Trauma dan cedera pada ginjal

Ginjal, karena posisi anatomisnya, terlindungi sampai batas tertentu dari pengaruh eksternal. Namun, ginjal sering rusak akibat cedera perut, pinggang, dan peritoneum, dan hingga 70-80% cederanya dikombinasikan dengan cedera pada organ dan sistem lain. Dalam urologi, cedera dan kerusakan ginjal yang terisolasi sebagian besar ditemui.

Korban dengan cedera gabungan lebih sering dirujuk ke departemen bedah umum.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Epidemiologi cedera ginjal

Cedera tembak (luka) pada ginjal juga banyak ditemui di masa perang. Berdasarkan pengalaman Perang Patriotik Raya, cedera ini mencakup 12,1% dari semua cedera pada organ genitourinari. Dalam konflik militer berikutnya, terjadi peningkatan jumlah luka ginjal sebanyak 2-3 kali lipat, yang tampaknya disebabkan oleh perubahan sifat senjata api. Ciri utama cedera tembak modern adalah terbentuknya rongga di sepanjang saluran luka, yang secara signifikan melebihi diameter proyektil yang melukai dengan zona kerusakan dan nekrosis yang luas, sedangkan frekuensi cedera gabungan melebihi 90%.

Di antara pasien di rumah sakit urologi di masa damai, proporsi pasien dengan cedera ginjal tertutup mencapai 0,2-0,3%.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Apa penyebab cedera ginjal?

Cedera ginjal tertutup

Mekanisme cedera ginjal dapat bervariasi. Kekuatan dan arah pukulan, tempat penerapannya, lokasi anatomi ginjal dan hubungan topografinya dengan tulang rusuk ke-11 dan ke-12, tulang belakang, sifat fisik ginjal, perkembangan otot, lapisan lemak subkutan dan jaringan paranefrik, tingkat pengisian usus, besarnya tekanan intra-abdominal dan retroperitoneal, dll. penting. Ruptur ginjal terjadi baik sebagai akibat trauma langsung (memar lumbal, jatuh pada benda keras, kompresi tubuh) atau dari benturan tidak langsung (jatuh dari ketinggian, memar seluruh tubuh, melompat). Interaksi faktor-faktor ini dapat menyebabkan kompresi ginjal antara tulang rusuk dan proses transversal vertebra lumbal, serta benturan hidrodinamik karena peningkatan tekanan cairan (darah, urin) di ginjal.

Bila terjadi perubahan patologis pada ginjal sebelum cedera (hidro dan pionefrosis, kelainan pada perkembangan ginjal), kerusakan organ terjadi dengan pukulan kecil - yang disebut pecahnya ginjal secara spontan, paling sering disebabkan oleh trauma pada perut atau daerah pinggang.

Tipe khusus cedera ginjal tertutup meliputi kerusakan tak disengaja selama pemeriksaan instrumental pada saluran kemih bagian atas: perforasi pelvis renalis, kaliks dengan penetrasi kateter ureter, loop dan instrumen lain ke dalam parenkim ginjal, jaringan perirenal: pecahnya selaput lendir kaliks di area forniks akibat masuknya cairan berlebih ke dalam pelvis di bawah tekanan tinggi selama pielouretrografi retrograde.

Pengembangan dan penerapan teknologi baru dalam praktik urologi klinis telah menyebabkan munculnya jenis khusus cedera ginjal tertutup, yang meliputi gelombang kejut EBRT.

Mekanisme cedera disebabkan oleh paparan jangka pendek ginjal terhadap tekanan positif tinggi (lebih dari 1000 atm.) dan tekanan negatif rendah (-50 atm.). Bergantung pada kondisi awal ginjal (pielonefritis akut, ginjal menyusut, penurunan fungsi ginjal, dan ciri-ciri lainnya), kerusakan organ dapat terjadi bahkan dengan energi gelombang kejut yang rendah. Saat menggunakan energi tinggi, tingkat keparahan kerusakan berbanding lurus dengan jumlah impuls gelombang kejut pada ginjal. Saat menggunakan parameter DLT yang optimal, tingkat keparahan cedera dapat disamakan dengan kontusi ginjal tanpa kerusakan pada kapsul dan struktur seluler ginjal. Pada saat yang sama, dalam kondisi tertentu (defokus elektroda dalam 1 fokus, ginjal menyusut, pielonefritis akut, dll.), hematoma intrarenal, subkapsular, dan paranefrik dapat terjadi. yang menunjukkan cedera traumatis yang parah. Anatomi patologis

Perubahan anatomi pada ginjal yang rusak dapat berkisar dari pendarahan kecil pada parenkim hingga kerusakan totalnya. Ketika kapsul fibrosa pecah, darah tumpah ke jaringan perirenal, menyerapnya dengan pembentukan hematoma berikutnya. Dalam kasus di mana pecahnya dan retakan pada parenkim ginjal mencapai kaliks dan pelvis, terbentuklah urohematoma. Hal ini juga terjadi ketika parenkim dan kapsul fibrosa rusak tanpa merusak kaliks atau pelvis ginjal.

Pembagian kerusakan ginjal ke dalam kelompok-kelompok di atas tidak mencakup semua kemungkinan varian.

Dalam praktiknya, cedera yang relatif ringan paling sering terjadi. Remuknya ginjal secara total jarang terjadi; kerusakan pada tangkai pembuluh darah ginjal pada cedera tertutup merupakan pengamatan klinis yang sangat jarang. Cedera ginjal yang terisolasi, menurut NG Zaitsev (1966), terjadi pada 77,6% korban. Sisanya mengalami kombinasi cedera ginjal dengan cedera pada organ lain: tulang rusuk, prosesus transversus vertebra, organ perut, dan dada.

Kerusakan traumatik pada ginjal juga dapat terjadi tanpa kerusakan yang nyata pada integritas organ. Dalam kasus ini, pemeriksaan histologis mengungkapkan tanda-tanda morfologis gangguan peredaran darah dan perubahan distrofik pada parenkim. Gangguan fungsional dengan kerusakan ginjal seperti itu dapat diekspresikan pada tingkat yang lebih besar daripada dengan ruptur yang jelas.

Cedera ginjal terbuka

Penyebab dan kondisi cedera ginjal terbuka bervariasi. Cedera ginjal yang sangat parah diamati ketika cedera tersebut disebabkan oleh senjata api modern. Hal ini disebabkan oleh struktur saluran luka yang kompleks, luasnya zona kerusakan jaringan di dekat saluran luka, seringnya kerusakan gabungan pada beberapa area yang berdekatan, dan seringnya cedera multipel (hingga 90%). Cedera tersebut sering kali diperumit oleh syok traumatis (sekitar 60%) dan kehilangan banyak darah. Meningkatnya energi kinetik proyektil yang melukai, terutama dari senjata peledak ranjau, telah menyebabkan peningkatan frekuensi cedera ginjal tidak langsung ketika organ di dekatnya terluka.

Saat mempelajari cedera ginjal dalam konflik militer menggunakan senjata api modern, frekuensi berbagai jenis luka ditentukan: luka tembus - 31,8%, penghancuran ginjal - 27%, memar - 23%, luka pedikel vaskular - 9,5%, luka tangensial - 16,8%, luka buta - 0,8%.

Anatomi patologis. Pada luka tembak pada ginjal dengan senjata modern, zona perdarahan, retakan kecil, dan nekrosis luas terbentuk di sekitar saluran luka, yang lebarnya secara signifikan melebihi diameter proyektil. Rongga saluran luka diisi dengan detritus luka, bekuan darah, dan benda asing. Sebagian besar luka tembak pada ginjal dapat diklasifikasikan sebagai parah. Cukup sering (27%) terjadi penghancuran total organ atau kontusio parah pada ginjal (23%). Luka dari senapan sangat parah. Ketika sistem kaliks-panggul rusak, darah dan urin mengalir melalui saluran luka ke jaringan di sekitarnya, rongga perut dan (lebih jarang) rongga dada, dan juga ke luar. Terpisahnya ginjal dari pedikel vaskular tidak selalu menyebabkan perdarahan fatal, karena lapisan dalam arteri terpelintir ke dalam lumen pembuluh.

Luka tusuk sering kali berbentuk sayatan linier, yang dapat terletak baik secara radial maupun melintang dalam kaitannya dengan pembuluh darah ginjal. Keadaan terakhir memiliki signifikansi tertentu untuk pilihan volume dan sifat intervensi bedah. Semakin dekat luka ke tangkai ginjal, semakin besar risiko kerusakan pada pembuluh darah besar dan semakin besar zona infark dengan supurasi dan pelelehan berikutnya. Jika terjadi kerusakan pada pelvis, cangkir, ureter, jika intervensi bedah tidak dilakukan, infiltrasi urin terjadi dengan perkembangan phlegmon jaringan retroperitoneal, dan dalam kasus luka yang menembus rongga perut - peritonitis. Dengan perjalanan yang menguntungkan, terutama setelah operasi tepat waktu, dalam 4-5 hari ke depan, batas area nekrosis sudah terlihat jelas, terjadi proliferasi sel mesenkim dan jaringan ikat muda berkembang. Pematangan yang terakhir mengarah pada pembentukan jaringan parut fibrosa. Dalam beberapa kasus, fistula urin terbentuk, yang jika tidak ada hambatan pada aliran keluar urin secara alami, dapat menutup dengan sendirinya seiring waktu.

