lokasi, dan struktur nodus fibroid, dan untuk mengidentifikasi nodus yang sangat kecil, terutama pada pasien obesitas. Pemindaian transvaginal merupakan metode utama untuk mendiagnosis nodus intermuskular setelah laparoskopi dan histeroskopi untuk lokasi subserosa dan submukosa nodus fibroid. Keakuratan penentuan nodus submukosa dan interstisial dengan pertumbuhan sentripetal (menuju rongga uterus) adalah 95,7%.

Kriteria USG untuk fibroid rahim: peningkatan ukuran dan kontur rahim, munculnya struktur bulat dengan peningkatan konduktivitas suara di miometrium atau rongga rahim.

Terdapat kriteria akustik untuk transformasi distrofik nodus mioma uterus yang dideteksi oleh USG transabdominal:

1. Area dengan ekogenisitas meningkat tanpa batas yang jelas.
2. Inklusi kistik anechoik.
3. Fenomena amplifikasi akustik sepanjang tepian suatu simpul.

AN Strizhakov dan AI Davydov (1997) selama pemeriksaan ultrasonografi transvaginal mengidentifikasi tanda-tanda ultrasonografi yang diverifikasi secara histologis dari mioma uterus yang berproliferasi: adanya area eko-negatif dalam kombinasi dengan fragmen tumor dengan ekogenisitas sedang. Menurut penulis, rasio komponen kistik dan padat mioma bervariasi tergantung pada tingkat ekspresi proses proliferatif.

Dalam diagnostik ultrasonografi mioma uterus submukosa atau intermuskular dengan pertumbuhan sentripetal, perhatian khusus harus diberikan pada kondisi struktur uterus garis tengah (derajat deformasi M-echo). Dalam ultrasonografi, nodus mioma submukosa divisualisasikan sebagai formasi bulat atau lonjong dengan kontur halus dan ekogenisitas sedang, terletak di rongga uterus yang membesar. Sebagai aturan, hanya nodus submukosa besar yang mengubah bentuk rongga uterus. Dengan ukuran tumor kecil, hanya peningkatan ukuran anteroposterior M-echo yang dicatat.

Dengan pertumbuhan sentripetal nodus interstisial, rongga uterus yang cacat dengan kontur halus selalu ditentukan (terlepas dari ukuran nodus). Dalam kasus ini, tanda-tanda akustik mioma divisualisasikan baik di dekat permukaan cekung rongga uterus dan M-echo, dan di miometrium yang berdekatan.

Mengingat keakuratan diagnosis mioma uterus submukosa dan intermuskular dengan pertumbuhan sentripetal meningkat dengan latar belakang perdarahan uterus (darah yang terkumpul di rongga uterus bertindak sebagai semacam kontras alami), dalam beberapa tahun terakhir hidrosonografi telah banyak digunakan untuk patologi ini. Pengenalan zat kontras ke dalam rongga uterus memungkinkan penentuan ukuran formasi yang lebih akurat, hubungan spasial tumor dengan dinding rongga uterus, dan tingkat keparahan komponen intermuskular dari nodus mioma.

USG intrauterin

Keakuratan diagnostik ultrasonografi mioma uterus submukosa akan meningkat secara signifikan di masa mendatang dengan diperkenalkannya ultrasonografi intrauterin ke dalam praktik. Hal ini dilakukan dengan menggunakan sensor khusus dengan rongga uterus yang diperluas, yang sangat penting, karena kondisi metode ini sedekat mungkin dengan kondisi selama reseksi transservikal nodus miomatosa. Metode ini dapat memberikan informasi paling berharga tentang ukuran komponen intramural nodus submukosa bahkan sebelum operasi.

Informasi yang lebih objektif tentang fibroid rahim dapat diperoleh dengan menggunakan USG tiga dimensi, yang semakin banyak digunakan dalam ginekologi.

