Trakeotomi

Trakeotomi merupakan tindakan pembedahan yang mendesak, dan dalam kasus lain direncanakan, yang dilakukan ketika terjadi penyumbatan saluran pernapasan pada laring atau trakea, yang menyebabkan mati lemas. Tujuan utama dari trakeotomi yang mendesak adalah untuk menyelamatkan nyawa pasien, dan kemudian untuk anestesi intubasi, pemberian obat ke dalam trakea dan bronkus, penyedotan isi patologis dari ruang subglotis dan bagian di bawahnya, dll.

Trakeotomi dibagi menjadi atas dan bawah, tergantung pada apakah trakea dibedah di atas atau di bawah tanah genting kelenjar tiroid. Tempat pembukaan trakea harus selalu di bawah tempat penyempitannya, jika tidak, operasi tidak mencapai tujuannya. Usia juga diperhitungkan: pada anak-anak, jarak antara tanah genting kelenjar tiroid dan tulang dada relatif lebih besar daripada pada orang dewasa, di mana perpindahan fisiologis ke bawah laring selama perkembangannya telah selesai; selain itu, pada anak kecil, tanah genting menutupi cincin atas trakea dan melekat erat oleh fasia ke tepi bawah tulang rawan krikoid, itulah sebabnya tidak mungkin untuk menariknya ke bawah untuk melakukan trakeotomi atas; oleh karena itu, pada anak-anak, lebih baik melakukan trakeotomi bawah, dan pada orang dewasa - trakeotomi atas, yang secara teknis lebih nyaman. Namun, bila terjadi peradangan hebat di laring, terutama tonsilitis laring, abses, dan dahak laring, perikondritis, sebaiknya dilakukan trakeostomi bagian bawah, sehingga menjauhkan diri dari sumber peradangan.

Dalam kasus darurat, trakeostomi dilakukan dengan persiapan minimal, terkadang bahkan tanpa persiapan sama sekali, tanpa anestesi, dan bahkan di samping tempat tidur pasien atau di lapangan dengan peralatan seadanya. Misalnya, suatu kali O. Khilov harus membuka trakea di tangga dengan garpu meja; hasilnya berhasil.

Cara paling mudah adalah dengan melakukan trakeotomi "pada tabung", yaitu dengan trakea yang diintubasi. Biasanya, trakeotomi semacam itu dilakukan ketika tabung intubasi berada di dalam trakea selama lebih dari 5-7 hari, dan pasien terus membutuhkan ventilasi buatan atau dapat dipindahkan ke pernapasan mandiri, yang, bagaimanapun, tidak dapat dilakukan secara alami. Memindahkan pasien ke pernapasan "trakeotomi" mencegah terjadinya luka baring di laring dan memungkinkan berbagai intervensi dilakukan di dalamnya, jika perlu.

Bahasa Indonesia: Ada dua jenis pembukaan trakea untuk memberikan pernapasan paralaring kepada pasien: trakeotomi dan trakeostomi. Trakeotomi terbatas pada pembukaan trakea (melintang atau membujur) untuk penggunaan sementara kanula trakeotomi atau tabung intubasi. Trakeostomi digunakan ketika ada kebutuhan untuk penggunaan jangka panjang atau permanen dari pembukaan yang dibuat di trakea, misalnya, dalam kasus operasi plastik yang akan datang pada laring atau setelah pengangkatannya karena kanker. Dalam kasus terakhir, lubang dengan diameter hingga 10-12 mm dipotong di dinding trakea dan tepinya dijahit ke kulit. Dengan cara ini, trakeostomi dibentuk untuk penggunaan jangka panjang. Ketika kebutuhan untuk trakeostomi berlalu, itu ditutup secara plastik dengan penutup kulit pada kaki yang memberi makan.

