Trauma dan cedera pada ureter

Karena lokasi, ukuran, dan mobilitas ureter, cedera dan kerusakan ureter yang disebabkan oleh kekuatan eksternal relatif jarang terjadi. Secara khusus, hal ini disebabkan oleh fakta bahwa organ ini elastis, mudah dipindahkan, dan dilindungi oleh otot, tulang rusuk, dan tulang iliaka yang kuat. Yang menarik dari sudut pandang praktis adalah cedera iatrogenik pada ureter yang terjadi selama prosedur terapeutik dan diagnostik (misalnya kateterisasi ureter, ureterolitotripsi kontak), serta selama operasi (biasanya pada organ panggul).

Kode ICD-10

S37.1. Cedera ureter.

[ 1 ], [ 2 ]

Apa penyebab cedera ureter?

Ureter paling jarang rusak akibat trauma eksternal. Cedera tembak yang terisolasi pada ureter jarang terjadi: dari 100 luka seperti itu, hanya ada 8 cedera yang terisolasi. Biasanya, cedera ini dikombinasikan dengan cedera pada organ lain (pada cedera ureter tertutup - hingga 33%, pada cedera terbuka - hingga 95% dari semua kasus). Menurut berbagai data, cedera ureter hanya mencakup 1-4% dari cedera pada organ genitourinari.

Cedera akibat tembakan pada ureter merupakan 3,3-3,5% dari semua cedera tempur pada sistem genitourinari selama operasi militer modern. Cedera pada sepertiga bagian bawah ureter mendominasi, yang terkait dengan penggunaan alat pelindung diri.

Dalam konflik militer lokal modern, cedera ureter terjadi pada 5,8% dari yang terluka. Cedera ureter selama Perang Patriotik Raya terjadi pada sekitar 10%, dan selama konflik lokal di Afghanistan - pada 32% dari semua cedera pada organ genitourinari.

Cedera ureter dapat disebabkan oleh efek langsung (kerusakan selaput lendir, kompresi ureter oleh jahitan, diseksi parsial Z lengkap, penghancuran, avulsi atau ruptur) dan tidak langsung (devaskularisasi selama elektrokoagulasi atau diseksi yang terlalu menyeluruh, nekrosis ureter yang terlambat setelah paparan radiasi, dll.). Cedera ureter terbuka hampir selalu terjadi dengan luka tembak dan dalam semua kasus merupakan cedera gabungan.

Studi statistik terbesar tentang cedera ureter dilakukan oleh Z. Dobrowolski dkk. di Polandia pada tahun 1995-1999. Menurut studi ini, 75% cedera ureter bersifat iatrogenik, 18% disebabkan oleh trauma tumpul, dan 7% disebabkan oleh trauma tembus. Sebaliknya, cedera ureter iatrogenik terjadi pada 73% kasus selama operasi ginekologi, dan pada 14% - operasi urologi dan umum. Menurut Dobrowolski dan Dorairajan, cedera ureter selama operasi ginekologi terjadi pada 0,12-0,16% kasus.

Dalam operasi laparoskopi (terutama histerektomi transvaginal dengan bantuan laparoskopi), kemungkinan kerusakan ureter kurang dari 2%. Dalam kasus ini, faktor yang merusak yang menyebabkan kerusakan ureter adalah elektrokoagulasi.

Teknologi endoskopi untuk diagnostik dan pengobatan batu ureter, obliterasi dan striktur uretra, tumor urotelial dapat dipersulit oleh kerusakan ureter iatrogenik (2-20% kasus). Kerusakan ureter selama ureteroskopi terutama hanya memengaruhi selaput lendir atau mungkin kerusakan kecil pada dindingnya. Komplikasi potensial dari operasi endoskopi meliputi perforasi, striktur ureter, saluran ureter yang salah, ruptur ureter, yang menyebabkan perdarahan dengan intensitas yang bervariasi, komplikasi infeksi dan inflamasi, hingga sepsis.

Perforasi dan jalur ureter palsu dapat terjadi selama pemasangan stent atau kawat pemandu ureter, terutama jika tersumbat, seperti oleh batu, atau jika jalur ureter berkelok-kelok.

Cedera ureter iatrogenik terutama terkait dengan kegagalan mematuhi aturan tertentu untuk melakukan manipulasi endoskopi. Jika resistensi tidak dapat diatasi selama pemasangan stent atau kawat pemandu, pielografi retrograde harus dilakukan untuk memperjelas anatomi ureter. Saat menggunakan ureteroskop kaliber kecil (kurang dari 10 Fr), ureteroskop fleksibel, dan stent ureter sementara, perforasi ureter terjadi pada 1,7% kasus, striktur - 0,7% kasus.

Pecahnya balon dilator selama dilatasi endoskopik penyempitan ureter akibat peningkatan tajam tekanan dalam balon juga dapat menyebabkan kerusakan iatrogenik.

Ruptur ureter merupakan komplikasi ureteroskopi yang jarang terjadi (0,6%) tetapi paling serius. Ruptur ureteroskopi biasanya terjadi pada sepertiga proksimal ureter selama pengangkatan kalkulus besar dengan keranjang tanpa fragmentasi awal. Jika terjadi ruptur ureter, drainase saluran kemih (nefrostomi perkutan) diindikasikan, diikuti dengan pemulihan integritas ureter.

Penyebab utama kerusakan iatrogenik pada sepertiga tengah ureter, selain manipulasi endoskopi, adalah intervensi bedah pada pembuluh iliaka eksternal, limfadenektomi, dan penjahitan daun posterior peritoneum parietal.

Cedera tembus non-iatrogenik pada ureter terjadi terutama pada orang muda (usia rata-rata 28 tahun), biasanya unilateral dan selalu disertai kerusakan pada organ lain.

