Toxermia

Reaksi obat (toksikodermiya) - Sebanyak penyakit beracun dan alergi dengan manifestasi disukai dari kulit dan selaput lendir yang dihasilkan dari penyebaran hematogen kimia (dosis, lebih jarang - alergen protein terperangkap dalam tubuh dengan menelan atau administrasi parenteral, terhirup atau resorpsi besar-besaran oleh kulit dan selaput lendir.

Untuk pertama kalinya istilah "toxicoderma" diperkenalkan oleh G Yadasson (18%). Yang mencatat asal obat penyebab penyakit ini. Banyak penulis, baik domestik maupun mancanegara, menganggap toxicodermia sebagai manifestasi obat yang paling sering.

Penyebab toxers

Etiologi toksikosis utama adalah:

• sediaan obat (antibiotik, sulfanilamida, analgesik, barbiturat, vitamin dari kelompok B, novokain, furacilin, rivanol, dll.);
• zat kimia (krom, nikel, kobalt, molibdenum, arsenik, merkuri, dll.);
• produk makanan (bahan pengawet, buah eksotis, telur, coklat, kopi, jamur, ikan, kacang-kacangan, dll.).

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Faktor risiko

Faktor risiko adalah: predisposisi genetik, kelainan neuroendokrin, penyakit sistem pencernaan, dysbacteriosis, peluruhan cepat mikroba yang menyebabkan reaksi endotoksin spesifik.

[7], [8], [9], [10]

Patogenesis

Kejadian buruk dan komplikasi terapi obat berdasarkan tanda etiologi dapat dibagi menjadi racun-metabolik, alergi, menular, neurogenik dan disebabkan oleh penghentian pengobatan.

Komplikasi metabolik-metabolik biasanya dikaitkan dengan sifat kimia dan farmakologis obat, overdosis, durasi penerapan, akumulasi, sinergisme. Komplikasi beracun sering memiliki karakter spesifik, khas untuk obat tertentu atau sekelompok struktur kimia serupa (merkuri, arsenik, halogen).

Reaksi alergi terhadap bahan kimia (obat) atau zat protein, secara aturan, dikaitkan dengan peningkatan sensitivitas seseorang terhadap pasien. Penetrasi dan alergen kimiawi atau protein menstimulasi perlindungannya dengan bantuan sistem kekebalan tubuh. Reaksi imunologi yang terjadi dengan kerusakan pada jaringan kulit jika terjadi toxicdermia, sesuai dengan sifat kursus dan mekanisme perkembangan, dibagi menjadi reaksi hipersensitivitas tipe-langsung (HST) dan tipe hipersensitivitas tertunda (HRT) dari jenis respon imun sitotoksik.

Untuk memicu reaksi alergi tipe langsung, konsentrasi antibodi spesifik yang dihasilkan oleh sel imunokompeten (limfosit B, sel plasma), jumlah antibodi tetap pada membran sel mast, dan rasio antara antigen dan antibodi tetap penting. Hal ini ditegaskan dengan hasil tes kulit dengan penisilin dan streptomisin.

Sebuah contoh dari reaksi obat, berkembang secara eksklusif atau terutama pada jenis langsung dalam beberapa jam pertama setelah konsumsi sulfonamid, turunan pyrazolone (aminopyrine, analgin) dan asam barbiturat (luminal, barbamil) adalah toksikodermiya, gatal-gatal, eritema multiforme eritema eksudatif dan tetap.

Reaksi alergi tipe tertunda disebabkan oleh sel, terutama limfosit-T dan makrofag, serta limfokin (faktor transfer) dan hormon timus.

Dalam proses pengembangan HRT, berulang masuk ke tubuh antigen (zat kimia, protein) menyebabkan migrasi limfosit peka ke daerah di mana terdapat protein yang ditetapkan oleh antigen protein kulit. Akibatnya, ketika bereaksi dengan antigen tetap, limfosit peka mensekresikan mediator seluler limfokin yang memiliki sifat inflamasi dan regulasi. Regulatory limfokin (transfer factor) mengaktifkan fungsi sel T dan B. Limfokin inflamasi termasuk sitotoksin, limfosit dimana peka (effector spesifik T) yang terlibat langsung dalam lisis kekebalan sel dan faktor inflamasi humoral yang meningkatkan permeabilitas dinding kapiler, yang mempromosikan migrasi sel dari aliran darah peradangan alergi. Paling sering, reaksi alergi beracun sesuai dengan jenis HRT dimanifestasikan oleh unsur-unsur paparan dan bintik-bintik vesikular dengan dominasi komponen hemoragik.