Gejala Cedera Ginjal

Cedera Ginjal Tertutup - Gejala

Kerusakan pada organ kemih ditandai dengan kondisi korban yang serius, pendarahan hebat, nyeri hebat, seringnya keluarnya urine ke jaringan sekitar, gangguan saluran kemih, dan disfungsi organ dalam, yang sering berkontribusi pada perkembangan komplikasi baik dini maupun lanjut.

Manifestasi klinis kerusakan ginjal bervariasi dan bergantung pada jenis dan tingkat keparahan cedera. Kerusakan ginjal ditandai dengan tiga serangkai gejala klinis: nyeri di daerah pinggang, pembengkakan, dan hematuria.

Nyeri di daerah pinggang dirasakan oleh 95% pasien dengan cedera tunggal dan oleh semua korban dengan trauma gabungan. Nyeri terjadi akibat kerusakan jaringan dan organ di sekitar ginjal, peregangan kapsul fibrosa ginjal, iskemia parenkimnya, tekanan pada peritoneum parietal oleh hematoma yang meningkat, penyumbatan ureter oleh bekuan darah. Sifat nyeri bisa tumpul, tajam, kolik dengan penyinaran ke daerah selangkangan. Mual, muntah, kembung, gejala iritasi peritoneum, dan peningkatan suhu tubuh sering menyebabkan kesalahan diagnosis.

Pembengkakan di daerah pinggang atau subkostal disebabkan oleh penumpukan darah (hematoma) atau darah bersama urin (urohematoma) di jaringan perirenal atau retroperitoneal. Biasanya terjadi pada tidak lebih dari 10% korban. Namun, beberapa dokter mencatat adanya pembengkakan di daerah pinggang pada 43,3% pasien yang diamati. Hematoma atau urohematoma yang besar dapat menyebar dari diafragma ke panggul di sepanjang jaringan retroperitoneal, dan setelah 2-3 minggu bahkan dapat terdeteksi di skrotum dan paha.

Tanda kerusakan ginjal yang paling signifikan, khas dan sering terjadi adalah hematuria.

Hematuria mayor tercatat pada 50-80% kasus cedera ginjal tertutup selama Perang Patriotik Raya, dalam konflik militer modern hematuria terjadi pada 74% kasus. Mikrohematuria terdeteksi pada hampir semua pasien: mungkin tidak ada pada cedera ringan dan, sebaliknya, pada yang sangat parah, khususnya, ketika ginjal robek dari pembuluh dan ureter. Durasi hematuria dan intensitasnya dapat bervariasi. Biasanya berlangsung 4-5 hari, dan dalam beberapa kasus hingga 2-3 minggu atau lebih. Hematuria sekunder, diamati pada 2-3% pasien dan muncul 1-2 minggu atau lebih setelah cedera, disebabkan oleh pencairan trombus purulen dan penolakan infark ginjal.

Di samping gejala-gejala yang telah disebutkan, bila terjadi kerusakan ginjal dapat pula diamati tanda-tanda atipikal yang penting untuk diagnosis: disuria sampai retensi urin total akibat tamponade kandung kemih oleh bekuan darah, nyeri pada perut bagian bawah, gejala iritasi peritoneum, disfungsi gastrointestinal, tanda-tanda pendarahan dalam, demam akibat perkembangan pielonefritis pasca-trauma dan supurasi urohematoma.

Intensitas manifestasi klinis cedera ginjal tertutup memungkinkannya dibagi menjadi 3 derajat keparahan, yang penting untuk menyusun rencana pemeriksaan dan perawatan yang tepat.

Tingkat keparahan gangguan morfo-fungsional pada parenkim ginjal setelah cedera tertutup dan luka tembak ditentukan oleh kondisi eksternal pada saat penerimaannya (sifat tindakan militer, kondisi alam), jenis dan energi proyektil yang melukai, waktu dan ruang lingkup perawatan medis. Tingkat disfungsi ginjal yang rusak sesuai dengan tingkat keparahan perubahan morfologis sepanjang periode pasca-trauma. Perubahan morfo-fungsional pada ginjal selesai setelah 4-6 bulan periode pasca-trauma. Dalam kasus cedera ringan, struktur ginjal yang rusak dipulihkan dengan hilangnya 1-15% dari parenkim yang berfungsi. Cedera ginjal sedang memerlukan hilangnya hingga 30% dari parenkim yang aktif secara fungsional. Cedera ginjal yang parah disertai dengan perubahan degeneratif-distrofik yang ireversibel hingga 65% dari parenkim.

Kerusakan ginjal ringan terjadi jika kondisi umum korban sedikit terganggu, terdapat nyeri sedang di punggung bawah, hematuria makro atau mikro minor jangka pendek, tidak terdapat hematoma perirenal, dan tidak ada tanda-tanda iritasi peritoneum. Jenis kerusakan ini disebut kontusio ginjal.

Secara klinis, kerusakan ginjal sedang lebih sulit dibedakan. Pada korban dengan tingkat keparahan sedang, kondisi umum berubah dari memuaskan menjadi sedang dengan relatif cepat.

Pada saat yang sama, denyut nadi bertambah cepat, tekanan darah menurun, hematuria semakin jelas dan terus meningkat. Penumpukan bekuan darah di kandung kemih dapat mengganggu proses buang air kecil, hingga retensi akut.

Pada beberapa pasien, hematoma terlihat jelas di bawah kulit di lokasi abrasi. Nyeri di lokasi cedera tidak signifikan, pada sebagian besar korban nyeri menjalar ke perut bagian bawah, area selangkangan, dan alat kelamin. Obstruksi ureter oleh bekuan darah dapat menyebabkan kolik ginjal di sisi cedera. Cedera pada perut dan ginjal, hematoma perirenal (urohematoma) menyebabkan ketegangan protektif pada otot-otot dinding perut anterior, tanda-tanda iritasi peritoneum, perut kembung, dan tanda-tanda.

Dalam 1-3 hari berikutnya, gambaran yang jelas tentang perkembangan penyakit muncul ke arah perbaikan, kemunduran, atau perjalanan penyakit yang relatif stabil. Perbaikan ditandai dengan perubahan kondisi umum dari sedang menjadi memuaskan. Pulihnya denyut nadi dan tekanan darah yang stabil, pengurangan hematuria secara progresif, hematoma perirenal tidak bertambah besar, distensi usus dan tanda-tanda iritasi peritoneum menghilang. Dengan memburuknya perjalanan klinis, gejala-gejala yang merupakan ciri kerusakan ginjal yang parah muncul.

Pada cedera berat, kolaps dan syok terjadi, nyeri hebat di punggung bawah, makrohematuria yang banyak dan berkepanjangan diamati; urohematoma di daerah pinggang dan gejala pendarahan internal cenderung meningkat, dan kombinasi kerusakan ginjal dengan organ perut dan dada, dan kerusakan rangka (tulang rusuk, tulang belakang, dan patah tulang panggul) adalah hal yang umum.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Cedera Ginjal Terbuka - Gejala

Cedera ginjal terbuka (luka) mirip dengan yang tertutup dalam banyak hal dalam manifestasi klinis, prinsip diagnostik dan pengobatannya. Gejala utama cedera ginjal adalah nyeri di area luka, hematuria, urohematoma, lokalisasi luka dan arah saluran luka, dan kebocoran urin dari luka. Gejala terakhir, meskipun paling dapat diandalkan, jarang ditemui pada tahap awal setelah cedera (dalam 2,2% kasus). Jika cedera ginjal dicurigai, teknik reagen Nessler dapat digunakan untuk menentukan urin dalam cairan berdarah dari luka. Urohematoma lebih jarang diamati pada cedera ginjal, karena pada cedera gabungan, darah dan urin memasuki rongga perut dan pleura.

Nyeri di daerah pinggang bisa memiliki intensitas yang berbeda-beda dan tergantung pada kondisi orang yang cedera dan tingkat kerusakan tidak hanya pada ginjal, tetapi juga pada organ lainnya. Nyeri menyebabkan ketegangan protektif pada otot perut, dan semakin dini nyeri muncul dan semakin parah, semakin banyak alasan untuk mencurigai adanya kerusakan simultan pada organ perut.

Hematuria, seperti halnya cedera tertutup, merupakan gejala utama dan paling umum dari cedera ginjal. Menurut berbagai penulis, hematuria diamati pada 78,6-94,0% kasus. Darah dalam urin muncul cukup cepat setelah cedera; bahkan selama buang air kecil pertama atau selama kateterisasi kandung kemih, urin mengandung sejumlah besar bekuan darah, yang dapat menyebabkan tamponade kandung kemih dan retensi urin. Derajat hematuria tidak dapat digunakan untuk menilai jenis dan tingkat kerusakan ginjal yang cedera. Sebaliknya, cedera paling parah pada area hilum ginjal mungkin tidak disertai dengan munculnya darah dalam urin sama sekali karena pecahnya pembuluh darah pedikel ginjal, dan robekan kecil parenkim ginjal terkadang menyebabkan hematuria yang banyak.

