Tremor: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Tremor adalah getaran tak sadar pada bagian tubuh mana pun yang disebabkan oleh kontraksi bergantian atau serempak dari otot-otot yang dipersarafi secara timbal balik.

Diagnosis penyakit yang mendasari tremor sering kali merupakan tugas yang sangat rumit, yang penyelesaiannya memerlukan, pertama-tama, deskripsi sindrom tremor yang benar. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, prinsip-prinsip deskripsi klinis tremor sangat penting.

• Prinsip yang paling penting adalah pembedaan yang jelas antara tiga jenis tremor: tremor istirahat, tremor postural, dan tremor intensional. Jika pasien yang sama tidak hanya mengalami tremor istirahat, tetapi juga tremor postural atau intensional, maka semua jenis tremor dideskripsikan dan dicatat sebagai jenis-jenis independen yang terpisah, yang tentu saja menekankan tingkat keparahan relatif dari masing-masing jenis. Misalnya, seorang pasien mungkin mengalami tremor istirahat yang parah, tremor postural yang kurang jelas, dan tremor intensional yang bahkan kurang jelas. Gambaran seperti itu khas untuk bentuk tremor parah dari Parkinsonisme. Komponen-komponen tremor yang sama di luar Parkinsonisme ini biasanya memiliki hubungan yang berbeda: baik tremor postural yang mendominasi (yang khas untuk tremor esensial yang parah) atau tremor intensional (dalam kasus lesi serebelum).
• Prinsip penting lainnya untuk menggambarkan tremor adalah:
  • Lokalisasi (lengan, kepala, otot wajah, rahang bawah, lidah, bibir, pipi, pita suara, kaki, badan), ciri distribusi (berdasarkan hemitipe, umum, dsb.), serta ciri topografi lainnya (misalnya, tremor hanya pada otot ibu jari atau otot dinding perut, tremor bola mata atau tremor ortostatik, aksentuasi tremor distal atau proksimal, simetri/asimetri).
  • Pola motorik tremor (fleksi-ekstensi; pronasi-supinasi; “pil bergulir”, “ya-ya”, “tidak-tidak”; mengepak).
  • Karakteristik amplitudo-frekuensi, tingkat keparahan tremor, fitur perjalanannya (varian debut dan dinamika selanjutnya).
  • Lingkungan sindromik tremor, yaitu deskripsi gejala-gejala neurologis yang menjadi latar munculnya tremor.

Kepatuhan terhadap prinsip-prinsip di atas dalam mendeskripsikan sindrom tremor merupakan prasyarat yang diperlukan untuk keberhasilan diagnosis diferensial dan nosologis tremor.

Apa yang menyebabkan tremor?

• Tremor saat istirahat (3,5-6 Hz).
  • Penyakit Parkinson.
  • Parkinsonisme sekunder (simtomatik).
  • Sindrom “Parkinsonisme plus” dan penyakit degeneratif herediter lainnya yang disertai sindrom parkinsonisme (penyakit Wilson-Konovalov, penyakit Hallervorden-Spatz, dll.).
• Tremor postural (6-12 Hz).
  • Tremor fisiologis.
  • Tremor fisiologis yang meningkat (menonjol) (selama stres, penyakit endokrin, keracunan).
  • Tremor esensial jinak (4-12 Hz): dominan autosomal, sporadis, dalam kombinasi dengan beberapa penyakit sistem saraf pusat (penyakit Parkinson, distonia) dan sistem saraf tepi (polineuropati, distrofi refleks simpatik).
  • Dalam kasus patologi organik otak (toksik, tumor dan lesi lain pada otak kecil, penyakit Wilson-Konovalov, neurosifilis).
• Tremor intensional (3-6 Hz) disebabkan oleh kerusakan pada batang otak, otak kecil, dan koneksinya (sklerosis multipel, degenerasi dan atrofi pada batang otak dan otak kecil, penyakit Wilson-Konovalov, penyakit pembuluh darah, tumor, keracunan, TBI, dll.).
• Tremor rubral.
• Tremor psikogenik.

Perubahan neurokimia pada tremor

Pemeriksaan otak pasien yang meninggal dengan tremor esensial belum menemukan adanya perubahan patologis atau cacat neurokimia tertentu. Meskipun lesi pada eferen atau aferen serebelum dapat menyebabkan tremor, masih belum jelas apakah ada cacat neurokimia tertentu yang mendasarinya. Studi neuroimaging membantu mengidentifikasi sirkuit saraf yang terlibat dalam patogenesis tremor.