Respon kekebalan tubuh terhadap penerimaan zat kimia dapat terjadi dengan kerusakan pada jaringan kulit sesuai dengan jenis reaksi sitotoksik T yang dilakukan oleh limfosit peka (T-efektor) bersamaan dengan makrofag yang melisiskan sel. Penghancuran sel terjadi dengan kontak langsung dengan sel-penyerang dan sekresi sitotoksin oleh mereka - hidrolase asam. Efek sitotoksik secara khusus dilacak dengan jelas dalam patogenesis toksisilin bulosa dan sindrom Lyell, di mana epidermolisis adalah ciri patomorfologi terdepan.

Kerusakan sel dan struktur interselular akibat efek toksik obat atau reaksi alergi memberi tahu mereka tentang sifat autoantigenik yang menyebabkan pembentukan autoantibodi. Dalam kondisi yang sesuai, kompleks "autoantigen-auto-immune-immune complex" meningkatkan proses kerusakan sel, organ, jaringan, dan pembuluh darah.

Reaksi autolog memainkan peran penting dalam patogenesis reaksi obat seperti vaskulitis, lupus eritematosus sistemik, lesi ekzematoid.

Dalam pengembangan beberapa bentuk toksemia, perlu untuk mempertimbangkan kerusakan dan sensitisasi kulit dari faktor mikroba. Paparan pada kulit sediaan bromin dan yodium yang mengubah kimia sebum berkontribusi terhadap aktivasi infeksi stafilokokus, yang terlibat dalam patogenesis toksikemia seperti bromoderm dan iododerm.

[11], [12], [13], [14], [15], [16],

Gejala toxers

Gejala toxicidermy ditandai lebih sering oleh polimorfik, lebih jarang oleh letusan monomorfik karakter inflamasi, yang diwujudkan dengan latar belakang kelainan umum.

Ruam-ruam papular jarang ditemukan dengan pemberian antibiotik (penisilin, streptomisin, olegetin, griseofulvin, lamidil) analgesik, vitamin B, novokain, rivanol, furacilin. Bintik-bintik yang bersifat peradangan, seringkali hiperemik, mulai dari titik sampai eritema drainase, biasanya terletak di seluruh kulit, seringkali meluas dari atas ke bawah atau terutama mempengaruhi kulit lipatan atau area yang mengalami penambahan tekanan fisik.

Ruam nodular bernoda biasanya disebarluaskan, terkadang cenderung fokus dan bergabung dan biasanya diwakili oleh papula limfoid berbentuk bulat, berwarna pink cerah. Seiring perkembangan penyakit ini, biasanya pada hari ke 4-5, pengelupasan terjadi pada permukaan bintik dan papula, paling sering dalam bentuk timbangan tembus halus, yang menutupi keseluruhan permukaan elemen vysypnyh.

Di bawah pengaruh terapi efektif, ada resolusi ruam, yang dalam kasus yang jarang meninggalkan pigmentasi hemosiderin yang tidak stabil.

Letusan pada kulit sering disertai rasa gatal, demam sampai 38 ° C, mualise umum, menggigil, sakit kepala. Di dalam darah ada leukositosis sedang, eosinofilia.

Eritema tetap (sulfanilamida)

Pada tahun 1894 ahli dermatologi Prancis L. Brocq pertama kali mengusulkan istilah "ruam tetap". Saat ini, sinonim untuk "eritema tetap" digunakan untuk merujuk pada ruam bernoda medis, ruam bercak atau ruam kandung kemih, berulang di tempat yang sama dan meninggalkan pigmentasi yang persisten.

Pada sebagian besar pasien, penyebab jenis toxidermia adalah asupan sulfonamida, jarang obat lain (barbiturat, analgesik, antipiretik).