Kerusakan organ yang luas dan kehilangan banyak darah menyebabkan kondisi yang parah (31%) dan sangat parah (38%) pada korban luka, disertai perkembangan syok (81,4%).

Distribusi korban luka berdasarkan tingkat keparahan cederanya berbeda dengan kasus cedera ginjal tertutup: cedera ginjal berat dan sedang mencakup sekitar 90%.

Komplikasi berbagai cedera ginjal

Manifestasi klinis bergantung pada tingkat keparahan cedera dan sifat komplikasi yang menyertainya, yang diamati pada setengah dari pasien dalam kelompok ini.

Semua komplikasi kerusakan ginjal terbagi menjadi dini dan lanjut, dengan interval waktu satu bulan.

Komplikasi dini meliputi syok, pendarahan internal, termasuk sekunder, hematoma retroperitoneal, kebocoran urin, abses perirenal dan proses infeksi lainnya, peritonitis (primer atau dini), pneumonia, sepsis, fistula urin, hipertensi arteri, urinoma.

Kebocoran urin terjadi dengan cedera ginjal tertutup, ketika ruang retroperitoneal berkomunikasi dengan saluran kemih. Di tempat-tempat di mana integritas saluran kemih bagian atas terganggu, urin bersama dengan darah (urohematoma) menembus ke dalam jaringan lemak perirenal atau periureteral dan terakumulasi di tempat-tempat ini, membentuk rongga dengan berbagai ukuran. Dengan kerusakan pada sistem kaliks-pelvis dan jaringan ginjal, urohematoma perirenal dapat terbentuk relatif cepat, mencapai ukuran yang signifikan. Kerusakan vaskular minor menyebabkan saturasi darah yang melimpah pada jaringan lemak perirenal dan pembentukan hematoma. Jaringan lemak retroperitoneal yang direndam dalam urin dan darah sering kali kemudian menjadi purulen, yang mengarah pada perkembangan fokus purulen terisolasi (jarang) atau, dengan nekrosis dan pelelehan jaringan lemak yang signifikan, menjadi phlegmon urin, peritonitis (sekunder), urosepsis (lebih sering).

Di antara komplikasi yang terjadi kemudian, yang perlu diperhatikan adalah infeksi, pendarahan sekunder, pembentukan fistula arteriovenosa, hidronefrosis, hipertensi arteri, pielonefritis traumatik dan paranefritis, fistula ginjal urin, batu saluran kemih, kompresi ureter, kista ginjal traumatik, dan pionefrosis.

Gagal ginjal merupakan komplikasi serius dari kerusakan ginjal, yang dapat terjadi baik pada tahap awal maupun akhir setelah cedera. Gagal ginjal dapat disebabkan oleh kerusakan tidak hanya pada kedua ginjal, tetapi juga pada satu ginjal (termasuk satu-satunya), penyumbatan atau kompresi eksternal ureter, pielonefritis bilateral akut, serta pielonefritis unilateral yang dipersulit oleh syok bakteremik, proses peradangan purulen yang dalam dan luas pada jaringan retroperitoneal.

Kemungkinan terjadinya komplikasi urologi dengan tingkat keparahan kerusakan ginjal yang berbeda-beda adalah sebagai berikut: ringan - 0-15%, sedang - 38-43% dan berat - 100%.

Insiden hipertensi arteri setelah cedera ginjal adalah 5-12%. Pada tahap awal, hipertensi disebabkan oleh hematoma perirenal, yang menekan parenkim ginjal. Hipertensi arteri biasanya berkembang 2-3 hari setelah cedera dan hilang dengan sendirinya dalam 7-50 hari (rata-rata 29 hari). Jika hipertensi tidak hilang setelah beberapa bulan, maka penyebabnya kemungkinan besar adalah adanya area parenkim yang iskemik terus-menerus.

Pada tahap selanjutnya, hipertensi dapat disebabkan oleh fistula arteri dan vena. Perdarahan ginjal sekunder biasanya terjadi dalam waktu 21 hari setelah cedera.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Klasifikasi cedera ginjal

Hasil penanganan cedera organ kemih sangat ditentukan oleh efektivitas diagnosis dini dan metode penanganan yang dipilih dengan tepat. Dalam memberikan pertolongan kepada korban cedera ginjal, penting untuk memiliki pemahaman yang sama tentang hakikat proses patologis yang muncul, taktik yang sama dalam memilih metode penanganan dan cara pelaksanaannya. Dalam banyak hal, penerapan kesatuan ini difasilitasi oleh klasifikasi cedera ginjal.

Kerusakan mekanis pada ginjal dibagi menjadi dua kelompok berdasarkan jenisnya: tertutup (tumpul atau subkutan) dan terbuka (menembus atau luka). Di antara yang terakhir adalah peluru, pecahan peluru, tusukan, pemotongan, dll. Bergantung pada sifat kerusakannya, mereka dapat diisolasi atau digabungkan, dan tergantung pada jumlah cedera - tunggal atau ganda. Ginjal adalah organ berpasangan, jadi jika terjadi cedera, perlu untuk menyorot sisi cedera: sisi kiri, sisi kanan dan bilateral. Juga perlu untuk menunjukkan area kerusakan ginjal - segmen atas atau bawah, badan, pedikel vaskular. Kerusakan, tergantung pada tingkat keparahannya, bisa ringan, sedang atau berat, dengan atau tanpa komplikasi.

Berdasarkan jenis cedera ginjal, cedera tertutup dibagi menjadi kontusi tanpa putusnya kapsul fibrosa; ruptur parenkim ginjal yang tidak mencapai kaliks dan pelvis ginjal; ruptur parenkim ginjal yang menembus kaliks dan pelvis ginjal; hancurnya ginjal; kerusakan pedikel vaskuler atau terlepasnya ginjal dari pembuluh dan ureter.

Di kalangan dokter, klasifikasi yang paling umum adalah klasifikasi NA Lopatkin (1986). Ia membagi cedera ginjal tertutup menjadi 7 kelompok tergantung pada sifat dan perubahan traumatis yang ada pada ginjal dan jaringan paranefrik di sekitarnya.

Kelompok pertama mencakup jenis cedera khusus yang cukup sering terjadi: kontusi ginjal, di mana banyak perdarahan diamati dalam parenkim ginjal tanpa adanya ruptur makroskopis dan hematoma subkapsular.

Kelompok kedua ditandai dengan kerusakan jaringan lemak di sekitar ginjal dan pecahnya kapsul fibrosa, yang dapat disertai dengan pecahnya korteks ginjal. Pada jaringan paranefrik, hematoma ditemukan di dalam cawan berupa penyerapan darah.

Kelompok cedera ketiga meliputi ruptur parenkim subkapsular yang tidak menembus pelvis renalis dan kaliks. Hematoma subkapsular yang besar biasanya terjadi. Beberapa perdarahan dan mikroinfark terdeteksi di parenkim dekat lokasi ruptur.

Kelompok keempat terdiri dari cedera yang lebih parah, yang ditandai dengan pecahnya kapsul fibrosa dan parenkim ginjal dengan penyebaran ke pelvis atau kaliks. Kerusakan masif tersebut menyebabkan perdarahan dan kebocoran urin ke jaringan paranefrik dengan pembentukan urohematoma. Secara klinis, cedera tersebut ditandai dengan hematuria yang banyak.

Kelompok kelima cedera ginjal merupakan cedera yang sangat parah yang ditandai dengan hancurnya organ, di mana organ lain sering kali rusak, khususnya organ perut.

Kelompok keenam meliputi lepasnya ginjal dari tangkai ginjal, serta kerusakan terisolasi pada pembuluh darah ginjal dengan tetap menjaga integritas ginjal itu sendiri, yang disertai pendarahan hebat dan dapat mengakibatkan kematian korban.

Kelompok ketujuh terdiri dari memar ginjal yang terjadi selama DLT dan jenis cedera lainnya.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Klasifikasi luka terbuka (luka)

• Berdasarkan jenis proyektil:
  • tembakan (peluru, pecahan peluru, kerusakan ginjal akibat trauma ledakan ranjau);
  • bukan senjata api.
• Sepanjang saluran luka:
  • buta:
  • melalui;
  • garis singgung.
• Berdasarkan sifat kerusakannya:
  • cedera;
  • luka;
  • ginjal hancur;
  • cedera pada pedikel vaskular.

Pada tahun 1993, Komite Klasifikasi Cedera Organ dari Asosiasi Amerika untuk Bedah Trauma mengusulkan klasifikasi cedera ginjal, yang membagi cedera menjadi 5 derajat.

Klasifikasi ini didasarkan pada data CT atau pemeriksaan langsung organ selama operasi. Penelitian dan publikasi asing beberapa tahun terakhir menggunakan klasifikasi ini sebagai dasar. Keuntungannya adalah kemampuan untuk menentukan kebutuhan intervensi bedah (nefrektomi atau rekonstruksi) secara lebih akurat.

