Transplantasi sel punca hematopoietik: prosedur, prognosis

Transplantasi sel punca hematopoietik (HSCT) merupakan teknologi yang berkembang pesat dan berpotensi untuk menyembuhkan penyakit darah ganas (leukemia, limfoma, mieloma) dan penyakit hematologi lainnya (misalnya defisiensi imun primer, anemia aplastik, mielodisplasia). Transplantasi sel punca hematopoietik dapat dilakukan secara autologus atau alogenik; sel punca yang diisolasi dari darah tepi atau darah tali pusat dapat digunakan. Darah tepi lebih umum digunakan sebagai sumber HSC daripada sumsum tulang, terutama dalam transplantasi sel punca hematopoietik autologus. Karena sel punca lebih mudah diisolasi dari darah tepi, jumlah neutrofil dan trombosit dapat dipulihkan lebih cepat. HSCT dari darah tali pusat hanya disetujui untuk anak-anak, karena jumlah HSC sedikit.

Tidak ada kontraindikasi untuk transplantasi sel punca hematopoietik autologus. Kontraindikasi untuk transplantasi sel punca hematopoietik alogenik bagi penerima meliputi penyakit berat atau kondisi yang tidak memungkinkan pengondisian pra operasi (obat kimia dan radioterapi yang ditujukan untuk penekanan total fungsi hematopoiesis dan sistem imun seseorang). Donor ideal adalah saudara kandung yang identik dengan HLA, yang kemungkinannya adalah 25% dari saudara laki-laki dan perempuan penerima. Transplantasi HSC dari donor yang tidak terkait dengan HLA yang sepenuhnya identik memberikan hasil yang serupa dalam hal efisiensi. Kemungkinan identitas HLA dari dua individu yang dipilih secara acak bervariasi dalam 1:1.000.000-3.000.000 (tergantung pada etnis penerima). Solusi untuk masalah ini adalah membuat registri internasional multi-juta donor sukarelawan yang tidak terkait. Pada tahun 2009, ada sekitar 15.000.000 donor sukarelawan yang tidak terkait yang terdaftar di seluruh dunia yang siap untuk menyumbangkan HSCT. Penggunaan HSCT terkait yang tidak kompatibel dengan HLA tidak memiliki keuntungan signifikan dibandingkan dengan HSCT yang tidak terkait dengan tingkat ketidakcocokan yang sama. Teknologi penggunaan transplantasi sel induk hematopoietik yang diisolasi dari darah tali pusat digunakan secara efektif dalam onkohematologi pediatrik.

[ 1 ], [ 2 ]

Prosedur transplantasi sel induk hematopoietik

Untuk mengisolasi sel punca sumsum tulang, 700-1500 ml (maksimum 15 ml/kg) sumsum tulang disedot dari krista iliaka posterior donor dengan anestesi lokal atau umum. Untuk mengisolasi sel punca dari darah tepi, donor disuntik dengan faktor pertumbuhan rekombinan (faktor perangsang koloni granulosit atau faktor perangsang koloni granulosit-makrofag) untuk merangsang proliferasi dan mobilisasi sel punca, diikuti dengan flebotomi standar setelah 4-6 hari. Penyortiran sel berbasis fluoresensi kemudian dilakukan untuk mengidentifikasi dan mengisolasi sel punca.

Sel punca diinfus selama 1 hingga 2 jam melalui kateter vena sentral berdiameter besar. Dalam transplantasi sel punca hematopoietik untuk keganasan hematopoietik, penerima diberikan obat imunosupresif [misalnya, siklofosfamid 60 mg/(kg x hari) secara intravena selama 2 hari dengan penyinaran seluruh tubuh, busulfan 1 mg/kg secara oral 4 kali sehari selama 4 hari, dan siklofosfamid tanpa penyinaran seluruh tubuh] untuk menginduksi remisi dan menekan sistem imun untuk mencegah penolakan cangkok. Regimen serupa digunakan dalam transplantasi sel punca hematopoietik alogenik, bahkan ketika tidak diindikasikan untuk keganasan, untuk mengurangi kejadian penolakan dan kekambuhan; rejimen seperti itu tidak diindikasikan dalam transplantasi sel punca hematopoietik autologus. Regimen imunosupresif nonmieloablatif dapat mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas dan berguna pada pasien yang lebih tua, mereka yang memiliki penyakit penyerta, dan mereka yang rentan terhadap efek graft-versus-tumor (misalnya, multiple myeloma).

Setelah transplantasi, penerima menerima faktor perangsang koloni untuk mengurangi durasi leukopenia pascatransplantasi, pengobatan profilaksis untuk melindungi terhadap infeksi, dan, dalam kasus transplantasi sel punca hematopoietik alogenik, pengobatan profilaksis imunosupresan hingga 6 bulan (biasanya metotreksat dan siklosporin) untuk mencegah reaksi limfosit T donor terhadap molekul MHC penerima (penyakit graft versus host - GVHD). Antibiotik spektrum luas biasanya dihentikan kecuali pasien mengalami demam. Pencangkokan cangkok biasanya terjadi 10-20 hari setelah transplantasi sel punca hematopoietik (lebih awal dalam kasus transplantasi sel punca dari darah tepi) dan ditentukan oleh jumlah neutrofil absolut lebih dari 500 x 106 ^/ L.