Jenis-jenis tremor

Tremor saat istirahat

Tremor saat istirahat biasanya memiliki frekuensi 3,5-6 Hz. Tremor saat istirahat frekuensi rendah (biasanya 4-5 Hz) merupakan manifestasi khas penyakit Parkinson, serta banyak penyakit sistem saraf lainnya yang disertai sindrom parkinsonisme, sehingga sering disebut tremor parkinsonian. Parkinsonisme sekunder (simptomatik) (vaskular, pascaensefalitis, akibat obat, toksik, pascatrauma, dll.) juga biasanya memanifestasikan dirinya dengan tremor (meskipun kurang khas untuk bentuk parkinsonisme vaskular), yang memiliki karakteristik yang sama seperti pada penyakit Parkinson (tremor saat istirahat frekuensi rendah dengan distribusi, perjalanan, dan kecenderungan generalisasi yang khas).

Tremor postural

Tremor postural terjadi pada anggota tubuh saat anggota tubuh tersebut berada dalam posisi tertentu. Tremor ini memiliki frekuensi 6-12 Hz. Tremor postural meliputi tremor fisiologis (tremor asimtomatik), tremor fisiologis yang meningkat (menonjol) yang terjadi selama stres emosional atau kondisi "hiperadrenergik" lainnya (tirotoksikosis, feokromositoma, pemberian kafein, norepinefrin, dan obat-obatan lainnya), tremor esensial, serta tremor pada beberapa penyakit organik otak (lesi serebelum berat, penyakit Wilson-Konovalov, neurosifilis).

Getaran yang disengaja

Tremor intensional memiliki pola motorik yang khas, frekuensinya 3-5 Hz. Tremor intensional merupakan ciri khas kerusakan batang otak, otak kecil dan koneksinya (sklerosis multipel, degenerasi dan atrofi otak kecil dan batang otak, penyakit Wilson-Konovalov, serta lesi vaskular, tumor, dan toksik pada area otak ini). Diagnosisnya dilakukan berdasarkan gejala neurologis khas yang menyertai yang menunjukkan keterlibatan materi abu-abu dan putih di batang otak dan otak kecil, seringkali dengan gambaran khas pada CT atau MRI.

Perlu diingat bahwa tremor varian serebelum tidak hanya meliputi tremor yang disengaja, tetapi juga fenomena seperti titubasi, yang memanifestasikan dirinya dalam osilasi ritmis pada kepala dan kadang-kadang pada badan (terutama terlihat ketika pasien berdiri), dan tremor postural pada bagian proksimal anggota badan (paha atau paha).

Tremor rubral

Tremor rubral (lebih tepatnya disebut tremor mesencephalon) ditandai dengan kombinasi tremor istirahat (3-5 Hz), tremor postural yang lebih jelas, dan tremor intensional yang paling jelas (tremor intensional → tremor postural → tremor istirahat). Tremor ini muncul akibat kerusakan mesencephalon akibat stroke, trauma kranioserebral, atau, lebih jarang, akibat tumor atau proses demielinasi (sklerosis multipel) di kaki otak. Tremor ini muncul di tungkai yang berlawanan dengan sisi lesi mesencephalon.

Tremor psikogenik

Tremor psikogenik merupakan salah satu varian dari gangguan gerakan psikogenik. Kriteria klinis tremor psikogenik meliputi onset yang tiba-tiba (biasanya emosional), perjalanan statis atau bergelombang (tetapi tidak progresif), adanya remisi spontan atau remisi yang terkait dengan psikoterapi, sifat tremor yang "kompleks" (semua jenis tremor utama dapat terwakili secara setara), adanya disosiasi klinis (pelestarian selektif beberapa fungsi anggota tubuh meskipun terdapat tremor yang parah), efektivitas plasebo, serta beberapa tanda tambahan (termasuk keluhan, anamnesis, dan hasil pemeriksaan neurologis) yang mengonfirmasi sifat psikogenik dari gangguan tersebut.