Klasifikasi Cedera Ginjal oleh Asosiasi Bedah Trauma Amerika

Derajat	Jenis kerusakan	Deskripsi perubahan patologis
SAYA	Menggoyang	Hematuria mikroskopis atau makroskopis, hasil pemeriksaan urologi normal
	Hematom (hematom)	Subkapsular, non-proliferatif, tidak ada ruptur parenkim
II	Hematom (hematom)	Terbatas pada ruang retroperitoneal
	Putus Cinta	Ruptur lapisan parenkim kortikal kurang dari 1 cm tanpa ekstravasasi urin
AKU AKU AKU	Putus Cinta	Ruptur tanpa komunikasi dengan sistem pengumpul ginjal dan/atau ruptur >1 cm tanpa ekstravasasi urin
IV	Putus Cinta	Ruptur parenkim kortikomeduler, komunikasi dengan sistem pengumpul
	Vaskular	Ruptur arteri atau vena segmental dengan hematoma terbatas, ruptur ginjal, trombosis vaskular
Bahasa Indonesia: V	Putus Cinta	Ginjal hancur total
	Vaskular	Avulsi pedikel ginjal atau devaskularisasi ginjal

Perlu diketahui adanya penyakit premorbid (hidronefrosis, nefrolitiasis, penyakit ginjal kistik dan tumor), yang mana kerusakan ginjal lebih mudah terjadi dan lebih parah. Suatu percobaan yang terkenal adalah ketika ginjal yang sudah mati diambil dan dilempar dari ketinggian 1,5 m dan tidak terjadi apa-apa. Jika pelvis renalis terisi cairan, ureter diikat dan ginjal dilempar dari ketinggian yang sama, maka akan terjadi ruptur parenkim berkali-kali. Percobaan ini dengan jelas menunjukkan bahwa ginjal yang mengalami hidronefrosis lebih rentan terhadap kerusakan.

[ 20 ], [ 21 ]

Diagnosis cedera ginjal

Pemeriksaan laboratorium harus mencakup hematokrit dan urinalisis. Karena tingkat keparahan hematuria tidak berkorelasi dengan tingkat keparahan cedera ginjal, CT dengan kontras sering digunakan untuk menentukan tingkat cedera ginjal dan untuk mengidentifikasi trauma intra-abdomen dan komplikasi yang menyertainya, termasuk hematoma retroperitoneal dan kebocoran urin. Pasien dengan hematuria mikroskopis mungkin mengalami kontusio ginjal atau laserasi minor akibat trauma tumpul, tetapi hal ini hampir tidak pernah memerlukan pencitraan dan perawatan bedah. CT wajib dilakukan dalam situasi berikut:

• jatuh dari ketinggian;
• kecelakaan mobil;
• makrohematuria;
• mikrohematuria dengan hipotensi arteri;
• hematoma pada bagian lateral abdomen.

Pada trauma tembus, CT diindikasikan pada semua pasien dengan hematuria, terlepas dari tingkat keparahannya. Pada kasus tertentu, angiografi diindikasikan untuk mengevaluasi perdarahan yang terus-menerus atau berkepanjangan, dengan embolisasi arteri selektif dilakukan jika perlu.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Cedera Ginjal Tertutup - Diagnosis

Berdasarkan keluhan pasien, anamnesis, dan tanda-tanda klinis, fakta kerusakan ginjal biasanya dapat dipastikan. Sementara itu, menentukan jenis dan sifat kerusakan sering kali menimbulkan kesulitan tertentu dan hanya mungkin dilakukan setelah pemeriksaan urologi yang terperinci. Dalam setiap kasus, berbagai metode pemeriksaan pasien digunakan tergantung pada indikasi dan kemampuan khusus lembaga medis.

[ 29 ], [ 30 ]

Cedera Ginjal Terbuka - Diagnosis

Prinsip umum pemeriksaan pasien dengan dugaan cedera ginjal sama dengan cedera tertutup pada organ ini.

Perlu diingat bahwa tingkat keparahan kondisi korban tidak memungkinkan penggunaan banyak metode diagnostik: urografi intravena dalam semua variannya, kromositoskopi. Metode radioisotop tidak banyak memberikan informasi pada korban yang mengalami syok. Semua diagnostik transuretra umumnya dikontraindikasikan pada korban yang mengalami kondisi seperti itu.

Diagnostik klinis cedera ginjal

Seperti halnya semua cedera traumatis lainnya, pertama-tama perlu untuk menentukan parameter hemodinamik. Dalam kasus di mana hemodinamik tidak stabil, intervensi bedah diindikasikan. Dengan parameter hemodinamik yang stabil, pemeriksaan lengkap pasien dimungkinkan.

Adanya kerusakan ginjal dapat ditandai dengan adanya hematuria (makroskopis atau mikroskopis), nyeri pada pinggang bawah, perut bagian samping dan dada bawah, pembengkakan (trias klasik) dan pendarahan, serta ketegangan otot perut, patah tulang rusuk, cedera gabungan pada organ perut, adanya luka tembak atau luka tusuk di dada bawah, perut atas atau pinggang bawah, patah tulang pada prosesus spinosus vertebrae.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Diagnostik laboratorium cedera ginjal

Pada kasus kerusakan ginjal sedang, hematuria terdeteksi pada 98% kasus. Namun, bahkan pada kasus kerusakan parah, hematuria mungkin tidak ada pada 4% kasus, dan pada 25%, hematuria mungkin mikroskopis. Oleh karena itu, jika tidak ada hematuria yang terlihat, perlu dilakukan analisis urin mikroskopis atau ekspres untuk mendeteksi mikrohematuria (adanya 5 atau lebih sel darah merah di bidang pandang pada pembesaran tinggi).

Penentuan kadar kreatinin serum pada jam-jam pertama setelah cedera tidak memberikan informasi apa pun tentang adanya kerusakan, tetapi peningkatan kadarnya dapat mengindikasikan adanya penyakit ginjal premorbid.

Pemantauan nilai hematokrit secara dinamis memungkinkan pendeteksian perdarahan tersembunyi. Jika hematokrit menurun, sumber kehilangan darah lainnya perlu disingkirkan, terutama jika ada dugaan trauma gabungan.

Setelah DLT, ketika dampak traumatis gelombang kejut pada otot rangka dan hati mungkin terjadi, selama 24 jam pertama setelah prosedur, kadar bilirubin, laktat dehidrogenase, serum glutamil transaminase, dan kreatinin fosfokinase dapat meningkat. Penurunan parameter ini diamati setelah 3-7 hari, dan normalisasi lengkap - setelah 3 bulan. Metode instrumental

Semua pasien dengan cedera abdomen, lumbal, atau toraks tertutup yang mengalami makrohematuria atau mikrohematuria disertai hipotensi dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan pencitraan. Pada pasien dewasa dengan mikrohematuria tanpa hipotensi, kemungkinan cedera ginjal sedang hingga berat dapat diabaikan (0,2%), sehingga penggunaan pemeriksaan pencitraan tidak tepat.

Pernyataan ini tidak berlaku untuk pasien anak, luka tembus, atau dugaan trauma gabungan. Dalam kasus ini, pemeriksaan radiologis diindikasikan. Pada cedera akibat jatuh dari ketinggian, jika kita hanya mempertimbangkan adanya makrohematuria atau syok sebagai indikasi untuk pemeriksaan radiologis, kita dapat melewatkan hingga 29% dari cedera ginjal sedang dan berat. Itulah sebabnya dalam kasus seperti itu, adanya mikrohematuria dan/atau perdarahan di daerah pinggang merupakan alasan tambahan untuk melakukan pemeriksaan tersebut.

Urografi ekskresi

Pemeriksaan khusus biasanya dimulai dengan radiografi umum area ginjal dan urografi ekskretoris bila diindikasikan - dalam modifikasi dosis tinggi dan infus. Selain radiografi konvensional, 7, 15 dan 25 menit setelah memasukkan zat kontras ke dalam vena, berguna jika ginjal yang rusak tidak berfungsi untuk membuat gambar tertunda (setelah 1, 3, 6 jam atau lebih).

Saat ini, pendapat para peneliti tentang penggunaan urografi ekskretoris untuk diagnosis cedera ginjal sangat berbeda. Diagnosis cedera ginjal melibatkan penentuan tingkat keparahan cedera secara akurat menurut klasifikasi American Association for the Surgery of Trauma, yang paling baik diungkapkan oleh CT dengan kontras, yang layak dilakukan pada pasien dengan hemodinamik yang stabil. Urografi ekskretoris sering kali tidak memberikan kesempatan untuk menentukan tingkat kerusakan dan informasi tentang kombinasi keduanya. Urografi ekskretoris dapat memberikan gambaran palsu tentang tidak adanya fungsi ginjal ("ginjal diam"), bahkan jika tidak ada kerusakan pada pembuluh ginjal. Urografi ekskretoris membutuhkan banyak waktu. Ada pendapat bahwa urografi ekskretoris lebih informatif dalam diagnosis cedera berat. Namun, ada juga data yang menunjukkan bahwa pada cedera tembus, penelitian ini dapat memberikan informasi positif palsu pada 20% kasus, dan pada 80% tidak memberikan kesempatan untuk menegakkan diagnosis yang benar. Karena alasan inilah urografi ekskresi tidak dapat dianggap sebagai metode diagnostik lengkap, dan tidak terlalu penting dalam memutuskan perlunya intervensi bedah.