Peralatan utama yang digunakan untuk melakukan trakeotomi adalah pisau bedah runcing (trakeotomi), dilator Trousseau bermata dua atau tiga, seperangkat tabung trakeotomi dengan berbagai ukuran (No. 1-7 mm, No. 2-8 mm, No. 3-9 mm, No. 4-10 mm, No. 5-10,75 mm, No. 6-11,75 mm), serta sejumlah peralatan bantu (kait bercabang tunggal, kait, retraktor, klem Kocher dan Pean, dsb.).

Bahasa Indonesia: Selama trakeostomi terencana (biasa), tindakan persiapan berikut dipertimbangkan (menurut VK Suprunov, 1963). Sehari sebelumnya, pasien diberi resep obat penenang, dan pada malam hari - pil tidur. 20 menit sebelum intervensi bedah, premedikasi standar diberikan dengan pengenalan atropin dan difenhidramin. Biasanya, pasien dibaringkan telentang dengan kepala terlempar ke belakang dan guling diletakkan di bawah punggungnya setinggi tulang belikat. Jika pasien mengalami kesulitan bernapas akibat penyumbatan laring, maka posisi ini secara tajam meningkatkan kesulitan ini, dalam kasus seperti itu, pasien diberikan posisi ini segera sebelum sayatan. Setelah merawat kulit dengan alkohol, goresan vertikal dibuat di sepanjang garis tengah dengan bagian belakang pisau bedah, sehingga menandai garis sayatan di masa mendatang.

Anestesi dilakukan dengan menyuntikkan larutan anestesi di bawah kulit dan ke jaringan yang lebih dalam, dengan fokus pada posisi laring dan trakea (20-30 ml larutan novocaine 0,5-1% dengan penambahan 1 tetes larutan adrenalin 1:1000 per 1 ml novocaine). Lokasi penyuntikan dan arah penyuntikan larutan anestesi ditunjukkan pada Gambar 353, a.

Teknik trakeostomi bagian atas

Dokter bedah berdiri di sisi kanan pasien, asisten di sisi lain, perawat operasi di meja untuk instrumen bedah di sebelah kanan asisten. Dokter bedah memfiksasi laring dengan jari pertama dan ketiga, dan menempatkan jari kedua di ruang antara tulang rawan tiroid dan krikoid. Ini memastikan fiksasi laring yang andal dan retensinya di bidang median. Sayatan dibuat di kulit sepanjang garis tengah yang ditandai sebelumnya; dimulai di bawah tonjolan tulang rawan tiroid dan berlanjut ke bawah sejauh 4-6 cm pada orang dewasa dan 3-4 cm pada anak-anak. Kulit dengan jaringan subkutan dan aponeurosis dibedah; pendarahan dari arteri dan vena dihentikan dengan menjepit dengan klem hemostatik dan diperban.

Urutan yang benar adalah: pertama, ujung kanula dimasukkan ke dalam lumen trakea dari samping; baru setelah ujung kanula memasuki trakea, tabung trakeotomi digerakkan ke posisi vertikal, sementara pelindung kanula dipasang secara horizontal.

Saat melakukan trakeotomi bagian atas, perlu untuk menghindari cedera pada tulang rawan krikoid, karena hal ini dapat menyebabkan kondroperikondritis dengan perkembangan stenosis persisten selanjutnya. Pembuluh darah yang berdarah, jika kondisi pasien memungkinkan, sebaiknya diikat sebelum membuka trakea, jika tidak, pembuluh darah tersebut harus dibiarkan di bawah klem. Kegagalan untuk mematuhi aturan ini menyebabkan darah memasuki trakea, yang menyebabkan batuk, peningkatan tekanan intratoraks dan arteri, serta peningkatan pendarahan.

Trakeostomi bawah

Trakeostomi bawah merupakan operasi yang lebih rumit daripada yang atas, karena trakea pada tingkat ini menyimpang jauh ke belakang dan terjalin dengan jaringan pembuluh vena yang padat. Dalam 10-12% kasus, pembuluh abnormal a. tiroidea ima melewati area ini - arteri terendah dan terdalam, cedera yang menyebabkan pendarahan hebat yang sulit dihentikan.

