Terapi antibiotik yang rasional: alat dan taktik

Infeksi merupakan salah satu masalah utama unit perawatan intensif (dapat menjadi alasan utama pasien dirawat di unit perawatan intensif atau komplikasi penyakit lain), kriteria terpenting untuk prognosis pasien. Infeksi yang didapat dari masyarakat yang memerlukan perawatan di unit perawatan intensif dan infeksi rumah sakit merupakan faktor independen dari mortalitas. Infeksi tersebut menyebabkan perpanjangan perawatan rawat inap. Berdasarkan hal tersebut di atas, pengembangan strategi terapi antibakteri sangat penting untuk meningkatkan prognosis pasien.

Kompleksitas penanganan infeksi bakteri di ICU disebabkan oleh banyak faktor, namun yang terpenting adalah:

• tingkat resistensi patogen yang tinggi terhadap antibiotik tradisional dan perkembangan resistensi yang cepat selama pengobatan,
• biasanya penyakit ini bersifat polimikroba,
• tingkat keparahan kondisi pasien,
• seringnya isolasi mikroorganisme yang disebut bermasalah,
• sering kambuh atau superinfeksi selama dan setelah selesainya terapi antibakteri

Selain itu, penggunaan antibiotik yang tidak dapat dibenarkan dan tidak sistematis menyebabkan cepatnya seleksi dan penyebaran strain mikroorganisme yang resistan.

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap perkembangan infeksi pada pasien di unit perawatan intensif:

• Penyakit yang mendasari.
• Tingkat keparahan kondisi pasien menurut skala APACHE II untuk menilai perubahan fungsional akut dan kronis adalah >15.
• Usia di atas 60 tahun.
• Prosedur invasif diagnostik dan terapeutik:
  • intubasi,
  • cairan infus,
  • kateterisasi kandung kemih,
  • kateterisasi vena sentral.
• Penggunaan antasida dan penghambat reseptor H2.
• Lamanya tinggal di unit perawatan intensif.

Penggunaan antibiotik profilaksis secara sembarangan atau meluas. Sumber infeksi dapat bersifat endogen (kolonisasi atau aspirasi orofaring) atau eksogen (peralatan pernapasan, kateter, tenaga medis, pasien lain).

Karena beratnya kondisi pasien dan bahaya komplikasi infeksi bagi mereka, terapi antibakteri harus segera dimulai pada tanda-tanda pertama penyakit (tanpa menunggu hasil pengujian bakteriologis), karena penundaan dapat menyebabkan konsekuensi yang berbahaya. Dalam praktik sehari-hari di rumah sakit, dokter menghadapi dua kelompok penyakit menular:

• ekstra-rumah sakit - timbul di luar rumah sakit dan menyebabkan rawat inap,
• rumah sakit (nosokomial) - berkembang pada pasien di rumah sakit.

Perbedaan utama antara kedua kelompok tersebut adalah jenis patogen dan resistensinya terhadap antibiotik. Infeksi yang didapat dari komunitas dicirikan oleh komposisi patogen yang paling mungkin terbatas dan cukup stabil, tergantung pada lokasi prosesnya. Spektrum patogen infeksi rumah sakit biasanya kurang dapat diprediksi. Patogen infeksi rumah sakit lebih resistan terhadap antibiotik daripada patogen infeksi yang didapat dari komunitas. Perbedaan ini penting untuk memilih terapi empiris yang rasional.

Di rumah sakit, dan terutama di unit perawatan intensif, tercipta kondisi yang menguntungkan untuk pertukaran mikroorganisme - kontak dekat antara pasien dan staf. Pada saat yang sama, dengan latar belakang perawatan intensif, seleksi mereka terjadi. Akibatnya, muncul situasi mikroekologis dengan dominasi strain tertentu (kebanyakan resistan terhadap antibiotik). Mereka disebut strain rumah sakit. Tidak ada kriteria yang jelas untuk mengenali strain tertentu sebagai strain rumah sakit (resistensi antibiotik penting, tetapi tidak wajib).

Ketika dirawat di rumah sakit, pasien pasti akan bersentuhan dengan jenis bakteri rumah sakit. Seiring dengan bertambahnya lamanya tinggal di institusi medis, kemungkinan penggantian mikroflora pasien dengan mikroflora rumah sakit meningkat - risiko berkembangnya infeksi yang disebabkan olehnya pun meningkat. Cukup sulit untuk menentukan secara akurat periode yang dibutuhkan tubuh pasien untuk dikolonisasi oleh mikroflora rumah sakit, karena hal itu bergantung pada banyak faktor (usia, tinggal di unit perawatan intensif, tingkat keparahan patologi bersamaan, terapi antibiotik atau profilaksis). Sulit juga untuk menentukan interval waktu ketika infeksi harus dianggap didapat di rumah sakit. Dalam kebanyakan kasus, infeksi dianggap didapat di rumah sakit ketika gejalanya muncul lebih dari 48 jam setelah rawat inap.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi dan penyebab infeksi

Sulit untuk memperkirakan frekuensi infeksi rumah sakit di negara kita karena kurangnya registrasi resmi penyakit tersebut. Di unit perawatan intensif, risiko timbulnya komplikasi infeksi pada pasien 5-10 kali lebih tinggi daripada di departemen umum. Seperempat dari total jumlah infeksi rumah sakit terjadi di unit perawatan intensif. Menurut studi multisenter internasional, prevalensi rata-rata infeksi rumah sakit di institusi medis adalah 5-10%, dan di unit perawatan intensif mencapai 25-49%. Karya ilmiah yang ditujukan untuk mempelajari etiologinya mencerminkan situasi di rumah sakit yang disurvei, sehingga hasilnya diekstrapolasi ke institusi lain dengan tingkat konvensionalitas yang tinggi. Bahkan studi multisenter tidak dianggap lengkap, meskipun merupakan yang paling representatif.

Struktur dan etiologi infeksi di unit perawatan intensif (ICU) telah dipelajari secara paling menyeluruh. Menurut studi multisenter EPIC, yang dilakukan dalam satu hari di 1417 departemen di 17 negara Eropa (mencakup lebih dari 10 ribu pasien), 44,8% didiagnosis dengan infeksi, dengan frekuensi infeksi terkait ICU menjadi 20,6%. Infeksi yang paling umum di ICU adalah pneumonia (46,9%), infeksi saluran pernapasan bawah (17,8%) dan infeksi saluran kemih (17,6%), dan infeksi angiogenik (12%). Struktur etiologi didominasi oleh bakteri gram negatif dari famili Enterobacteriaceae (34,4%), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), stafilokokus koagulase-negatif (19,1%), dan jamur (17,1%). Banyak mikroorganisme yang signifikan secara etiologi ditemukan resisten terhadap antibiotik tradisional; khususnya, prevalensi stafilokokus yang resistan terhadap methicillin adalah 60%, dan 46% P aeruginosa resistan terhadap gentamisin.

