Nyeri punggung bawah

Dalam literatur domestik, istilah “lumbago” kadang-kadang digunakan untuk nyeri di punggung bawah, “lumbosciatica” untuk nyeri yang terlokalisasi di daerah pinggang dan kaki, dan “radikulitis lumbosakral” (radikulopati) untuk tanda-tanda kerusakan pada akar pinggang.

Selain itu, sering kali ketika nyeri terlokalisasi di area punggung mana pun, kecuali area leher-bahu atau kombinasi beberapa area punggung yang nyeri, seseorang dapat menemukan istilah "dorsalgia" atau "dorsopati". Dalam hal ini, istilah "dorsopati" mendefinisikan sindrom nyeri di batang tubuh dan tungkai dengan etiologi non-viseral yang terkait dengan penyakit degeneratif tulang belakang.

Istilah "nyeri pinggang bawah" merujuk pada rasa nyeri, ketegangan atau kekakuan otot yang terlokalisasi di area punggung antara tulang rusuk ke-12 dan lipatan gluteus, dengan atau tanpa penyinaran ke tungkai bawah.

Apa penyebab nyeri punggung bawah?

Nyeri punggung bawah sebagai manifestasi klinis terjadi pada hampir seratus penyakit, dan mungkin karena alasan ini, tidak ada klasifikasi sensasi nyeri yang diterima secara umum di lokasi ini. Sumber impuls nyeri di area ini dapat berasal dari hampir semua struktur anatomi daerah lumbosakral, rongga perut, dan organ panggul.

Berdasarkan mekanisme patofisiologis, jenis nyeri punggung bawah berikut dibedakan.

• Nyeri nosiseptif di punggung bawah terjadi ketika reseptor nyeri - nosiseptor - tereksitasi karena kerusakan pada jaringan tempat mereka berada. Dengan demikian, intensitas sensasi nyeri nosiseptif, sebagai suatu peraturan, bergantung pada tingkat kerusakan jaringan dan durasi paparan faktor yang merusak, dan durasinya pada karakteristik proses penyembuhan. Nyeri di punggung bawah juga dapat terjadi dengan kerusakan atau disfungsi struktur sistem saraf pusat dan / atau sistem saraf tepi yang terlibat dalam konduksi dan analisis sinyal nyeri, yaitu dengan kerusakan serabut saraf di titik mana pun dari sistem konduksi aferen primer ke struktur kortikal sistem saraf pusat. Ini berlanjut atau terjadi setelah penyembuhan struktur jaringan yang rusak, sehingga hampir selalu kronis dan tidak memiliki fungsi perlindungan.
• Nyeri neuropatik adalah nyeri di punggung bawah yang terjadi ketika struktur perifer sistem saraf rusak. Nyeri sentral terjadi ketika struktur sistem saraf pusat rusak. Terkadang nyeri punggung neuropatik dibagi menjadi radikular (radikulopati) dan non-radikular (neuropati saraf skiatik, pleksopati lumbosakral).
• Nyeri punggung bawah psikogenik dan somatoform terjadi terlepas dari kerusakan somatik, viseral atau neurologis dan ditentukan terutama oleh faktor psikologis.

Skema yang paling diterima secara luas di negara kita adalah skema yang membagi nyeri punggung bawah menjadi dua kategori: primer dan sekunder.

Nyeri punggung bawah primer adalah sindrom nyeri di punggung yang disebabkan oleh perubahan degeneratif dan fungsional pada jaringan sistem muskuloskeletal (sendi faset, diskus intervertebralis, fasia, otot, tendon, ligamen) dengan kemungkinan keterlibatan struktur yang berdekatan (akar, saraf). Penyebab utama sindrom nyeri punggung bawah primer adalah faktor mekanis, yang ditentukan pada 90-95% pasien: disfungsi aparatus muskuloskeletal; spondilosis (dalam literatur asing ini adalah sinonim untuk osteochondrosis tulang belakang): herniasi diskus intervertebralis.