Untuk menilai hemodinamik perifer pada pasien dengan mioma uterus dan tingkat vaskularisasi nodus miomatosa, studi Doppler dan pemetaan Doppler warna digunakan. Pada mioma uterus, penurunan resistensi vaskular yang andal di arteri uterus telah terbukti, yang menunjukkan peningkatan aliran darah arteri. Penurunan indeks resistensi di pembuluh nodus miomatosa merupakan karakteristik nekrosis, degenerasi sekunder, dan proses inflamasinya. Pemetaan Doppler warna memungkinkan pendeteksian nodus miomatosa dengan vaskularisasi yang jelas, yang menurut Friedman et al. (1987), berkorelasi dengan efektivitas terapi dengan analog hormon pelepas gonadotropin (GnRH).

Dalam beberapa tahun terakhir, metode pemeriksaan instrumental yang sangat informatif telah menjadi perhatian utama dalam diagnosis adenomiosis, termasuk pemindaian ultrasonografi. Pada saat yang sama, hanya ultrasonografi transvaginal yang memungkinkan tingkat akurasi yang tinggi dalam mendiagnosis kerusakan endometriosis pada lapisan otot rahim.

Kriteria akustik patognomonik untuk endometriosis internal telah dikembangkan: pembesaran uterus (terutama karena ukuran anteroposterior) dengan penebalan asimetris pada dinding anterior dan posterior, bentuk uterus yang membulat, munculnya rongga kistik abnormal di miometrium, heterogenitas struktur ekogenik miometrium, batas yang tidak jelas antara endometrium dan miometrium, dll. Namun, menurut berbagai penulis, akurasi diagnosis adenomiosis menggunakan USG transvaginal tidak melebihi 62-86%. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa bahkan dengan adenomiosis transvaginal tidak selalu mungkin untuk membedakan rongga endometrioid di miometrium dari sinyal gema palsu (misalnya, pembuluh darah yang melebar pada endometritis kronis), peningkatan ukuran anteroposterior uterus pada adenomiosis dari yang ada pada kondisi patologis uterus lainnya (misalnya, fibroid uterus), dll. Harus ditekankan bahwa deteksi rongga endometrioid sejati (rongga kistik dengan bentuk tidak beraturan, dikelilingi oleh garis tipis eko-positif) menjadi mungkin, sebagai suatu peraturan, hanya pada derajat prevalensi II-III dari proses patologis menurut klasifikasi BI Zheleznov dan AN Strizhakov (1985).

Diagnosis bentuk nodular penyakit ini tidak terlalu rumit. Penggunaan sensor transvaginal frekuensi tinggi memungkinkan diferensiasi yang jelas antara nodus adenomiosis dan mioma uterus. Kriteria akustik utama untuk nodus adenomiosis adalah tidak adanya kapsul jaringan ikat di sekitarnya, yang merupakan karakteristik mioma uterus interstisial.

Pemetaan Doppler warna membantu dalam diagnosis diferensial bentuk nodular adenomiosis dan fibroid uterus kecil: nodus adenomiosis divisualisasikan lebih jelas dan terang daripada fibroid, yang, tidak seperti adenomiosis, dicirikan oleh tepi warna cerah di sekitarnya, yang merupakan pantulan gelombang ultrasound dari kapsul jaringan ikat.

Patologi endometrium

Citra ultrasonografi polip endometrium bergantung pada jumlah, ukuran, lokasi, dan bentuknya. Polip terlihat di dalam rongga rahim yang membesar sebagai formasi bulat atau oval, biasanya dengan kontur halus. Tidak seperti nodus mioma submukosa, polip endometrium dicirikan oleh ekogenisitas yang lebih rendah. Sebagai aturan, polip tidak mengubah bentuk rahim (kecuali polip besar).

Polip endometrium lebih mudah didiagnosis dengan pendarahan rahim, dalam hal ini polip sangat kontras dan terlihat jelas, karena tidak menyatu dengan dinding rahim dan endometrium.