Tremor fisiologis

Tremor fisiologis hadir dalam norma, tetapi memanifestasikan dirinya dalam gerakan-gerakan kecil sehingga hanya terlihat dalam kondisi tertentu. Biasanya tremor postural dan disengaja, amplitudo rendah dan cepat (8-13 per 1 detik), terungkap saat meregangkan lengan. Tremor fisiologis meningkat amplitudonya dengan kecemasan, stres, kelelahan, gangguan metabolisme (misalnya, keadaan hiperadrenergik selama penarikan alkohol atau obat atau tirotoksikosis), sebagai respons terhadap penggunaan obat-obatan tertentu (misalnya, kafein, inhibitor fosfodiesterase lainnya, agonis beta-adrenergik, glukokortikoid). Alkohol dan obat penenang lainnya biasanya menekan tremor.

Kecuali jika ada keluhan serius, tidak diperlukan pengobatan. Tremor fisiologis, yang meningkat dengan penghentian alkohol atau tirotoksikosis, merespons pengobatan kondisi ini. Benzodiazepin oral 3-4 kali sehari (misalnya, diazepam 2-10 mg, lorazepam 1-2 mg, oxazepam 10-30 mg) bermanfaat untuk tremor yang terkait dengan kecemasan kronis, tetapi penggunaan jangka panjangnya harus dihindari. Propranolol 20-80 mg oral 4 kali sehari (serta beta-blocker lainnya) sering efektif untuk tremor yang terkait dengan obat-obatan atau kecemasan akut (misalnya, demam panggung). Jika beta-blocker tidak efektif atau tidak ditoleransi, primidon 50-250 mg oral 3 kali sehari dapat dicoba. Dosis kecil alkohol terkadang efektif.

Jenis-jenis tremor lainnya

Tremor distonik (tortikolis spasmodik yang gemetar, kram penulis yang gemetar), sindrom "kelinci" (tremor neuroleptik pada rahang bawah dan bibir) disebutkan dalam literatur sebagai fenomena independen. Secara fenomenologis, fenomena ritmik seperti asteriksis (mengepak, mioklonus negatif), mioritmia, mioklonus segmental menyerupai tremor, namun, menurut mekanisme pembentukannya, fenomena tersebut tidak termasuk tremor.

Bentuk khusus tremor (tremor ortostatik, “tremor senyum”, tremor vokal, tremor dagu - geniospasme) dianggap sebagai varian tremor esensial.

Jenis tremor postural dan kinetik yang paling umum adalah tremor fisiologis yang meningkat, yang biasanya memiliki amplitudo rendah dan frekuensi tinggi (12 siklus/detik). Tremor fisiologis meningkat setelah aktivitas fisik, dengan tirotoksikosis, dan dengan penggunaan berbagai obat seperti kafein, agen adrenergik, litium, dan asam valproat.

Tremor esensial

Jenis tremor umum berikutnya adalah yang disebut tremor esensial atau familial, yang biasanya lebih lambat daripada tremor fisiologis yang meningkat. Tremor esensial dapat melibatkan anggota tubuh, serta kepala, lidah, bibir, dan pita suara. Tremor meningkat di bawah tekanan dan dalam kasus yang parah dapat menyebabkan kecacatan pasien. Pasien dengan jenis tremor ini sering kali memiliki kerabat dekat yang menderita penyakit yang sama. Namun, lokalisasi dan tingkat keparahan tremor dalam satu keluarga bervariasi secara signifikan. Anggota tubuh dapat terlibat secara asimetris, tetapi tremor yang benar-benar unilateral biasanya menunjukkan penyakit lain. Tremor sering berkurang setelah minum alkohol, tetapi diintensifkan oleh kafein, stres, atau tirotoksikosis bersamaan (seperti tremor fisiologis yang meningkat). Tremor dapat tidak sinkron pada anggota tubuh yang berbeda - berbeda dengan tremor istirahat sinkron pada penyakit Parkinson. Dalam hal ini, pasien yang tidak mampu memegang secangkir cairan dengan satu tangan tanpa menumpahkannya karena tremor, dapat mengatasi tugas ini dengan lebih baik dengan memegang cangkir menggunakan kedua tangan - gerakan tangan yang tidak sinkron sebagian meredam getaran masing-masing tangan.

Tremor esensial jinak saat ini mencakup tidak hanya varian tremor esensial autosomal dominan dan sporadis, tetapi juga kombinasinya dengan penyakit lain pada sistem saraf pusat dan perifer, termasuk distonia, penyakit Parkinson, neuropati perifer (CIDP, neuropati sensorimotor herediter tipe I dan II, GBS, uremik, alkoholik, dan polineuropati lainnya).