Dalam 95% kasus, hal itu terjadi akibat luka tembak, lebih jarang disebabkan oleh senjata tajam, dan paling jarang terjadi selama kecelakaan mobil. Ketika ureter rusak oleh kekuatan eksternal, sepertiga bagian atas paling sering rusak, bagian distal lebih jarang.

Secara umum, sepertiga bagian bawah ureter rusak pada 74%, dan sepertiga bagian atas dan tengah masing-masing rusak pada 13%. Perlu dicatat bahwa kerusakan ureter seperti itu juga sering disertai dengan kerusakan pada organ visceral: usus halus - pada 39-65%, usus besar - pada 28-33%, ginjal 10-28%. kandung kemih - pada 5% kasus. Kematian dengan kombinasi kerusakan seperti itu mencapai 33%.

Gejala Cedera Ureter

Gejala cedera dan kerusakan ureter sangat jarang, dan tidak ada gejala patognomonik. Pasien mungkin terganggu oleh nyeri yang terlokalisasi di daerah lumbar, iliaka, atau hipokondrium. Gejala penting yang memungkinkan seseorang mencurigai adanya kerusakan ureter adalah hematuria. Menurut berbagai sumber, hematuria hanya terjadi pada 53-70% kasus kerusakan ureter.

Tingkat keparahan kondisi korban dan tidak adanya gambaran klinis yang khas menyebabkan fakta bahwa pada 80% korban luka, cedera ureter tidak terdiagnosis pada tahap awal pemberian perawatan bedah, dan kemudian terdeteksi hanya pada tahap komplikasi. Setelah cedera ureter gabungan dan terisolasi, fistula ureterokutan terbentuk. Kebocoran urin ke jaringan periureteral menyebabkan perkembangan infiltrat dan supurasi, yang akhirnya mengarah pada pembentukan jaringan fibrosa parut di dinding ureter dan sekitarnya.

Pada cedera gabungan berat yang disertai kerusakan sumber, gambaran klinis didominasi oleh gejala kerusakan organ perut, ginjal, serta gejala syok, pendarahan internal; urohematoma retroperitoneal yang membesar disertai gejala iritasi peritoneum, paresis usus.

Gejala cedera ureter tertutup

Cedera ureter tertutup biasanya terjadi akibat trauma iatrogenik selama intervensi instrumental pada ureter, serta operasi bedah dan ginekologi pada organ panggul dan ruang retroperitoneal (menurut sumber literatur, dari 5 hingga 30% intervensi bedah di daerah panggul disertai dengan trauma pada ureter); cedera ureter tertutup juga mencakup kerusakan pada bagian intramural ureter selama TUR kandung kemih.

Kerusakan ureter dengan dinding yang pecah atau terputus sepenuhnya menyebabkan urin masuk ke jaringan periureteral. Dengan pecahnya dinding ureter yang ringan, urin yang masuk ke ruang retroperitoneal secara bertahap dan dalam jumlah kecil membasahi jaringan dan menyebabkan terjadinya aliran balik urin dan infiltrasi urin. Jaringan lemak retroperitoneal yang dibasahi urin dan darah kemudian sering bernanah, yang menyebabkan terbentuknya fokus purulen yang terisolasi atau, dengan nekrosis dan pencairan jaringan lemak yang signifikan, menjadi phlegmon urin, peritonitis sekunder, tetapi lebih sering menjadi urosepsis.

[ 3 ], [ 4 ]

Gejala cedera terbuka (luka) ureter

Pada sebagian besar kasus, cedera ureter terjadi akibat trauma gabungan yang parah pada organ-organ dada, rongga perut, dan panggul. Tingkat dan sifat cedera ditentukan oleh energi kinetik dan bentuk proyektil yang melukai, lokasi cedera, dan efek hidrodinamik. Dalam sejumlah pengamatan, memar dan pecahnya jaringan terjadi karena efek lateral gelombang kejut proyektil yang terbang di dekatnya.

Kondisi umum korban serius, sebagian besar dari mereka mengalami syok. Hal ini disebabkan oleh cedera pada ureter dan kerusakan gabungan pada ginjal, organ perut, panggul, dada, dan tulang belakang.

Cedera akibat tembakan dan tusukan pada ureter mungkin awalnya tidak menunjukkan gejala klinis. Gejala utama cedera ureter adalah nyeri pada luka, hematoma retroperitoneal atau urohematoma, dan hematuria. Gejala cedera ureter yang paling penting adalah keluarnya urine dari luka.

Hematuria sedang, yang hanya diamati satu kali dalam kasus ruptur ureter lengkap, diamati pada sekitar setengah dari yang terluka. Kebocoran urin dari saluran luka (fistula urin) biasanya tidak terjadi pada hari-hari pertama, biasanya dimulai pada hari ke-4-12 setelah cedera ureter. Dalam kasus cedera tangensial ureter, fistula urin bersifat intermiten, yang dijelaskan oleh pemulihan sementara patensi ureter. Jika peritoneum rusak, urin memasuki rongga perut, dan manifestasi klinis utama dalam kasus ini adalah gejala iritasi peritoneum; peritonitis berkembang. Jika aliran keluar urin terhambat dan tidak memasuki rongga perut, ia membasahi jaringan lemak, urohematoma, kebocoran urin, keracunan urin, phlegmon urin, dan urosepsis berkembang.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Klasifikasi trauma ureter

Cedera mekanis ureter dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan jenisnya: cedera ureter tertutup (subkutan) dan terbuka. Di antara yang terbuka, dibedakan luka tembak, serpihan, tusukan, sayatan, dan luka lainnya. Bergantung pada sifat cederanya, luka-luka tersebut dapat diisolasi atau digabungkan, dan tergantung pada jumlah cedera - tunggal atau ganda.

