Trabekulektomi dan pengobatan glaukoma

Operasi fistulisasi - trabekulektomi paling sering dilakukan untuk mengurangi tekanan intraokular pada pasien glaukoma. Trabekulektomi memungkinkan untuk mengurangi tekanan intraokular, karena selama operasi fistula dibuat antara bagian dalam mata dan ruang subkonjungtiva dengan pembentukan bantalan filtrasi.

Cairns melaporkan operasi pertamanya pada tahun 1968. Sejumlah teknik yang ada memungkinkan pembuatan dan pemeliharaan bantalan filter dalam keadaan berfungsi, sehingga terhindar dari komplikasi.

Deskripsi Trabekulektomi

Saat ini, semua jenis anestesi regional digunakan (retrobulbar, peribulbar, atau suntikan anestesi di bawah kapsul Tenon). Anestesi lokal dapat dilakukan dengan menggunakan gel lidokain 2%, 0,1 ml larutan lidokain 1% intrakamera dan 0,5 ml larutan lidokain 1% secara subkonjungtiva dari kuadran temporal atas sehingga terbentuk tonjolan konjungtiva di atas otot rektus superior.

Trabekulektomi paling baik dilakukan di limbus superior karena bantalan filtrasi yang terletak rendah dikaitkan dengan risiko komplikasi infeksi yang lebih tinggi. Bola mata dapat diputar ke bawah menggunakan jahitan traksi lurus superior (4-0 atau 5-0 benang sutra hitam) atau jahitan traksi kornea (7-0 atau 8-0 benang sutra hitam atau Vicryl pada jarum atraumatik).

Flap konjungtiva dari dasar ke limbus atau forniks dibuat menggunakan gunting Wescott dan forsep bedah (tanpa gigi). Flap berbasis forniks lebih disukai ketika limbus sudah memiliki jaringan parut dari operasi sebelumnya; flap ini lebih mungkin dikaitkan dengan bantalan kistik. Saat membuat flap dari dasar ke limbus, sayatan konjungtiva dibuat 8 hingga 10 mm posterior ke limbus. Sayatan pada konjungtiva dan kapsul Tenon harus diperpanjang sekitar 8 hingga 12 mm. Flap kemudian dimobilisasi ke anterior untuk mengekspos sulkus korneosklera. Saat membuat flap dari dasar ke forniks, konjungtiva dan kapsul Tenon dipisahkan. Peritomi limbal sekitar pukul 2 (6 hingga 8 mm) sudah cukup. Diseksi tumpul dilakukan di posterior.

Flap sklera harus menutupi fistula yang terbentuk di sklera secara menyeluruh untuk memberikan perlawanan terhadap aliran keluar cairan. Cairan akan mengalir di sekitar flap sklera.

Variasi bentuk dan ukuran flap sklera tidak mungkin memiliki banyak pengaruh pada hasil pembedahan. Ketebalan flap harus antara setengah dan dua pertiga ketebalan sklera. Penting untuk membedah flap di bagian anterior (sekitar 1 mm kornea) untuk memastikan bahwa fistula meluas ke taji sklera dan badan siliaris. Sebelum membuka bola mata, parasentesis kornea dilakukan dengan jarum ukuran 30 atau 27 atau pisau tajam. Kemudian, blok jaringan dikeluarkan dari persimpangan korneosklera.

Pertama, dua sayatan radial dibuat dengan pisau tajam atau pisau bedah, dimulai dari kornea yang transparan, dan diperpanjang ke belakang sekitar 1-1,5 mm. Sayatan radial diberi jarak sekitar 2 mm. Pisau Vannas atau gunting digunakan untuk menghubungkannya, sehingga memisahkan lipatan jaringan persegi panjang. Metode lain melibatkan sayatan kornea anterior, sejajar dengan limbus dan tegak lurus dengan sumbu mata, yang memungkinkan akses ke bilik mata depan. Perforator Kelly atau Gass digunakan untuk mengangkat jaringan.

