Ultrasonografi ginjal Doppler Ultrasonografi ginjal

Ultrasonografi Doppler merupakan pelengkap penting untuk ultrasonografi ginjal. Dengan bantuan ultrasonografi Doppler, stenosis arteri ginjal dapat dideteksi, sehingga dokter tidak perlu lagi menggunakan diagnosis samar "atrofi vaskular ginjal". Doppler dapat mendeteksi kondisi patologis bahkan sebelum menyebabkan perubahan jaringan struktural.

Transplantasi ginjal dapat divisualisasikan dengan jelas melalui USG jika berada di fosa iliaka. Penolakan transplantasi dapat dideteksi pada tahap awal. Selain itu, arteri dan vena transplantasi dapat diidentifikasi secara akurat. Dopplerografi USG dapat menggantikan hampir semua studi radionuklida dan angiografi dalam menilai ginjal yang ditransplantasi.

Ultrasonografi Doppler juga berperan penting dalam studi urologi dan andrologi. Karena kecepatannya, pemeriksaan ini dilakukan dalam diagnosis banding penyakit akut skrotum dan memudahkan keputusan yang tepat mengenai perawatan bedah atau konservatif. Ultrasonografi Doppler juga memberikan informasi etiologi penting dalam penilaian disfungsi ereksi. Metode ini semakin menggantikan prosedur diagnostik invasif.

Situasi saat USG Dopplerografi diindikasikan:

• Hipertensi pada orang di bawah usia 30 tahun
• Perbedaan ukuran ginjal kanan dan kiri lebih dari 1,5 cm
• Tekanan diastolik di atas 105 mmHg, meskipun telah menjalani terapi antihipertensi dengan tiga obat, terutama pada aterosklerosis umum yang parah
• |Peningkatan kreatinin selama pengobatan dengan ACE inhibitor atau antagonis reseptor AT-1

Indikasi untuk USG Dopplerografi arteri ginjal

Ultrasonografi Dopplerografi hanya diindikasikan jika data klinis memungkinkan seseorang untuk mencurigai hipertensi renovaskular. Tidak ada gunanya memeriksa setiap pasien dengan hipertensi arteri, ini akan menyebabkan sejumlah hasil positif palsu yang tidak dapat dibenarkan.

Pemeriksaan ginjal: teknik dan anatomi ultrasonografi normal

Pasien diperiksa dalam keadaan perut kosong. Karena arteri ginjal biasanya melewati kedalaman yang sangat dalam, maka digunakan probe frekuensi rendah dengan frekuensi 2,0 hingga 3,5 MHz.

Anatomi dan lokasi sensor

Arteri renalis kanan muncul dari aorta pada posisi jam 10 (pada potongan melintang), dimulai sedikit di bawah asal arteri mesenterika superior. Arteri ini berjalan ke posterior dan melewati vena cava inferior ke hilum ginjal kanan. Arteri renalis kiri muncul dari aorta pada posisi jam 4, biasanya pada tingkat yang sama dengan kanan. Arteri ini dapat diikuti sekitar 3 cm dari aorta ke arah hilum. Visualisasi arteri renalis kiri biasanya lebih sulit daripada arteri renalis kanan, karena lebih sering tertutup oleh gas di lengkung usus halus yang tumpang tindih.

Pengukuran kecepatan yang dikoreksi sudut dilakukan di 5 titik di sepanjang arteri ginjal utama. Kecepatan puncak normal berkisar antara 50 hingga 160 cm/s.

Arteri ginjal tambahan hadir pada 20% pasien. Agar tidak terlewatkan, aorta harus dipindai ke arah kranial dan kaudal dari asal arteri ginjal utama.

Arteri renal dapat divisualisasikan dalam irisan longitudinal koronal miring dengan transduser diposisikan sepanjang garis midclavicular kanan atau dalam posisi melintang ketika memindai rongga perut.

Gambar terbaik diperoleh dengan menempatkan transduser di titik tengah antara prosesus xifoideus dan umbilikus. Jika visualisasi aorta terhalang oleh gas di usus, pindahkan transduser lebih tinggi ke tingkat subxifoideus dan miringkan ke bawah, atau pindai pada tingkat yang lebih kaudal dan miringkan transduser ke atas. Jendela akustik terbaik dipilih berdasarkan lokasi gas selama pemeriksaan.

Gambaran USG ginjal normal

Saat memeriksa asal arteri ginjal kanan dalam mode warna, zona inversi warna sering terlihat di pembuluh yang berkelok-kelok. Nuansa yang relatif gelap membantu membedakan fenomena normal ini dari perubahan warna cerah yang disebabkan oleh pengaburan akibat stenosis arteri ginjal proksimal.