Ureter merupakan organ berpasangan, oleh karena itu jika terjadi cedera perlu dibedakan sisi kerusakannya: sisi kiri, sisi kanan dan bilateral.

Klasifikasi cedera ureter tertutup dan terbuka, yang digunakan di Rusia hingga saat ini, membaginya sebagai berikut:

Berdasarkan lokalisasi (sepertiga atas, tengah, atau bawah ureter).

Berdasarkan jenis kerusakan:

• cedera;
• pecahnya tidak lengkap pada sisi selaput lendir;
• pecahnya lapisan luar ureter yang tidak lengkap;
• pecahnya total (cedera) dinding ureter;
• gangguan ureter dengan divergensi tepinya;
• ligasi ureter yang tidak disengaja selama operasi.

Cedera ureter tertutup jarang terjadi. Diameternya yang kecil, mobilitasnya yang baik, elastisitasnya, dan kedalamannya membuat ureter sulit diakses untuk jenis cedera ini. Dalam kasus yang jarang terjadi, kerusakan dinding ureter secara keseluruhan atau sebagian atau hancurnya dinding ureter dapat terjadi, yang menyebabkan nekrosis dinding dan kebocoran urin atau pembentukan striktur ureter.

Cedera ureter tertutup dibagi menjadi kontusi, ruptur dinding ureter tidak lengkap (lumennya tidak berhubungan dengan jaringan di sekitarnya), ruptur dinding ureter lengkap (lumennya berhubungan dengan jaringan di sekitarnya); dan interupsi ureter (dengan divergensi ujung-ujungnya).

Cedera terbuka ureter terbagi atas kontusi, cedera tangensial ureter tanpa kerusakan pada semua lapisan dinding ureter; rupture ureter; cedera atau ligasi ureter yang tidak disengaja selama pemeriksaan instrumental atau operasi laparoskopi.

Saat ini, Asosiasi Urologi Amerika telah mengusulkan skema klasifikasi untuk cedera ureter, yang belum digunakan secara luas dalam literatur khusus dalam negeri, tetapi diyakini bahwa penggunaannya penting untuk memilih metode perawatan yang tepat dan untuk menyatukan standar observasi klinis.

Klasifikasi Cedera Ureter oleh Asosiasi Urologi Amerika

Tingkat kerusakan	Karakteristik trauma
SAYA	Perdarahan (hematoma) pada dinding ureter
II	Ruptur dinding ureter kurang dari 50% dari perimeter ureter
AKU AKU AKU	Ruptur dinding ureter lebih dari 50% dari perimeter ureter
IV	Ruptur ureter lengkap dengan devaskularisasi dindingnya kurang dari 2 cm
Bahasa Indonesia: V	Ruptur ureter lengkap dengan devaskularisasi dindingnya lebih dari 2 cm

Diagnosis trauma ureter

Diagnosis cedera dan trauma ureter didasarkan pada analisis keadaan dan mekanisme cedera, manifestasi klinis, dan data dari metode penelitian khusus.

Diagnosis trauma ureter meliputi tiga tahap: klinis, radiologis dan bedah.

[ 9 ]

Diagnosis klinis trauma ureter

Diagnosis klinis cedera ureter didasarkan pada adanya kecurigaan yang tepat (misalnya, lokasi luka dan arah saluran luka, penilaian urin dan cairan luka). Kecurigaan tersebut muncul terutama dalam kasus luka tembus, sering kali luka tembak, jika proyeksi saluran luka sesuai dengan lokasi ureter atau jika nyeri pinggang, keluarnya cairan dari vagina dan gejala lain yang sesuai muncul setelah histerektomi. Untuk memperjelas lokasi dan sifat kerusakan dan untuk memilih taktik pengobatan, sangat penting untuk memeriksa urin yang dikumpulkan selama buang air kecil pertama setelah cedera.

Meskipun diagnosis dini cedera ureter dianggap sebagai dasar untuk memperoleh hasil perawatan yang baik, statistik menunjukkan bahwa ini merupakan pengecualian, bukan aturan. Bahkan selama cedera ureter iatrogenik, diagnosis ditegakkan secara intraoperatif hanya pada 20-30% kasus.

Cedera ureter iatrogenik yang terisolasi dapat dengan mudah terlewatkan. Setelah operasi ginekologis yang melibatkan cedera ureter, pasien mengalami nyeri punggung bawah, kebocoran urin vagina, dan kondisi septik. Jika cedera ureter diduga terjadi selama operasi, larutan indigo karmin atau metilen biru intravena direkomendasikan untuk mendeteksi area ureter yang rusak, yang sangat penting untuk mendeteksi cedera ureter parsial. Kateterisasi ureter juga diusulkan sebagai metode pencegahan dan diagnostik intraoperatif cedera ureter.

Dalam kasus cedera tertutup, ruptur persimpangan ureter, lebih khas untuk anak-anak, selalu dikaitkan dengan mekanisme pengereman mendadak. Cedera semacam itu mungkin tidak dikenali, karena bahkan selama operasi yang dilakukan untuk indikasi lain, mereka hampir tidak mungkin dideteksi dengan palpasi transabdominal pada daerah ureter. Dalam hal ini, dalam kasus cedera yang timbul karena mekanisme pengereman mendadak, urografi ekskresi volume tinggi dengan satu suntikan (satu suntikan IVP) diindikasikan, dan dalam kasus parameter hemodinamik stabil, CT dengan pemberian bolus RVC. Tidak adanya kontras pada ureter distal menunjukkan ruptur totalnya. Temuan yang tidak biasa seperti fraktur proses transversal atau spinosus vertebra lumbalis dapat menunjukkan kemungkinan kerusakan pada ureter akibat benturan kekuatan eksternal.

