Transplantasi kornea (keratoplasti)

Keratoplasti (transplantasi kornea) merupakan bagian utama dalam bedah kornea. Transplantasi kornea memiliki tujuan yang berbeda-beda. Tujuan utama dari operasi ini adalah optik, yaitu pemulihan penglihatan yang hilang. Namun, ada situasi ketika tujuan optik tidak dapat segera tercapai, misalnya pada luka bakar parah, ulkus dalam, keratitis jangka panjang yang tidak kunjung sembuh. Prognosis pencangkokan transparan dari transplantasi pada pasien tersebut dipertanyakan. Dalam kasus ini, keratoplasti dapat dilakukan untuk tujuan terapeutik, yaitu untuk eksisi jaringan nekrotik dan menyelamatkan mata sebagai organ. Pada tahap kedua, keratoplasti optik dilakukan pada kornea yang tenang, ketika tidak ada infeksi, vaskularisasi yang melimpah dan transplantasi tidak akan dikelilingi oleh jaringan kornea yang membusuk. Kedua jenis transplantasi kornea ini, yang berbeda dalam tujuannya, hanya sedikit berbeda satu sama lain dalam hal teknik pembedahan yang sebenarnya. Oleh karena itu, dalam praktik klinis, sering terjadi kasus ketika, setelah keratoplasti terapeutik, transplantasi berakar secara transparan dan pasien secara bersamaan mengalami hasil terapeutik dan optik.

Transplantasi kornea amelioratif (keratoplasti) adalah transplantasi yang dilakukan untuk memperbaiki tanah sebagai tahap persiapan untuk keratoplasti optik berikutnya. Untuk tujuan tektonik, operasi dilakukan untuk fistula dan cacat kornea lainnya. Dapat dianggap bahwa operasi amelioratif dan tektonik adalah jenis transplantasi kornea terapeutik.

Transplantasi kornea kosmetik (keratoplasti) dilakukan pada mata yang buta ketika penglihatan tidak dapat dipulihkan, tetapi pasien bingung dengan adanya bercak putih terang pada kornea. Dalam kasus ini, katarak diangkat dengan trephine dengan diameter yang sesuai dan cacat yang dihasilkan diganti dengan kornea yang transparan. Jika terdapat area putih di pinggiran yang tidak tertangkap di zona trephine, area tersebut ditutup dengan tinta atau jelaga menggunakan metode tato.

Transplantasi kornea refraktif (keratoplasti) dilakukan pada mata yang sehat untuk mengubah optik mata jika pasien tidak ingin memakai kacamata atau lensa kontak. Operasi ini ditujukan untuk mengubah bentuk seluruh kornea yang transparan atau hanya profil permukaannya.

Berdasarkan perbedaan mendasar dalam teknik pembedahan, dibedakan antara transplantasi kornea lapis demi lapis dan transplantasi kornea tembus.

Transplantasi kornea berlapis (keratoplasti) dilakukan pada kasus-kasus di mana kekeruhan tidak memengaruhi lapisan kornea yang lebih dalam. Operasi dilakukan dengan anestesi lokal. Bagian superfisial kornea yang keruh dipotong dengan mempertimbangkan kedalaman kekeruhan dan batas superfisialnya. Cacat yang dihasilkan diganti dengan kornea transparan dengan ketebalan dan bentuk yang sama. Transplantasi diperkuat dengan jahitan terputus atau satu jahitan kontinu. Dalam keratoplasti berlapis optik, transplantasi bulat yang terletak di bagian tengah digunakan. Transplantasi berlapis terapeutik dari berbagai jenis dapat dilakukan baik di bagian tengah maupun di pinggiran kornea di dalam area yang terkena. Transplantasi dapat berbentuk bulat atau bentuk lainnya.

Kornea mata manusia yang telah mati terutama digunakan sebagai bahan donor. Untuk transplantasi kornea lapis demi lapis terapeutik, bahan yang diawetkan dengan berbagai cara (pembekuan, pengeringan, penyimpanan dalam formalin, madu, berbagai balsem, serum darah, gamma globulin, dll.) cocok. Jika transplantasi tidak berakar dengan baik, operasi ulang dapat dilakukan.

Transplantasi kornea tembus (keratoplasti) kornea paling sering dilakukan untuk tujuan optik, meskipun dapat bersifat terapeutik dan kosmetik. Inti dari operasi ini adalah eksisi tembus bagian tengah kornea pasien yang keruh dan penggantian cacat dengan transplantasi transparan dari mata donor. Kornea penerima dan donor dipotong dengan pisau trephine tubular bundar. Peralatan bedah termasuk trephine dengan mahkota pemotong dengan diameter berbeda dari 2 hingga 11 mm.