Gambar longitudinal koronal oblik diperoleh dengan pasien berbaring di sisi kiri. Transduser diposisikan secara longitudinal di sepanjang garis midclavicular. Transduser dimiringkan pada sudut tertentu hingga vena cava muncul pada bagian longitudinal. Jika adanya gas di usus membuat visualisasi menjadi sulit, transduser harus dipindahkan dan dimiringkan hingga jendela akustik yang memuaskan dipilih. Aorta divisualisasikan "di belakang" vena cava. Arteri renalis kanan mengalir dari aorta langsung menuju transduser. Aliran darah menuju transduser menyebabkan pergeseran signifikan pada frekuensi Doppler dan spektrum Doppler yang jelas. Arteri renalis kiri, yang berangkat dari aorta, diarahkan ke arah yang berlawanan dari transduser. Bidang ini paling cocok untuk mengidentifikasi beberapa arteri renalis.

Spektrum Doppler dari arteri interlobar intrarenal

Ginjal paling baik divisualisasikan dalam mode B dengan pasien dalam posisi lateral kanan dan kiri. Pada sebagian besar pasien, ginjal juga dapat divisualisasikan dalam posisi terlentang standar. Setelah gambar mode B optimal diperoleh, aktifkan mode warna dan pemindaian dupleks dan ukur nilai indeks resistensi secara berurutan di sepertiga proksimal, tengah, dan distal dari tiga arteri interlobaris. Pada individu yang sehat, nilai indeks resistensi sedikit bervariasi antara satu ginjal dan kedua ginjal. Nilai rata-rata dihitung dari indeks resistensi untuk setiap ginjal.

Nilai indeks resistensi pada individu sehat bergantung pada usia dan area yang diukur. Pada arteri utama, nilai indeks resistensi lebih tinggi di area hilum (0,65+0,17) daripada di arteri kecil yang lebih distal, dan nilai indeks resistensi terendah di arteri interlobaris (0,54±0,20). Data yang sebanding hanya dapat diperoleh dengan memeriksa arteri dengan ordo yang sama. Sebaiknya pilih arteri segmental dan interlobaris, karena pembuluh ini mudah divisualisasikan di area persimpangan pelvis renalis dan parenkim. Arteri ini biasanya terletak di bawah sensor dan menyebabkan pergeseran signifikan pada frekuensi Doppler, yang menghasilkan gambar warna dan spektral berkualitas baik.

Perubahan terkait usia pada indeks resistensi di arteri ginjal

Nilai indeks resistensi bergantung pada usia: semakin tua seseorang, semakin tinggi nilainya. Pada pasien yang lebih tua, aliran darah lebih "berdenyut". Karena fibrosis interstisial, resistensi aliran darah ginjal meningkat, dan fungsi konsentrasi menurun.

Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Perfusi Ginjal

Usia bukan satu-satunya faktor yang memengaruhi indeks resistensi vaskular ginjal. Tabel ini mencantumkan faktor intrarenal dan ekstrarenal yang harus diperhitungkan saat menginterpretasikan nilai indeks resistensi. Faktor-faktor ini jauh lebih umum terjadi pada ginjal yang ditransplantasi daripada pada ginjal asli. Jika ada di kedua sisi, faktor-faktor ini tidak memengaruhi perbandingan indeks resistensi ginjal kanan dan kiri dalam diagnosis stenosis arteri ginjal (RAS).

Alasan kenaikannya	Patofisiologi resistensi terhadap aliran darah
Gagal ginjal akut	Pembengkakan ginjal akibat edema interstisial, pembalikan tubulo-juxtaglomerular dengan kontraksi mesangium dan konstriksi pembuluh aferen
Obstruksi pelvis ginjal	Edema interstisial disebabkan oleh filtrasi balik cairan dalam tubulus ke interstitium
Kompresi ekstrarenal	Peningkatan tekanan interstisial akibat hematoma subkapsular atau massa lainnya
Tekanan darah diastolik rendah	Defisit kekuatan pendorong pada diastol (misalnya, karena insufisiensi katup aorta yang parah)
Bradikaria	Aliran darah tidak mencukupi pada akhir diastol yang memanjang
Jaringan parut interstisial	Fibrosis interstisial atau sklerosis arteri kecil, menyebabkan penipisan cabang arteri terminal dengan peningkatan resistensi terhadap aliran darah
Penolakan akut	Penolakan interstisial: pembesaran cangkok akibat infiltrat interstisial limfosit Penolakan vaskular: peningkatan resistensi akibat penyempitan arteri intrarenal kecil
Efek toksik siklosporin A	Siklosporin A memiliki efek vasokonstriksi pada pembuluh aferen

