Trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah: Pengobatan

Pengobatan trombosis vena dalam pada ekstremitas bawah terutama ditujukan untuk pencegahan emboli paru, dan di tempat kedua - untuk mengurangi gejala, mencegah insufisiensi vena kronis dan sindrom pasca-flebitis. Pengobatan trombosis vena dalam dari ekstremitas bawah dan atas umumnya sama.

Semua pasien diberi antikoagulan, pertama adalah suntikan heparin yang disuntikkan (berat molekul tidak berdarah atau rendah), lalu warfarin (dalam 24-48 jam pertama). Terapi antikoagulan yang tidak adekuat dalam 24 jam pertama dapat meningkatkan risiko emboli paru. Trombosis vena dalam akut dapat diobati secara rawat jalan jika tidak ada dugaan emboli paru, gejala parah (dalam kasus ini, analgesik parenteral diindikasikan), nuansa lain yang mengganggu perawatan rawat jalan yang aman, dan beberapa faktor spesifik (misalnya, fungsi gangguan, sosio- aspek ekonomi). Langkah-langkah umum meliputi nyeri menggunakan agen analgesik (selain aspirin dan NSAID karena sifat antiplatelet mereka) dan posisi tinggi dari kaki selama periode istirahat (di bawah kaki mengangkat perlu melampirkan bantal atau permukaan lembut lainnya untuk menghindari kompresi vena). Pembatasan aktivitas fisik tidak ditunjukkan, karena tidak ada bukti bahwa aktivitas dini meningkatkan risiko bekuan darah dan emboli paru.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Agen antifogging

Berat heparins dengan berat molekul rendah (misalnya natrium enoxaparin, sodium dalteparin, reviparin, tinzaparin) adalah terapi awal pilihan, karena dapat diresepkan pada tahap rawat jalan. LMWH sama efektifnya dengan heparin tak terfragmentasi (UFH) untuk mengurangi risiko kambuhnya trombosis vena dalam, penyebaran trombus dan kematian akibat emboli paru. Seperti UFH, LMWH meningkatkan aktivitas antitrombin III (yang menghambat protease faktor koagulasi), yang menyebabkan inaktivasi faktor koagulasi Xa dan (pada tingkat yang lebih rendah) Ha. LMWH juga memiliki beberapa sifat anti-inflamasi antitrombin III yang mempromosikan organisasi trombus dan resolusi gejala dan pembengkakan.

LMWH diberikan secara subkutan dalam dosis standar, tergantung pada berat badan (misalnya natrium enoksaparin pada 1,5 mg / kg subkutan sekali sehari atau 1 mg / kg subkutan setiap 2 jam sampai dosis maksimum 200 mg per hari atau natrium dalaparin 200 U / kg secara subkutan sekali sehari). Pasien obesitas mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi, dan dengan cachexia, dosis rendah. Pada pasien dengan insufisiensi ginjal, UFH lebih efektif. Pengendalian sistem koagulasi tidak diperlukan, karena LMWH tidak secara signifikan memperpanjang waktu tromboplastin parsial teraktivasi (APTT), respons dapat diprediksi, dan tidak ada hubungan yang dapat diandalkan antara overdosis LMWH dan perdarahan. Pengobatan berlanjut sampai efek antikoagulan lengkap warfarin tercapai. Namun, pengalaman sebelumnya menunjukkan bahwa LMWH efektif untuk pengobatan jangka panjang trombosis vena dalam pada pasien berisiko tinggi, oleh karena itu dalam beberapa kasus LMWH dapat menjadi alternatif yang dapat diterima untuk warfarin, walaupun warfarin kemungkinan menjadi pilihan pilihan karena harga dan kemudahan pemberiannya rendah. .