Saat melakukan iridektomi, harus diperhatikan untuk menghindari kerusakan akar iris dan badan siliaris, serta pendarahan. Flap sklera pertama-tama ditutup dengan dua jahitan nilon 10-0 terputus tunggal (dalam kasus flap persegi panjang) atau dengan satu jahitan (jika flap berbentuk segitiga).

Simpul geser digunakan untuk memperoleh segel rapat pada flap sklera dan drainase cairan yang normal. Jahitan tambahan dapat digunakan untuk mengendalikan drainase cairan dengan lebih baik. Setelah menjahit flap sklera, bilik mata depan diisi melalui parasentesis, dan drainase terjadi di sekitar flap. Jika drainase tampak berlebihan atau kedalaman bilik mata depan berkurang, simpul geser dikencangkan atau jahitan tambahan dipasang. Jika cairan tidak mengalir melalui flap sklera, dokter bedah dapat melonggarkan simpul geser atau memasang jahitan yang rapat, dengan melewatkan beberapa di antaranya.

Jahitan relaksasi dapat digunakan. Jahitan relaksasi yang dipasang dari luar mudah dilepas dan efektif dalam kasus konjungtiva yang meradang atau berdarah atau kapsul Tenon yang menebal.

Untuk flap berbasis limbal, konjungtiva ditutup dengan jahitan kontinu ganda atau tunggal dari jahitan yang dapat diserap 8-0 atau 9-0 atau nilon 10-0. Banyak ahli bedah lebih suka menggunakan jarum bundar. Untuk flap berbasis forniks, sambungan konjungtiva-kornea yang rapat harus dibuat. Ini dapat dilakukan dengan menggunakan dua jahitan nilon 10-0 atau jahitan matras di sepanjang tepi sayatan.

Setelah luka ditutup, bilik mata depan diisi dengan larutan garam seimbang melalui parasentesis menggunakan kanula ukuran 30 untuk mengangkat bantalan konjungtiva dan menilai kebocoran. Antibakteri dan glukokortikoid dapat disuntikkan ke forniks inferior. Penutup mata disesuaikan berdasarkan penglihatan pasien dan metode anestesi yang digunakan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Penggunaan antimetabolit intraoperatif

Mitomycin-C dan 5-fluorouracil digunakan untuk mengurangi fibrosis subkonjungtiva pascaoperasi, yang khususnya penting ketika terdapat risiko tinggi kegagalan operasi. Penggunaan antimetabolit dikaitkan dengan keberhasilan yang lebih besar dan tingkat komplikasi yang tinggi pada trabekulektomi primer dan operasi berisiko tinggi. Rasio risiko/manfaat harus dipertimbangkan untuk setiap pasien secara individual.

Mitomycin-C (larutan 0,2-0,5 mg/ml) atau 5-fluorouracil (larutan 50 mg/ml) dioleskan selama 1-5 menit dengan spons selulosa yang direndam dalam larutan sediaan. Seluruh spons atau sebagian spons dengan ukuran yang dibutuhkan diletakkan di atas episklera. Sediaan dapat dioleskan di bawah flap sklera. Lapisan konjungtiva-Tenon diletakkan di atas spons untuk menghindari kontak mitomycin dengan tepi luka. Setelah dioleskan, spons dilepas, seluruh area dicuci bersih dengan larutan garam seimbang. Peralatan plastik yang menampung cairan yang keluar diganti dan dibuang sesuai dengan aturan pembuangan limbah beracun.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Perawatan pasca operasi

Pemberian glukokortikoid lokal (larutan prednisolon 1% 4 kali sehari) dihentikan secara bertahap setelah 6-8 minggu. Beberapa dokter menggunakan obat antiinflamasi nonsteroid (2-4 kali sehari selama 1 bulan). Obat antibakteri harus diresepkan selama 1-2 minggu setelah operasi. Pada periode pascaoperasi, obat sikloplegik digunakan secara individual pada pasien dengan bilik mata depan yang dangkal atau peradangan parah.