Kulit diiris dari tepi bawah tulang rawan krikoid ke bawah garis tengah hingga ke fosa jugularis. Setelah kulit, jaringan subkutan, dan aponeurosis diiris, sayatan tumpul dibuat di antara otot sternohyoid, jaringan ikat longgar yang terletak di trakea dibelah dan trakea diekspos.

Bahasa Indonesia: Sayatan jaringan lunak permukaan anterior leher dilakukan sedemikian rupa agar tidak melukai tanah genting kelenjar tiroid dan proses piramidal tidak stabil yang berasal darinya. Dalam kasus trakeotomi atas, harus diketahui bahwa tepi atas tanah genting terletak pada tingkat tulang rawan trakea ke-1, lebih jarang - II atau III. Pada anak-anak, letaknya agak lebih tinggi, menyentuh tulang rawan krikoid dan menutupinya. Tanah genting menutupi 2-3 cincin atas trakea, oleh karena itu, dalam kasus trakeotomi atas, ia dipisahkan dan ditarik ke bawah dengan kait tumpul. Dalam melaksanakan tahap operasi ini, harus diperhitungkan bahwa tanah genting ditutupi di depan oleh otot sternohyoid, di atasnya terdapat lempeng pretrakeal, kemudian lempeng superfisial fasia serviks dan, akhirnya, kulit. Sepanjang garis tengah leher, yang sesuai dengan interval antara tepi medial otot sternohyoid, tanah genting hanya ditutupi oleh perlengketan di tempat ini dengan lembaran fasia dan kulit. Untuk memisahkan tanah genting dan menggerakkannya ke bawah untuk mengekspos cincin atas trakea, otot sternohyoid kanan dan kiri dibentangkan secara tumpul, setelah terlebih dahulu membebaskannya dari dasar fasia, kemudian serat yang menghubungkan tanah genting dengan lembaran fasia dan kulit dibedah. Cincin II dan III trakea, yang terekspos dengan cara ini, dibedah dari bawah ke atas, menusuk pisau bedah dengan bilah ke arah luar agar tidak melukai dinding posterior trakea, tanpa tulang rawan (trakeotomi longitudinal). Bahasa Indonesia: Dengan sayatan longitudinal jaringan lunak, pembukaan trakea melintang dimungkinkan (trakeotomi longitudinal-transversal menurut VI Voyachek), dilakukan antara cincin II dan III, sementara pisau bedah ditusuk ke celah di antara keduanya, yang terdiri dari jaringan fibrosa padat, dari samping, dengan bilah ke atas, hingga kedalaman yang memungkinkan penetrasi langsung ke dalam rongga trakea. Tandanya adalah keluarnya udara melalui sayatan, disertai percikan lendir dan darah, serta batuk. Tahap ini sangat penting, karena pada beberapa penyakit radang dan infeksi trakea, selaput lendirnya sangat mudah terkelupas dari perikondrium, yang dapat menimbulkan kesan palsu penetrasi ke dalam lumen trakea, yang memerlukan kesalahan besar - penyisipan tabung trakeotomi tidak ke dalam lumen trakea, tetapi di antara dindingnya dan selaput lendir yang terkelupas. Untuk trakeostomi pada dinding anterior trakea, asisten menarik trakea ke depan dengan kait dan menahannya dengan ketat di sepanjang garis tengah, dan dokter bedah membukanya dengan sayatan memanjang atau melintang.