Penyempitan lumen arteri biasanya mengakibatkan percepatan aliran darah. Stenosis kurang dari 50% hanya menyebabkan sedikit percepatan, kecepatan meningkat tajam hanya saat derajatnya meningkat, dan kemudian turun tajam saat stenosis mendekati 100%. Karena percepatan aliran darah ini, stenosis dikodekan dalam warna-warna cerah pada USG Doppler. Pemindaian resolusi tinggi memungkinkan seseorang untuk mendeteksi turbulensi dalam bentuk mosaik kuning-hijau yang memanjang secara distal dari stenosis. Namun, stenosis tidak dapat didiagnosis hanya menggunakan mode warna. Di area yang mencurigakan, gambar spektral harus diperoleh dari mana kecepatan aliran darah dapat ditentukan.

Seorang spesialis berpengalaman (yang telah melakukan lebih dari 500 sonografi Doppler ultrasonografi arteri ginjal) menggunakan peralatan modern dapat memvisualisasikan 70-90% arteri ginjal. Visualisasi arteri ginjal tambahan merupakan tugas yang lebih sulit dan hanya berhasil pada 20-50% kasus. Seorang dokter berpengalaman dapat melakukan pemeriksaan lengkap dalam waktu 30-45 menit.

Tanda-tanda ultrasonografi khas dari stenosis arteri ginjal tingkat tinggi adalah percepatan aliran darah lebih besar dari 20 cm/s (438 cm/s pada gambar ini) dan turbulensi poststenotik dalam lumen arteri ginjal yang terpengaruh.

Kriteria diagnostik untuk stenosis arteri ginjal:

• Kecepatan aliran darah puncak > 200 cm/s (tanda langsung).
• Perbedaan antara indeks resistensi titik kanan dan kiri > 0,05 (tanda tidak langsung) - stenosis arteri renal di ginjal dengan indeks resistensi rendah.
• Indeks resistensi di setiap sisi lebih rendah dari nilai yang sesuai usia - stenosis arteri ginjal bilateral (tanda tidak langsung).
• Peningkatan waktu > 70 ms (diukur dalam 10 arteri segmental).

Kriteria diagnostik untuk stenosis arteri ginjal

Tanda langsung stenosis arteri renalis adalah peningkatan kecepatan aliran darah di arteri renalis utama lebih dari 200 cm/s. Tanda tidak langsung didasarkan pada fakta bahwa setiap stenosis di atas 70% menyebabkan gangguan aliran darah di segmen poststenotik pembuluh darah. Puncak poststenotik berbentuk bulat), kecepatan aliran darah puncak dalam kasus ini hanya 8 cm/s. Hal ini menyebabkan penurunan nilai indeks resistensi di segmen poststenotik. Perbandingan dengan ginjal yang berlawanan menunjukkan gelombang normal di salah satu arteri interlobaris kanan.

Distal stenosis, waktu akselerasi yang meningkat dapat diukur. Ini adalah waktu dari awal akselerasi sistolik hingga kurva menjadi datar. Mencari tanda-tanda stenosis tidak langsung ini mengarah pada deteksi stenosis arteri ginjal yang lebih baik bahkan dalam kasus di mana arteri ginjal tidak dapat divisualisasikan karena adanya sejumlah besar gas di usus.

Pada pasien dengan fibrilasi atrium, kecepatan aliran darah puncak dapat bervariasi secara signifikan dari satu siklus jantung ke siklus jantung lainnya karena perubahan volume sekuncup dari satu denyut ke denyut lainnya. Meskipun kualitas gambar berwarna aliran pada setiap sisi buruk karena obesitas pasien dalam kasus ini, jelas bahwa kecepatan aliran darah puncak meningkat hingga sekitar 395 cm/detik di arteri ginjal kanan dan sekitar 410 cm/detik di arteri ginjal kiri.

Ginjal transplantasi - metode penelitian

Teknik pemeriksaan ginjal yang ditransplantasikan harus mempertimbangkan fakta bahwa arteri dan vena cangkok mungkin memiliki bentuk yang lebih aneh daripada arteri dan vena ginjal asli, yang disebabkan oleh posisi cangkok dan konfigurasi anastomosis bedah. Pemeriksaan biasanya lebih mudah daripada ginjal asli, karena cangkok lebih dekat ke kulit. Peralatan modern memungkinkan visualisasi lengkap lebih dari 95% dari semua arteri cangkok.