Urografi ekskresi dengan suntikan bolus zat kontras dalam jumlah 2 ml/kg memiliki kandungan informasi yang sama sekali berbeda. Ini digunakan pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil atau selama operasi untuk cedera lainnya. Satu gambar tunggal diambil (satu bidikan IVP). Pada sebagian besar korban, ini memungkinkan untuk mengidentifikasi kerusakan ginjal "besar", terutama dengan cedera pada proyeksi ginjal dan/atau makrohematuria. Pada kerusakan ginjal yang parah, urografi ekskresi dapat mendeteksi perubahan pada 90% kasus.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Diagnostik ultrasonografi pada cedera ginjal

Saat ini, sebagian besar dokter memulai pemeriksaan pasien dengan dugaan cedera ginjal dengan USG dan sangat menghargai hasil yang diperoleh, sejumlah penulis tidak menganggap USG sebagai metode diagnostik lengkap untuk menilai cedera ginjal, karena data USG normal tidak menyingkirkan adanya kerusakan. Oleh karena itu, USG harus dilengkapi dengan metode penelitian lainnya. Biasanya, USG digunakan untuk pemeriksaan utama pasien dengan banyak cedera, yang memungkinkan untuk mendeteksi cairan di rongga perut atau di ruang retroperitoneal, hematoma subkapsular ginjal. USG lebih efektif untuk mendiagnosis cedera sedang dan berat, di mana perubahan terdeteksi pada 60% kasus. USG juga digunakan pada pasien yang sedang dalam pemulihan untuk tujuan observasi dinamis. Hematoma yang terdeteksi secara sonografi setelah sesi DLT diamati pada 0,6% kasus.

Dalam beberapa kasus, dan terutama untuk diagnosis aneurisma traumatis dan cedera tidak lengkap pada pembuluh darah utama, pemeriksaan Doppler dengan pemetaan warna berguna.

Meskipun fakta-fakta yang disebutkan, ada data dalam literatur bahwa USG memungkinkan diagnosis yang benar dalam 80% kasus, urografi ekskretoris - dalam 72% kasus, dan ketika keduanya digunakan bersama-sama, diagnosis yang benar dimungkinkan dengan sensitivitas 98% dan spesifisitas 99%. Oleh karena itu, jika diduga kerusakan ginjal, USG adalah studi skrining utama, yang dalam kasus hematuria dilengkapi dengan urografi ekskretoris.

Jika pemeriksaan ini tidak membantu dalam diagnosis, kromositoskopi digunakan. Berdasarkan indikasi, renografi radioisotop atau nefroskintografi dinamis, CT, MRI digunakan, jika perlu - angiografi ginjal sebagai metode yang paling informatif.

Tomografi komputer

Saat ini, CT merupakan "standar emas" yang diakui untuk mendiagnosis kerusakan ginjal pada pasien dengan parameter hemodinamik yang stabil. CT harus dilakukan dengan peningkatan kontras pada fase nefrografi dan urografi. Untuk mendeteksi kebocoran urin, pemberian intravena 100 ml zat kontras dengan kecepatan 2 ml/ca. Pemindaian dilakukan 60 detik setelah pemberian kontras. CT memungkinkan untuk menentukan tingkat keparahan kerusakan pada 95,6-100% kasus.

CT angiografi dapat mendeteksi kerusakan pembuluh darah dengan frekuensi hingga 93. Pencitraan resonansi magnetik. MRI merupakan alternatif untuk CT. Dibandingkan dengan CT, MRI lebih sensitif untuk mendeteksi ruptur ginjal, fragmennya yang tidak dapat hidup, dan hematoma di berbagai lokasi, tetapi tidak cocok untuk mendeteksi ekstravasasi urin.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Diagnostik MRI pada cedera ginjal

MRI digunakan sebagai pemeriksaan cadangan jika CT tidak memungkinkan atau terdapat hipersensitivitas terhadap zat kontras. Segera setelah sesi DLT, perdarahan dan edema dapat terjadi di ginjal dan jaringan di sekitarnya. Saat menggunakan litotriptor generasi pertama, berbagai bentuk kerusakan ginjal terdeteksi pada 63-85% kasus selama pemindaian MRI dan radionuklida.

Angiografi

Digunakan untuk mendiagnosis kerusakan pada pembuluh darah segmental atau utama jika penelitian lain telah menimbulkan kecurigaan tersebut. Angiografi memungkinkan, ketika kerusakan tersebut terdeteksi, untuk secara bersamaan melakukan embolisasi selektif atau superselektif sementara pada cabang arteri yang rusak dari pembuluh darah yang berdarah untuk menghentikan pendarahan, dan dalam kasus ruptur pembuluh darah utama yang tidak lengkap - pemasangan stent endovaskular. Jika CT dengan kontras tidak menunjukkan kontras pada ginjal, angiografi diindikasikan untuk memperjelas adanya kerusakan pembuluh darah. Ini terutama penting jika kerusakan terjadi melalui mekanisme "pengereman tajam" dan/atau terdapat hematoma di hilum ginjal. Angiografi juga diindikasikan ketika hematoma yang berdenyut terdeteksi oleh USG Doppler.

Kateterisasi ureter dengan pieloreterografi retrograde tetap memiliki nilai diagnostik. Metode ini paling sering digunakan pada tahap akhir diagnostik dan dalam kasus cedera parah sebelum operasi.

Dengan demikian, jika sifat kerusakan ginjal tidak jelas setelah melakukan USG dan urografi ekskretoris, sebaiknya metode pemeriksaan radioisotop CT MRI, dan dalam beberapa kasus, angiografi, dipilih. Dalam kasus fistula ginjal pascaoperasi yang tidak kunjung sembuh dalam jangka panjang, fistulografi diindikasikan.

Tanda-tanda radiografik kerusakan ginjal yang paling umum adalah: pada radiografi polos dan tomogram - bayangan homogen dengan batas kabur dan tidak adanya kontur otot lumbar pada sisi cedera yang diduga, kelengkungan tulang belakang karena kontraksi otot pelindung; pada urogram intravena - pengisian pelvis ginjal dan ureter yang lemah dan tertunda dengan agen kontras, kebocoran agen kontras subkapsular dan ekstrarenal, pada cedera parah - tidak adanya fungsi ginjal yang terkena. Tanda-tanda yang sama ini lebih jelas terungkap oleh urografi volume tinggi atau infus, serta oleh pyeloureterogram retrograde.

Bila diduga terjadi cedera ginjal iatrogenik, waktu manipulasi instrumental untuk memasukkan zat kontras melalui kateter ureter, stent atau kateter loop akan memperlihatkan letak kerusakan dan penyebaran kebocoran, yang memudahkan diagnosis kerusakan tersebut secara tepat waktu dan pemberian perawatan yang tepat dan tepat.

Semua studi instrumental dilakukan dengan latar belakang terapi antibiotik. Antibiotik dapat diberikan secara parenteral dan bersama dengan agen kontras.

Klarifikasi keadaan dan mekanisme cedera, penilaian kondisi pasien, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium, instrumental, radiologi dan jenis pemeriksaan lainnya memungkinkan kita untuk secara andal menetapkan sisi cedera, sifat dan lokalisasi kerusakan ginjal atau ureter, kapasitas fungsional ginjal, sifat fistula urin dan penyebab yang mendukungnya, dan kemudian menyusun rencana perawatan untuk pasien.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ]

Cedera terbuka

Tingkat keparahan kondisi umum korban dan perlunya intervensi bedah yang mendesak mengurangi jumlah pemeriksaan yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis yang akurat hingga seminimal mungkin. Namun, sebelum operasi, setelah menilai volume kehilangan darah, selalu perlu dilakukan, jika memungkinkan, radiografi umum dan urogram ekskresi ginjal (sebaiknya dalam beberapa proyeksi) untuk mengidentifikasi kerusakan tulang, mendeteksi benda asing, dan lokasinya secara bersamaan. Jenis kerusakan ginjal sudah diklarifikasi di meja operasi.

Jika kondisi pasien memungkinkan, pemeriksaan ultrasonografi dan radioisotop harus dilakukan, dan dalam beberapa kasus, arteriografi ginjal. Angiografi selektif ginjal dianggap sebagai metode diagnostik terbaik untuk kerusakan ginjal, bahkan pada pasien syok, ketika metode pemeriksaan lain tidak informatif. Embolisasi arteri yang rusak setelah angiografi memastikan penghentian pendarahan, memungkinkan penanganan syok yang lebih berhasil, pemeriksaan pasien yang lebih rinci, dan dimulainya operasi dalam kondisi optimal.

Pengobatan cedera ginjal

Pasien dirawat di bagian bedah terdekat dari institusi medis. Kecuali benar-benar diperlukan, pasien tidak boleh dipindahkan ke rumah sakit urologi untuk memastikan ketenangan dan menghilangkan risiko pemindahan jangka panjang. Sebaiknya Anda mengundang dokter spesialis urologi untuk konsultasi atau berpartisipasi dalam operasi.

[ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Pengobatan konservatif cedera ginjal

Cedera ginjal tertutup

Kebanyakan ahli urologi menganut metode konservatif dalam menangani cedera ginjal tertutup, yang secara umum dapat dilakukan pada 87% kasus.