Berdasarkan keluhan korban, anamnesis, dan tanda-tanda klinis, biasanya dapat dipastikan adanya cedera ureter. Pada saat yang sama, diperlukan pemeriksaan instrumental yang lebih mendalam untuk menentukan jenis dan sifat cedera ureter. Bergantung pada indikasi dan kemampuan khusus institusi medis, berbagai metode pemeriksaan korban digunakan dalam setiap kasus.

[ 10 ]

Diagnostik instrumental trauma ureter

Pemeriksaan korban dimulai dengan USG organ perut dan rongga peritoneum. Pemeriksaan khusus biasanya dimulai dengan radiografi survei ginjal dan saluran kemih serta urografi ekskretoris. Jika diindikasikan, urografi infus dengan radiografi tertunda (setelah 1, 3, 6 jam atau lebih), CT. Kromositoskopi dan kateterisasi ureter dengan uretero- dan pielografi retrograde memiliki nilai diagnostik yang tinggi. Metode instrumental paling sering digunakan pada tahap akhir diagnostik dan pada cedera parah segera sebelum operasi.

Bila diduga terjadi kerusakan ureter, termasuk yang bersifat iatrogenik yang terjadi selama manipulasi instrumental, maka pemberian zat kontras melalui kateter ureter, stent, atau kateter loop akan membantu menentukan letak cedera dan seberapa banyak kebocoran yang terjadi, sehingga dapat didiagnosis secara tepat waktu atas kerusakan tersebut dan diberikan pertolongan yang tepat pula.

Prinsip umum pemeriksaan korban dengan dugaan cedera ureter sama dengan cedera tertutup pada organ ini.

Penting untuk diingat bahwa tingkat keparahan kondisi korban luka tidak memungkinkan penggunaan banyak metode diagnostik. Dengan demikian, urografi intravena dalam semua variannya, kromositoskopi, metode radioisotop tidak banyak memberikan informasi pada korban luka dalam keadaan syok. Semua diagnostik transuretra umumnya dikontraindikasikan untuk korban luka dalam keadaan seperti itu. Jika kondisi korban luka memungkinkan, maka hasil yang paling informatif adalah USG dan CT.

Terdeteksinya pembentukan cairan dalam jaringan retroperitoneal (urohematoma) selama pemeriksaan ultrasonografi memungkinkan seseorang untuk mencurigai adanya kerusakan pada saluran kemih.

Mengenali cedera ureter baru (tembakan, tusukan) bisa sangat sulit. Cedera berat yang menyertai biasanya menarik perhatian dokter bedah terlebih dahulu, sehingga cedera ureter sering kali terabaikan. Analisis pengamatan tersebut menunjukkan bahwa cedera ureter hampir selalu tidak terdiagnosis bahkan selama perawatan bedah awal luka dan baru terdeteksi beberapa hari setelahnya.

Urografi ekskresi dapat berhasil digunakan untuk mendiagnosis kerusakan ureter, yang, dengan fungsi ginjal yang memadai, menunjukkan kondisi dan tingkat patensi ureter, tingkat kerusakannya, dan kebocoran zat kontras ke jaringan di sekitarnya. Kromositoskopi, selain menilai kondisi kandung kemih, memberikan informasi tentang patensi ureter; indigo karmin yang diberikan secara intravena juga dapat dideteksi dalam urin yang dikeluarkan dari saluran luka.

Jika diindikasikan, kateterisasi ureter dan pieloureterografi retrograde dilakukan, dilengkapi dengan fistulografi jika perlu.

Hal di atas juga berlaku sepenuhnya untuk diagnosis kerusakan iatrogenik (buatan) pada ureter.

[ 11 ], [ 12 ]

Kemampuan diagnostik metode diagnostik radiasi

Dalam kebanyakan situasi klinis, rontgen abdomen polos dan urografi ekskretoris memungkinkan penilaian tingkat kerusakan dan perencanaan taktik perawatan. Indikasi untuk urografi meliputi hematuria dan urohematoma. Pada syok atau perdarahan yang mengancam jiwa, urografi harus dilakukan setelah kondisi stabil atau selama operasi.

Dalam situasi yang tidak jelas, dilakukan ureteropyelography retrograde atau CT, yang merupakan pemeriksaan yang paling informatif. Jika kondisi pasien tidak stabil, pemeriksaan dipersingkat menjadi infus atau urografi volume tinggi, dan diagnosis akhir dibuat selama operasi.

Kerusakan ureter dapat bermanifestasi sebagai penyumbatan saluran kemih bagian atas, tetapi gejala kerusakan radiografi yang paling dapat diandalkan adalah kebocoran ureter melampaui batasnya.

Untuk mendeteksi hal ini, urografi ekskretoris dilakukan dengan pemberian RCA intravena dalam jumlah 2 ml/kg. Saat ini, alih-alih urografi ekskretoris, CT dengan pemberian RCA bolus lebih sering dilakukan, yang memungkinkan pendeteksian kerusakan bersamaan. Jika penelitian ini tidak informatif, disarankan untuk melakukan radiografi survei sistem urin 30 menit setelah pemberian dosis ganda zat kontras. Jika bahkan setelah ini tidak mungkin untuk sepenuhnya menyingkirkan kerusakan pada ureter, dan kecurigaan tetap ada, ureteropyelography retrograde dilakukan, yang dalam situasi seperti itu dianggap sebagai "standar emas" diagnosis.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostik intraoperatif trauma ureter

Metode yang paling efektif untuk mendiagnosis cedera ureter adalah visualisasi langsung dari area yang rusak, karena hal ini biasanya dapat dilakukan pada 20% kasus dengan menggunakan pemeriksaan pra dan intraoperatif! Itulah sebabnya, selama revisi abdomen, pada kecurigaan cedera ureter sekecil apa pun, revisi ruang retroperitoneal juga harus dilakukan, terutama jika terdapat hematoma di sana.