Hasil serupa pada struktur etiologi infeksi diperoleh dalam studi lain. Hasilnya juga menegaskan bahwa sebagian besar pasien di ICU (72,9%) diresepkan antibiotik untuk tujuan terapeutik atau profilaksis. Selain itu, yang paling umum adalah aminoglikosida (37,2%), karbapenem (31,4%), glikopeptida (23,3%), dan sefalosporin (18,0%). Daftar obat secara tidak langsung menegaskan tingginya tingkat resistensi antibiotik patogen di ICU. Analisis hasil sistem pengendalian infeksi rumah sakit AS untuk tahun 1992-1997 menunjukkan prevalensi infeksi saluran kemih (31%), pneumonia (27%), dan infeksi angiogenik primer (19%) di ICU. Selain itu, 87% infeksi angiogenik primer dikaitkan dengan kateter vena sentral, 86% pneumonia - dengan ventilasi mekanis, dan 95% infeksi saluran kemih - dengan kateter urin. Agen penyebab utama pneumonia terkait ventilasi mekanis (MVAP) adalah Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), di antara agen penyebab infeksi angiogenik - stafilokokus koagulase-negatif (36%), enterokokus (16%), S. aureus (13%), jamur (12%). Jamur dan Enterobacteriaceae mendominasi infeksi saluran kemih.

Berdasarkan lokasi utama sumber infeksi, seseorang dapat menilai dugaan etiologi penyakit, yang tentu saja berfungsi sebagai pedoman yang dapat diandalkan untuk memilih rejimen terapi antibakteri empiris.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Prinsip perencanaan terapi antibakteri untuk infeksi

Dengan mempertimbangkan kesulitan-kesulitan yang disebutkan di atas dalam menangani infeksi rumah sakit (tingkat keparahan kondisi pasien, sifatnya yang sering kali polimikroba, kemungkinan mengisolasi patogen dengan berbagai resistensi terhadap agen antibakteri dalam infeksi nosokomial), maka perlu untuk menyoroti prinsip-prinsip berikut mengenai penggunaan antibiotik yang rasional di unit perawatan intensif:

• Terapi antibakteri dimulai segera setelah infeksi terdeteksi, tanpa menunggu hasil pengujian bakteriologis.
• Pilihan rejimen terapi empiris awal harus dapat diprogram, dengan mempertimbangkan kemungkinan spektrum patogen dan kemungkinan resistensinya (data dari pemantauan resistensi antibiotik lokal).
• Penilaian awal efektivitas terapi dilakukan 48-72 jam setelah timbulnya penurunan keparahan demam dan keracunan. Jika tidak ada efek positif dalam jangka waktu yang ditentukan, rejimen terapi disesuaikan.
• Tidak rasional dan tidak diinginkan untuk menggunakan antibiotik sebagai profilaksis pada periode pascaoperasi atau selama ventilasi mekanis (tanpa adanya tanda-tanda klinis infeksi).
• Antibiotik diberikan sesuai dengan petunjuk resmi. Rute pemberian utama adalah intravena, intramuskular, dan oral. Rute lain (intra-arterial, endolimfatik, intra-abdominal, endotrakeal, dll.) tidak terbukti memiliki keunggulan dibandingkan rute tradisional.

Pemilihan obat antibakteri dapat dilakukan berdasarkan etiologi penyakit yang telah ditetapkan dan sensitivitas patogen terhadap antibiotik - terapi etiotropik. Dalam situasi di mana patogen tidak diketahui, obat diresepkan berdasarkan pendekatan empiris. Dalam kasus terakhir, antibiotik dipilih berdasarkan daftar mikroorganisme yang diketahui yang menyebabkan infeksi di lokasi tertentu dan pengetahuan tentang tren utama resistensi antibiotik dari patogen yang paling mungkin. Jelas bahwa dalam praktik klinis, paling sering sebelum menentukan etiologi penyakit, dokter terpaksa menggunakan pendekatan empiris.

Pada infeksi berat, prinsip terapi empiris awal yang maksimal harus diikuti - resep obat yang bekerja pada jumlah patogen potensial maksimum di lokasi tertentu. Prinsip ini terutama perlu dipatuhi saat menangani NPILV, peritonitis, dan sepsis berat. Karena telah ditetapkan bahwa jika terapi awal tidak memadai, risiko kematian meningkat secara signifikan (misalnya, untuk NPILV - hingga 3 kali lipat).

Terapi antibakteri empiris yang memadai berarti:

• ketika mode yang dipilih dipilih, semua patogen potensial terpengaruh,
• saat memilih obat antibakteri, risiko multi-resistensi patogen diperhitungkan,
• Regimen pengobatan tidak boleh mendorong pemilihan strain yang resistan di departemen.

Terapi antibakteri etiotropik empiris dan terarah

Melakukan terapi antibakteri rasional untuk infeksi rumah sakit di unit perawatan intensif tidak mungkin dilakukan tanpa pengetahuan modern tentang struktur etiologi penyakit dan resistensi antibiotik dari patogennya. Dalam praktiknya, ini berarti perlunya mengidentifikasi patogen menggunakan metode mikrobiologi dan menentukan sensitivitas antibiotiknya. Membahas pilihan obat antibakteri yang optimal hanya mungkin dilakukan setelah melakukan penelitian di atas.

Akan tetapi, dalam praktik kedokteran, situasinya tidak sesederhana itu, dan bahkan metode mikrobiologi paling modern pun sering kali tidak dapat memberikan jawaban cepat kepada dokter atau bahkan menentukan agen penyebab penyakit. Dalam kasus seperti itu, pengetahuan tentang agen penyebab paling mungkin dari bentuk infeksi rumah sakit tertentu, spektrum aktivitas alami antibiotik, dan tingkat resistensi yang didapat terhadapnya di wilayah tertentu dan rumah sakit tertentu menjadi penyelamat. Kondisi terakhir ini paling penting saat merencanakan terapi antibakteri untuk infeksi rumah sakit di unit perawatan intensif, tempat tingkat resistensi yang didapat paling tinggi. Karena peralatan laboratorium mikrobiologi yang tidak memadai dan rendahnya tingkat standarisasi penelitian untuk menilai kerentanan antibiotik tidak memungkinkan kita untuk membentuk gambaran nyata tentang situasi epidemiologi di institusi medis dan mengembangkan rekomendasi yang seimbang untuk pengobatan.

Etiologi penyakit menular merupakan faktor utama yang menentukan strategi dan taktik terapi antibakteri. Karena ketidakmungkinanan diagnosis cepat infeksi bakteri dan penilaian sensitivitas antibiotik patogennya, resep terapi antibakteri dalam perawatan intensif biasanya bersifat empiris.