Pada cedera ginjal tertutup terisolasi dengan tingkat keparahan ringan dan sedang, jika terdapat parameter hemodinamik yang stabil dan tidak ada indikasi lain untuk perawatan bedah, observasi dinamis atau terapi konservatif mungkin sudah memadai, dan pada kasus cedera ginjal ringan, perawatan seringkali terbatas pada pemantauan korban.

Secara khusus, perawatan konservatif cedera ginjal terisolasi dilakukan ketika kondisi umum korban memuaskan, tidak ada hematuria yang banyak, gejala pendarahan internal, tanda-tanda peningkatan hematoma dan infiltrasi urin. Ini melibatkan istirahat di tempat tidur yang ketat selama 10-15 hari, pemantauan parameter hemodinamik dan hematokrit, pemberian antibiotik parenteral profilaksis dan uroantiseptik. Penggunaan obat penghilang rasa sakit, obat hemostatik, obat yang mencegah perkembangan bekas luka kasar dan perlengketan | hialuronidase (lidase), glukokortikoid]. Perawatan tersebut dilakukan sampai hematuria menghilang; berhasil pada 98% pasien.

Pengawasan medis yang konstan memungkinkan pemantauan jalannya pengobatan sehingga, jika perlu, operasi terbuka dapat segera dilakukan. Perlu diingat kemungkinan pecahnya ginjal "dua fase".

Pada saat yang sama, dalam dekade terakhir telah terjadi kecenderungan ke arah aktivitas pembedahan dengan perluasan indikasi simultan untuk operasi pengawetan organ. Dalam kasus cedera ginjal gabungan, semua ahli urologi sepakat bahwa, sebagai aturan, perawatan pembedahan diindikasikan.

Dalam kasus cedera ginjal tertutup yang disebabkan oleh manipulasi instrumental, perawatan konservatif awalnya dilakukan. Dalam kasus perforasi dinding pelvis dan/atau kaliks, pemeriksaan lebih lanjut terhadap pasien dihentikan, larutan antibiotik diberikan melalui kateter dan kateter dilepas. Pasien diberi resep istirahat di tempat tidur, obat hemostatik, antibiotik, dingin di daerah pinggang atau di perut sepanjang ureter, dan pada hari-hari berikutnya - panas. Dalam kasus pembesaran cepat hematoma (urohematoma) di daerah pinggang atau di perut di sisi cedera dengan makrohematuria yang intens, dengan penurunan kondisi umum pasien, lumbotomi dengan revisi ginjal yang rusak atau operasi lain untuk tujuan mengekspos ruang retroperitoneal diindikasikan.

Studi menunjukkan bahwa pada cedera ginjal sedang yang terisolasi, penanganan konservatif pada awalnya menghasilkan tingkat kehilangan organ dan kebutuhan transfusi darah yang lebih rendah daripada penanganan bedah. Kemungkinan terjadinya hipertensi pascatrauma sama pada kedua kasus.

Akumulasi cairan perirenal (darah) yang terkait dengan litotripsi gelombang kejut ekstrakorporeal, yang terdeteksi oleh CT, dapat sembuh secara spontan dalam beberapa hari hingga beberapa minggu, dan hematoma subkapsular dalam waktu 6 minggu hingga 6 bulan. Penurunan sementara fungsi ginjal diamati pada 30% kasus setelah litotripsi, yang dapat dicegah dengan penggunaan nifedipin dan alopurinol.

Cedera ginjal terbuka

Perawatan konservatif hanya diperbolehkan dalam kasus-kasus individual: pada luka senjata dingin yang terisolasi, tanpa kerusakan jaringan yang signifikan, dengan hematuria sedang dan jangka pendek serta kondisi korban yang memuaskan. Perawatan korban-korban ini dilakukan sesuai dengan rencana yang sama seperti untuk cedera ginjal tertutup.

[ 56 ], [ 57 ]

Perawatan bedah cedera ginjal

Intervensi minimal invasif

Drainase perkutan hematoma pararenal atau urohematoma dilakukan sesuai indikasi yang ketat dan dilakukan di bawah kendali USG atau CT.

Tujuan manipulasi ini adalah untuk mengevakuasi hematoma, mengurangi waktu perawatan, dan mengurangi risiko komplikasi dini dan lanjut.

Drainase endoskopi ginjal menggunakan stent internal dilakukan untuk cedera sedang; tujuannya adalah untuk mengurangi ekstravasasi urin dan/atau menghilangkan obstruksi aliran keluar urin. Stent biasanya dilepas setelah 4 minggu. Pada pasien dengan hemodinamik stabil, dengan kerusakan pada arteri segmental dan/atau dengan hematuria intens yang berkelanjutan, embolisasi pembuluh darah yang berdarah dapat dilakukan di bawah kendali angiografi. Hasil terbaik diperoleh dengan menggunakan teknik ini pada pasien dengan luka tembus yang disebabkan oleh senjata dingin (82%). Kasus pemasangan stent intravaskular untuk kerusakan parsial pada arteri ginjal telah dijelaskan.

Indikasi absolut untuk perawatan bedah cedera ginjal tertutup dan terbuka:

• parameter hemodinamik tidak stabil;
• hematoma yang tumbuh atau berdenyut.

Indikasi relatif:

• tingkat cedera yang tidak jelas batasnya;
• ekstravasasi urin dalam jumlah besar;
• adanya area luas jaringan ginjal yang tidak dapat hidup;
• cedera parah (tingkat V);
• cedera gabungan yang memerlukan perawatan bedah;
• penyakit premorbid atau insidental pada ginjal yang rusak;
• efek yang tidak memuaskan dari perawatan konservatif atau intervensi invasif minimal.

Cedera ginjal tertutup

Perawatan bedah dilakukan untuk mencegah komplikasi dan/atau menghilangkannya. Perawatan bedah cedera ginjal dilakukan pada sekitar 7,7% kasus. Frekuensi perawatan bedah untuk cedera ginjal dengan berbagai tingkat keparahan adalah sebagai berikut: ringan - 0-15%. sedang - 76-78%. berat -93%. Dalam kasus cedera tertutup, angka ini adalah 2,4%. Dalam kasus luka tembus menggunakan senjata tajam - 45% dan dalam kasus luka tembak - 76%.

Praktik klinis meyakinkan kita bahwa dalam beberapa kasus cedera ginjal tertutup, perawatan bedah harus digunakan sebagai pertolongan darurat. Indikasi utamanya adalah peningkatan gejala pendarahan internal, pembesaran cepat urohematoma perirenal, hematuria hebat dan berkepanjangan dengan memburuknya kondisi umum korban, serta tanda-tanda kombinasi kerusakan ginjal dan organ internal lainnya.

Sebelum operasi, jika terjadi anemia berat, transfusi darah (massa eritrosit) atau infus larutan pengganti darah diindikasikan. Ini berlanjut selama operasi dan sering kali dalam periode pascaoperasi. Transfusi darah masif sangat penting jika terjadi kerusakan gabungan pada ginjal, organ dalam, dan tulang panggul, ketika korban kehilangan sejumlah besar darah yang mengalir ke rongga perut, ruang retroperitoneal, dan jaringan panggul. Pasien dioperasi tanpa menghentikan terapi anti-syok aktif. Anestesi umum lebih disukai.

Dalam operasi untuk cedera ginjal traumatis, berbagai pendekatan mungkin dilakukan. Sebagian besar ahli urologi melakukan laparotomi, biasanya median, dalam kasus cedera ginjal dengan dugaan kerusakan simultan pada organ perut, yaitu mereka lebih suka akses transabdominal. Ini memungkinkan revisi simultan organ perut, karena ada kemungkinan besar kerusakannya dikombinasikan dengan cedera ginjal. Dalam kasus ini, peritoneum parietal pertama-tama dieksisi ke arah aorta sedikit medial ke mesenterika. Setelah hematoma dievakuasi, menjadi mungkin untuk mengisolasi pembuluh ginjal dan membawanya pada torniket karet untuk dijepit jika perlu. Setelah mencapai kontrol atas pembuluh darah, sayatan tambahan pada peritoneum dan fasia Gerota dibuat lateral ke usus besar untuk mengekspos ginjal. Dengan taktik ini, tingkat nefrektomi menurun dari 56% menjadi 18%. Meskipun data yang diberikan, tidak semua penulis menganggap kontrol vaskular awal sebagai tindakan yang diperlukan. Bahkan ada pendapat bahwa taktik semacam itu hanya menambah waktu operasi dan meningkatkan kemungkinan perlunya transfusi darah atau komponennya.

Pada ruptur ginjal terisolasi, sayatan ekstraperitoneal lumbal lebih sering digunakan, sebaiknya dengan reseksi tulang rusuk ke-12, dan jika perlu, tulang rusuk ke-11, atau di ruang interkostal ke-11 atau ke-10. Pendekatan ini memungkinkan perluasan cakupan intervensi bila diindikasikan untuk torakolumbolaparotomi. Setelah memeriksa ginjal yang rusak, ahli urologi menentukan cakupan dan sifat intervensi pada ginjal tersebut.