Dalam aspek historis, hasil yang baik dari keratoplasti tembus pertama kali diperoleh dengan menggunakan transplantasi berdiameter kecil (2-4 mm). Operasi ini disebut keratoplasti tembus parsial dan dikaitkan dengan nama-nama Zirm (1905), Elschnig (1908) dan VP Filatov (1912).

Transplantasi kornea berdiameter besar (lebih dari 5 mm) disebut keratoplasti tembus subtotal. Pencangkokan transparan dari transplantasi besar pertama kali dicapai oleh NA Puchkovskaya (1950-1954), seorang mahasiswa VP Filatov. Penggantian cakram kornea besar yang berhasil secara massal menjadi mungkin hanya setelah munculnya teknik bedah mikro dan bahan jahitan atraumatik terbaik. Arah baru dalam bedah mata muncul - rekonstruksi segmen anterior dan posterior mata berdasarkan akses bedah bebas yang dibuka oleh trepanasi kornea yang lebar. Dalam kasus ini, keratoplasti dilakukan dalam kombinasi dengan intervensi lain, seperti pembedahan perlengketan dan pemulihan ruang anterior mata, operasi plastik iris dan reposisi pupil, pengangkatan katarak, pemasangan lensa buatan, vitrektomi, pengangkatan lensa yang terkilir dan benda asing, dll.

Saat melakukan keratoplasti subtotal yang menembus, diperlukan persiapan anestesi yang baik bagi pasien dan manipulasi yang sangat hati-hati oleh dokter bedah. Ketegangan otot yang ringan dan bahkan pernapasan yang tidak teratur pada pasien dapat menyebabkan lensa jatuh ke dalam luka dan komplikasi lainnya, oleh karena itu, pada anak-anak dan orang dewasa yang gelisah, operasi dilakukan dengan anestesi umum.

Transplantasi kornea tembus (keratoplasti), di mana diameter kornea yang ditransplantasi sama dengan diameter kornea penerima, disebut total. Operasi ini praktis tidak digunakan untuk tujuan optik.

Hasil biologis keratoplasti dinilai berdasarkan kondisi cangkok yang ditransplantasikan: transparan, tembus cahaya, dan keruh. Hasil fungsional operasi tidak hanya bergantung pada tingkat transparansi cangkok, tetapi juga pada pelestarian aparatus saraf optik mata. Seringkali, dengan cangkok transparan, ketajaman penglihatan rendah karena terjadinya astigmatisme pascaoperasi. Dalam hal ini, kepatuhan terhadap tindakan pencegahan astigmatisme intraoperatif menjadi sangat penting.

Hasil terbaik dapat dicapai saat melakukan operasi pada mata yang tenang dan tidak memiliki banyak pembuluh darah. Indikator fungsional terendah setelah operasi diamati pada semua jenis luka bakar, ulkus yang tidak kunjung sembuh dalam jangka panjang, dan leukoma yang banyak mengandung vaskularisasi.

Transplantasi kornea (keratoplasti) merupakan bagian dari masalah biologis umum yang besar dalam transplantasi organ dan jaringan. Perlu dicatat bahwa kornea merupakan pengecualian di antara jaringan lain yang menjadi sasaran transplantasi. Kornea tidak memiliki pembuluh darah dan dipisahkan dari saluran pembuluh darah mata oleh cairan intraokular, yang menjelaskan isolasi imun relatif kornea, yang memungkinkan keratoplasti berhasil dilakukan tanpa pemilihan donor dan resipien yang ketat.

Persyaratan untuk bahan donor dalam keratoplasti tembus jauh lebih tinggi daripada keratoplasti lapis demi lapis. Hal ini dijelaskan oleh fakta bahwa transplantasi tembus mengandung semua lapisan kornea. Di antara lapisan-lapisan tersebut, terdapat lapisan yang sangat sensitif terhadap perubahan kondisi kehidupan. Ini adalah lapisan sel tunggal dalam epitel kornea posterior, yang memiliki asal khusus, glia. Sel-sel ini selalu mati terlebih dahulu, mereka tidak mampu beregenerasi sepenuhnya. Setelah operasi, semua struktur kornea donor secara bertahap digantikan oleh jaringan kornea penerima, kecuali sel-sel epitel posterior, yang terus hidup, memastikan kehidupan seluruh transplantasi, itulah sebabnya keratoplasti tembus terkadang disebut seni transplantasi lapisan sel tunggal epitel posterior. Hal ini menjelaskan persyaratan tinggi untuk kualitas bahan donor untuk keratoplasti tembus dan kehati-hatian maksimal terkait dengan permukaan posterior kornea selama semua manipulasi selama operasi. Untuk keratoplasti tembus, kornea mayat digunakan, yang diawetkan tidak lebih dari 1 hari setelah kematian donor tanpa pengawetan. Kornea yang diawetkan dalam lingkungan khusus, termasuk menggunakan suhu rendah dan sangat rendah, juga ditransplantasikan.