Ada indikasi absolut dan relatif untuk revisi ruang retroperitoneal.

• Indikasi absolut: perdarahan berkelanjutan atau hematoma perirenal yang berdenyut yang menunjukkan kerusakan signifikan.
• Indikasi relatif: ekstravasasi urin dan ketidakmampuan untuk menentukan tingkat kerusakan karena kebutuhan untuk melakukan intervensi mendesak untuk kerusakan gabungan pada organ perut (pendekatan ini memungkinkan menghindari revisi ruang retroperitoneal yang tidak perlu).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnosis banding trauma ureter

Untuk tujuan diagnosis diferensial antara cedera ureter dan kandung kemih, digunakan metode pengisian kandung kemih dengan cairan berwarna (metilen biru, indigo karmin). Dalam kasus cedera kandung kemih, cairan berwarna dikeluarkan dari fistula urin; dalam kasus cedera ureter, urin yang tidak berwarna masih dikeluarkan dari fistula.

[ 19 ], [ 20 ]

Pengobatan trauma ureter

Indikasi untuk rawat inap

Dugaan cedera ureter merupakan indikasi untuk rawat inap darurat pasien.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Penanganan trauma ureter: prinsip umum

Pilihan metode penanganan kerusakan ureter bergantung pada sifatnya dan waktu diagnosis. Dalam kasus keterlambatan diagnosis kerusakan ureter iatrogenik akibat operasi urologi dan non-urologi, kebutuhan intervensi tambahan masing-masing adalah 1,8 dan 1,6, sedangkan dalam kasus diagnosis intraoperatif angka ini hanya 1,2 intervensi tambahan per pasien.

Pertolongan pertama dalam kondisi medan militer untuk trauma ureter meliputi penghilang rasa sakit dengan trimeperidine (promedol) dari tabung suntik atau analognya, tindakan anti-syok sederhana, pemberian antibiotik spektrum luas secara oral, imobilisasi bila diduga terjadi fraktur tulang belakang atau panggul, dan bila terjadi cedera, gunakan pembalut aseptik dan evakuasi di atas tandu dalam posisi tengkurap.

Pertolongan pertama terdiri dari penggunaan obat penghilang rasa sakit secara berulang, eliminasi defisiensi imobilisasi transportasi, pemberian antibiotik dan toksoid tetanus jika terjadi luka terbuka, dan kateterisasi kandung kemih sesuai indikasi. Jika terjadi luka ureter, kontrol pembalutan dilakukan dengan perban, dan jika diindikasikan, penghentian sementara atau permanen pendarahan eksternal (penjepitan, ligasi pembuluh darah pada luka), tindakan anti-syok dilakukan.

Untuk indikasi vital, korban dengan luka tembus rongga, serta mereka yang menunjukkan tanda-tanda pendarahan internal yang berkelanjutan, menjalani pembedahan.

Perawatan khusus diberikan di departemen urologi. Perawatan ini meliputi mengeluarkan korban dari syok, perawatan luka lebih lanjut sesuai dengan prinsip urologi yang berlaku umum, melakukan perawatan bedah berulang atau intervensi bedah pada ureter dengan unsur bedah rekonstruksi. Perawatan ini meliputi melakukan intervensi bedah tertunda jika terjadi kerusakan ureter, mengobati komplikasi (nanah, fistula, pielonefritis, penyempitan saluran kemih), melakukan operasi pemulihan-konstruktif.

Perawatan bedah trauma ureter

Jika terjadi kerusakan ureter minor (yang paling parah adalah ruptur sebagian dindingnya), nefrostomi atau pemasangan stent ureter (yang terakhir lebih disukai) mungkin sudah cukup. Pemasangan stent dapat dilakukan secara retrograde dan antegrade di bawah kendali televisi sinar-X dan ureteropyelography kontras, menggunakan kawat pemandu yang fleksibel. Selain pemasangan stent, kateterisasi kandung kemih juga dilakukan untuk mencegah refluks. Stent dilepas setelah rata-rata 3 minggu. Untuk memperjelas konduktivitas ureter, urografi ekskretoris atau nefroskintigrafi dinamis dilakukan setelah 3-6 bulan.

Penanganan cedera ureter terutama dilakukan melalui pembedahan. Setiap intervensi pembedahan untuk cedera ureter harus diselesaikan dengan drainase ruang retroperitoneal, pemasangan nefrostomi, atau drainase CPS melalui drainase internal atau eksternal dengan kateter tipe stent.

Jika kerusakan ureter terjadi selama operasi, maka langkah pertama adalah mengembalikan integritas ureter menggunakan stent ureter dan drainase tidak aktif eksternal pada area bedah.

Pendekatan pembedahan ditentukan oleh sifat kerusakan. Dalam kasus kerusakan ureter yang terisolasi, sebaiknya dilakukan lumbotomi, insisi ekstraperitoneal lumbal di ruang interkostal kesebelas atau insisi pararektal, dan dalam kasus kerusakan pada sepertiga bagian bawah ureter atau dengan adanya tanda-tanda kerusakan gabungan pada organ perut - laparotomi, biasanya median.

Jika terjadi ruptur ureter total, satu-satunya cara pengobatan yang dapat diterima adalah pembedahan untuk mengembalikan integritasnya.

Prinsip rekonstruksi ureter tidak berbeda dengan prinsip intervensi rekonstruksi saluran kemih lainnya. Untuk mencapai keberhasilan, perlu dipastikan nutrisi vaskular yang baik, eksisi lengkap jaringan yang terkena, mobilisasi ureter yang luas untuk memastikan pemasangan anastomosis hermetis (kedap air) tanpa ketegangan, dan drainase luka yang baik. Sebaiknya anastomosis ditutup dengan omentum pada pedikel nutrisi.

Tergantung pada tingkat rekonstruksi ureter, berbagai operasi dilakukan.