Selama intervensi bedah, kemungkinan pemulihan integritas ginjal bahkan dengan kerusakan parah adalah 88,7%.
Pemulihan ginjal melibatkan mobilisasi, pembuangan jaringan yang tidak dapat hidup, hemostasis, penjahitan hermetis sistem pengumpul dan penghapusan cacat parenkim dengan menyatukan tepi luka. Jika pemulihan ruptur ginjal tidak memungkinkan, maka reseksinya dilakukan. Cacat parenkim dapat ditutup dengan flap omentum pada pedikel atau preparat khusus yang mengandung spons hemostatik.

Perlu dicatat bahwa setelah pemulihan fungsi ginjal melalui pembedahan, kerusakannya tidak terlalu signifikan. Dalam skintigrafi pada periode pascaoperasi jarak jauh, kerusakannya rata-rata 36%. Dalam perawatan bedah kerusakan ginjal, tingkat komplikasi keseluruhan sekitar 9,9%. Namun, hal ini tidak disertai dengan hilangnya organ.

Setelah cedera, distrofi jinak berkembang di lokasi jaringan ginjal.

Perawatan bedah cedera pembuluh darah ginjal melibatkan nefrektomi atau restorasi pembuluh darah. Restorasi bedah vena ginjal yang rusak pada 25% kasus memungkinkan pelestarian ginjal. Namun, ketika memulihkan arteri ginjal, komplikasi awal atau akhir cukup sering terjadi. Cedera ginjal berat yang tertutup juga memiliki prognosis terburuk. Diagnosis yang terlambat (lebih dari 4 jam setelah cedera) dan jaringan iskemik berukuran besar juga memperburuk prognosis. Literatur menyajikan data berikut tentang frekuensi perawatan cedera pembuluh darah ginjal dengan berbagai metode: nefrektomi - 32%, revaskularisasi - 11%, perawatan konservatif - 57%, sedangkan setelah perawatan konservatif frekuensi hipertensi adalah 6%. Pada cedera sedang dengan ruptur cabang pembuluh darah ginjal setelah revaskularisasi, pemeriksaan skintigrafi menunjukkan penurunan fungsi ginjal rata-rata sebesar 20%. Komplikasi yang cukup umum dari cedera ginjal tersebut adalah "ginjal diam" tanpa hipertensi. Dengan mempertimbangkan fakta-fakta di atas, beberapa penulis menganggap tidak tepat untuk melestarikan ginjal jika terjadi kerusakan signifikan pada arteri ginjal jika ada ginjal kontralateral yang berfungsi penuh.

Indikasi untuk nefrektomi dini: beberapa ruptur ginjal dalam yang tidak dapat dipulihkan; sebagian besar parenkim tidak dapat bertahan hidup, ginjal hancur; kerusakan tangkai pembuluh darahnya; kondisi umum pasien yang parah dan adanya cedera gabungan yang signifikan yang menimbulkan ancaman langsung terhadap nyawa pasien. Dalam kasus cedera ringan, nefrektomi biasanya tidak dilakukan; dalam kasus cedera sedang, dilakukan pada 3-16,6% kasus; dalam kasus cedera berat, dilakukan pada 86-90,8% kasus. Dalam 77% kasus, nefrektomi dilakukan karena cedera parenkim atau pembuluh darah yang tidak dapat dipulihkan, dan pada 23% - berdasarkan indikasi vital, meskipun ada kemungkinan potensial pemulihan ginjal. Tingkat nefrektomi untuk luka tembak tinggi, terutama dalam kondisi militer. Tingkat keseluruhan nefrektomi dalam perawatan bedah cedera ginjal adalah 11,3-35,0%.

Indikasi operasi pengawetan organ: ruptur atau robeknya salah satu ujung ginjal; retakan dan pecahnya badan ginjal tunggal serta kapsul fibrosanya; kerusakan pada satu ginjal; kerusakan pada satu ginjal disertai ginjal lain yang mengalami perubahan patologis; kerusakan kedua ginjal secara bersamaan.

Sikap tertutup terhadap operasi pengawetan organ di pihak ahli urologi menjelaskan ketakutan akan pendarahan berulang dan berkembangnya proses purulen pada ginjal yang rusak dan jaringan di sekitarnya.

Operasi pengawetan organ yang paling sering dilakukan adalah: tamponade dan penjahitan luka ginjal, reseksi segmen atas atau bawah dengan pemasangan pielo- atau nefrostomi. Masalah hemostasis sangat penting untuk melakukan operasi ginjal tersebut. Dalam beberapa tahun terakhir, ahli urologi lebih sering melakukan tampon luka ginjal dengan jaringan autolog (otot, jaringan lemak, omentum) atau sediaan darah (spons hemostatik, film fibrin). Jahitan diterapkan pada luka ginjal sesuai dengan aturan tertentu: jaringan paranefrik, fasia atau aponeurosis ditempatkan di bawah ligatur jahitan; jahitan diterapkan secara taktil dengan catgut atau benang sintetis yang dapat diserap cukup dalam (menangkap korteks atau medula), tanpa mengencangkan benang dengan kencang untuk menghindari kompresi parenkim yang kuat, yang kemudian menyebabkan nekrosis bagian-bagiannya dan terjadinya perdarahan sekunder. Untuk luka ginjal yang dangkal. tidak menembus pelvis renalis dan kaliks, setelah menjahit luka, seseorang dapat menahan diri dari penerapan pielostomi dan nefrostomi.

Ruptur pelvis renalis yang terlihat selama operasi dijahit dengan jahitan catgut terputus atau jahitan sintetis yang dapat diserap. Operasi pada ginjal diselesaikan dengan pemasangan nefrostomi atau pielostomi.

Pada akhir operasi ginjal, luka di daerah pinggang, terlepas dari jenis intervensi bedah, dikeringkan dan dijahit dengan hati-hati. Jika intervensi bedah pada ginjal yang rusak dilakukan melalui rongga perut, bukaan balik yang cukup lebar diterapkan di daerah pinggang, daun posterior peritoneum di atas ginjal yang dioperasi dijahit, dan rongga perut dijahit dengan erat. Pada periode pascaoperasi, seluruh kompleks tindakan konservatif yang ditujukan untuk mencegah komplikasi dilanjutkan.

Cedera ginjal terbuka

Dalam kasus di mana "nasib" ginjal yang rusak harus diputuskan tanpa adanya data pemeriksaan ultrasonografi, instrumental, dan sinar-X, perlu diingat bahwa jarang (0,1%) ginjal tunggal atau ginjal tapal kuda dapat terluka. Oleh karena itu, sebelum mengangkat ginjal, perlu dipastikan bahwa ginjal lainnya ada dan berfungsi dengan baik.

Pertolongan pertama dalam kondisi lapangan militer untuk kerusakan ginjal meliputi penghilang rasa sakit dengan trimeperilin (promedol) atau analognya dari tabung suntik, pemberian antibiotik spektrum luas secara oral, imobilisasi jika diduga terjadi patah tulang belakang atau tulang panggul, dan jika terjadi luka - pemasangan perban aseptik.

Pertolongan pertama terdiri dari penggunaan analgetik berulang-ulang, eliminasi kekurangan dalam imobilisasi transportasi, dalam kasus cedera, kontrol balutan dengan perban, dan, jika diindikasikan, penghentian pendarahan luar (menggunakan klem, mengikat pembuluh darah pada luka), dan pemberian toksoid tetanus.

Untuk indikasi vital, pasien dengan luka tembus rongga, serta mereka yang memiliki tanda-tanda pendarahan internal yang berkelanjutan, menjalani operasi.

Operasi darurat tingkat pertama meliputi perawatan bedah luka yang terkontaminasi zat radioaktif dan beracun atau terkontaminasi berat oleh tanah. Kelompok ini juga mencakup kerusakan dan luka pada ginjal yang pendarahannya telah berhenti.

Lebih baik menggunakan pendekatan tipikal untuk perawatan bedah luka dan intervensi pada ginjal, terlepas dari arah saluran luka. Dalam kasus luka terisolasi, salah satu jenis sayatan lumbal digunakan, dalam kasus luka gabungan, pendekatan ditentukan oleh sifat kerusakan pada organ perut, dada, dan panggul, tetapi mereka mencoba menggunakan torakotomi, lumbo, dan laparotomi tipikal dalam berbagai kombinasi. Sebagian besar ahli urologi lebih suka menggunakan laparotomi garis tengah untuk luka gabungan pada ginjal dan organ perut. Ketika melakukan intervensi pada organ yang terluka, disarankan untuk mengikuti urutan tertentu: pertama, ambil semua tindakan untuk menghentikan pendarahan hebat, yang sumbernya paling sering adalah organ parenkim dan pembuluh mesenterika: kemudian lakukan intervensi pada organ berongga (lambung, usus kecil dan besar), dan terakhir, obati luka pada saluran kemih (ureter, kandung kemih).