Meskipun terdapat keragaman patogen yang signifikan dalam perawatan intensif, hanya sejumlah kecil spesies bakteri yang memainkan peran utama dalam etiologinya. Berdasarkan kesamaan spektrum sensitivitas alami terhadap obat antibakteri dan mekanisme resistensi, mereka dapat digabungkan menjadi empat kelompok:

1. S. aureus dan subkelompok stafilokokus koagulase-negatif yang secara taksonomi heterogen,
2. Enterococcus spp. (terutama E. faecalis),
3. perwakilan dari keluarga Enterobacteriaceae,
4. Pseudomonas aeruginosa.

Patogen yang tercantum merupakan sumber lebih dari 80% infeksi saluran kemih dan pernapasan, infeksi intra-abdomen dan infeksi tempat operasi, serta infeksi angiogenik. Ciri-ciri etiologi tertentu merupakan karakteristik infeksi berbagai lokasi. Misalnya, infeksi angiogenik paling sering disebabkan oleh stafilokokus, dan infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme gram negatif, sedangkan enterokokus praktis tidak memengaruhi saluran pernapasan. Keragaman etiologi terbesar merupakan karakteristik infeksi intra-abdomen dan luka.

Data yang disajikan dapat menjadi pedoman awal untuk memilih terapi antibakteri empiris. Sebuah studi yang sangat sederhana dan, dalam beberapa kasus, sangat berguna adalah mikroskopi apusan dari lokasi infeksi. Sayangnya, metode sederhana seperti itu kurang mendapat perhatian di sebagian besar institusi, meskipun faktanya informasi tentang prevalensi flora gram positif atau gram negatif sangat penting untuk memilih terapi antibakteri.

Informasi yang lebih penting dapat diperoleh 24 jam setelah pengambilan bahan patologis dan kultur primernya. Dengan laboratorium yang mapan dan hubungannya dengan klinik, dokter dapat memperoleh jawaban atas pertanyaan: "Apakah stafilokokus, enterokokus, enterobakteri, atau P. aeruginosa terlibat dalam proses infeksi?" Dengan mengetahui spektrum sensitivitas alami kelompok mikroorganisme yang tercantum dan ciri-ciri penyebaran resistensi di institusi tertentu, dimungkinkan untuk menyesuaikan terapi antibakteri dan, dengan tingkat probabilitas yang tinggi, memastikan kecukupannya.

Koreksi terapi antibakteri yang paling akurat mungkin dilakukan setelah menerima hasil akhir identifikasi patogen dan penilaian sensitivitas antibiotiknya.

Di bawah ini adalah data tentang spektrum sensitivitas alami kelompok utama agen infeksius di unit perawatan intensif dan obat pilihan untuk pengobatan penyakit dengan etiologi yang diketahui.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pemilihan antibiotik dalam pengobatan infeksi dengan etiologi yang diketahui

Bagian ini berfokus pada obat-obatan pilihan untuk pengobatan infeksi berat dan infeksi di rumah sakit. Obat antibakteri lainnya dapat digunakan untuk mengobati infeksi yang didapat di masyarakat dan infeksi ringan.

Bakteri streptokokus piogenes

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin. Aminopenicillin sama efektifnya; ß-lactam lainnya tidak memiliki kelebihan. Resistensi yang didapat terhadap ß-lactam belum dijelaskan.

Obat alternatif: makrolida dan linkosamida (diindikasikan untuk alergi terhadap ß-laktam).

Prevalensi resistensi yang didapat bervariasi di seluruh wilayah geografis.

Bakteri streptokokus pneumonia

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin (parenteral), amoksisilin (per os) dan ß-laktam lainnya.

Prevalensi resistensi yang didapat bervariasi di berbagai wilayah geografis. Pada pneumonia yang disebabkan oleh pneumokokus yang resistan terhadap penisilin, benzilpenisilin dan amoksisilin efektif, tetapi pada meningitis, keduanya mungkin gagal.

Obat alternatif - sefalosporin generasi III-IV (cefotaxime, ceftriaxone, cefepime), karbapenem (untuk meningitis - meropenem), fluoroquinolone antipneumokokus. Untuk meningitis yang disebabkan oleh pneumokokus yang resistan terhadap penisilin, glikopeptida dapat digunakan

Bakteri streptokokus agalactiae

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin, ampicillin, disarankan untuk dikombinasikan dengan aminoglikosida (gentamicin). Resistensi yang didapat merupakan fenomena langka.

Obat alternatif: sefalosporin generasi ketiga, karbapenem.

Streptokokus viridans

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin dan ampicillin. Pada endokarditis dan infeksi umum yang parah - dalam kombinasi dengan aminoglikosida (gentamisin). Resistensi yang didapat merupakan fenomena yang jarang terjadi.

Obat alternatifnya adalah sefalosporin generasi ketiga, karbapenem. Jika alergi terhadap ß-laktam, glikopeptida dapat digunakan.

Bakteri Enterococcus faecalis

Obat pilihannya adalah benzilpenisilin atau ampisilin dalam kombinasi dengan gentamisin atau streptomisin - endokarditis dan infeksi umum yang parah, ampisilin, nitrofuran atau fluorokuinolon - infeksi saluran kemih.

Resistensi yang didapat ditemukan terhadap penisilin, sering kali terhadap aminoglikosida.

Obat alternatif: glikopeptida (disarankan untuk dikombinasikan dengan aminoglikosida), oksazolidinon.

Resistansi yang didapat terhadap glikoprotein di antara strain yang dideskripsikan di Rusia jarang terjadi.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Bakteri Enterococcus faecium

Obat pilihannya adalah glikopeptida (sebaiknya dikombinasikan dengan aminoglikosida). Namun, kegagalan pengobatan mungkin saja terjadi.

Resistansi yang didapat terhadap glikoprotein di antara strain yang dideskripsikan di Rusia jarang terjadi.

Obat alternatif oksazolidinon

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Stafilokokus yang sensitif terhadap metisilin

Obat pilihannya adalah oksasilin, aminopenisilin yang dilindungi, dan sefalosporin generasi pertama.

Resistensi yang didapat jika sensitif terhadap oksasilin, resistensi simultan terhadap ß-laktam di atas tidak diketahui.

Obat alternatifnya adalah fluoroquinolone dengan aktivitas yang lebih tinggi terhadap mikroorganisme gram positif (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin), oxazolidinone. Pada infeksi berat dan alergi tipe langsung terhadap ß-laktam, glikopeptida dapat digunakan, tetapi efektivitasnya lebih rendah.

Stafilokokus resistan metisilin

Obat pilihan adalah glikopeptida. Resistensi yang didapat: strain resistan tunggal telah diidentifikasi.

Obat alternatifnya adalah oksazolidinon. Fluorokuinolon, asam fusidat, rifampisin, kotrimoksazol, fosfomisin terkadang efektif. Akan tetapi, rejimen pengobatannya tidak dijelaskan secara pasti.

Bakteri Corynebacterium diphtheriae

Obat pilihannya adalah makrolida dan linkosamida. Prevalensi resistensi yang didapat belum diteliti secara memadai.