UFH LMWH dapat diberikan bukan pasien rawat inap dan pasien dengan gagal ginjal (kreatinin 10-50 ml / menit) karena UFH tidak diekskresikan oleh ginjal. UFH, diberikan bolus dan infus (lihat. Tabel. 50-3, p. 419), untuk mencapai antikoagulasi yang memadai, yang didefinisikan sebagai peningkatan aPTT 1,5-2,5 kali dibandingkan dengan nilai acuan (atau jumlah minimal heparin oleh serologis 0 , 2-0,4 U / ml, ditentukan dengan titrasi titrasi titrasi protamin). UFH untuk 3,5-5 ribu ED subkutan setiap 8-12 jam dapat menggantikan pemberian parenteral UFH dan dengan demikian memperluas aktivitas motorik pasien. Dosisnya bisa dipilih berdasarkan APTTV, ditentukan sebelum pemberian obat. Pengobatan dilanjutkan sampai hipokagulasi memadai dicapai dengan pemberian warfarin.

Komplikasi terapi heparin meliputi perdarahan, trombositopenia (kadang dengan LMWH), gatal-gatal, kurang sering trombosis dan anafilaksis. Penggunaan UFH jangka panjang menyebabkan hipokalemia, peningkatan aktivitas enzim hati dan osteoporosis. Terkadang UFH, diberikan secara subkutan, menyebabkan nekrosis kulit. Pasien rawat inap, dan mungkin juga pasien rawat jalan, harus diskrining untuk kemungkinan pendarahan (tes darah dan tes sekuensial untuk darah tersembunyi di tinja). Perdarahan akibat heparinisasi berlebihan bisa dihentikan dengan protamine sulfate. Dosisnya adalah 1 mg protamine sulfat per miligram LMWH, diberikan pada tingkat 1 mg protamin sulfat dalam 20 ml larutan natrium klorida isotonik secara intravena perlahan selama 10-20 menit atau lebih lama. Jika Anda memerlukan dosis kedua, itu harus setengah pertama. Namun, dosis yang tepat tidak ditentukan, karena protamin sulfat hanya sebagian menetralisir inaktivasi faktor Xa oleh heparins dengan berat molekul rendah. Saat melakukan semua infus, perlu memantau pasien untuk pengembangan kemungkinan hipotensi dan reaksi arteri yang serupa dengan anafilaksis.

Warfarin - pilihan untuk terapi antikoagulan jangka panjang untuk semua pasien, kecuali wanita hamil (itu menunjukkan heparin), dan pasien yang memiliki episode baru atau memburuknya tromboemboli vena yang tersedia selama pengobatan dengan warfarin (pasien tersebut mungkin menjadi kandidat untuk formulasi cava filter). Warfarin 5-10 mg dapat diberikan bersamaan dengan obat heparin dibandingkan pasien dengan defisiensi protein C yang telah mencapai heparin hypocoagulation memadai (APTT 1,5-2,5 kali lebih tinggi dari nilai referensi) sebelum perawatan dimulai warfarin. Lansia dan pasien dengan gangguan fungsi hati biasanya membutuhkan dosis warfarin yang lebih rendah. Tujuan terapeutik adalah mencapai MHO 2.0-3.0. MHO dimonitor setiap minggu dalam 1 bulan pertama pengobatan dengan warfarin, kemudian setiap bulan. Dosis meningkat atau menurun 0,5-3 mg untuk mempertahankan MHO dalam kisaran ini. Pasien yang mengkonsumsi warfarin harus diberi tahu tentang kemungkinan interaksi obat tersebut, termasuk interaksi dengan ramuan obat bebas.

Pasien dengan faktor risiko transien untuk trombosis vena dalam (seperti imobilisasi atau operasi) mungkin berhenti minum warfarin setelah 3-6 bulan. Pasien dengan faktor risiko persisten (misalnya hiperkoagulabilitas), trombosis vena dalam spontan tanpa faktor risiko yang diketahui, trombosis vena dalam yang berulang, dan pasien dengan emboli paru dalam sejarah harus mengkonsumsi warfarin setidaknya sampai 6 bulan dan mungkin semua kehidupan jika tidak ada komplikasi. Terapi. Pada pasien dengan risiko rendah, warfarin dalam dosis kecil (untuk mempertahankan MHO dalam 1,5-2,0) dapat aman dan efektif setidaknya selama 2-4 tahun, namun perawatan tersebut memerlukan bukti keamanan lebih lanjut sebelum bisa banyak direkomendasikan

Perdarahan adalah komplikasi yang paling umum. Faktor risiko perdarahan hebat (didefinisikan sebagai pendarahan atau kehilangan jiwa> 2 unit darah selama <7 hari) adalah sebagai berikut:

• usia 65 tahun ke atas;
• anamnesis pendarahan gastrointestinal sebelumnya atau stroke;
• infark miokard akut baru-baru ini;
• anemia bersamaan (Ht <30%), insufisiensi ginjal [konsentrasi kreatinin serum> 132,5 μmol / L (1,5 mg / dL)] atau diabetes mellitus.