Nyeri punggung bawah sekunder disebabkan oleh alasan-alasan berikut:

• anomali kongenital (lumbarisasi, spina bifida, dll.);
• cedera (patah tulang belakang, penonjolan diskus intervertebralis, dll.);
• radang sendi (penyakit Bechterew, radang sendi reaktif, radang sendi reumatoid, dll.);
• penyakit tulang belakang lainnya (tumor, infeksi, gangguan metabolisme, dll.);
• nyeri proyeksi pada penyakit organ dalam (lambung, pankreas, usus, aorta perut, dll.);
• penyakit pada organ genitourinari.

Di sisi lain, AM Wayne membagi penyebabnya menjadi dua kelompok besar: vertebrogenik dan non-vertebrogenik.

Penyebab vertebrogenik nyeri punggung bawah, dalam urutan frekuensi menurun, meliputi:

• prolaps atau penonjolan diskus intervertebralis;
• spondilosis;
• osteofit;
• sakralisasi, lumbalisasi;
• sindrom faset;
• spondilitis ankilosa;
• stenosis tulang belakang;
• ketidakstabilan segmen gerak vertebra;
• fraktur tulang belakang;
• osteoporosis (akibat patah tulang);
• tumor;
• gangguan fungsional.

Yang termasuk penyebab non-vertebrogenik adalah:

• sindrom nyeri miofasial:
• nyeri psikogenik;
• nyeri pantulan di punggung bawah akibat penyakit organ dalam (jantung, paru-paru, saluran pencernaan, organ genitourinari);
• abses epidural;
• tumor metastasis;
• siringomielia;
• tumor retroperitoneal.

Berdasarkan durasinya, nyeri punggung bawah dibagi menjadi:

• akut (sampai 12 minggu);
• kronis (lebih dari 12 minggu).

Berikut ini yang menonjol secara terpisah:

• nyeri punggung bawah berulang yang terjadi pada interval setidaknya 6 bulan setelah berakhirnya eksaserbasi sebelumnya;
• eksaserbasi nyeri punggung bawah kronis, jika interval yang ditentukan kurang dari 6 bulan.

Berdasarkan spesifisitasnya, nyeri punggung bawah dibagi menjadi:

• spesifik;
• tidak spesifik.

Dalam kasus ini, nyeri punggung bawah nonspesifik biasanya merupakan nyeri akut sehingga tidak mungkin untuk membuat diagnosis yang tepat dan tidak perlu diupayakan. Sebaliknya, nyeri punggung bawah spesifik didefinisikan dalam kasus-kasus di mana sensasi nyeri merupakan gejala dari bentuk nosologis tertentu, yang sering kali mengancam kesehatan dan/atau bahkan nyawa pasien di masa mendatang.

Epidemiologi

Nyeri punggung bawah merupakan salah satu keluhan yang paling sering dialami pasien dalam praktik kedokteran umum. Menurut sejumlah peneliti, 24,9% permintaan aktif untuk perawatan rawat jalan oleh orang-orang usia kerja terkait dengan kondisi ini. Minat khusus terhadap masalah nyeri punggung bawah terutama disebabkan oleh prevalensinya yang luas: setidaknya 80% populasi orang dewasa di dunia mengalami nyeri ini setidaknya sekali dalam hidup mereka; sekitar 1% populasi mengalami cacat kronis dan dua kali lipatnya mengalami cacat sementara karena sindrom ini. Pada saat yang sama, penurunan kapasitas kerja saat nyeri dirasakan oleh lebih dari 50% pasien. Total kecacatan pasien - terutama orang-orang usia kerja - pada gilirannya menyebabkan kerugian material dan biaya yang signifikan untuk diagnostik, perawatan dan rehabilitasi dan, sebagai akibatnya, menimbulkan biaya perawatan kesehatan yang signifikan dan dampak negatif pada ekonomi nasional.

Saat ini, hanya sedikit studi epidemiologi tentang nyeri punggung bawah yang telah dilakukan, sebagian besar melibatkan kelompok terorganisasi. Misalnya, sebuah studi terhadap pekerja dan karyawan pabrik pembuat mesin berukuran sedang pada tahun 1994-1995 menunjukkan bahwa 48% responden mengeluhkan nyeri punggung bawah selama hidup mereka, 31,5% pada tahun lalu, dan 11,5% pada saat survei, tanpa perbedaan yang signifikan antara pria dan wanita. Prevalensi nyeri punggung bawah yang tinggi ditemukan di antara pekerja di transportasi bermotor (2001) dan pabrik metalurgi (2004): masing-masing 43,8 dan 64,8%. Masalah nyeri punggung bawah tidak hanya menyangkut populasi orang dewasa, tetapi juga ditemukan pada 7-39% remaja.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Bagaimana nyeri punggung bawah terwujud?