Penggunaan zat kontras selama USG transvaginal secara signifikan memudahkan diagnosis polip endometrium. Pengalaman kami yang terakumulasi dalam hidrosonografi menunjukkan kandungan informasi yang tinggi dari metode ini dalam diagnosis diferensial berbagai jenis patologi intrauterin. Polip endometrium jelas menonjol dengan latar belakang cairan kontras.

Metode yang paling akurat untuk mendiagnosis proses hiperplastik dan kanker endometrium adalah histeroskopi dan pemeriksaan histologis kerokan selaput lendir rongga rahim. Namun, mengingat kandungan informasi yang tinggi dan invasivitas minimal dari USG transvaginal, USG transvaginal memegang peranan penting baik dalam pemeriksaan massal wanita (terutama pada pascamenopause dan dengan latar belakang terapi penggantian hormon) maupun dalam diagnosis banding berbagai kondisi patologis selaput lendir rongga rahim, disertai dengan perdarahan uterus.

Diagnosis hiperplasia endometrium melalui USG didasarkan pada deteksi median M-echo yang membesar dengan peningkatan kepadatan akustik pada ukuran anteroposterior. Struktur endometrium hiperplastik dapat berupa homogen atau dengan inklusi echo-negatif (sulit dibedakan dari polip endometrium). Jenis kedua hiperplasia endometrium juga telah dijelaskan, di mana kontur endometrium yang halus dan menebal hiperechoic pada echogram membatasi zona homogen hypoechoic.

Ultrasonografi transvaginal sangat penting dalam pemeriksaan pasien pascamenopause untuk mencegah transformasi ganas endometrium. Menurut sejumlah penelitian, kelompok risiko di antara pasien pascamenopause meliputi wanita yang menunjukkan peningkatan ukuran anteroposterior struktur garis tengah rahim dengan peningkatan ekogenisitas selama ultrasonografi.

Sampai saat ini, tidak ada kriteria yang jelas untuk patologi endometrium pada pasien pascamenopause asimtomatik; menurut berbagai penulis, batas atas ketebalan endometrium bervariasi dari 5 hingga 10 mm. Pada saat yang sama, dengan adanya gejala apa pun pada wanita pascamenopause, kriteria untuk perubahan patologis pada endometrium dianggap sebagai ketebalan endometrium 4 mm atau lebih. Di sisi lain, penulis percaya bahwa endometrium yang sangat tipis yang tidak dapat diukur dengan USG, yang juga khas untuk pasien pascamenopause, tidak menyingkirkan patologi endometrium. Akumulasi cairan di rongga rahim yang terdeteksi oleh USG berulang harus mengkhawatirkan; dalam hal ini, diagnostik invasif tambahan diperlukan. Menurut Timmerman dan Vergote (1997), jika semua pasien dengan ketebalan endometrium garis batas tersebut menjalani diagnostik invasif tambahan (histeroskopi, kuretase diagnostik terpisah), jumlah intervensi bedah dapat dikurangi hingga 50%.

Kanker endometrium

Kemungkinan diagnostik ultrasonografi untuk kanker endometrium terbatas, karena menurut sebagian besar peneliti, transformasi ganas endometrium tidak memiliki tanda-tanda ekografik yang spesifik. Studi yang menjanjikan tentang penggunaan pemetaan Doppler berwarna dalam diagnosis kanker endometrium belum menemukan konfirmasi yang memadai. Untuk meningkatkan kemampuan diagnostik ultrasonografi transvaginal untuk tujuan diagnostik diferensial antara polip, nodus mioma, dan penebalan endometrium (hiperplasia atau kanker), hidrosonografi direkomendasikan.

Dipercayai bahwa, tidak seperti USG transabdominal, pemeriksaan transvaginal dapat digunakan untuk menentukan stadium penyakit berdasarkan kedalaman invasi miometrium:

• Stadium Ia - tidak ada tanda-tanda USG invasi miometrium.
• Stadium Ib - invasi miometrium lebih dari 50%. Dalam kasus ini, diameter eko endometrium lebih dari 50% dari ukuran anteroposterior uterus.
• Stadium II - tumor meluas hingga ke serviks. Tidak ada garis demarkasi yang jelas antara eko endometrium dan kanal serviks.