• sepertiga atas - ureteroureterostomi, transureteroureterostomi, ureterokalikostomi;
• ureteroureterostomi sepertiga tengah, transureteroureterostomi, prosedur Boari;
• sepertiga bawah berbagai jenis ureterocystoneostomy;
• seluruh ureter, penggantian ureter dengan ileum, autotransplantasi ginjal.

Jika terjadi kerusakan ureter di atas cincin panggul, perlu dilakukan reseksi tepi ureter secara ekonomis dan menjahit ujung-ujungnya pada tabung intubasi, melakukan nefrostomi, dan mengeringkan jaringan retroperitoneal.

Jika terjadi kerusakan ureter yang lebih besar, ginjal akan dipindahkan dan difiksasi di bawah tempat biasanya. Jika terjadi kerusakan pada sepertiga bagian bawah ureter, ginjal akan diikat dan dilakukan nefrostomi. Operasi rekonstruksi dan restoratif (operasi Boari, Demel) dilakukan setelah proses peradangan mereda.

Hanya ada satu situasi di mana nefrektomi segera diindikasikan, yaitu ketika cedera ureter disertai dengan aneurisma aorta atau lesi vaskular besar yang memerlukan penggantian prostetik. Hal ini membantu menghindari ekstravasasi urin, pembentukan urinoma, dan infeksi prostetik.

[ 25 ]

Pengobatan cedera ureter tertutup

Perawatan konservatif untuk kerusakan ureter selama manipulasi instrumental dan trauma subkutan hanya diperbolehkan dalam kasus memar dan pecahnya dinding ureter tanpa melanggar integritas semua lapisannya. Perawatan terdiri dari pemberian obat antiinflamasi, prosedur termal, bougienage ureter sesuai indikasi, dan perawatan yang ditujukan untuk mencegah perkembangan periureteritis dan striktur.

Praktik klinis meyakinkan kita bahwa dalam kasus trauma ureter tertutup, perawatan bedah dapat digunakan sebagai pertolongan darurat. Indikasi utamanya adalah meningkatnya perdarahan internal, pelebaran cepat urohematoma periureteral, hematuria hebat dan berkepanjangan dengan memburuknya kondisi umum korban, serta tanda-tanda kombinasi trauma ureter dengan kerusakan organ internal lainnya. Anestesi umum lebih disukai.

Kerusakan iatrogenik pada ureter terjadi bukan karena alasan teknis, tetapi sebagai akibat dari perubahan topografi dan anatomi di bidang bedah, anomali perkembangan organ kemih, dan keinginan ahli urologi untuk radikalisme maksimum dalam operasi pada organ panggul.

Dalam kasus kerusakan ureter iatrogenik selama manipulasi endoureteral (misalnya ureteroskopi, ureterolithotripsy, ekstraksi kalkulus, pengangkatan tumor endoureteral), ketika semua lapisan rusak dan ada kebocoran ke jaringan periureteral, dan juga ketika ada kecurigaan kerusakan pada peritoneum parietal, perawatan bedah selalu diindikasikan. Tindakan utama untuk mencegah kemungkinan kerusakan ureter iatrogenik selama intervensi bedah untuk berbagai penyakit rongga perut dan panggul adalah pemeriksaan saluran kemih bagian atas pada periode pasca operasi. Metode yang cukup menjanjikan untuk mencegah kerusakan intraoperatif adalah visualisasi fluoresensi ureter selama operasi, yang dilakukan dengan menggunakan natrium fluorescein intravena. Akibatnya, terjadi cahaya luminescent ureter, yang memungkinkan kontrol visual posisi mereka tanpa skeletonisasi. Cara yang efektif untuk mencegah kerusakan ureter iatrogenik adalah penggunaan kateter bercahaya konvensional atau khusus, yang memungkinkan kontrol posisi ureter selama operasi.

Ureter yang rusak yang diidentifikasi selama operasi dijahit menggunakan salah satu metode yang diterima secara umum setelah eksisi tepi yang ekonomis, dengan mencoba mengubah ruptur melintang menjadi ruptur miring. Ureter yang rusak diintubasi dengan stent atau tabung drainase.

Luka operasi di daerah pinggang, terlepas dari sifat intervensi bedah pada ureter, diperiksa dengan cermat untuk hemostasis dan benda asing, dikeringkan dan dijahit. Jika intervensi bedah pada ureter yang rusak dilakukan melalui rongga perut, pembukaan balik diterapkan di daerah pinggang atau iliaka, selebaran posterior peritoneum dalam proyeksi ureter yang rusak dijahit, dan rongga perut dijahit dengan erat. Dalam periode pasca operasi langsung, seluruh rangkaian tindakan konservatif yang ditujukan untuk mencegah komplikasi dilanjutkan.

Pengobatan cedera ureter terbuka

Bila terjadi cedera terbuka (luka) ureter, penanganan yang paling dominan dilakukan adalah pembedahan (sampai 95%).

Perawatan konservatif trauma ureter hanya diperbolehkan pada kasus-kasus terisolasi, dengan luka terisolasi akibat senjata dingin, tanpa kerusakan jaringan yang signifikan, dengan hematuria sedang dan jangka pendek serta kondisi korban yang memuaskan. Perawatan dalam kasus-kasus ini dilakukan sesuai dengan rencana yang sama seperti untuk cedera ureter tertutup.