Di kota-kota besar, layanan bank mata khusus telah diselenggarakan yang mengumpulkan, mengawetkan, dan mengendalikan penyimpanan bahan donor sesuai dengan persyaratan undang-undang yang berlaku. Metode pengawetan kornea terus ditingkatkan. Bahan donor perlu diperiksa untuk mengetahui adanya AIDS, hepatitis, dan infeksi lainnya; biomikroskopi mata donor dilakukan untuk menyingkirkan perubahan patologis pada kornea dan untuk mengidentifikasi konsekuensi intervensi bedah di bagian anterior mata.

Transplantasi kornea (keratoplasti) dan reaksi penolakan

Diketahui bahwa peran yang menentukan dalam mencapai keberhasilan transplantasi organ dan jaringan aplogis (termasuk kornea) dimainkan oleh kompatibilitasnya dengan organ dan jaringan penerima dalam hal gen HLA kelas II (terutama DR) dan antigen HLA-B kelas I, serta imunosupresi wajib. Dengan kompatibilitas lengkap dalam hal gen DR dan B dan terapi imunosupresif yang memadai setelah operasi (siklosporin A diakui sebagai obat yang optimal), kemungkinan pencangkokan transparan kornea donor tinggi. Namun, bahkan dengan pendekatan yang optimal seperti itu, tidak ada jaminan keberhasilan penuh; apalagi, itu jauh dari selalu mungkin (termasuk karena alasan ekonomi). Pada saat yang sama, banyak kasus klinis diketahui ketika, tanpa pemilihan khusus donor dan penerima dan tanpa terapi imunosupresif yang tepat, transplantasi penetrasi dicangkokkan dengan sangat transparan. Hal ini terutama terjadi pada kasus-kasus di mana keratoplasti dilakukan pada leukoma avaskular, yang mundur dari limbus (salah satu zona "imunokompeten" mata), jika semua kondisi teknis operasi terpenuhi. Ada juga situasi lain ketika kemungkinan konflik imunologis setelah operasi sangat tinggi. Pertama-tama, ini berlaku untuk leukoma pasca-luka bakar, ulkus kornea yang dalam dan jangka panjang yang tidak kunjung sembuh, leukoma yang sangat tervaskularisasi yang terbentuk dengan latar belakang diabetes dan infeksi yang menyertainya. Dalam hal ini, metode prediksi imunologis pra-operasi terhadap risiko penolakan transplantasi dan pemantauan pasca-operasi (pemantauan konstan) sangat relevan.

Di antara pasien yang dirujuk untuk keratoplasti, individu dengan gangguan kekebalan tubuh sangat umum. Misalnya, hanya 15-20% pasien dengan leukoma pasca luka bakar yang memiliki indeks imunologi normal. Tanda-tanda defisiensi imun sekunder ditemukan pada lebih dari 80% pasien: setengah dari mereka memiliki deviasi sistemik yang dominan, 10-15% memiliki pergeseran lokal selektif, dan sekitar 20% memiliki gabungan gangguan kekebalan lokal dan sistemik. Telah ditetapkan bahwa tidak hanya tingkat keparahan dan sifat luka bakar, tetapi juga operasi sebelumnya memiliki efek tertentu pada perkembangan defisiensi imun sekunder. Di antara pasien yang sebelumnya telah menjalani keratoplasti atau operasi lain pada mata yang terbakar, individu yang normoaktif ditemukan sekitar 2 kali lebih jarang, dan gangguan kekebalan gabungan pada pasien tersebut terdeteksi 2 kali lebih sering daripada pada pasien yang sebelumnya tidak dioperasi.

Transplantasi kornea dapat menyebabkan memburuknya gangguan imun yang diamati sebelum operasi. Manifestasi imunopatologis paling menonjol setelah keratoplasti tembus (dibandingkan dengan lapis demi lapis), intervensi bedah berulang (pada mata yang sama atau mata lainnya), tanpa adanya terapi imunosupresif dan imunokorektif yang memadai.

Untuk memprediksi hasil keratoplasti optik dan rekonstruktif, sangat penting untuk memantau perubahan rasio subpopulasi sel T imunoregulatori. Peningkatan progresif kadar limfosit CD4 ⁺ (pembantu) dalam darah dan penurunan kadar sel CD8 ⁺ (penekan) dengan peningkatan indeks CD4/CD8 berkontribusi pada perkembangan autoimunisasi spesifik jaringan sistemik. Peningkatan keparahan (sebelum atau setelah operasi) reaksi autoimun yang ditujukan terhadap kornea biasanya dikaitkan dengan hasil yang tidak menguntungkan. Tes prognostik yang dikenal adalah "penghambatan" migrasi leukosit setelah kontak dengan antigen kornea secara in vitro (dalam RTML), yang menunjukkan peningkatan respons imun seluler spesifik (faktor imunologi utama dalam transplantasi). Hal ini terdeteksi dengan frekuensi yang bervariasi (dari 4 hingga 50% kasus) tergantung pada gangguan imun sebelumnya, jenis keratoplasti, dan sifat perawatan konservatif pra dan pascaoperasi. Puncaknya biasanya terjadi pada minggu ke-1 hingga ke-3 setelah operasi. Risiko reaksi biologis transplantasi dalam kasus seperti itu meningkat secara signifikan.