Obat alternatif: benzylpenicillin, rifampicin, tetracyclines.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Bakteri Corynebacterium jeikeium

Obat pilihannya adalah glikopeptida. Prevalensi resistensi yang didapat belum diteliti secara memadai.

Obat alternatif belum diidentifikasi.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Bakteri Listeria monocytogenes

Obat pilihannya adalah ampisilin, sebaiknya dikombinasikan dengan gentamisin. Sefalosporin tidak efektif. Prevalensi resistensi yang didapat belum diteliti secara memadai.

Obat alternatifnya adalah kotrimoksazol. Signifikansi klinis kerentanan in vitro terhadap makrolida, tetrasiklin, dan kloramfenikol belum ditentukan.

Bakteri antraks

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin dan ampicillin. Sefalosporin tidak terlalu efektif.

Resistensi yang didapat: laporan terisolasi mengenai strain yang resistan telah dipublikasikan.

Obat alternatif: fluorokuinolon, tetrasiklin, makrolida, kloramfenikol.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Bakteri Bacillus cereus

Obat pilihannya adalah clindamycin dan vancomycin. Resistensi yang didapat belum diteliti secara memadai. Obat alternatifnya adalah gentamicin dan ciprofloxacin.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Nocardia asteroides

Obat pilihannya adalah kotrimoksazol. Resistensi yang didapat belum diteliti secara memadai.

Obat alternatif: imipenem + glikopeptida, amikasin + sefalosporin, minosiklin (penggunaannya tidak cukup dibenarkan).

Neisseria meningitidis

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin. Resistensi yang didapat: laporan terisolasi dari strain yang resistan telah dipublikasikan.

Obat alternatif: sefalosporin generasi ketiga, kloramfenikol.

Haemophilus spp.

Obat pilihannya adalah aminopenisilin. Resistensi yang didapat: di beberapa wilayah, strain resistan yang memproduksi β-laktamase umum ditemukan (jumlahnya di Rusia kurang dari 5-6%).

Obat alternatif: sefalosporin generasi ketiga, kloramfenikol. Untuk infeksi lokal - sefalosporin generasi kedua, penisilin terlindungi, fluorokuinolon.

Legionella spp.

Obat pilihannya adalah eritromisin, azitromisin, atau klaritromisin (sebaiknya dikombinasikan dengan rifampisin). Tidak ada resistensi yang didapat. Obat alternatifnya adalah fluorokuinolon, doksisiklin, kotrimoksazol.

Bakteri Vibrio cholerae

Obat pilihan adalah fluoroquinolone. Resistensi yang didapat telah dijelaskan dalam beberapa kasus.

Obat alternatif: doksisiklin, kotrimoksazol.

Bakteri Enterobacteriaceae

Obat pilihan untuk pengobatan infeksi berat yang disebabkan oleh mikroorganisme dari famili Enterobacteriaceae adalah antibiotik β-laktam. Namun, tergantung pada sensitivitas alami masing-masing spesies, perlu menggunakan obat yang berbeda. Penggunaan aminoglikosida dan fluorokuinolon juga dibenarkan. Pemilihan obat tertentu didasarkan pada data tentang lokasi dan tingkat keparahan infeksi, penyebaran resistensi.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

Escherichia coli, Proteus mirabilis

Obat pilihannya adalah aminopenisilin yang dilindungi, sefalosporin generasi II-III. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Obat alternatif - fluoroquinolone, aminoglikosida, sefalosporin generasi keempat, cefoperazone + sulbactam, karbapenem (berbagai kombinasinya). Resistensi terhadap semua obat alternatif mungkin terjadi. Namun, yang paling kecil kemungkinannya adalah terhadap amikacin, karbapenem (resistensi terhadap obat-obatan tersebut merupakan fenomena yang sangat langka).

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus

Obat pilihannya adalah aminopenisilin yang dilindungi, sefalosporin generasi II-III. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Obat alternatif: fluorokuinolon, aminoglikosida, sefoperazon + sulbaktam, sefalosporin generasi keempat, karbapenem (berbagai kombinasinya).

Resistensi terhadap semua obat alternatif mungkin terjadi. Namun, yang paling kecil kemungkinannya adalah terhadap amikasin dan karbapenem (resistensi terhadap obat-obatan tersebut merupakan fenomena yang sangat langka).

Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri

Obat pilihannya adalah sefalosporin generasi III-IV. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Obat alternatif: fluorokuinolon, aminoglikosida, sefoperazon + sulbaktam, sefalosporin generasi keempat, karbapenem (berbagai kombinasinya).

Resistensi dapat berkembang terhadap semua obat alternatif. Namun, resistensi paling kecil kemungkinannya berkembang terhadap amikasin dan karbapenem (ada laporan terpisah tentang strain yang resistan).

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ], [ 64 ]

Shigella spp.

Obat pilihannya adalah fluoroquinolone. Resistensi yang didapat jarang terjadi.

Obat alternatif: kotrimoksazol, ampisilin Salmonella spp., termasuk S. typhi (infeksi umum).

Obat pilihan: fluoroquinolone, sefalosporin generasi ketiga (cefotaxime, ceftriaxone). Resistensi yang didapat - kasus terisolasi.

Obat alternatif: kloramfenikol, kotrimoksazol, ampisilin.

Bakteri Pseudomonas aeruginosa

Obat pilihan: ceftazidime + aminoglikosida. Resistensi yang didapat tersebar luas.

Obat alternatif: penisilin antipseudomonas yang dilindungi (hanya digunakan dalam kombinasi dengan aminoglikosida), siprofloksasin, sefalosporin generasi keempat, karbapenem, polimiksin B.

Resistansi terhadap semua obat alternatif dapat berkembang.

Bunga Burkholderia cepacia

Obat pilihannya adalah karbapenem, siprofloksasin, seftazidim dan sefoperazon, ureidopenisilin (termasuk yang dilindungi), kotrimoksazol dan kloramfenikol. Namun, rejimen pengobatannya belum cukup terbukti.

Resistensi yang didapat merupakan fenomena yang cukup umum. Pada fibrosis kistik, strain yang resistan terhadap semua obat di atas sangat umum.

[ 65 ], [ 66 ], [ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Stenotrophomonas maltophilia

Obat pilihannya adalah kotrimoksazol. Resistensi yang didapat merupakan fenomena yang relatif jarang terjadi.

Obat alternatifnya adalah ticarcillin + asam klavulanat, doksisiklin dan minosiklin, kloramfenikol. Obat-obatan tersebut mungkin memiliki aktivitas yang cukup, tetapi aturan penggunaannya belum cukup terbukti.

Strain yang resistan terhadap obat alternatif cukup umum.

Bakteri Acinetobacter spp.

Obat pilihan Karena keragaman ekstrem kerentanan strain, sulit untuk membenarkan rejimen terapi empiris. Kombinasi yang paling sering disarankan adalah karbapenem atau seftazidim dengan aminoglikosida (terutama dengan amikasin), serta fluorokuinolon dengan aminoglikosida. Ampisilin atau sefoperazon dengan sulbaktam (karena aktivitas antibakterinya sendiri) mungkin efektif.