Perlu ditegaskan bahwa peran utama yang diberikan pada USG transvaginal dalam mendeteksi kanker endometrium adalah skrining pasien berisiko tinggi: wanita pascamenopause dengan riwayat (riwayat keluarga) kanker payudara, ovarium, dan rahim. Jika penebalan endometrium atau gambaran USG yang tidak jelas terdeteksi, diagnostik invasif dilakukan. Kelompok berisiko tinggi khusus adalah wanita pascamenopause dengan kanker payudara yang mengonsumsi tamoxifen. Telah terbukti bahwa mereka lebih mungkin mengembangkan hiperplasia endometrium, polip, dan kanker endometrium.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Komplikasi kehamilan

Ultrasonografi memungkinkan deteksi dini sebagian besar komplikasi pada tahap praklinis. Jika ada gejala penyakit, ultrasonografi memungkinkan pemilihan taktik perawatan optimal secara tepat waktu dan penentuan indikasi untuk histeroskopi.

Salah satu komplikasi yang paling umum pada trimester pertama kehamilan adalah penghentian kehamilan. Berbagai tahap aborsi memiliki gambaran ekografis yang khas.

Citra USG pada abortus inkomplet bergantung pada usia kehamilan dan jumlah bagian sel telur yang keluar dari rahim. Ukuran rahim pada abortus inkomplet lebih kecil dari usia kehamilan yang diharapkan. Rongga rahim mengandung banyak struktur terpisah yang bentuknya tidak teratur dengan ekogenisitas yang bervariasi, sedangkan sel telur berbentuk pipih. Ekogram sering kali menyerupai citra USG kehamilan yang tidak berkembang atau bentuk awal mola hidatidosa. Pada abortus komplet, rongga rahim biasanya tidak mengembang, endometrium relatif tipis dan seragam.

Gambaran ultrasonografi yang paling umum dari kehamilan yang tidak berkembang adalah anembryony, atau ovum kosong, yaitu tidak adanya embrio di rongga ovum, berukuran lebih dari 24 mm pada transabdominal dan lebih dari 16 mm pada ultrasonografi transvaginal. Meskipun tidak adanya embrio, ukuran ovum dan rahim dapat meningkat hingga minggu ke-10-12 kehamilan, setelah itu pertumbuhannya biasanya berhenti dan gejala klinis keguguran muncul. Penelitian oleh Kurjak et al. (1991) menunjukkan bahwa dalam beberapa kasus, pemetaan Doppler warna menunjukkan vaskularisasi ovum kosong, yang derajatnya tergantung pada aktivitas trofoblas. Para penulis percaya bahwa tingkat keparahan vaskularisasi dapat digunakan untuk memprediksi dalam kasus patologi ini ada risiko mola hidatidosa.

Diagnosis kehamilan yang tidak berkembang juga dilakukan melalui USG jika tidak ada detak jantung pada embrio yang panjangnya melebihi 6 mm. Pemetaan Doppler warna sangat membantu dalam patologi ini. Dalam kasus kematian janin baru-baru ini, sel telur dan embrio memiliki bentuk dan ukuran normal, dan mungkin tidak ada tanda-tanda klinis ancaman penghentian kehamilan. Jika embrio yang mati telah berada di rahim untuk waktu yang lama, USG mengungkapkan perubahan tajam dalam struktur sel telur, dan visualisasi embrio biasanya tidak memungkinkan.

Ultrasonografi merupakan metode yang paling akurat untuk mendiagnosis mola hidatidosa. Diagnosis didasarkan pada deteksi beberapa sinyal gema di rongga rahim, yang menciptakan gambaran "badai salju". Semakin lama kehamilan, semakin akurat diagnosisnya, yang disebabkan oleh peningkatan ukuran gelembung (gambar menjadi lebih jelas).