Pada cedera ureter yang terisolasi, salah satu jenis sayatan lumbal atau akses pararektal digunakan; pada cedera gabungan, akses ditentukan oleh sifat kerusakan pada organ perut, dada, dan panggul, tetapi mereka berusaha untuk menggunakan torakotomi, lumbo, dan laparotomi yang khas dalam berbagai kombinasi. Sebagian besar ahli urologi lebih memilih laparotomi garis tengah untuk cedera gabungan pada ureter dan organ perut. Saat melakukan intervensi pada organ yang cedera, disarankan untuk mengikuti urutan tertentu: pertama, semua tindakan diambil untuk menghentikan pendarahan hebat, yang sumbernya paling sering adalah organ parenkim dan pembuluh mesenterika; kemudian, intervensi yang diperlukan dilakukan pada organ berongga (lambung, usus kecil dan besar): terakhir, luka pada saluran kemih (ureter, kandung kemih) diobati. Jika ureter hancur di area yang luas, nefrostomi diterapkan dan ureter diintubasi.

Dalam kasus cedera ureter, penjahitan ujung-ujungnya setelah eksisi diperbolehkan jika diastasis tidak lebih dari 5-6 cm; ujung distal dan proksimalnya harus dimobilisasi terlebih dahulu. Intervensi berikut dapat dilakukan untuk mencegah penyempitan berikutnya di lokasi anastomosis: saat reseksi bagian ureter yang rusak, ujung proksimal dan distalnya disilangkan secara miring dan dianastomosis dengan jahitan berbentuk U: anastomosis ujung ke sisi dilakukan setelah ligasi ujung distal; anastomosis sisi ke sisi dilakukan setelah ligasi ujung distal dan proksimal. Ini hanya mungkin jika ureter cukup panjang. Setelah menjahit luka ureter atau reseksinya dengan anastomosis berikutnya, ureteropyelonephrostomy (jika ureter rusak di sepertiga atas) atau ureterocystotomy (jika ureter rusak di sepertiga tengah atau bawah) dilakukan.

Kontribusi besar terhadap pengembangan operasi plastik pada saluran kemih bagian atas yang bertujuan untuk mendeteksi fungsi ginjal telah dilakukan oleh ahli urologi dalam dan luar negeri. Kesulitan teknis yang signifikan muncul dalam mendiagnosis hidronefrosis berulang, lesi spesifik pada saluran kemih bagian atas, konsekuensi dari cedera traumatis, termasuk iatrogenik, fistula ureter-kutan dengan striktur ureter proksimal yang panjang dan rumit. Dari sekian banyak solusi teknis yang diusulkan dalam praktik klinis, dalam kasus seperti itu, operasi digunakan sesuai dengan metode NA Lopatkin, Calp-de-Wird, Neuwert, penggantian ureter dengan usus dan autotransplantasi ginjal. Ureteroplasti intestinal diindikasikan untuk ureterohidronefrosis bilateral, hidronefrosis ginjal tunggal, fistula ureter, striktur ureter yang panjang dan berulang, termasuk genesis pasca-trauma dan pasca-negara, dan dapat dianggap sebagai alternatif untuk nefroureterektomi.

Intervensi bedah ini tergolong sangat rumit dan tidak selalu berakhir dengan sukses, dan oleh karena itu keputusan sering dibuat pada drainase nefrostomi seumur hidup atau mendukung nefrektomi. Dalam kasus satu ginjal, taktik semacam itu membuat pasien harus menjalani drainase nefrostomi seumur hidup. BK Komyakov dan BG Guliyev (2003) dalam kasus defek yang meluas pada ureter proksimal mengusulkan metode asli intervensi bedah - perpindahan ke atas bagian pelvis ureter dengan memotong flap dari kandung kemih bersama dengan separuh segitiga Lieto yang sesuai dan lubang.

Teknik Pengoperasian

Bahasa Indonesia: Dengan menggunakan akses pararektal dari lengkung kosta ke pubis, ruang retroperitoneal dibuka lebar dan bagian ureter yang berubah secara patologis direseksi. Kemudian ujung perifer ureter yang direseksi (sampai ke lubang) dan dinding lateral kandung kemih dimobilisasi tanpa merusak peritoneum dan pembuluh vesikalis superior. Dengan menggunakan sayatan oval yang menangkap separuh segitiga kandung kemih yang sesuai, flap lebar dipotong dari dinding lateralnya bersama dengan lubang, yang dipindahkan ke arah kranial. Integritas lubang dan ureter di area ini tidak dilanggar, sehingga menjaga suplai darah mereka berkat pembuluh kandung kemih. Bagian distal ureter, yang dipindahkan, dijahit dengan bagian peripelvik atau pelvisnya.

Mereka dijahit dengan bagian peri-pelvis atau pelvis. Cacat yang dihasilkan pada kandung kemih dijahit dengan jahitan vicryl nodal, kateter Foley dipasang di sepanjang uretra. Nefrostomi dipertahankan atau dibentuk. Intubator dimasukkan ke bagian proksimal ureter atau dipasang melalui nefrostomi dan anastomosis. Ruang paranefrik dan paravesikal dikeringkan dengan tabung silikon, luka dijahit.

Dalam kasus cacat tembak yang meluas pada ureter, dalam kasus nekrosis ureter pada pasien dengan ginjal yang ditransplantasikan, dalam kasus cedera ureter yang meluas karena iatrogenik, fistula ureter multipel, salah satu metode pengobatannya adalah drainase ginjal dengan nefrostomi tusukan perkutan atau autotransplantasi ginjal. Jika ureter cukup panjang, dimungkinkan untuk melakukan operasi pembuatan anastomosis baru ureter dengan kandung kemih. Pengobatan pasien dengan cacat ureter lengkap merupakan masalah yang kompleks. Jika ureter tidak lengkap, metode pengobatan utama adalah membuat anastomosis antara flap dari kandung kemih (operasi tipe Boari) pada pasien setelah transplantasi ginjal auto atau donor. DV Perlin dkk. (2003). R.Kh. Galeev dkk. (2003) membuktikan kemungkinan penggantian ureter lengkap dengan pyelocystoanastomosis dengan observasi klinis.