Resistansi yang didapat terhadap semua obat yang digunakan tersebar luas.

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ], [ 77 ], [ 78 ], [ 79 ]

Bakteri Clostridium petrifringens

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin, mungkin dikombinasikan dengan clindamycin. Resistensi yang didapat belum diteliti secara memadai.

Obat alternatif hampir semuanya ß-laktam, kloramfenikol, metronidazol.

[ 80 ], [ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ], [ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ]

Clostridium difficile

Obat pilihannya adalah metronidazole. Resistensi yang didapat belum dijelaskan. Obat alternatifnya adalah vankomisin.

[ 89 ], [ 90 ], [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ]

Actinomyces israelii dan aktinomiset anaerobik lainnya

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin dan aminopenicillin. Resistensi yang didapat belum dijelaskan. Obat alternatifnya adalah sefalosporin generasi ketiga, eritromisin dan klindamisin, doksisiklin.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ], [ 97 ], [ 98], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ], [ 102 ], [ 103 ], [ 104 ]

Peptostreptokokus

Obat pilihannya adalah benzylpenicillin. Resistensi yang didapat tidak meluas.

Obat alternatif: ß-laktam lainnya, metronidazol, klindamisin, eritromisin, doksisiklin.

Bakteri fragilis

Obat pilihannya adalah metronidazole. Resistensi yang didapat merupakan fenomena yang sangat langka.

Obat alternatif: klindamisin, karbapenem, sefoksitin, penisilin yang dilindungi.

[ 105 ], [ 106 ], [ 107 ], [ 108 ], [ 109 ], [ 110 ]

Stafilokokus spp.

Saat ini, 34 spesies stafilokokus telah dideskripsikan. Mereka mampu menghasilkan sejumlah besar berbagai faktor virulensi. "Kumpulan" yang paling lengkap ditemukan pada galur S. aureus. Isolasi bakteri dari bahan patologis (dengan gambaran klinis yang sesuai) hampir selalu menunjukkan signifikansi etiologisnya.

Dalam praktiknya, identifikasi spesies stafilokokus lain yang tepat, yang dikelompokkan ke dalam kelompok "koagulase-negatif", sering kali tidak diperlukan. Informasi tersebut penting untuk pemantauan epidemiologi, serta dalam kasus infeksi berat. Isolasi stafilokokus koagulase-negatif dari area tubuh manusia yang tidak steril biasanya menunjukkan kolonisasi atau kontaminasi dengan bahan patologis. Masalah untuk menyingkirkan kontaminasi muncul bahkan ketika mengisolasi mikroorganisme tersebut dari lingkungan yang steril (darah, cairan serebrospinal).

Spektrum kepekaan alami Staphylococcus spp. dan resistensi yang didapat. Staphylococci dicirikan oleh tingkat kepekaan alami yang tinggi terhadap sebagian besar obat antibakteri (beta-laktam, aminoglikosida, fluoroquinolone, makrolida, lincosamides, tetrasiklin, glikopeptida, kotrimoksazol, kloramfenikol, asam fusidat, dan rifampisin). Akan tetapi, bahkan dengan begitu banyak pilihan antibiotik, dalam beberapa kasus pengobatan infeksi stafilokokus merupakan masalah serius karena perkembangan resistensi antibiotik pada mikroorganisme.

Antibiotik Β-Lactam

Di antara semua obat antibakteri, obat-obatan tersebut paling aktif terhadap stafilokokus, tetapi karena kemampuan bakteri yang luas untuk memproduksi β-laktamase, penisilin alami dan semi-sintetik telah sepenuhnya kehilangan signifikansi klinisnya. Meskipun ada beberapa perbedaan dalam tingkat aktivitas mikrobiologis, oksasilin, penisilin terlindungi, sefalosporin generasi pertama hingga keempat (kecuali seftazidim dan sefoperazon) dan karbapenem memiliki efektivitas yang hampir sama. Pilihan obat tertentu bergantung pada kemudahan penggunaan, biaya, dan kemungkinan proses infeksi campuran (keterlibatan bakteri gram negatif).

Namun, penggunaan antibiotik β-laktam hanya mungkin dilakukan jika stafilokokus tidak memiliki mekanisme resistensi lain - protein pengikat penisilin tambahan. Penanda mekanisme tersebut adalah resistensi terhadap oksasilin. Menurut tradisi sejarah, S. aureus dengan mekanisme resistensi tersebut mempertahankan nama resistan methicillin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), meskipun faktanya methicillin telah lama secara praktis dikecualikan dari praktik medis.

Jika resistensi terhadap oksasilin terdeteksi, pengobatan infeksi stafilokokus dengan β-laktam dihentikan.

Pengecualiannya adalah antibiotik sefalosporin, ceftobiprole. Obat ini mampu menekan aktivitas protein pengikat penisilin pada stafilokokus.

Ciri penting MRSA adalah frekuensi tinggi resistensi terkait terhadap obat antibakteri kelompok lain (makrolida dan linkosamida, aminoglikosida, tetrasiklin, dan fluorokuinolon).

Selama ini, MRSA dianggap sebagai patogen eksklusif di rumah sakit (prevalensinya di banyak unit perawatan intensif di Rusia lebih dari 60%). Namun, akhir-akhir ini situasinya berubah menjadi lebih buruk: mikroorganisme semakin menyebabkan infeksi kulit dan jaringan lunak yang didapat di masyarakat, serta pneumonia yang merusak.

Antibiotik glikopeptida (vankomisin, teikoplanin, dan sejumlah obat lain pada berbagai tahap pengembangan) dianggap sebagai obat pilihan untuk pengobatan infeksi MRSA. Namun, glikopeptida yang tersedia saat ini (vankomisin dan teikoplanin) hanya menunjukkan aksi bakteriostatik terhadap stafilokokus (kerugian signifikan dibandingkan dengan β-laktam). Dalam kasus di mana glikopeptida diresepkan karena berbagai alasan untuk mengobati infeksi yang disebabkan oleh stafilokokus yang sensitif terhadap methicillin, kemanjuran klinisnya lebih rendah daripada β-laktam. Fakta-fakta ini memungkinkan kita untuk mempertimbangkan kelompok antibiotik ini sebagai suboptimal untuk pengobatan infeksi stafilokokus.

Resistensi terhadap glikopeptida di antara MRSA tidak terdeteksi untuk waktu yang lama, tetapi sejak paruh kedua tahun 90-an abad lalu, laporan telah dipublikasikan tentang strain dengan tingkat sensitivitas yang rendah terhadapnya. Mekanisme resistensi belum sepenuhnya diuraikan. Sulit untuk memperkirakan frekuensi penyebaran strain tersebut karena kesulitan metodologis dalam pendeteksiannya, namun, jelas bahwa efektivitas vankomisin berkurang tajam pada infeksi yang ditimbulkannya. Ada juga laporan terisolasi tentang isolasi MRSA dengan tingkat resistensi yang tinggi terhadap vankomisin (transfer gen resistensi dari enterococci).