Fitur, kesulitan dan komplikasi trakeotomi

Dalam kasus stenosis laring yang parah, meletakkan bantal di bawah bahu pasien dan menundukkan kepala ke belakang akan meningkatkan stenosis secara drastis, hingga asfiksia. Dalam kasus ini, trakeostomi dilakukan dalam posisi duduk: kepala pasien ditundukkan sedikit ke belakang dan dipegang dalam posisi ini oleh asisten, dan dokter yang melakukan operasi duduk di kursi rendah di depan pasien. Semua tindakan lainnya dilakukan seperti yang dijelaskan di atas.

Kadang-kadang, jika asisten, setelah memegang trakea bersama dengan jaringan lunak, memindahkannya ke samping, timbul kesulitan dalam menemukan trakea. Situasi dalam kasus ini dapat menjadi mengancam, terutama jika trakeostomi mendesak. Jika trakea dapat ditemukan dalam waktu 1 menit, dan pasien dalam keadaan penyumbatan total atau hampir total pada saluran pernapasan, maka salah satu intervensi bedah berikut segera dilakukan:

1. diseksi lengkung tulang rawan krikoid bersama dengan lig. krikotiroideum;
2. diseksi tulang rawan tiroid (tirotomi);
3. pembedahan seluruh laring (laringotomi), kemudian apabila pernafasan sudah pulih dan tindakan resusitasi yang diperlukan sudah dilakukan, maka dilakukan trakeotomi tipikal dan bagian laring yang dibedah dijahit lapis demi lapis.

Jika trakeostomi gagal melewati kelenjar tiroid yang membesar tajam, isthmusnya akan disilangkan di antara dua klem hemostatik yang sebelumnya telah dipasang. Intervensi bedah semacam itu pada trakea disebut trakeostomi tengah atau intermediet.

Pada beberapa kasus, apabila perubahan anatomis laring memungkinkan, maka dilakukan intubasi trakea dengan ventilasi buatan sebelum trakeotomi dan setelah terjadi perbaikan kondisi pasien, dilakukan trakeotomi “pada selang”, kemudian dilakukan trakeotomi dalam kondisi “nyaman”.

Komplikasi selama trakeotomi biasanya muncul baik karena dilakukan terlambat (yang disebut trakeotomi pada "mayat", yaitu saat mendekati atau sudah terjadi kematian klinis, atau dalam kasus gagal jantung akut). Dalam kasus pertama, trakea perlu dibuka sesegera mungkin, memulai ventilasi buatan dan tindakan resusitasi, dalam kasus kedua, bersamaan dengan pembukaan trakea yang mendesak dan pemberian oksigen, terapi kompleks dilakukan untuk mempertahankan aktivitas jantung. Komplikasi dan kesalahan lainnya termasuk cedera pada dinding posterior trakea, pembuluh darah besar, terlepasnya selaput lendir dan penyisipan tabung di antara dinding tersebut dan cincin trakea, yang sangat meningkatkan asfiksia. Dalam kasus pertama, tidak ada tindakan yang diambil, karena kanula yang dimasukkan menutupi kerusakan, yang secara spontan menutup melalui proses penyembuhan. Dalam kasus lain, kesalahan diperbaiki selama operasi.

Setelah trakeotomi, komplikasi yang paling umum adalah emfisema subkutan dan pneumonia aspirasi. Emfisema subkutan terjadi setelah penjahitan ketat pada tepi luka di sekitar kanula, dan yang terakhir tidak pas dengan lubang yang dibuat di trakea, dan udara sebagian masuk di antara kanula dan tepi lubang ke dalam jaringan. Emfisema, dengan pemeriksaan pasien yang tidak cermat (pemeriksaan setelah trakeotomi dilakukan setiap 10-15 menit selama satu jam berikutnya), dapat menyebar ke area tubuh yang luas (dada, perut, punggung), yang, secara umum, tidak menimbulkan konsekuensi serius bagi pasien. Pada saat yang sama, penyebaran emfisema ke mediastinum merupakan komplikasi serius, karena menyebabkan kompresi pembuluh darah besar, paru-paru, dan jantung.