Berdasarkan data studi komprehensif, termasuk radiologi sinar-X, adalah mungkin untuk menilai rincian perubahan morfologis pada dinding ureter hanya secara tentatif. Revisi visual ureter selama operasi menderita subjektivitas. Identifikasi perubahan struktural dan luasnya di dinding ureter selama operasi tidak menciptakan ide yang jelas. Menurut penilaian visual, batas-batas bagian ureter yang berkontraksi adalah 10-20 mm lebih kecil daripada menurut indikator EMG yang dilakukan selama operasi pada ureter yang terbuka. Hanya pada jarak 40-60 mm potensial listrik di dinding ureter yang mendekati normal terungkap. Ini berarti bahwa ureterocystoneostomy langsung dapat dilakukan dengan jaringan yang berubah. Akibatnya, patensi saluran kemih tidak cukup dipulihkan, dan intervensi bedah itu sendiri tidak dapat diklasifikasikan sebagai radikal.

Elemen wajib dari intervensi bedah untuk cedera ureter terbuka (terutama akibat tembakan) adalah perawatan bedah luka, yang meliputi, selain menghentikan pendarahan, pengangkatan jaringan yang tidak dapat hidup, pembedahan saluran luka, pengeluaran benda asing, pembersihan luka dari kotoran, dan pemberian larutan antibiotik ke dalam dan di sekitarnya.

Setelah intervensi pada ureter yang rusak dan perawatan bedah pada luka, drainase ruang periureteral yang andal dipastikan, termasuk dengan menerapkan pembukaan tandingan.

Menurut Z. Dobrowolski dkk., berbagai jenis operasi untuk cedera ureter dilakukan dengan frekuensi yang berbeda: ureteroneocystostomy - 47%, operasi Boari - 25%, anastomosis ujung ke ujung - 20%, substitusi ureter dengan ileum - 7%, dan autotransplantasi ginjal - 1%. D. Medina dkk. melakukan restorasi ureter dengan pemasangan stent pada 12 dari 17 pasien dengan cedera ureter yang didiagnosis dini, tanpa pemasangan stent pada satu pasien, dan dengan ureterocystoneostomy pada empat pasien.

Mengenai kemungkinan hasil diagnosis cedera ureter yang terlambat, berbagai penulis melaporkan data yang sepenuhnya bertentangan. Misalnya, DM McGinty dkk. pada 9 pasien dengan diagnosis cedera ureter yang terlambat mencatat hasil yang sebagian besar tidak menguntungkan dengan tingkat nefrektomi yang tinggi, sementara D. Medina dkk. pada 3 pasien serupa melakukan restorasi dengan hasil yang menguntungkan.

Saat ini, sedang dilakukan pencarian metode alternatif untuk mengobati cedera ureter yang dapat mengurangi invasi intervensi dan/atau meningkatkan kualitas hidup. Di antara intervensi tersebut adalah metode endoskopi untuk membedah penyempitan sepertiga bagian bawah ureter hingga 1 cm menggunakan teknik "cut-to-the-light" dan laser titanyl fosfat alkali, yang menghasilkan hasil yang stabil dalam jangka panjang. Komplikasi

Terdapat komplikasi dini dan lanjut dari kerusakan ureter. Komplikasi dini meliputi kebocoran urin, perkembangan urohematoma, dan berbagai komplikasi infeksi dan inflamasi (pielonefritis, phlegmon retroperitoneal, peritonitis urin, sepsis). Komplikasi lanjut meliputi penyempitan dan obliterasi ureter, ureterohidronefrosis, dan fistula urin.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Prognosis cedera ureter

Prognosis untuk cedera ureter terbuka dan tertutup bergantung pada tingkat cedera, sifat dan jenis kerusakan pada organ ini, komplikasi, kerusakan pada organ lain jika terjadi cedera gabungan, serta ketepatan waktu dan volume perawatan yang diberikan. Pasien yang mengalami cedera ureter tetap berisiko tinggi mengalami komplikasi lanjut.

Pengalaman banyak ahli urologi dalam melakukan berbagai jenis operasi rekonstruksi pada saluran kemih, termasuk yang disertai trauma signifikan pada ureter, memaksa mereka untuk mengambil pendekatan individual untuk memulihkan patensi ureter dalam setiap kasus spesifik.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa semua publikasi tentang taktik perawatan dan diagnostik untuk cedera ureter bersifat retrospektif. Ini berarti keandalannya hanya mencapai tingkat III atau lebih rendah. Tentu saja, fakta ini menyiratkan perlunya penelitian serius untuk mendapatkan hasil yang lebih andal, tetapi meskipun demikian, beberapa tesis sudah dapat diuraikan.

• Sebagian besar cedera ureter bersifat iatrogenik dan disebabkan oleh operasi ginekologis. Cedera semacam itu sering kali memengaruhi sepertiga bagian bawah ureter. Metode diagnostik yang efektif dalam kasus ini adalah intraoperatif, metode pengobatan yang lebih disukai adalah penanaman kembali ureter ke dalam kandung kemih.
• Dalam kasus cedera ureter yang disebabkan oleh kekuatan eksternal, sepertiga bagian atas ureter terutama terpengaruh. Mereka hampir selalu disertai dengan cedera bersamaan pada organ lain. Penyebab utamanya adalah luka tembak yang menembus ureter. Dalam kondisi hemodinamik yang stabil, metode diagnostik yang disukai adalah CT dengan kontras. Dalam kasus luka tembak, hal itu dapat terjadi karena gegar otak reaktif dan devaskularisasi lapisan adventitial, oleh karena itu, selama perawatan bedah, penyegaran tepinya yang luas wajib dilakukan sebelum restorasi.
• Cedera ureter tertutup sebagian besar ditemukan pada anak-anak, melibatkan sambungan ureter, dan dikaitkan dengan mekanisme pengereman mendadak.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]