Oksazolidinon

Satu-satunya obat dalam kelompok ini adalah linezolid. Obat ini memiliki aktivitas tinggi dan efektif terhadap semua stafilokokus, terlepas dari resistensi terhadap antibiotik lain. Obat ini dianggap sebagai alternatif serius untuk glikopeptida dalam pengobatan infeksi yang disebabkan oleh MRSA. Linezolid mungkin merupakan obat pilihan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh strain stafilokokus dengan sensitivitas yang berkurang terhadap glikopeptida.

Fluorokuinolon

Obat-obatan dalam kelompok ini memiliki aktivitas yang berbeda terhadap stafilokokus: siprofloksasin dan ofloksasin relatif rendah tetapi signifikan secara klinis, sementara levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin, dan fluorokuinolon baru lainnya lebih aktif. Kemanjuran klinis dan bakteriologis levofloksasin terhadap infeksi stafilokokus telah terbukti dengan baik. Namun, seperti disebutkan di atas, MRSA sering menunjukkan resistensi terkait terhadap obat-obatan tersebut.

Obat golongan lain

Asam fusidat, kotrimoksazol, dan rifampisin juga efektif melawan stafilokokus. Akan tetapi, belum ada uji klinis terperinci yang dilakukan untuk mengevaluasi obat-obatan tersebut. Karena resistensi terhadap semua obat yang tercantum berkembang cukup cepat, disarankan untuk menggabungkannya (misalnya, kotrimoksazol dan rifampisin). Kombinasi tersebut sangat menjanjikan dalam pengobatan infeksi ringan yang disebabkan oleh MRSA.

Mengingat fakta-fakta di atas, jelaslah bahwa ketika mengembangkan taktik untuk terapi empiris infeksi stafilokokus di setiap departemen tertentu, perlu mempertimbangkan data tentang frekuensi penyebaran MRSA.

[ 111 ], [ 112 ], [ 113 ]

Bakteri Enterococcus sp.

Enterococci ditempatkan dalam genus yang terpisah dari streptococci pada tahun 1984. Dalam genus Enterococcus, ada lebih dari 10 spesies, yang sebagian besar jarang menyebabkan penyakit pada manusia. Di antara isolat klinis, 80-90% adalah E faecalis dan 5-10% adalah E faecium, sementara spesies lain memainkan peran yang terbatas. Dalam praktik unit perawatan intensif (ICU), infeksi angiogenik enterococcal, yang sering dikaitkan dengan kateter, adalah yang paling penting. Pada infeksi luka, enterococci biasanya merupakan bagian dari asosiasi mikroba dan tidak memainkan peran independen yang signifikan. Peran mereka dalam patogenesis infeksi intra-abdomen belum ditetapkan secara tepat, tetapi terapi antienterococcal spesifik tidak meningkatkan hasil pengobatan. Infeksi saluran kemih enterococcal biasanya dikaitkan dengan kateter dan sembuh secara spontan setelah pelepasannya atau dengan penggunaan obat spektrum sempit.

Spektrum kerentanan alami Enterococcus spp. dan resistensi yang didapat. Dari obat-obatan yang diketahui, beberapa ß-laktam, glikopeptida, rifampisin, makrolida, kloramfenikol, tetrasiklin (doksisiklin), nitrofurantoin, dan fluorokuinolon memiliki aktivitas antienterokokus. Namun, signifikansi klinis rifampisin, makrolida, dan kloramfenikol dalam pengobatan infeksi belum ditentukan. Tetrasiklin, nitrofurantoin, dan fluorokuinolon hanya digunakan untuk pengobatan infeksi saluran kemih enterokokus.

[ 114 ], [ 115 ], [ 116 ], [ 117 ], [ 118 ]

Antibiotik SS-Lactam

Di antara obat-obatan tersebut, benzilpenisilin, aminopenisilin, ureidopenisilin (pengalaman terbesar telah terkumpul untuk piperasilin) dan karbapenem memiliki aktivitas antienterokokus. Semua sefalosporin tidak memilikinya. Penting untuk dicatat bahwa sensitivitas alami terhadap ß-laktam dalam dua jenis utama enterokokus berbeda. E. faecalis biasanya sensitif, dan E. faecium resisten. Baik ureidopenisilin maupun karbapenem tidak memiliki keunggulan dibandingkan ampisilin. Obat-obatan dari kelompok ini hanya menunjukkan aktivitas bakteriostatik terhadap enterokokus; untuk mencapai efek bakterisida, obat-obatan tersebut harus dikombinasikan dengan aminoglikosida.

Glikopeptida

Antibiotik glikopeptida (vankomisin dan teikoplanin) secara tradisional dianggap sebagai obat pilihan dalam pengobatan infeksi enterokokus yang disebabkan oleh strain yang resistan terhadap antibiotik ß-laktam. Namun, glikopeptida, seperti ß-laktam, hanya memiliki efek bakteriostatik pada enterokokus. Untuk mencapai efek bakterisida, glikopeptida harus dikombinasikan dengan aminoglikosida.

Resistensi terhadap glikopeptida di antara enterococci mulai diketahui pada pertengahan tahun 80-an abad lalu; dalam beberapa tahun terakhir, strain semacam itu juga muncul di Rusia.

Oksazolidinon

Linezolid adalah satu-satunya obat yang tersedia di Rusia untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh enterococci yang resistan terhadap vankomisin (VRE).

[ 119 ], [ 120 ], [ 121 ], [ 122 ], [ 123 ], [ 124 ]

Famili enterobacteriaceae

Famili enterobacteria mencakup lebih dari tiga puluh genus dan beberapa ratus spesies mikroorganisme. Bakteri dari genus Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, dan Morganella memiliki signifikansi klinis utama. Ada banyak bukti yang mengonfirmasi signifikansi etiologi mikroorganisme yang tercantum. Dalam setiap kasus spesifik isolasi mereka dari area tubuh manusia yang terutama tidak steril, signifikansi mereka harus dinilai dengan sangat serius.

Spektrum kepekaan antibiotik enterobacteria dan resistensi yang didapat. Kepekaan alami masing-masing anggota keluarga terhadap antibiotik bervariasi. Namun, dasar pengobatannya adalah ß-laktam, fluorokuinolon, dan aminoglikosida.