Pengujian antibodi anti-kornea (di RIGA) tidak informatif, yang tampaknya disebabkan oleh pembentukan kompleks imun spesifik.

Prediksi imunologis hasil keratoplasti dimungkinkan berdasarkan studi sitokin. Deteksi (sebelum atau setelah operasi) IL-1b (bertanggung jawab atas perkembangan respons seluler spesifik antigen) dalam cairan lakrimal dan/atau serum darah dikaitkan dengan risiko penyakit transplantasi. Sitokin ini terdeteksi dalam cairan lakrimal hanya selama 7-14 hari pertama setelah operasi dan tidak pada semua pasien (sekitar 1/3). Dalam serum, dapat dideteksi lebih lama (dalam 1-2 bulan) dan lebih sering (hingga 50% kasus setelah lamelar, hingga 100% setelah keratoplasti tembus), terutama dengan terapi imunosupresif yang tidak memadai. Deteksi sitokin lain, TNF-a (sinergis IL-1 yang mampu menyebabkan reaksi sitotoksik inflamasi), dalam cairan lakrimal atau serum juga merupakan tanda prognostik yang tidak menguntungkan. Fakta-fakta ini harus diperhitungkan saat memantau efektivitas pengobatan dan menentukan durasi penggunaan imunosupresan yang menekan produksi sitokin proinflamasi.

Meskipun keadaan imunodefisiensi pada pasien dengan luka tembus dan luka bakar mata dapat disebabkan oleh hiperproduksi prostaglandin yang menekan sekresi IL-2 (salah satu pemicu utama respons imun) dan IFN-γ yang bergantung padanya, pemberian IL-2 (obat Roncoleukin) atau stimulan produksinya selama transplantasi kornea merupakan kontraindikasi, karena dapat menyebabkan aktivasi limfosit sitotoksik, sehingga meningkatkan risiko kerusakan transplantasi.

Status interferon pasien memiliki efek yang nyata pada hasil keratoplasti. Peningkatan konsentrasi serum IFN-a (hingga 150 pg/ml dan lebih), yang diamati pada setiap pasien kelima dengan leukoma pasca-luka bakar dan 1,5-2 kali lebih sering setelah transplantasi kornea yang terbakar (dalam waktu 2 bulan), dikaitkan dengan hasil keratoplasti yang tidak menguntungkan. Pengamatan ini konsisten dengan data tentang signifikansi patogenetik yang tidak menguntungkan dari hiperproduksi interferon dan kontraindikasi terhadap penggunaan terapi interferon (khususnya, reoferon ₂ -interferon rekombinan) dalam transplantasi organ dan jaringan lain. Efek imunopatologis disebabkan oleh kemampuan interferon semua jenis untuk meningkatkan ekspresi molekul HLA kelas I (IFN-a, IFN-b, IFN-y) dan kelas II (IFN-y), untuk merangsang produksi IL-1 dan, akibatnya, IL-2, sehingga meningkatkan aktivasi limfosit sitotoksik, reaksi autoimun dan pengembangan reaksi biologis transplantasi dengan kekeruhan berikutnya.

Ketidakmampuan untuk memproduksi interferon secara moderat (terutama IFN-a, IFN-b), yaitu dalam konsentrasi yang diperlukan untuk melindungi terhadap infeksi virus laten dan kronis (sering diperburuk oleh terapi imunosupresif), serta hiperproduksi interferon, memiliki efek buruk pada hasil keratoplasti. Contohnya adalah pengamatan pasien yang terinfeksi virus hepatitis B, yang defisiensi IFN-a merupakan karakteristik khusus. Pada kelompok ini, reaksi penolakan transplantasi kornea 4 kali lebih sering terjadi daripada pada pasien yang tidak terinfeksi. Pengamatan ini menunjukkan bahwa pada pasien dengan defek pada pembentukan interferon, stimulasi moderatnya disarankan (untuk mengaktifkan perlindungan antivirus pada tingkat seluruh organisme) tanpa peningkatan reaksi imunopatologis yang tidak diinginkan. Perawatan tersebut dapat dilakukan dalam kombinasi dengan terapi imunosupresif dan simtomatik menggunakan imunokorektor lunak dengan penggunaan sistemik (tetapi tidak lokal!).