Diagnosis ultrasonografi mola hidatidosa parsial selama kehamilan lebih dari 12 minggu juga tidak sulit jika janin berkembang secara normal. Dengan perubahan kecil pada korion dan/atau degenerasi janin yang parah, deteksi patologi ini seringkali sulit. Diagnosis banding harus dilakukan dengan mioma uterus dengan perubahan sekunder pada nodus mioma (edema, nekrosis). Kesulitan dalam diagnosis banding mola hidatidosa dengan kehamilan yang tidak berkembang dengan perubahan regresif yang signifikan mungkin terjadi.

Kriteria ultrasonografi untuk invasi trofoblas selama ultrasonografi transvaginal adalah munculnya area ekogenik fokal dalam miometrium, yang mungkin dikelilingi oleh jaringan trofoblas yang lebih ekogenik.

Sonografi Doppler warna transvaginal memberikan informasi berharga dalam diagnosis penyakit trofoblas (mola hidatidosa invasif dan koriokarsinoma). Identifikasi area dengan peningkatan vaskularisasi di miometrium (arteri spiral yang melebar dan pembuluh darah yang baru terbentuk yang memberi makan tumor) menggunakan sonografi Doppler warna memungkinkan diagnosis patologi ini pada tahap awal. Dalam kasus ini, pembuluh darah uteroplasenta memantulkan ultrasonografi lebih buruk daripada pada kehamilan normal. Sonografi Doppler warna juga membantu dalam diagnosis banding penyakit trofoblas gestasional dengan ovum residual setelah aborsi dan patologi endometrium.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Malformasi uterus

Sangat penting untuk mengidentifikasi malformasi uterus sebelum melakukan histeroskopi. Diagnosis ekografik malformasi uterus menghadirkan kesulitan tertentu, dan kandungan informasi metode ini dalam mengidentifikasi patologi tertentu rendah.

Diagnosis uterus bikornuata dan duplikasinya melalui USG tidaklah sulit. Ukuran uterus yang melintang lebih dominan daripada yang membujur; ekogram menunjukkan dua uterus terpisah, yang terhubung di area isthmus atau sedikit lebih tinggi; terkadang visualisasi dua M-echo dimungkinkan.

Septum uterus tidak selalu terlihat dan ditentukan pada ekogram sebagai struktur berdinding tipis yang berjalan ke arah anteroposterior; hal itu menciptakan kesan bahwa uterus terdiri dari dua bagian. Menurut S. Valdes et al. (1984), tidak mungkin untuk membedakan uterus bikornuata dari septum yang lengkap atau tidak lengkap di rongga uterus. Pada saat yang sama, Fedele et al. (1991) menggambarkan tanda-tanda ekografi diferensial dari malformasi uterus ini untuk menentukan taktik perawatan bedah. Selama USG, 3 titik ditentukan: lubang kedua tuba falopi dan puncak fundusnya yang menonjol ke dalam rongga uterus. Rahim diklasifikasikan sebagai bikornuata atau ganda jika titik ke-3 berada di bawah garis yang diharapkan antara lubang tuba falopi atau tidak lebih dari 5 mm di atasnya. Dalam situasi seperti itu, koreksi histeroskopi terhadap cacat tidak mungkin dilakukan. Dalam kasus di mana titik ke-3 lebih dari 5 mm di atas garis yang menghubungkan muara tuba falopi, diagnosis septum parsial atau lengkap di rongga rahim dibuat; penghapusan cacat perkembangan rahim seperti itu dianggap mungkin dengan histeroskopi.

Perlengketan intrauterin

Kemampuan USG dalam mendiagnosis perlengketan intrauterin terbatas. Dalam beberapa kasus, kontur endometrium yang tidak teratur terlihat; dengan adanya hematometra, formasi anechoic yang mengisi rongga rahim ditentukan.