Lesi kulit dengan eritema tetap ditandai dengan penampilan pertama dari single, dan kemudian - multiple foci. Fokus utama dilokalisasi lebih sering pada selaput lendir mulut, batang tubuh, lipatan, pada permukaan belakang tangan, di kaki, pada organ kelamin.

Pertama, satu atau lebih bintik berukuran 2-5 cm berwarna kecoklatan-kecoklatan atau dengan warna ungu muda, dan zona perifer lebih terang dari yang tengah. Spot bulat, sangat dibatasi dari kulit yang sehat. Di masa depan, pusat tempat sedikit tenggelam, memperoleh warna keabu-abuan atau dari pusat ke pinggiran, regresi ruam dimulai dan warnanya menjadi coklat, unsur-unsur tersebut memperoleh bentuk semirings, ruts and garlands. Terkadang sebuah gelembung bisa terbentuk di tengah elemen yang terlihat.

Ruam disertai sensasi gatal dan terbakar. Unsur pada kulit ada sampai 3 minggu. Dengan bentuk umum eritema tetap, terjadi peningkatan suhu tubuh, nyeri otot dan sendi. Pada periode akut penyakit, leukositosis, eosinofilia dan ESR tinggi diamati pada darah.

[17], [18], [19]

Toxidermy menurut jenis urtikaria

Urtikaria adalah reaksi umum untuk berbagai obat :. Penitsilllin, tetrasiklin, eritromisin, analgesik, Trichopolum, prokain, dll lidasa ruam terjadi pada hari-hari pertama mengambil obat dan penampilan kulit yang ditandai dengan lecet dan gatal parah. Urtikaria ukuran letusan bervariasi dari lentil ke telapak batas elemen yang berbeda, konsistensi erat-elastis (testovatoy) bentuk bulat atau bentuk aneh. Dermografi urografi sering diperhatikan. Warna unsurnya dari merah terang sampai putih mutiara.

Biasanya, ruam urtikaria melimpah di alam, meliputi seluruh kulit wajah, batang tubuh dan ekstremitas. Pada kasus yang parah, prosesnya disertai pembengkakan selaput lendir mulut dan laring, berubah menjadi Edema Quincke.

Saat generalisasi proses kulit, kelemahan umum, malaise, sakit kepala, elevasi suhu tubuh sampai 38-38,5 ° C, artralgia dan mialgia adalah mungkin. Di dalam darah ada peningkatan mantap dalam jumlah eosinofil.

Bromoderma dan iododerma

Relatif langka dan sulit didiagnosis adalah toksik yang timbul dari asupan bromida dan sediaan iodida, bromoderm dan iododerm.

Bromoderms ditandai oleh berbagai erupsi: eritematosa, urtikaria, papula-pustular, vesikular, bulosa, warty dan mirip jerawat.

Belut yang dikrominasi, yang merupakan bentuk bromoderm yang paling sering dan khas, diwujudkan dalam bentuk pori-pori folikel seukuran pinhead sampai lentil dan elemen nodular ungu muda yang meleleh yang tampak pada kulit wajah, punggung dan ekstremitas. Setelah penyembuhan, bekas luka dangkal kecil berwarna kecoklatan violet bisa tetap ada.

Bromoderma umbi (vegetatif) lebih sering terjadi pada wanita muda. Ruamnya adalah munculnya beberapa nodula nodular dan tumor yang agak mirip dengan warna ungu-merah, naik 0,5 0,5 cm di atas kulit. Ukuran nodusnya berasal dari kacang polong hingga merpati telur, ditutupi dengan kerak purulen dan cukup padat. Setelah mengeluarkan kerak, permukaan umbi yang ganas terpapar, di mana wabah waduk-papil dapat berkembang. Saat meremas lesi pada permukaan yang tumbuh, nanah melimpah. Seluruh "pembengkakan" menyerupai spons lembut yang direndam dalam nanah. Terlihat selaput lendir jarang terkena. Penyakit ini berlanjut dengan baik setelah meninggalkan bekas luka dan pigmentasi atrofik.