Efek antikoagulan dapat diratakan sepenuhnya dengan sodium menadione bisulphite (vitamin K). Dosisnya adalah 1-4 mg per hari, jika MHO 5-9; 5 mg per hari, jika MHO> 9; 10 mg intravena (diberikan secara perlahan untuk menghindari anafilaksis) jika terjadi perdarahan. Pada perdarahan hebat, faktor pembekuan darah, plasma baru beku atau konsentrat kompleks prothrombin ditransfusikan. Hipoklasulasi berlebihan (MH> 3-4) tanpa perdarahan dapat dieliminasi dengan melewatkan beberapa obat antikoagulan dengan latar belakang kontrol MHO yang lebih sering, dan kemudian memberi resep warfarin pada dosis yang lebih rendah. Kadang warfarin menyebabkan nekrosis kulit pada pasien dengan kekurangan protein C atau S.

Antikoagulan lain seperti inhibitor langsung trombin (misalnya, hirudin diberikan subkutan, lepirudin, bivalirudin, dezirudin, argatroban, ximelagatran) dan faktor selektif Xa inhibitor (misalnya, fondaparinoks), sedang dalam proses belajar untuk mereka gunakan dalam pengobatan DVT akut . Ximelagatran adalah prodrug oral yang dimetabolisme menjadi melethran (penghambat trombin langsung yang sulit untuk digunakan); ximelagatran tidak memerlukan pemantauan pasien dan tampaknya sebanding dengan efektifitasnya dengan LMWH dan warfarin.

Filter vena kava inferior (filter cava)

Filter vena cava inferior (FNPV) dapat membantu mencegah emboli paru pada pasien dengan trombosis vena dalam dari anggota tubuh bagian bawah dan kontraindikasi terhadap penggunaan antikoagulan atau dengan trombosis vena dalam (atau emboli) yang berulang yang timbul meskipun terapi antikoagulan yang adekuat. FNPV ditempatkan pada vena kava inferior di bawah pembuluh darah ginjal dengan kateterisasi vena jugularis atau femoralis internal. FNPV mengurangi risiko komplikasi trombotik akut dan subakut, namun mengalami komplikasi yang tertunda (misalnya, kolateral vena dapat dikembangkan yang menyediakan jalur untuk embolisme yang melewati FNPV). Selain itu, FNPV bisa digeser. Dengan demikian, pasien dengan trombosis vena dalam rekuren atau faktor risiko yang tidak terpengaruh untuk trombosis vena dalam mungkin memerlukan terapi antikoagulan. FNPV memberikan beberapa perlindungan, sampai kontraindikasi pengobatan antikoagulan menurun atau hilang. Meskipun penggunaan FNPV secara meluas, efektivitas dalam mencegah LE tidak dipelajari dan tidak terbukti.

[8], [9],

Persiapan trombolitik

Streptokinase, urokinase dan alteplase melarutkan trombi dan mungkin lebih efektif mencegah sindrom post-flebitis daripada satu sodium heparin, namun risiko perdarahan lebih tinggi. Penggunaan obat ini pada tahap studi. Agen trombolitik dapat diresepkan dengan adanya trombi proksimal besar, terutama pada vena iliaka dan femoralis, dan dengan peredaran darah putih atau gangren biru. Administrasi lokal menggunakan kateter permanen lebih baik daripada kateter intravena.

Pengobatan bedah trombosis vena dalam ekstremitas bawah

Perawatan bedah jarang terjadi. Namun, tromboemboli, fasciotomi atau kedua intervensi diwajibkan dengan dahak putih atau biru, tahan terhadap terapi trombolitik, untuk mencegah perkembangan gangren pada ekstremitas.