Nyeri punggung bawah hampir tidak memiliki perbedaan karakteristik dengan jenis nyeri lainnya, kecuali lokasinya. Biasanya, sifat nyeri ditentukan oleh organ atau jaringan yang patologi atau kerusakannya menyebabkan munculnya nyeri, gangguan neurologis, serta kondisi psiko-emosional pasien.

Secara klinis, ada tiga jenis nyeri punggung yang harus dibedakan:

• lokal:
• diproyeksikan;
• tercermin.

Nyeri lokal terjadi di lokasi kerusakan jaringan (kulit, otot, fasia, tendon, dan tulang). Nyeri ini biasanya bersifat difus dan konstan. Nyeri ini paling sering meliputi sindrom nyeri muskuloskeletal, di antaranya:

• sindrom otot-tonik;
• sindrom nyeri miofasial;
• sindrom artropati:
• sindrom ketidakstabilan segmental tulang belakang.

Sindrom tonik otot

Biasanya terjadi setelah ketegangan otot yang berkepanjangan dan isometrik akibat stereotip motorik tertentu, paparan dingin, atau patologi organ dalam. Kejang otot yang berkepanjangan, pada gilirannya, menyebabkan munculnya dan intensifikasi nyeri, yang mengintensifkan reaksi kejang, yang selanjutnya mengintensifkan nyeri, dll., yaitu, apa yang disebut "lingkaran setan" diluncurkan. Paling sering, sindrom otot-tonik terjadi pada otot-otot yang meluruskan tulang belakang, pada otot piriformis dan gluteus medius.

Sindrom nyeri miofasial

Sindrom ini ditandai dengan nyeri otot lokal nonspesifik yang disebabkan oleh munculnya fokus peningkatan iritabilitas (titik pemicu) pada otot, dan tidak terkait dengan kerusakan pada tulang belakang itu sendiri. Penyebabnya mungkin, selain kelainan rangka bawaan dan ketegangan otot yang berkepanjangan dalam posisi antifisiologis, trauma atau kompresi langsung otot, kelebihan beban dan peregangannya, serta patologi organ internal atau faktor mental. Ciri klinis sindrom ini, seperti yang telah dikatakan, adalah adanya titik pemicu yang sesuai dengan zona pemadatan otot lokal - area di otot, yang palpasinya menimbulkan rasa sakit di area yang jauh dari tekanan. Titik pemicu dapat diaktifkan oleh gerakan "tidak siap", cedera ringan pada area ini, atau efek eksternal dan internal lainnya. Ada asumsi bahwa pembentukan titik-titik ini disebabkan oleh hiperalgesia sekunder dengan latar belakang sensitisasi sentral. Dalam asal-usul titik pemicu, kerusakan pada batang saraf perifer tidak dikecualikan, karena kedekatan anatomi telah dicatat antara titik-titik miofasial ini dan batang saraf perifer.

Kriteria berikut digunakan untuk mendiagnosis sindrom tersebut.

Kriteria utama (kelimanya harus ada):

• keluhan nyeri regional di punggung bawah;
• pita "ketat" yang teraba pada otot;
• area dengan sensitivitas meningkat di dalam tali pusat yang “ketat”;
• pola karakteristik nyeri yang terpantul atau gangguan sensorik (parestesia);
• keterbatasan jangkauan gerak.

Kriteria minor (satu dari tiga sudah cukup):

• reproduksibilitas sensasi nyeri atau gangguan sensorik selama stimulasi (palpasi) titik pemicu;
• kontraksi lokal saat palpasi titik pemicu oleh mereka selama injeksi otot yang diinginkan;
• mengurangi nyeri akibat ketegangan otot, blokade terapeutik, atau jarum kering.