Emfisema subkutan biasanya muncul segera setelah pembalutan dan dikenali dari pembengkakan kulit di dinding anterior leher dan bunyi berderit khas saat meraba pembengkakan ini. Dalam kasus ini, perlu untuk melepas perban, melonggarkan sebagian jahitan, dan memasang perban baru dalam bentuk yang longgar.

Komplikasi serius dari trakeotomi adalah pneumotoraks, yang terjadi akibat pecahnya pleura parietal atau viseral, alveoli atau bronkus. Komplikasi ini dapat terjadi dengan trakeotomi yang dilakukan dengan buruk, di mana terjadi mekanisme katup - menghirup dengan mudah dan menghembuskan napas yang sulit. Pneumotoraks adalah akumulasi udara di rongga pleura karena pelanggaran kekencangan paru-paru, trakea atau bronkus. Jika selama menghirup udara tersedot ke dalam rongga pleura, dan selama menghembuskan napas ada halangan untuk keluarnya (mekanisme katup periksa) karena penutupan cacat, terjadi pneumotoraks katup (ketegangan, katup). Pneumotoraks akibat trakeotomi dapat diklasifikasikan sebagai pneumotoraks spontan dan traumatis. Gejala utama pneumotoraks spontan adalah nyeri dada tiba-tiba, perasaan kekurangan udara karena kompresi paru-paru oleh udara yang terkumpul di rongga dada atau kolapsnya. Kadang-kadang terjadi sianosis dan takikardia, dalam kasus yang jarang terjadi penurunan tekanan darah mungkin terjadi. Selama pemeriksaan, kelambatan di setengah dada saat bernapas dicatat. Pada anak kecil, penonjolan pada separuh dada yang terkena kadang-kadang dicatat. Di sisi yang terkena, tidak ada fremitus vokal yang teraba, suara perkusi kotak ditentukan, suara pernapasan melemah atau tidak terdengar. Diagnosis akhir ditegakkan dengan pemeriksaan sinar-X (akumulasi gas di rongga pleura dan, karenanya, kolaps paru-paru terdeteksi). Untuk menghilangkan rasa sakit, morfin, omnopon diberikan; terapi oksigen dilakukan. Dalam kasus kondisi pasien yang semakin memburuk (dispnea meningkat, sianosis, penurunan tajam tekanan darah, dll.) Yang disebabkan oleh pneumotoraks katup, perlu segera melakukan pungsi pleura di ruang interkostal kedua di sepanjang garis midclavicular, di mana udara di rongga pleura disedot. Pasien tersebut dievakuasi ke departemen bedah toraks, tempat mereka menerima perawatan khusus.

Terjadinya pneumonia aspirasi dapat dicegah dengan hemostasis yang cermat sebelum membuka trakea dan dengan meresepkan antibiotik. Komplikasi yang jarang terjadi meliputi pendarahan dengan hasil yang cepat (dalam hitungan menit) yang fatal dari batang brakiosefalika, kerusakan selama operasi atau kemudian akibat ulkus dekubitus dari kanula trakeostomi atau erosi dinding pembuluh darah akibat infeksi.

Perawatan pasien yang menjalani trakeotomi tanpa adanya kondisi patologis lain yang memerlukan bantuan khusus adalah sederhana. Pembersihan berkala pada tabung bagian dalam dilakukan, enzim proteolitik dimasukkan ke dalamnya untuk mencairkan lendir yang mengering, dan, jika perlu, antibiotik yang dicampur dengan hidrokortison diberikan untuk mengurangi edema pascaoperasi pada selaput lendir. Dalam beberapa kasus, dengan keluarnya cairan yang melimpah dari trakea, mereka disedot dengan kateter karet tipis. Kebutuhan untuk mengganti tabung luar jarang terjadi, terutama pada hari-hari pertama setelah operasi. Saat mengganti tabung luar, pasien diposisikan dengan cara yang sama seperti saat operasi, dan sebelum memasukkan tabung, luka disebarkan dengan kait, dan lubang trakeotomi disebarkan dengan dilator Trousseau. Perlu diingat bahwa lubang trakeotomi tanpa kanula di dalamnya memiliki kemampuan untuk menutup dengan cepat, dalam beberapa menit, sehingga pelepasan tabung luar dan penggantiannya dengan yang baru harus dilakukan segera, ini terutama penting dalam kasus trakeotomi bagian bawah, ketika lubang trakeotomi berada pada luka yang dalam.