Jika ada kemungkinan tinggi timbulnya komplikasi dini (bantalan penyaringan yang mengalami vaskularisasi dan penebalan), dianjurkan untuk melakukan aplikasi subkonjungtiva berulang dari 5-fluorouracil (5 mg dalam 0,1 ml larutan) selama 2-3 minggu pertama.

Tekanan digital pada bola mata di area sklera inferior atau kornea melalui kelopak mata bawah yang tertutup, serta tekanan tepat pada tepi flap sklera dengan kapas basah, dapat berguna untuk meninggikan bantalan penyaring dan mengurangi tekanan intraokular pada periode pascaoperasi dini, terutama setelah lisis jahitan laser.

Lisis jahitan dan pengangkatan jahitan relaksasi diperlukan dalam kasus tekanan intraokular tinggi, bantalan filtrasi datar, dan ruang anterior dalam. Sebelum melakukan sutolisis laser, gonioskopi harus dilakukan untuk memastikan bahwa sklerostomi terbuka dan tidak ada jaringan atau trombus di lumennya. Lisis jahitan dan pengangkatan jahitan relaksasi harus dilakukan dalam 2-3 minggu pertama setelah operasi; hasilnya dapat berhasil bahkan sebulan setelah operasi saat mengonsumsi mitomycin-C.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Komplikasi trabekulektomi

Komplikasi	Perlakuan
Bukaan konjungtiva	Jahitan tali dompet dengan benang 10-0 atau 11-0 pada jarum bulat (“vaskular”)
Superfiltrasi awal	Jika bilik mata depan dangkal atau datar tetapi tidak ada kontak lensa-kornea, gunakan sikloplegik, kurangi beban, dan hindari manuver Valsalva. Jika ada kontak lensa-kornea, rekonstruksi bilik mata depan yang mendesak diperlukan. Jika terjadi komplikasi, jahit kembali flap sklera.
Efusi koroid (ablasi koroid)	Observasi, sikloplegik, glukokortikoid. Drainase diindikasikan untuk efusi besar yang berhubungan dengan ruang anterior yang dangkal.
Perdarahan suprakoroidal
Intraoperatif	Cobalah untuk menjahit mata dan dengan hati-hati memasukkan koroid yang prolaps. Manitol dan asetazolamid intravena.
Pasca operasi	Observasi, kontrol tekanan intraokular dan nyeri. Drainase diindikasikan setelah 7-10 hari pada kasus bilik mata depan yang dangkal dan nyeri yang tak tertahankan.
Arah aliran cairan salah	Perawatan obat awal meliputi sikloplegik dan midriatik lokal intensif, penekan cairan lokal dan oral, dan diuretik osmotik. Pada mata pseudophakic - hialoidotomi dengan laser neodymium YAG atau vitrektomi anterior melalui bilik mata depan Pada mata fakik - fakoemulsifikasi dan vitrektomi anterior. Vitrektomi melalui pars plana
Enkapsulasi bantalan	Observasi terlebih dahulu. Pemberian penekan cairan untuk tekanan intraokular yang tinggi. Pertimbangkan 5-fluorouracil atau revisi bedah.
Fistula bantalan filtrasi akhir	Jika terjadi kebocoran kecil, lakukan observasi dan pemberian obat antibakteri secara lokal. Jika kebocoran berlangsung lama, lakukan revisi bedah (bedah plastik konjungtiva)
Hipotensi kronis	Untuk makulopati dan kehilangan penglihatan - injeksi darah subkonjungtiva atau revisi bedah flap sklera
Peradangan pada bantalan filtrasi, endoftalmitis	Infeksi bantalan mata tanpa melibatkan struktur intraokular - pengobatan intensif dengan obat antibakteri spektrum luas yang kuat. Infeksi bantalan kaki dengan reaksi seluler segmen anterior sedang - pengobatan lokal intensif dengan obat antibakteri yang kuat. Infeksi pembalut dengan reaksi seluler segmen anterior yang parah atau keterlibatan vitreus: pengambilan sampel vitreus dan pemberian antibakteri intravitreal

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]