Ada beberapa pilihan kriteria diagnostik untuk tremor esensial, berikut adalah salah satu yang paling umum digunakan.

Kriteria diagnostik untuk tremor esensial (Rautakoppi et al., 1984).

1. Tremor yang sering (setidaknya beberapa kali seminggu) atau terus-menerus pada anggota tubuh dan/atau kepala.
2. Sifat tremor postural atau kinetik (mungkin dengan atau tanpa komponen yang disengaja).
3. Tidak adanya penyakit neurologis lain yang dapat menyebabkan tremor.
4. Tidak ada riwayat pengobatan dengan obat apa pun yang dapat menyebabkan tremor.
5. Riwayat keluarga dengan tremor serupa pada anggota keluarga lainnya (memastikan diagnosis).

Tremor dapat terjadi pada penyakit ekstrapiramidal lainnya, seperti distonia mioklonik, yang ditandai dengan kedutan otot yang cepat. Tremor ortostatik dan tremor postural terisolasi dibedakan sebagai varian yang terpisah. Saat ini, pencarian aktif sedang dilakukan untuk cacat genetik pada tremor esensial. Hingga saat ini, dimungkinkan untuk memetakan gen hanya dalam kasus keluarga individual, tetapi produknya belum diidentifikasi. Ada kemungkinan bahwa penyakit ini terkait dengan banyak gen. Keluarga yang berbeda sering kali berbeda dalam reaksi mereka terhadap alkohol, adanya sindrom ekstrapiramidal bersamaan (mioklonus, distonia, parkinsonisme). Setelah mengidentifikasi cacat genetik pada keluarga yang berbeda, akan mungkin untuk menentukan nuansa klinis mana yang ditentukan secara genetik dan yang hanya mencerminkan variabilitas fenotipik penyakit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tremor serebelum

Pada lesi serebelum, tremor biasanya juga memiliki karakter kinetik dan postural. Osilasi frekuensi rendah pada tungkai terjadi akibat ketidakstabilan bagian proksimalnya. Pada saat yang sama, tremor berlalu jika tungkai distabilkan. Diferensiasi jenis tremor serebelum dan esensial biasanya tidak menimbulkan kesulitan. Tremor serebelum meningkat saat tungkai mendekati target, sedangkan pada tremor esensial amplitudo hiperkinesis tetap kira-kira sama selama pelaksanaan seluruh gerakan yang ditargetkan. Pada lesi serebelum, selain tremor, ada juga gangguan koordinasi motorik halus yang nyata, sedangkan pada tremor esensial, koordinasi motorik biasanya tidak terpengaruh.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Pengobatan tremor

Beberapa obat digunakan dalam pengobatan tremor esensial - antagonis reseptor beta-adrenergik, benzodiazepin, dan primidon. Yang paling efektif adalah penghambat beta-adrenergik, yang mengurangi amplitudo tremor dan sering kali menyebabkan perbaikan klinis yang signifikan. Dosis rendah benzodiazepin (terutama klonazepam) juga dapat mengurangi keparahan tremor esensial. Obat-obatan ini digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan penghambat beta-adrenergik. Namun, karena toleransi terhadap aksi obat-obatan ini dapat berkembang seiring waktu, obat-obatan ini direkomendasikan untuk tidak digunakan secara teratur, tetapi sesuai kebutuhan - misalnya, sebelum acara publik atau selama periode stres tertentu. Alkohol dapat digunakan untuk mengurangi tremor, tetapi risiko mengembangkan alkoholisme membatasi penggunaannya. Namun, minum minuman beralkohol sebelum makan dapat membuat Anda makan dan minum dengan lebih tenang. Terakhir, untuk mengurangi tremor esensial, dosis kecil primidon (25-250 mg/hari) digunakan sebagai monoterapi atau dikombinasikan dengan beta-blocker.

Farmakoterapi untuk tremor serebelum biasanya tidak efektif. Namun, ada laporan keberhasilan pengobatan dengan klonazepam dan primidon. Talamotomi stereotaktik atau mikrostimulasi talamus dapat menjadi pendekatan yang efektif untuk pengobatan tremor serebelum yang parah.