Di akhir operasi, perban khusus dipasang, dua ikatan kasa panjang dimasukkan melalui telinga pelindung kanula trakeotomi, yang membentuk 4 ujung, diikatkan di leher dengan simpul dengan "busur" di sampingnya. Yang disebut celana ditempatkan di bawah pelindung dari bawah - beberapa serbet kasa dilipat bersama dengan potongan di tengah hingga setengah, tempat tabung ditempatkan. Serbet kedua yang dilipat dalam beberapa lapisan ditempatkan di bawah ujung atas serbet ini. Kemudian perban yang terbuat dari perban kasa dipasang di atas lubang tabung trakeotomi. Setelah ini, "celemek" yang terbuat dari kain minyak medis dengan potongan untuk tabung ditempatkan langsung di bawah pelindung sehingga sekresi darinya tidak membasahi perban. "Celemek" diikatkan ke leher dengan bantuan ikatan yang dipasang di ujung atasnya dengan cara yang sama seperti kanula trakeotomi.

Penting untuk merawat kulit di sekitar trakeostomi, yang, bahkan dengan tindakan yang memadai, sering kali mengalami maserasi dan peradangan. Balutan harus selalu kering, dan kulit harus dilumasi tebal dengan salep seng yang dicampur dengan kortikosteroid dan antibiotik (jika terjadi komplikasi pustular) sebelum memasang balutan atau saat menggantinya.

Dekanulasi - pelepasan kanula trakeotomi - penting dalam perawatan pasien yang menjalani trakeotomi. Dekanulasi dilakukan ketika patensi laring dan trakea dipulihkan secara terus-menerus, yang ditentukan oleh kemampuan pasien untuk bernapas bebas dalam waktu lama dengan lubang luar tabung tertutup atau ketika tabung dilepas, serta dengan adanya suara nyaring dan data laringoskopi yang sesuai.

Seperti yang dicatat oleh VF Undrits (1950), AI Kolomiychenko (1958) dan lainnya, pada penyakit akut laring dan trakea, dekanulasi sering dapat dilakukan setelah beberapa jam atau hari, asalkan obstruksi yang menyebabkan stenosis laring (benda asing atau edema inflamasi) dihilangkan secara stabil dengan tindakan terapeutik yang tepat. Hanya kerusakan pada jaringan dalam laring dan trakea (intubasi yang berkepanjangan dan adanya benda asing, trauma dan gangguan kerangka pendukung laring, perikondritis, dll.) yang mencegah dekanulasi dini. Seperti yang dicatat oleh AI Kolomiychenko (1958), terkadang, lebih sering pada anak-anak, dekanulasi sulit dilakukan karena gangguan fungsional tertentu (spasmofilia, dll.): segera setelah dekanulasi, anak mulai tersedak, memprotes saluran udara yang menjadi kurang nyaman baginya. Refleks pemasangan ini dapat ditekan dengan pembatasan sementara pernapasan melalui tabung secara berkala, setelah itu anak merasakan pelepasan yang terakhir dengan lega. Dalam proses kronis yang menimbulkan perubahan persisten di laring (tumor, infiltrat sklerotik, papilomatosis, proses sikatrikial, kelumpuhan, dan lain-lain), dekanulasi pada stadium dini tidak mungkin dilakukan, sedangkan pada stadium lanjut selalu lebih atau kurang sulit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]