Contoh klasik sindrom nyeri miofasial adalah sindrom piriformis.

Sindrom artropatik

Sumber nyeri pada sindrom ini adalah sendi faset atau sendi sakroiliaka. Biasanya nyeri ini bersifat mekanis (meningkat saat beraktivitas, berkurang saat istirahat, intensitasnya meningkat menjelang malam), terutama meningkat saat rotasi dan ekstensi tulang belakang, yang menyebabkan nyeri lokal di area sendi yang terkena. Nyeri di punggung bawah dapat menjalar ke area selangkangan, tulang ekor, dan permukaan luar paha. Efek positif diberikan oleh blokade dengan anestesi lokal pada proyeksi sendi. Terkadang (sekitar 10% kasus) nyeri artropatik di punggung bawah bersifat inflamasi, terutama jika terjadi spondiloartritis. Dalam kasus seperti itu, pasien mengeluh, selain nyeri "kabur" di daerah pinggang, gerakan terbatas dan kekakuan di daerah pinggang, yang lebih terasa di pagi hari.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Sindrom ketidakstabilan segmental tulang belakang

Nyeri punggung bawah pada sindrom ini terjadi karena perpindahan tubuh vertebra relatif terhadap sumbu tulang belakang. Nyeri ini terjadi atau bertambah parah dengan beban statis yang berkepanjangan pada tulang belakang, terutama saat berdiri, dan sering kali memiliki warna emosional, yang didefinisikan oleh pasien sebagai "kelelahan di punggung bawah". Seringkali nyeri punggung bawah ini ditemukan pada orang dengan sindrom hipermobilitas dan pada wanita paruh baya dengan tanda-tanda obesitas sedang. Sebagai aturan, dengan ketidakstabilan segmental tulang belakang, fleksi tidak terbatas, tetapi ekstensi sulit, di mana pasien sering kali menggunakan bantuan tangan mereka, "memanjat diri sendiri."

Nyeri refleksi adalah nyeri di punggung bawah yang terjadi ketika ada kerusakan (patologi) pada organ dalam (visceral somatogenik) dan terlokalisasi di rongga perut, panggul kecil, dan kadang-kadang di dada. Pasien merasakan nyeri di punggung bawah ini di area yang mempersarafi segmen sumsum tulang belakang yang sama dengan organ yang terkena, misalnya, di daerah pinggang dengan ulkus dinding posterior lambung, aneurisma diseksi aorta perut, pankreatitis, dll.

Nyeri proyeksi bersifat menyebar luas atau terlokalisasi secara tepat, dan berdasarkan mekanisme kejadiannya, nyeri ini diklasifikasikan sebagai neuropatik. Nyeri ini terjadi ketika struktur saraf yang menghantarkan impuls ke pusat nyeri otak rusak (misalnya, nyeri hantu, nyeri di area tubuh yang dipersarafi oleh saraf yang terkompresi). Nyeri radikular, atau radikuler, di punggung bawah adalah jenis nyeri yang diproyeksikan, biasanya bersifat menusuk. Nyeri ini bisa tumpul dan nyeri, tetapi gerakan yang meningkatkan iritasi akar secara signifikan meningkatkan nyeri: menjadi tajam, memotong. Hampir selalu, nyeri radikular di punggung bawah menyebar dari tulang belakang ke beberapa bagian tungkai bawah, paling sering di bawah sendi lutut. Membungkukkan tubuh ke depan atau mengangkat kaki lurus, faktor pemicu lainnya (batuk, bersin), yang menyebabkan peningkatan tekanan intravertebral dan perpindahan akar, meningkatkan nyeri radikular di punggung bawah.