SS-Laktam

Tergantung pada spektrum kepekaan alami terhadapnya, enterobacteria dibagi menjadi beberapa kelompok:

• Escherichia coli, Proteus mirabilis resistan terhadap semua antibiotik ß-laktam, kecuali penisilin alami dan semi-sintetik yang stabil terhadap penisilinase. Namun, di unit perawatan intensif, penisilin semi-sintetik (amino-, karboksi-, dan ureidopenisilin) dan sefalosporin generasi pertama jarang digunakan karena resistensi yang meluas terhadapnya. Jadi, tergantung pada tingkat keparahan dan sifat infeksi (di rumah sakit atau didapat di masyarakat), obat pilihan untuk pengobatan empiris infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme dari kelompok yang dimaksud adalah penisilin yang dilindungi inhibitor atau sefalosporin generasi kedua hingga keempat.
• Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus memiliki spektrum sensitivitas alami yang lebih sempit. Spektrum ini terbatas pada sefalosporin generasi II-IV, penisilin yang dilindungi inhibitor, dan karbapenem.
• Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii merupakan patogen rumah sakit yang umum, salah satu kelompok yang paling sulit diobati dengan antibiotik ß-laktam. Spektrum sensitivitas alami mereka terbatas pada sefalosporin generasi III-IV, karbapenem, dan obat-obatan seperti tikarsilin + asam klavulanat dan piperasilin + tazobaktam.

Dasar pengobatan infeksi enterobakteri di unit perawatan intensif adalah sefalosporin generasi ketiga dan keempat. Selama ini, diyakini bahwa karbapenem, penisilin terlindungi, dan sefalosporin (sefoperazon + sulbaktam) adalah obat cadangan, tetapi saat ini pendekatan ini harus direvisi. Karena mekanisme resistensi yang sangat luas di Rusia dalam bentuk ß-laktamase spektrum luas (EBLS), yang menghancurkan semua sefalosporin, efektivitas obat tersebut dalam pengobatan infeksi di unit perawatan intensif telah berkurang drastis.

Karbapenem (imipenem, meropenem, dan ertapenem) paling efektif melawan infeksi dengan enterobacteria yang menghasilkan BERS, sedangkan cefoperazone + sulbactam kurang efektif. Saat ini, kemampuan untuk mensintesis ESBL tersebar luas terutama di antara patogen infeksi rumah sakit. Selain itu, tidak mungkin untuk memprediksi prevalensinya di institusi atau bahkan departemen tertentu tanpa melakukan studi mikrobiologi khusus.

Dasar taktik terapi empiris infeksi yang disebabkan oleh penghasil ESBL adalah pengetahuan tentang prevalensinya di institusi tertentu, serta perbedaan yang jelas antara patologi yang didapat di komunitas dan yang didapat di rumah sakit.

• Dalam kasus infeksi yang didapat di masyarakat, bahkan infeksi yang sangat parah, sefalosporin generasi ketiga dan keempat kemungkinan besar akan cukup efektif.
• Pada infeksi di rumah sakit, penggunaan sefalosporin dimungkinkan dengan frekuensi ESBL yang rendah di institusi tersebut, serta pada pasien tanpa faktor risiko berikut: rawat inap jangka panjang, terapi antibakteri sebelumnya, penyakit penyerta.
• Untuk infeksi yang didapat di rumah sakit di lingkungan dengan insiden ESBL tinggi, terutama pada pasien dengan faktor risiko yang tercantum di atas, obat pilihannya adalah karbapenem atau sefoperazon + sulbaktam.

Obat golongan lain

Aminoglikosida dan fluorokuinolon secara signifikan lebih rendah daripada ß-laktam dalam efektivitasnya dalam mengobati infeksi di unit perawatan intensif.

Pertama-tama, perlu dicatat bahwa penggunaan aminoglikosida sebagai monoterapi tidaklah tepat. Selain itu, saat ini belum ada data yang mengonfirmasi perlunya penggunaan aminoglikosida dalam kombinasi dengan ß-laktam. Karena efektivitas kombinasi tersebut tidak lebih tinggi daripada monoterapi dengan ß-laktam.

Monoterapi infeksi enterobakteri di unit perawatan intensif dengan fluorokuinolon sangat memungkinkan, meskipun penggunaannya kurang dibenarkan dibandingkan dengan ß-laktam. Perlu dicatat bahwa fluorokuinolon "baru" (levofloksasin, moksifloksasin, gemifloksasin) tidak melampaui obat tradisional dari kelompok ini (siprofloksasin dan ofloksasin) dalam aktivitas antimikrobanya terhadap enterobakteri dan efektivitasnya. Resistensi silang yang hampir lengkap diamati terhadap semua fluorokuinolon. Cukup sering, fluorokuinolon digunakan dalam kombinasi dengan ß-laktam, tetapi justifikasi untuk kombinasi tersebut juga tidak cukup. Keterbatasan yang signifikan untuk penggunaan fluorokuinolon adalah frekuensi resistensi terkait dengan ß-laktam yang sangat tinggi: hingga 50-70% strain enterobakteri yang menghasilkan ESBL juga resisten terhadap fluorokuinolon.

Bakteri Pseudomonas aeruginosa

Pseudomonas aeruginosa merupakan anggota genus Pseudomonas. Bersama dengan genus Burkholderia, Comamonasu, dan beberapa genus lainnya, bakteri ini juga merupakan anggota famili Pseudomonadaceae. Perwakilan dari kelompok taksonomi ini adalah bakteri batang gram negatif aerobik yang hidup bebas dan tidak menuntut kondisi budidaya. Bakteri ini tergolong bakteri yang tidak dapat memfermentasi (tidak mampu memfermentasi glukosa). Famili Enterobacteriaceae (E. coli, dll.) tergolong mikroorganisme yang "memfermentasi". Pseudomonadaceae dicirikan oleh metabolisme oksidatif.

Spektrum kerentanan antibiotik

Beberapa ß-laktam, aminoglikosida, fluorokuinolon, dan polimiksin B memiliki aktivitas antipseudomonal yang signifikan secara klinis.

SS-Laktam

Antibiotik karbapenem menunjukkan aktivitas terbesar terhadap P. aeruginosa (meropenem agak lebih aktif secara in vitro daripada imipenem, sedangkan ertapenem tidak aktif). Berikutnya dalam urutan aktivitas menurun adalah sefalosporin generasi keempat (sefepim), aztreonam, sefalosporin generasi ketiga (seftazidim, sefoperazon), ureidopenisilin (terutama piperasilin), tikarsilin, dan karbenisilin. Perlu ditekankan bahwa sefalosporin umum (sefotaksim dan seftriakson) hampir tidak memiliki aktivitas antipseudomonas.

Resistensi yang didapat terhadap ß-laktam merupakan fenomena yang sangat umum di antara P. aeruginosa. Mekanisme utamanya adalah produksi berlebihan ß-laktamase kromosomnya sendiri, pengembangan metode yang memastikan pembuangan antibiotik dari lingkungan internal sel bakteri, dan penurunan permeabilitas struktur eksternal sebagai akibat dari hilangnya sebagian atau seluruh protein porin. ß-laktamase yang didapat dari berbagai kelompok (paling sering kelompok OXA) juga umum di antara P. aeruginosa.

Keragaman mekanisme resistensi menghasilkan keragaman fenotipe yang mungkin. Sebagian besar strain yang beredar di ICU saat ini resistan terhadap karbenisilin dan piperasilin, yang hampir sepenuhnya menghilangkan nilai obat-obatan ini. Cukup sering, P. aeruginosa tetap sensitif terhadap kombinasi piperasilin + tazobaktam.