Iododerma paling sering terwujud dalam bentuk bulosa dan umbi. Bentuknya yang lebat bisa rumit dengan vegetasi. Dengan ioderm bulosa, ruam biasanya dimulai dengan lecet intens yang berukuran 1 sampai 5 cm, diisi dengan kandungan hemoragik. Setelah membuka gelembung, bagian bawah terpapar, ditutupi dengan vegetasi yang signifikan.

Tuberoida iododerma dimulai dengan nodul, yang kemudian berubah menjadi pustula dan formasi seperti tumor berdiameter 5 cm. Tepi tepi fokus sedikit meningkat dan terdiri dari vesikula kecil dengan kandungan serous-purulen cair. Konsistensi fokus adalah pastose, dengan tekanan pada permukaan, nanah dengan campuran darah mudah diekskresikan. Paling sering iododerm dilokalisasi di wajah, lebih jarang - pada batang dan ekstremitas.

Secara klinis, ada kemiripan hebat dengan iododerm tuberous dengan bromoderm, yang terkait dengan mekanisme kemunculan yang sama sebagai hasil pengambilan obat-obatan yang termasuk dalam satu kelompok kimia.

[20], [21], [22]

Sindrom Lyell

Uraian pertama dari nekrolisis epidermal toksik dibuat oleh dokter Inggris A. Lyell pada tahun 1956 atas dasar pengamatan klinis terhadap 4 pasien. Pada tahun 1967, dia mempublikasikan pengamatannya terhadap 128 kasus penyakit ini, setelah menganalisis hasilnya sendiri dan data dokter Inggris lainnya. Sampai saat ini dalam literatur, sindrom ini disebut berbeda: epidermolisis polimorfik nekrotik: sindrom "kulit yang dimasak"; terbakar seperti epidermolisis nekrotik; nekrolisis epidermal beracun

A. Lyell mencirikan sindrom ini sebagai penyakit polimiologis, dalam perkembangannya, tergantung pada penyebab utama, kita dapat mengidentifikasi 4 kelompok etiologi:

• Kelompok pertama adalah reaksi alergi terhadap proses menular, terutama stafilokokus, yang lebih sering diamati pada masa kanak-kanak;
• Kelompok kedua adalah reaksi alergi yang paling umum dengan pengobatan obat;
• Kelompok ke 3 - idiopatik dengan penyebab perkembangan yang tidak dapat dijelaskan;
• Kelompok ke-4 - berkembang lebih sering sebagai akibat dari kombinasi proses infeksi dengan terapi obat dengan latar belakang reaktivitas kekebalan yang berubah, dengan partisipasi langsung mekanisme alergi.

Menurut pendapat sebagian besar penulis, sindrom Lyell berkembang sebagai reaksi nonspesifik terhadap efek obat yang diambil dalam berbagai penyakit. Sebagian besar penyakit ini dipicu oleh penerimaan pasien dengan sulfonamida, antibiotik dan antipiretik, turunan dari asam barbiturat.

Perlu dicatat tingginya kejadian sindrom Lyell dari pemberian obat sulfonamida secara simultan dari tindakan berkepanjangan, antibiotik dan agen antipiretik, yang terutama digunakan seperti aspirin, analgin, amidopyrin.

Obat yang diambil dengan berbagai penyakit (ISPA, pneumonia, eksaserbasi tonsilitis kronis, penyakit pada sistem kardiovaskular, ginjal, dll.) Mungkin memiliki efek alergi.

Investigasi patogenesis sindrom Lyell, sejumlah penulis lebih memilih teori alergi. Bukti asumsi ini adalah adanya dalam sejarah mayoritas pasien yang disurvei oleh berbagai penyakit alergi (dermatitis alergi, polinom, demam asma bronkial, urtikaria, dll.). Pasien menunjukkan peningkatan aktivitas fibrinolitik dan peningkatan waktu pembekuan, yang menegaskan peran utama lesi vaskular dalam pengembangan sindrom Lyell. Immunofluorescence tidak menunjukkan antibodi antinuklear dan antimitochondrial di epidermis, tidak ada perubahan kandungan imunoglobulin dalam darah yang terdeteksi. Data ini memungkinkan untuk memastikan bahwa sindrom Lyell tidak dapat diartikan sebagai fenomena imunodefisien - didasarkan pada kerusakan sel akut yang disebabkan oleh pembebasan struktur lisosom.