Di antara nyeri yang diproyeksikan, radikulopati kompresi sangat penting - sindrom nyeri di daerah lumbosakral dengan penyinaran ke tungkai (akibat kompresi akar saraf oleh herniasi diskus atau kanal tulang belakang yang sempit). Nyeri di punggung bawah seperti itu, yang disebabkan oleh kompresi akar lumbosakral, memiliki sejumlah ciri. Selain pewarnaan emosional yang menonjol yang menjadi ciri nyeri neuropatik (terbakar, menusuk, tertembak, semut merangkak, dll.), nyeri ini selalu dikombinasikan dengan gejala neurologis di area yang sebagian besar dipersarafi oleh akar yang terkena: gangguan sensitivitas (hipalgesia), penurunan (kehilangan) refleks yang sesuai dan perkembangan kelemahan pada otot "indikator", pada saat yang sama, jika kompresi akar terjadi pada tingkat foramen intervertebralis yang sesuai, nyeri terjadi tidak hanya saat berjalan atau bergerak, tetapi juga berlanjut saat istirahat, tidak meningkat dengan batuk atau bersin dan monoton.

Kadang-kadang, karena perubahan degeneratif pada struktur tulang dan jaringan lunak saluran akar, penyempitan kanal tulang belakang (stenosis lateral) terjadi. Penyebab paling umum dari proses ini adalah hipertrofi ligamen kuning, sendi faset, osteofit posterior dan spondilolistesis. Karena akar L5 paling sering terkena, klaudikasio intermiten neurogenik (kaudogenik) dengan manifestasi klinis berupa nyeri pada satu atau kedua kaki saat berjalan, terlokalisasi di atas atau di bawah sendi lutut atau di seluruh tungkai bawah dan, kadang-kadang, perasaan lemah atau berat di kaki dianggap sebagai karakteristik patologi ini. Hampir selalu, adalah mungkin untuk mendeteksi penurunan refleks tendon dan peningkatan paresis. Penurunan nyeri yang timbul saat membungkuk ke depan merupakan karakteristik, dan keterbatasan ekstensi pada tulang belakang lumbar dengan rentang fleksi normal penting secara diagnostik.

Bagaimana nyeri punggung bawah didiagnosis?

Kadang-kadang radikulopati kompresi harus dibedakan dari penyakit Bechterew, yang juga dapat bermanifestasi sebagai nyeri di bokong, menyebar ke bagian belakang paha dan membatasi gerakan di punggung bawah. Seperti disebutkan di atas, nyeri punggung bawah dibagi menjadi spesifik dan non-spesifik.

Nyeri punggung bawah nonspesifik biasanya bersifat lokal, yaitu dapat didefinisikan dengan jelas oleh pasien sendiri. Dalam hal durasi, biasanya (hingga 90%) akut atau subakut. Kesejahteraan umum pasien mungkin hanya terganggu dengan intensitas nyeri yang nyata, terutama karena memburuknya kondisi psiko-emosional.

Dalam sebagian besar kasus, nyeri punggung bawah akut disebabkan oleh gangguan muskuloskeletal dan merupakan kondisi jinak yang sembuh sendiri yang tidak memerlukan tindakan diagnostik laboratorium dan instrumental khusus. Sebagai aturan, pasien tersebut memiliki prognosis yang baik: pemulihan penuh dalam waktu 6 minggu tercatat pada lebih dari 90% kasus. Namun, perlu ditekankan secara khusus bahwa sindrom nyeri punggung bawah, seperti yang ditunjukkan di atas, disebabkan oleh banyak alasan - baik yang serius, yang mengancam kesehatan pasien, maupun yang sementara, fungsional, setelah menghilang (menghilang), orang tersebut kembali menjadi sehat secara praktis. Oleh karena itu, pada kunjungan pertama pasien, perlu untuk mengidentifikasi tanda-tanda yang menunjukkan adanya patologi "serius" non-vertebrogenik (yaitu secara patogenetik tidak terkait dengan kerusakan pada tulang belakang) dan vertebrogenik yang telah menyebabkan nyeri punggung akut. Penyebab nyeri punggung "serius" vertebrogenik meliputi neoplasma ganas (termasuk metastasis) tulang belakang, lesi inflamasi (spondiloartropati, termasuk AS) dan infeksi (osteomielitis, abses epidural, tuberkulosis), serta fraktur kompresi badan vertebra akibat osteoporosis. Sindrom nyeri non-vertebrogenik dapat disebabkan oleh penyakit organ dalam (ginekologis, ginjal, dan patologi retroperitoneal lainnya), herpes zoster, sarkoidosis, vaskulitis, dll. Meskipun insidensi penyebab "serius" nyeri punggung akut selama kunjungan pertama ke dokter kurang dari 1%, semua pasien harus menjalani pemeriksaan yang bertujuan untuk mengidentifikasi kemungkinan patologi serius yang mengancam jiwa. Saat ini, kelompok penyakit ini meliputi:

• penyakit onkologis (termasuk riwayat);
• fraktur tulang belakang;
• infeksi (termasuk tuberkulosis);
• aneurisma aorta abdominal;
• sindrom cauda equina.