Bahasa Indonesia: Jika sumber perdarahan adalah ginjal, maka terlepas dari aksesnya, pertama-tama area pedikel vaskularnya direvisi dan klem vaskular lunak diterapkan padanya. Dipercayai bahwa menjepit pembuluh ginjal hingga 20 menit, dan menurut peneliti lain, hingga 40 menit tidak menyebabkan banyak kerusakan pada ginjal. Setelah mengeringkan ruang perirenal dari darah yang tumpah, tingkat kerusakan anatomi organ ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan cara yang sama seperti pada cedera ginjal tertutup. Nefrektomi adalah jenis intervensi yang paling umum (62,8%) untuk luka ginjal terbuka. Indikasi untuk nefrektomi dini dengan adanya ginjal lain yang berfungsi: penghancuran besar-besaran parenkim ginjal; banyak ruptur dan luka dalam pada badan ginjal, mencapai gerbang organ; kerusakan pada pembuluh utama ginjal. Dalam kasus lain, operasi pengawetan organ direkomendasikan, yang utama adalah menjahit luka ginjal dan tamponade dengan jaringan autologus, reseksi segmen atas atau bawah ginjal dengan pielostomi atau nefrostomi, menjahit pelvis ginjal, ureterocutaneostomi atau ureterocystoneostomi, dan lainnya. Ketika luka ginjal yang cukup dalam terdeteksi, nefro- atau pielostomi diindikasikan, dan diinginkan untuk mengeluarkan tabung tidak melalui luka ginjal, tetapi di sebelahnya, menggunakan lapisan tipis parenkim di atas salah satu kaliks tengah atau bawah, dan hanya setelah itu menjahit dan tamponade luka ginjal dilakukan.

Elemen wajib perawatan bedah untuk luka terbuka (terutama luka tembak) adalah perawatan bedah luka, yang meliputi, selain menghentikan pendarahan, pengangkatan jaringan yang tidak dapat hidup, pembedahan saluran luka, pengeluaran benda asing, pembersihan luka dari kotoran, dan penyuntikan larutan antibiotik ke dalam dan di sekitarnya.

Setelah intervensi pada ginjal yang rusak dan perawatan bedah pada luka, drainase ruang perirenal atau periureteral yang andal dipastikan, termasuk dengan memasang lubang tandingan.

Dalam pemberian perawatan urologi khusus, dilakukan perawatan luka lebih lanjut sesuai prinsip urologi yang berlaku umum, dilakukan perawatan bedah berulang, dan bila diindikasikan, dilakukan nefrektomi atau intervensi ginjal dengan unsur bedah rekonstruksi.

[ 58 ], [ 59 ]

Cedera ginjal gabungan

Pada cedera ginjal tertutup, cedera gabungan terjadi dengan frekuensi 10,3%, pada luka tembus - 61-94%. Pada cedera sedang, insiden cedera gabungan sekitar 80%.

Penanganan cedera ginjal yang disertai kerusakan organ perut dan fragmen jaringan ginjal yang tidak dapat hidup menyebabkan peningkatan mortalitas yang signifikan pada pasien ini dibandingkan dengan perawatan bedah primer (masing-masing 85 dan 23%). Selama intervensi bedah untuk cedera gabungan dan parameter hemodinamik yang tidak stabil, prioritas diberikan pada cedera yang paling mengancam jiwa pasien.

Cedera gabungan pada organ parenkim abdomen dapat diobati secara bersamaan tanpa meningkatkan risiko kematian. Cedera gabungan pada usus besar dan pankreas tidak dapat dianggap sebagai alasan untuk menolak pemulihan ginjal.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ]

Penyakit yang sudah ada sebelumnya atau penyakit insidental

Penyakit ginjal yang rusak sebelumnya jarang terjadi (3,5-19%). Kombinasi kerusakan ginjal dengan cacat bawaan diamati pada 3,5%, dengan urolitiasis - pada 8,4%. dengan kista ginjal besar - pada 0,35%, tumor - pada 0,15%, dengan anomali persimpangan ureter - pada 5,5% kasus. Kerusakan gabungan ditandai dengan risiko komplikasi yang lebih tinggi. Dalam kasus ini, kerusakan organ terjadi dengan dampak yang tidak terlalu intens dari biasanya.

Bila terdapat penyakit premorbid, pengobatan konservatif hanya dapat dilakukan pada kasus kerusakan ginjal ringan, sedangkan pengobatan bedah ditujukan untuk mempertahankan ginjal.

Meskipun pada kasus kerusakan ginjal parah dengan parameter hemodinamik stabil, beberapa penulis menjelaskan kasus pengobatan konservatif dengan hasil baik, metode pilihan untuk mengobati kerusakan tersebut adalah pembedahan.

Kehadiran segmen ginjal besar yang tidak dapat hidup

Seperti yang ditunjukkan oleh penelitian, pada kerusakan ginjal, keberadaan jaringan yang tidak dapat hidup dapat menyebabkan komplikasi dan perlunya intervensi bedah yang tertunda, terutama dalam kasus kerusakan pembuluh darah yang terjadi bersamaan. Tujuan intervensi bedah adalah untuk membuang jaringan yang tidak dapat hidup dan memulihkan ginjal yang rusak.

Penanganan komplikasi cedera ginjal

Metode konservatif dan/atau minimal invasif untuk menangani komplikasi pascatrauma lebih disukai. Perdarahan sekunder, fistula arteriovena, dan aneurisma palsu dapat berhasil dihilangkan dengan embolisasi endovaskular. Penghapusan ekstravasasi urin dan urinoma sering dilakukan dengan memasang stent internal dan drainase perkutan ruang perirenal, yang juga dapat digunakan untuk mengobati abses perirenal. Jika tindakan konservatif dan minimal invasif tidak efektif, perawatan bedah diindikasikan. Tujuan utama pembedahan adalah untuk melestarikan ginjal. Kemungkinan mengembangkan hipertensi arteri persisten setelah kerusakan ginjal rendah, 2,3-3,8%, tetapi jika berkembang, perawatan serius, seringkali pembedahan (rekonstruksi pembuluh darah, nefrektomi) diperlukan.

Faktor yang sangat penting dalam rehabilitasi pasien adalah perawatan pasca operasi dan observasi selama jangka waktu tertentu.

Manajemen lebih lanjut

Pemeriksaan ulang diindikasikan untuk semua pasien yang dirawat di rumah sakit dengan trauma ginjal yang signifikan 2–4 hari setelah cedera. Pemeriksaan ulang juga dianjurkan jika terjadi demam, jika terjadi nyeri pinggang, atau jika hematokrit menurun.

Sebelum pulang (10-12 hari setelah cedera), studi radionuklida direkomendasikan untuk menilai fungsi ginjal.

Setelah cedera ginjal yang signifikan, pemantauan meliputi:

• pemeriksaan fisik;
• analisis urin;
• pemeriksaan radiologi yang dipersonalisasi;
• kontrol tekanan darah;
• pengendalian kadar kreatinin dalam darah.

Pemantauan jangka panjang bersifat individual; minimal, pemantauan tekanan darah diperlukan.

Prognosis cedera ginjal

Prognosis untuk cedera ginjal tertutup ringan hingga sedang tanpa komplikasi adalah baik. Cedera parah dan komplikasi serius mungkin memerlukan nefrektomi dan menyebabkan kecacatan.

Prognosis untuk cedera ginjal terbuka bergantung pada tingkat keparahan cedera, sifat dan jenis kerusakan pada organ-organ tersebut, adanya komplikasi, kerusakan pada organ lain pada cedera gabungan, serta ketepatan waktu dan cakupan perawatan yang diberikan.

Pasien yang mengalami cedera ginjal, terlepas dari metode pengobatan yang digunakan (konservatif atau bedah), memiliki risiko tinggi untuk mengalami komplikasi lanjut. Bahkan ketika ginjal yang rusak diangkat, setengah dari pasien mengalami berbagai penyakit pada ginjal kontralateral setelah jangka waktu tertentu (pielonefritis kronis, batu, tuberkulosis). Semua ini menentukan perlunya observasi apotik jangka panjang bagi orang yang mengalami cedera ginjal.

Untuk meringkas uraian di atas, poin-poin berikut dapat dikemukakan.

• Saat ini, belum ada klasifikasi terpadu cedera ginjal di dunia. Di negara-negara Eropa, klasifikasi American Association for the Surgery of Trauma secara umum diakui dan paling banyak digunakan, ahli urologi menggunakan klasifikasi HA Lopatkin.
• Diagnosis cedera ginjal traumatik dianggap tepat jika didasarkan pada data CT dan dalam beberapa kasus (cedera vaskular) dilengkapi dengan angiografi. Dalam situasi mendesak dan/atau pasien dengan parameter hemodinamik yang tidak stabil, urografi ekskresi infus dalam mode suntikan tunggal (LVP satu suntikan) harus dilakukan.
• Menentukan tingkat keparahan cedera sangat penting dalam memilih taktik perawatan. Diagnosis yang tepat memungkinkan, dalam banyak kasus, untuk berhasil melakukan perawatan konservatif bahkan dengan cedera yang sangat parah.
• Perawatan invasif minimal harus digunakan lebih sering pada cedera ginjal.
• Kehati-hatian yang tinggi diperlukan saat merawat luka tembus akibat senjata api berkecepatan tinggi, cedera gabungan dan vaskular, adanya segmen ginjal luas yang tidak dapat hidup, penyakit premorbid, dan cedera dengan tingkat keparahan yang tidak pasti.
• Perlu diperhatikan bahwa keadaan di atas, serta komplikasi pasca-trauma yang diakibatkannya, tidak dapat dengan sendirinya menjadi indikasi untuk nefrektomi, dan keinginan ahli urologi harus selalu untuk melestarikan organ tersebut.