Ceftazidime dan cefepime saat ini dianggap sebagai obat antipseudomonas utama. Terdapat resistensi silang yang tidak lengkap di antara keduanya. Terdapat strain yang resistan terhadap salah satu antibiotik yang diindikasikan, tetapi sensitif terhadap yang lain. Di antara pseudomonad, resistensi terhadap karbapenem merupakan yang paling jarang terjadi, dan tidak terdapat resistensi silang yang lengkap antara imipenem dan meropenem. Mungkin terdapat kasus ketika mikroorganisme tidak sensitif terhadap karbapenem, tetapi penggunaan ceftazidime atau cefepime efektif. Dalam situasi seperti itu, perencanaan terapi empiris untuk infeksi pseudomonad hanya mungkin dilakukan berdasarkan data lokal mengenai karakteristik resistensi antibiotik mikroorganisme di institusi tertentu.

Namun, ancaman terbesar bagi seluruh sistem terapi antibakteri adalah kemampuan pseudomonad untuk mensintesis metallo-ß-laktamase (strain semacam itu cukup umum di Rusia), yang muncul relatif baru-baru ini. Keunikan enzim ini adalah kemampuan untuk menghidrolisis hampir semua ß-laktam, termasuk karbapenem. Dalam kasus seperti itu, aztreonam terkadang mempertahankan aktivitas.

[ 125 ], [ 126 ], [ 127 ], [ 128 ], [ 129 ]

Aminoglikosida

Semua aminoglikosida yang tersedia di Rusia (gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin) menunjukkan aktivitas yang hampir sama terhadap P. aeruginosa. MIC amikasin sedikit lebih tinggi daripada perwakilan kelompok lainnya, tetapi dosisnya dan, karenanya, konsentrasinya dalam serum darah juga lebih tinggi. Strain P. aeruginosa yang umum di Rusia paling sering menunjukkan resistensi terhadap gentamisin dan tobramisin, dan jarang terhadap amikasin. Pola resistensi silang terhadap aminoglikosida cukup kompleks dan dalam praktiknya hampir semua varian dapat ditemukan. Memiliki data tentang sensitivitas mikroorganisme terhadap tiga aminoglikosida, tidak mungkin untuk memprediksi dengan pasti sensitivitas terhadap yang keempat.

Aminoglikosida tidak digunakan sebagai monoterapi untuk infeksi pseudomonas. Namun, tidak seperti penyakit enterobakteri, pada infeksi yang disebabkan oleh P. aeruginosa, penggunaan kombinasi ß-laktam dan aminoglikosida cukup meluas dan cukup dibenarkan (terutama dengan latar belakang neutropenia).

Fluorokuinolon

Di antara semua fluoroquinolone yang tersedia, ciprofloxacin memiliki aktivitas tertinggi terhadap P. aeruginosa. Namun, perhitungan farmakodinamik menunjukkan bahwa untuk mendapatkan efek klinis yang dapat diandalkan, dosis hariannya harus lebih dari 2,0 g, yang lebih tinggi dari nilai yang diizinkan.

[ 130 ]

Resistensi ganda

Masalah yang sangat sulit untuk terapi antibakteri adalah apa yang disebut galur P. aeruginosa yang resistan terhadap semua ß-laktam, aminoglikosida, dan fluorokuinolon. Galur tersebut, sebagai aturan, hanya mempertahankan sensitivitas terhadap polimiksin B. Salah satu pendekatan yang mungkin untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh mikroorganisme tersebut adalah penilaian kuantitatif sensitivitas dan pilihan kombinasi dua atau lebih antibiotik yang menunjukkan nilai MIC terendah, tetapi efektivitas pendekatan tersebut di klinik belum cukup dipelajari.

Durasi terapi antibakteri

Terapi antibakteri diberikan hingga perubahan positif yang stabil pada kondisi pasien tercapai dan gejala utama infeksi menghilang. Karena tidak adanya tanda-tanda patognomonik infeksi bakteri, sulit untuk menetapkan kriteria absolut untuk penghentiannya. Biasanya, pertanyaan tentang penghentian terapi antibiotik diputuskan secara individual berdasarkan penilaian komprehensif terhadap perubahan kondisi pasien. Namun, kriteria umum untuk kecukupan terapi antibakteri adalah sebagai berikut:

• hilangnya atau berkurangnya jumlah mikroorganisme dalam bahan yang diperoleh dengan metode invasif dari sumber infeksi utama,
• hasil kultur darah negatif,
• tidak adanya tanda-tanda respon inflamasi sistemik dan disfungsi organ akibat infeksi,
• dinamika positif gejala utama infeksi,
• normalisasi suhu tubuh yang terus-menerus (suhu siang hari maksimum <37,5 °C).

Ketahanan hanya satu tanda infeksi bakteri (demam atau leukositosis) tidak dianggap sebagai indikasi mutlak untuk melanjutkan terapi antibakteri. Karena penelitian telah menunjukkan bahwa selama pasien dirawat di unit perawatan intensif dengan ventilasi mekanis, mencapai suhu normal, hilangnya leukositosis dan sterilisasi mukosa trakea tidak mungkin terjadi bahkan dengan terapi antibakteri yang memadai. Suhu tubuh subfebris terisolasi (maksimum siang hari <37,9 °C) tanpa menggigil dan perubahan dalam darah tepi mungkin merupakan manifestasi astenia pasca infeksi atau peradangan abakterial setelah operasi, politrauma, yang tidak memerlukan terapi antibakteri berkelanjutan. Ketahanan leukositosis sedang (9-12x10 ⁹ /l) tanpa pergeseran formula leukosit ke kiri dan tanda-tanda infeksi bakteri lainnya dinilai dengan cara yang sama.

Durasi terapi antibakteri yang umum untuk infeksi rumah sakit di berbagai lokasi adalah 5-10 hari. Periode yang lebih lama tidak diinginkan karena perkembangan kemungkinan komplikasi pengobatan, risiko pemilihan strain yang resistan dan perkembangan superinfeksi. Jika tidak ada respons klinis dan laboratorium yang stabil terhadap terapi antibakteri yang memadai dalam 5-7 hari, pemeriksaan tambahan (USG, CT, dll.) diperlukan untuk mencari komplikasi atau sumber infeksi di lokasi lain.

Terapi antibakteri dalam jangka waktu yang lebih lama diperlukan untuk infeksi organ dan jaringan yang sulit mencapai konsentrasi terapeutik obat, oleh karena itu, ada risiko lebih tinggi terhadap persistensi patogen dan kekambuhan. Infeksi tersebut terutama meliputi osteomielitis, endokarditis infektif, meningitis purulen sekunder. Selain itu, untuk infeksi yang disebabkan oleh S. aureus, terapi antibakteri jangka panjang (2-3 minggu) biasanya juga direkomendasikan.