Untuk mencurigai kondisi patologis ini, selama pemeriksaan klinis perlu diperhatikan adanya demam, nyeri lokal, dan peningkatan suhu lokal di daerah paravertebral, yang merupakan ciri lesi infeksius pada tulang belakang. Risikonya meningkat pada pasien yang menerima terapi imunosupresif, infus intravena, menderita infeksi HIV, dan kecanduan obat. Adanya tumor primer atau metastasis dapat ditunjukkan dengan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan, riwayat neoplasma ganas dari lokasi mana pun, nyeri terus-menerus saat istirahat dan malam hari, serta usia pasien di atas 50 tahun. Fraktur kompresi tulang belakang paling sering terjadi akibat trauma, dengan penggunaan glukokortikosteroid, dan pada pasien di atas 50 tahun. Dengan adanya formasi berdenyut di perut, tanda-tanda lesi vaskular aterosklerotik, dan nyeri tak henti-hentinya di punggung bawah pada malam hari dan saat istirahat, ada kemungkinan besar pasien telah mengembangkan aneurisma aorta abdominal. Bila pasien mengeluhkan kelemahan otot kaki dan penurunan sensitivitas di area anogenital (“anestesi pelana”) serta gangguan panggul, maka harus dicurigai kompresi struktur ekor kuda.

Konsekuensi neoplasma kurang dari 1% (0,2-0,3%) dari semua sensasi nyeri akut, sementara sekitar 80% pasien dengan tumor ganas adalah orang-orang berusia di atas 50 tahun. Kehadiran tumor dalam anamnesis merupakan faktor yang sangat spesifik dari etiologi neoplastik sensasi nyeri, yang harus disingkirkan terlebih dahulu. Tanda-tanda penting lainnya yang memungkinkan seseorang untuk mencurigai sifat tumor dari nyeri di punggung bawah:

• penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan (lebih dari 5 kg dalam 6 bulan):
• tidak ada perbaikan dalam waktu satu bulan setelah pengobatan konservatif;
• durasi sindrom nyeri parah lebih dari satu bulan.

Pada pasien di bawah usia 50 tahun tanpa riwayat kanker dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan yang telah terbantu dengan terapi konservatif selama 4-6 minggu, kanker sebagai penyebab nyeri punggung dapat disingkirkan dengan kepastian hampir 100%.

Demam disertai sensasi nyeri akut terdeteksi dengan frekuensi kurang dari 2%. Kemungkinan sifat infeksius sindrom nyeri meningkat jika:

• riwayat manipulasi intravena baru-baru ini (termasuk kecanduan narkoba);
• menderita infeksi saluran kemih, paru-paru, atau kulit.

Sensitivitas sindrom demam untuk infeksi di punggung berkisar antara 27% untuk osteomielitis tuberkulosis hingga 83% untuk abses epidural. Peningkatan sensitivitas dan ketegangan di daerah pinggang selama perkusi telah terbukti sebesar 86% untuk infeksi bakteri, meskipun spesifisitas uji ini tidak melebihi 60%.

Sindrom cauda equina merupakan kondisi patologis yang sangat langka, dengan frekuensi kurang dari 4 per 10.000 pasien dengan nyeri punggung bawah. Sindrom klinis yang paling umum adalah:

• disfungsi saluran kemih; kelemahan otot kaki;
• penurunan sensitivitas di daerah anogenital (“anestesi pelana”).

Jika tidak ada, kemungkinan terjadinya sindrom ini berkurang hingga kurang dari 1 dalam 10.000 pasien dengan nyeri punggung bawah.