Komplikasi awal yang serius (< 100 hari) meliputi kegagalan pencangkokan, penolakan, dan GVHD akut. Kegagalan pencangkokan dan penolakan terjadi pada < 5% pasien dan ditandai dengan pansitopenia persisten atau penurunan jumlah sel darah yang ireversibel. Pengobatannya adalah dengan glukokortikoid selama beberapa minggu.

GVHD akut terjadi pada penerima transplantasi sel induk hematopoietik alogenik, pada 40% pasien yang menerima sel dari saudara kandung yang tidak cocok, dan pada 80% pasien yang menerima sel dari donor yang tidak berhubungan. Kondisi ini ditandai dengan demam, ruam, hepatitis dengan hiperbilirubinemia, muntah, diare, nyeri perut (dengan kemungkinan terjadinya obstruksi usus), dan penurunan berat badan. Faktor risiko meliputi ketidakcocokan HLA dan jenis kelamin; donor yang tidak berhubungan; usia lanjut penerima, donor, atau keduanya; sensitisasi donor sebelumnya; dan profilaksis GVHD yang tidak memadai. Diagnosis jelas dari riwayat dan pemeriksaan fisik; pengobatannya adalah dengan metilprednisolon 2 mg/kg intravena sekali sehari, ditingkatkan menjadi 10 mg/kg jika tidak ada perbaikan dalam 5 hari.

Komplikasi serius yang terjadi kemudian termasuk GVHD kronis dan kekambuhan penyakit. GVHD kronis dapat terjadi secara independen, berkembang dari GVHD akut, atau muncul setelah resolusi GVHD akut. GVHD kronis biasanya dimulai 4-7 bulan setelah transplantasi sel punca hematopoietik (periodenya dapat bervariasi dari 2 bulan hingga 2 tahun). GVHD kronis diamati pada penerima transplantasi sel punca hematopoietik alogenik, pada 35-50% penerima yang menerima sel dari saudara kandung yang kompatibel dengan HLA, 60-70% dari donor yang tidak terkait. Penyakit ini terutama mempengaruhi kulit (misalnya, ruam likenoid, skleroderma) dan selaput lendir (misalnya, keratokonjungtivitis sicca, periodontitis, reaksi likenoid orogenital), serta saluran pencernaan dan hati. Karakteristik utamanya adalah imunodefisiensi; bronkiolitis obliterans yang mirip dengan yang terlihat pada transplantasi paru-paru juga dapat berkembang. Pada akhirnya, 20 hingga 40% pasien meninggal karena GVHD; mortalitas lebih tinggi dengan reaksi yang lebih parah. Pengobatan bersifat opsional pada penyakit mukokutan; pada kondisi yang lebih parah, pengobatan serupa dengan pengobatan untuk GVHD akut. Dengan menggunakan antibodi monoklonal atau pemisahan mekanis, penipisan sel T pada cangkokan donor alogenik mengurangi kejadian dan tingkat keparahan GVHD, tetapi juga mengurangi efek cangkokan-versus-tumor, yang dapat meningkatkan proliferasi sel, memperbaiki pencangkokan, dan mengurangi tingkat kekambuhan. Tingkat kekambuhan lebih tinggi dengan HSC alogenik karena alasan ini dan karena sel tumor yang bersirkulasi dapat ditransplantasikan. Sel tumor yang diisolasi sebelum transplantasi autolog sedang dipelajari secara eks vivo.

Pada pasien tanpa GVHD kronis, semua imunosupresan dapat dihentikan 6 bulan setelah transplantasi sel induk hematopoietik; dengan demikian, komplikasi lanjut jarang terjadi pada kelompok pasien ini.

Prognosis transplantasi sel induk hematopoietik

Prognosis bervariasi tergantung pada indikasi dan prosedur yang dilakukan. Secara keseluruhan, penyakit kambuh pada 40% hingga 75% penerima transplantasi sel punca hematopoietik autologus dan pada 10% hingga 40% penerima transplantasi alogenik. Angka keberhasilan (sumsum tulang bebas dari sel ganas) adalah 30% hingga 40% pada pasien dengan limfoma sensitif kemoterapi yang kambuh dan 20% hingga 50% pada pasien dengan leukemia akut dalam remisi; dibandingkan dengan kemoterapi saja, transplantasi sel punca hematopoietik meningkatkan kelangsungan hidup pada pasien dengan mieloma multipel. Angka keberhasilan lebih rendah pada pasien dengan penyakit yang lebih lanjut atau dengan kanker padat reaktif (misalnya, kanker payudara, tumor sel germinal). Angka kekambuhan berkurang pada pasien dengan GVHD, tetapi mortalitas secara keseluruhan meningkat jika GVHD parah. Terapi obat intensif, profilaksis GVHD yang efektif, pengobatan berbasis siklosporin, dan perawatan suportif yang baik (misalnya, antibiotik, profilaksis virus herpes simpleks dan sitomegalovirus) meningkatkan kelangsungan hidup jangka panjang setelah transplantasi sel induk hematopoietik tanpa kambuh.