Perkembangan sindrom Lyell, terlepas dari penyebab yang menyebabkan penyakit ini, dimulai tiba-tiba, disertai dengan kenaikan suhu tubuh 38-40 ° C, kemerosotan tajam pada kesejahteraan, kelemahan, sering sakit kepala dan artralgia. Manifestasi kulit terjadi pada hari ke 2-3, paling sering dalam bentuk bintik eritematosa dengan edema yang diucapkan, menyerupai erupsi pada eritema polimorfik. Kemudian dengan cepat, dalam sehari, komponen hemoragik bergabung, biasanya di bagian tengah elemen, memberi eritema, bersama dengan pinggiran yang tumbuh, kontur jenis iris. Secara bertahap, zona sentral elemen memperoleh warna abu-abu-abu - pengelupasan kulit dari epidermis terjadi.

Menurut beberapa penulis, satu-satunya kriteria obyektif yang dapat diandalkan untuk mendiagnosis sindrom sindrom Lyell adalah nekrolisis epidermal. Bukti yang terakhir adalah gejala khas: pada lesi dan luar, di bidang "sehat" epidermis kulit kulit dari spontan dan pada sentuhan sedikit (gejala "basah laundry bola") menolak pembentukan permukaan erosi sangat menyakitkan luas yang menghasilkan eksudat serosa atau serosa-hemoragik berlimpah .

Seiring proses berlangsung, gelembung yang penuh dengan isi serous terus muncul, dengan cepat meningkat dalam volume dan ukuran, dengan sedikit tekanan di permukaannya, dan bahkan dengan perubahan pada postur pasien, Gejala Nikolsky sangat positif (marjinal dan tidak berubah secara eksternal). Rasa sakit seluruh kulit tercatat saat disentuh. Bersamaan dengan manifestasi kulit, bibir merah bibir bisa melibatkan selaput lendir rongga mulut dan hidung, dari organ kelamin. Seringkali, selaput lendir mata terpengaruh, yang dapat menyebabkan mengaburkan kornea dan mengurangi ketajaman penglihatan, atoni saluran lakrimal dan hipersekresi kelenjar lakrimal.

Dari pelengkap kulit, kuku sangat sering terkena, dan, lebih jarang, rambut. Pada sindrom Lyell yang parah, penolakan pelat kuku bisa terjadi.

Permukaan erosif yang luas pada kulit dan selaput lendir memisahkan eksudat hemoragik serous atau serosa yang mengering di daerah terpisah dengan pembentukan kerak. Jika terjadi infeksi sekunder, sifat pelepasan menjadi purulen, bau khas "protein busuk" muncul. Posisi paksa pasien karena nyeri pada kulit dan permukaan erosif sering menyebabkan munculnya borok terutama di tempat tekanan - di daerah tulang belikat, siku, sakrum dan tumit. Keunikan ulkus ini adalah penyembuhan yang lamban.

Kekalahan selaput lendir rongga mulut disertai dengan air liur, karena rasa sakit yang hebat, tertelan dan makan memang sulit. Erosi selaput lendir uretra menyebabkan pelanggaran buang air kecil.

Pada pasien dengan toxic epidermal toksik dapat merusak organ internal (pneumonia hipostatik, beracun-alergi miokarditis, dehidrasi, hemoragik glomerulonsfrit, anuria. Aktivasi fokus infeksi fokal) pada latar belakang penurunan tajam dalam pertahanan tubuh.

Tahapan

Tingkat keparahan aliran membedakan antara ringan, tingkat keparahan sedang dan toksemia berat. Di antara lesi paru-paru (saya derajat) termasuk gatal, urtikaria cukup menyatakan, eritema tetap dengan fokus tunggal makulopapular membentuk bentuk terbatas eksudatif eritema ditampilkan papular jenis ruam planus. Kondisi umum pasien tidak berubah atau berubah secara tidak signifikan. Eosinofilia mungkin ada dalam darah.