Fraktur kompresi vertebra dapat dicurigai pada pasien yang mengalami nyeri, yang baru saja mengalami cedera tulang belakang yang signifikan, atau yang telah mengalami osteoporosis, atau yang berusia di atas 70 tahun. Perlu dicatat bahwa sebagian besar pasien dengan fraktur osteoporosis tidak memiliki riwayat cedera punggung.

Bentuk aneurisma vaskular yang paling umum adalah aneurisma aorta abdominal. Insidennya pada otopsi adalah 1-3%, dan ditemukan 5 kali lebih sering pada pria daripada pada wanita. Sindrom nyeri dapat menjadi tanda pertumbuhan aneurisma, peringatan akan segera terjadinya ruptur aorta. Nyeri punggung bawah akibat aneurisma sering terjadi saat istirahat, dan nyeri itu sendiri dapat menyebar ke permukaan anterior dan lateral abdomen; selain itu, formasi berdenyut dapat teraba di sana.

Jika kelemahan otot di anggota badan bertambah, pasien harus segera berkonsultasi dengan ahli bedah saraf, karena gejala ini dapat mengindikasikan herniasi diskus yang parah, dalam hal ini perawatan bedah yang tepat waktu akan memberikan hasil yang lebih baik.

Tanda-tanda patologi serius, yang disebut “tanda bahaya” dalam literatur berbahasa Inggris dan menunjukkan kemungkinan sifat sekunder dari nyeri punggung bawah, tercantum di bawah ini.

Data anamnesis:

• tumor ganas, penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan:
• imunosupresi, termasuk penggunaan glukokortikoid jangka panjang;
• kecanduan obat suntik;
• infeksi saluran kemih;
• nyeri yang bertambah atau tidak mereda saat istirahat;
• demam atau gejala konstitusional:
• koagulopati-trombositopenia, penggunaan antikoagulan (kemungkinan perkembangan hematoma retroperitoneal, epidural, dll.);
• pasien lanjut usia dengan nyeri punggung bawah yang baru timbul;
• gangguan tulang metabolik (misalnya, osteoporosis):
• Trauma berat (jatuh dari ketinggian atau memar parah pada pasien muda, jatuh dari ketinggian berdiri, atau mengangkat sesuatu yang berat pada pasien lanjut usia dengan kemungkinan osteoporosis).

Status saat ini:

• usia di bawah 20 atau di atas 50 tahun;
• adanya rasa nyeri pada punggung bawah, yang bertambah parah pada malam hari, ketika berbaring telentang, dan tidak kunjung hilang dalam posisi apapun;
• kecurigaan sindrom cauda equina atau kompresi sumsum tulang belakang (gangguan buang air kecil dan besar, gangguan sensitivitas pada perineum dan pergerakan pada kaki);
• patologi neurologis progresif lainnya.

Pemeriksaan fisik dan temuan laboratorium:

• pembentukan berdenyut di rongga perut;
• demam:
• gangguan neurologis yang tidak sesuai dengan gambaran radikulopati normal dan bertahan (meningkat) selama sebulan:
• ketegangan, kekakuan tulang belakang;
• peningkatan ESR, kadar CRP, anemia yang tidak dapat dijelaskan.

Suatu gambar yang tidak sesuai dengan gagasan nyeri mekanis jinak pada punggung bawah.

Tidak adanya efek positif dari perawatan konservatif yang diterima secara umum terhadap pasien dalam waktu satu bulan.

Dengan mempertimbangkan hal di atas, algoritma untuk pencarian diagnostik dan penanganan pasien dengan nyeri dapat disajikan sebagai berikut.

• Pemeriksaan pasien dengan mempertimbangkan tanda-tanda klinis penyakit dan dengan penekanan khusus pada adanya “tanda-tanda bahaya”.
• Jika tidak ada “tanda-tanda bahaya”, pasien diberi resep terapi pereda nyeri simtomatik.
• Identifikasi “tanda-tanda ancaman” memerlukan pemeriksaan laboratorium dan instrumental lebih lanjut serta konsultasi dengan spesialis.
• Jika pemeriksaan tambahan tidak menunjukkan tanda-tanda penyakit yang mengancam kondisi pasien, terapi penghilang rasa sakit non-spesifik diresepkan.
• Bila kondisi yang berpotensi membahayakan teridentifikasi, tindakan terapeutik, neurologis, reumatologi, atau bedah spesifik ditentukan.