Pada amenore, USG transvaginal dapat digunakan untuk menentukan proliferasi endometrium dengan latar belakang stimulasi estrogen. Hal ini memungkinkan kita untuk menentukan bagian mana dari rongga rahim yang ditutupi oleh endometrium fungsional, yang memudahkan pengobatan dan sangat penting dalam menentukan prognosis. Hidrosonografi memungkinkan kita untuk mengidentifikasi perlengketan intrauterin tunggal dalam kasus di mana tidak ada penyumbatan total di bagian bawah rongga rahim.

Komplikasi kontrasepsi intrauterin

Bila AKDR dilepas dengan kontrol histeroskopi, pemeriksaan USG pendahuluan wajib dilakukan. Citra USG yang dihasilkan AKDR bergantung pada bentuk dan jenis alat kontrasepsi. Setiap jenis AKDR memiliki ciri khas citra ekogenik yang jernih dan dapat berubah bergantung pada lokasi alat kontrasepsi di rahim. Lokasi AKDR yang optimal adalah bila bagian distalnya terlokalisasi di fundus, dan bagian proksimalnya tidak mencapai level ostium uteri internum.

Jika terjadi perpindahan patologis AKDR, bagian proksimalnya terlihat di sepertiga atas saluran serviks. Komplikasi paling serius dari kontrasepsi intrauterin adalah perforasi uterus. Perforasi bisa tidak lengkap (AKDR menembus miometrium) atau lengkap (AKDR sebagian atau seluruhnya melampaui uterus).

Jika terdapat IUD di rongga rahim, kehamilan dapat terjadi. Pada tahap awal, tidak sulit untuk mendeteksi IUD: IUD terletak di luar sel telur dan, biasanya, di bagian bawah rahim.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Komplikasi pascapersalinan

Dalam diagnosis penyakit rahim pascapersalinan sebelum melakukan histeroskopi, USG sangat penting. USG memungkinkan pemantauan dinamis involusi rahim pascapersalinan, penilaian kondisi rongga rahim, jahitan pada rahim setelah operasi caesar, yang sangat penting untuk memilih taktik perawatan yang tepat.

Keakuratan diagnostik ultrasonografi retensi jaringan plasenta hampir 100%. Diagnosis pada hari-hari pertama setelah kelahiran dibuat berdasarkan deteksi formasi ekogenik dengan kontur yang tidak rata dan struktur spons di rongga rahim yang membesar. Selanjutnya, ekogenisitas lobus plasenta yang tertahan meningkat. Polip plasenta dalam ultrasonografi transvaginal ditentukan sebagai formasi berbentuk oval dengan struktur hiperekoik yang jelas.

Gambaran ultrasonografi endometritis selama ultrasonografi transvaginal ditandai dengan peningkatan ukuran anteroposterior rongga rahim dan akumulasi struktur dengan kepadatan gema yang bervariasi di dalamnya. Dalam sejumlah pengamatan, inklusi hiperekoik kecil ditentukan dengan latar belakang rongga rahim yang tidak mengembang dan, yang terutama penting, peningkatan ekogenisitas dinding rongga rahim, yang disebabkan oleh proses inflamasi, menarik perhatian.

Evaluasi kondisi sutura uterus setelah operasi caesar. Hematoma dapat terlihat di bawah lipatan vesicouterine peritoneum (seringkali tidak terdiagnosis secara klinis) dan abses di area sutura uterus. Indikator ultrasonografi seperti perubahan inflamasi di area sutura uterus seperti penurunan ekogenisitas, munculnya struktur linier dengan ekogenisitas yang jelas, heterogenitas struktur miometrium, penggabungan refleksi individual dari bahan jahitan menjadi garis padat, dll. dibedakan.

Kegagalan jahitan uterus didiagnosis berdasarkan deteksi cacat berupa ceruk segitiga yang dalam; dimungkinkan untuk menentukan penipisan miometrium di area jahitan.