Dengan keparahan moderat toksidermii (II derajat) termasuk gatal-gatal dengan banyak lecet tumpukan Quincke didistribusikan eritematosa ruam-bercak, papula eritematosa dan alam bulosa vesikular, hemoragik vaskulitis menurut jenis polos, arthritis atau purpura perut. Pada tingkat penyakit ini, terjadi peningkatan suhu tubuh, perubahan darah, terkadang kerusakan pada organ dalam.

Lesi berat (derajat III) bersifat toksik epidermal toksik dan Stevens - Johnson, eritroderma, nodular, necrotizing vasculitis, yododerma, bromoderma, dan ruam obat-alergi lainnya, dikombinasikan dengan syok anafilaksis penyakit gejala serum, lupus eritematosus sistemik, periarteritis nodosa.

Bentuk-bentuk toxemia yang parah, sebagai aturan, menyertai kekalahan organ dalam dan dapat menyebabkan pasien meninggal, terutama dengan diagnosis terlambat dan terapi yang tidak memadai. Yang paling umum adalah bintil-bintil merah, jarang bercak-bercak, jarang terjadi akibat bulosa, vesikular dan pustular dari toksemia.

[23], [24], [25], [26], [27]

Diagnostik toxers

Dalam darah pasien, leukositosis sedang, kemudian secara signifikan meningkatkan leukositosis (8.0-10.0-10 ⁹ / L), pergeseran neutrofil ke kiri, peningkatan jumlah sampel tusukan sampai 40-50% dicatat pada darah pasien pada awalnya . Dalam bentuk penyakit yang sangat parah, adalah mungkin untuk mengembangkan agranulositosis atau pansitopenia. Perubahan biokimiawi dalam darah dinyatakan dalam penurunan kandungan potassium dan kalsium, hypoproteinemia. Dalam urin ditentukan hematuria sedang, pyuria, hyaline, waxy dan granular cylinders muncul - hasil dari kekalahan sistem tubular ginjal.

[28], [29]

Pengobatan toxers

Cara kilat penyakit ini, yang menyebabkan kekalahan total pada kulit, kemerosotan tajam dalam kondisi umum memerlukan tindakan terapeutik segera. Dasar terapi khusus dan kombinasi adalah hormon kortikosteroid (prednisolon, deksametason, triamsinolon), yang diresepkan pada hari-hari pertama penyakit pada dosis 250 sampai 300 mg, tergantung pada tingkat keparahan proses dan tingkat lesi. Upaya untuk mengelola pasien tanpa penggunaan kortikosteroid atau menggunakan tanaman merambat kecil berakhir, sebagai aturan, fatal

Baru-baru ini, dengan sindrom Lyell, bersamaan dengan terapi hiposensitisasi biasa (antihistamin, persiapan kalsium, asam askorbat), haemodesis digunakan.

Terapi masif dengan hormon kortikosteroid, permukaan luka yang luas, yang merupakan "pintu masuk" untuk infeksi purulen, pengembangan pneumonia hipostatik, aktivasi fokus focally terinfeksi menyebabkan inklusi antibiotik pada kelompok sefalosporin dalam terapi dengan dosis harian 4-6 g

Peran yang sangat besar dalam pengobatan pasien dengan sindrom Lyell dimainkan oleh terapi eksternal dan perawatan hati-hati pada kulit dan selaput lendir. Emulsi aplikasi keratoplasty, salep menambahkan agen antimikroba dalam kombinasi dengan minyak buckthorn laut, rosehip, retinol asetat, pengobatan pembalut harian erosif dan ulseratif permukaan dengan solusi dari pewarna anilin berfungsi sebagai sarana yang efektif untuk memulihkan kulit yang rusak dan selaput lendir.

Dalam hubungan prognostik, rawat inap pasien yang tepat waktu dan diagnosis dini penyakit ini sangat penting dalam sindrom Lyell.

Dengan demikian, dalam pengobatan segala bentuk toksemia yang utama adalah:

• penarikan obat yang menyebabkan sindrom Lyell;
• penerapan enema pembersihan, diuretik;
• terapi hyposensitizing - preparat kalsium, obat angi histamin (suprastin, tavegil, diazolin, dll.):
• Terapi detoksifikasi (hemodez, sorbitol, dll.):
• Penunjukan hormon kortikosteroid pada kasus yang parah.