Perlu ditegaskan sekali lagi, menurut standar internasional, jika pasien tidak menunjukkan “tanda-tanda bahaya”, maka tidak perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium dan instrumental, termasuk rontgen tulang belakang.

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Jika pasien yang mengalami nyeri punggung bawah ditemukan memiliki "tanda-tanda ancaman", ia harus menjalani pemeriksaan lebih lanjut tergantung pada sifat patologi yang diduga dan diobservasi oleh spesialis.

Bagaimana cara mengobati nyeri punggung bawah?

Perawatan untuk nyeri punggung bawah dapat dibagi menjadi dua kategori.

• Yang pertama digunakan ketika terdapat patologi yang berpotensi membahayakan, dan hanya boleh dilakukan oleh spesialis.
• Yang kedua, bila nyeri punggung bawah dirasakan tidak spesifik dan tidak disertai “tanda bahaya”, dapat dilakukan oleh terapis dan dokter umum, dengan tujuan untuk menghilangkan sindrom nyeri secepat mungkin.

NSAID merupakan obat utama yang diresepkan untuk meredakan nyeri punggung bawah. Akan tetapi, perlu ditegaskan bahwa tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa NSAID mana pun secara jelas lebih efektif daripada yang lain, dan tidak ada cukup bukti bahwa NSAID efektif dalam mengobati nyeri punggung bawah kronis.

Aspek lainnya adalah penggunaan pelemas otot. Obat-obatan ini tergolong analgesik tambahan (ko-analgesik). Penggunaannya dibenarkan dalam sindrom miofasial yang menyakitkan dan spastisitas dari berbagai asal, terutama pada nyeri akut. Selain itu, dalam sindrom miofasial, obat ini memungkinkan Anda untuk mengurangi dosis NSAID dan mencapai efek terapi yang diinginkan dan dalam waktu yang lebih singkat. Jika nyeri di punggung bawah telah menjadi kronis, efektivitas pemberian pelemas otot belum terbukti. Kelompok obat ini terutama mencakup obat yang bekerja secara sentral - tizanidine, tolperisone dan baclofen.

Perlu dicatat juga bahwa hampir semua jenis intervensi fisik, termasuk terapi listrik, dianggap meragukan dan efektivitas klinisnya dalam mengurangi intensitas nyeri belum terbukti. Satu-satunya pengecualian adalah latihan terapi, yang benar-benar membantu mempercepat pemulihan dan mencegah kekambuhan pada pasien dengan nyeri punggung bawah kronis.

Pemberian resep istirahat di tempat tidur untuk nyeri punggung bawah akut berbahaya. Pasien perlu diyakinkan bahwa mempertahankan aktivitas fisik harian tidak berbahaya, dan disarankan untuk kembali bekerja sesegera mungkin. Satu-satunya pengecualian adalah pasien dengan radikulopati kompresi, yang membutuhkan pelepasan beban maksimum tulang belakang lumbosakral pada periode akut, yang lebih mudah dicapai dengan istirahat di tempat tidur (selama 1-2 hari) dengan resep diuretik bersamaan dengan obat vasoaktif untuk mengurangi pembengkakan dan meningkatkan mikrosirkulasi, selain terapi analgesik.

Manajemen lebih lanjut

Nyeri punggung bawah yang tidak rumit biasanya merupakan proses patologis yang relatif jinak yang dapat dengan mudah diatasi dengan obat pereda nyeri konvensional dan tidak memerlukan metode pemeriksaan laboratorium atau instrumental tambahan. Pasien-pasien ini harus dipantau oleh terapis atau dokter umum.

Kode ICD-10

Nyeri punggung bawah merupakan suatu gejala, bukan diagnosis, yang dimasukkan dalam ICD-10 sebagai kategori registrasi M54.5 "Nyeri punggung bawah" karena prevalensinya yang tinggi dan seringnya ketidakmampuan untuk menetapkan penyebab nyeri nosologis yang spesifik.