Stenosis arteri cangkok

Cangkokan tersebut adalah ginjal soliter yang berfungsi dan dapat mengalami hipertrofi kompensasi. Karena aliran darah ginjal sangat bergantung pada fungsi ginjal, tingkat ambang batas kecepatan aliran darah yang cukup untuk mendiagnosis stenosis arteri ginjal tidak dapat ditetapkan seperti pada ginjal asli. Jika terdapat cangkok yang berfungsi dan mengalami hipertrofi, kecepatan aliran darah pada arteri yang tidak mengalami stenosis dapat lebih tinggi dari 250 cm/s. Jika terjadi disfungsi kronis pada ginjal yang ditransplantasikan dengan penurunan ukurannya, peningkatan regional pada kecepatan aliran darah hingga 250 cm/s dapat mengindikasikan stenosis arteri ginjal yang signifikan jika kecepatan aliran darah pada bagian arteri basilaris yang tersisa hanya 50 cm/s.

Dengan demikian, percepatan aliran darah lokal sebesar 2,5 kali lipat dari prestenotik atau poststenotik jauh (misalnya, 260 cm/s versus 100 cm/s) merupakan tanda pertama stenosis pada arteri ginjal yang ditransplantasikan. Sensitivitas dan spesifisitas Dopplerografi ultrasonografi dalam mendeteksi stenosis melebihi 90%. Tidak seperti ginjal asli, tidak ada tanda-tanda stenosis tidak langsung untuk transplantasi, karena ginjal kanan dan kiri tidak dapat dibandingkan satu sama lain, dan resistensi aliran darah bergantung pada banyak faktor lainnya.

Trombosis cangkok vena

Trombosis lengkap pada vena cangkok dikenali dari ketidakmampuan mendeteksi vena di area hilum dan oleh aliran darah dua arah yang patognomonik dalam arteri intrarenal.

Pola ini merupakan hasil dari peningkatan maksimal resistensi terhadap aliran darah yang disebabkan oleh trombosis vena renalis lengkap. Darah yang mengalir melalui arteri renalis pada sistol berbalik pada diastolis. Aliran darah melalui arteri renalis menurun hingga nol, dan kecepatan aliran darah rata-rata selama satu siklus jantung juga nol. Ini berarti bahwa pada spektrum Doppler, area di atas dasar selama periode aliran darah sistolik sama dengan area aliran darah terbalik diastolik di bawah dasar. Pola ini sangat spesifik untuk trombosis vena cangkok sehingga visualisasinya memerlukan intervensi bedah segera tanpa studi tambahan apa pun.

Fistula arteriovena pada ginjal yang ditransplantasikan

Paling sering, fistula disebabkan oleh biopsi. Fistula pada sonografi Doppler berwarna tampak seperti pola mosaik merah dan biru yang tidak spesifik. Diagnosis dipastikan jika penurunan resistensi dengan peningkatan aliran darah diastolik ditentukan di arteri yang memberi makan, dan pola denyutan peningkatan aliran darah terdeteksi di vena yang mengalirkan. Pasien dengan fistula besar memiliki risiko tinggi komplikasi hemoragik saat melakukan biopsi ulang.

Penolakan transplantasi

Ultrasonografi Doppler sangat penting dalam mendeteksi tanda-tanda awal penolakan transplantasi ginjal. Peningkatan resistensi aliran darah merupakan tanda awal penolakan, mendahului gangguan fungsi ginjal (kadar kreatinin) hampir dua hari. Peningkatan resistensi bukanlah tanda spesifik, karena berbagai faktor intrarenal dan ekstrarenal dapat meningkatkan indeks resistensi dan indeks pulsatilitas pada ginjal yang ditransplantasi.

Deteksi tunggal indeks resistensi yang meningkat tidak menunjukkan apakah hal itu disebabkan oleh gagal ginjal pasca-iskemik akut atau penolakan transplantasi. Penentuan indeks resistensi yang meningkat selama serangkaian penelitian (setiap 3-4 hari) merupakan indikator penolakan yang lebih andal daripada perubahan tunggal dalam nilainya. Karena hampir semua penelitian telah menunjukkan nilai diagnostik yang hampir sama untuk indeks resistensi dan indeks pulsatilitas, peningkatan harian dalam indeks pulsatilitas merupakan kriteria yang lebih baik untuk penolakan daripada indeks resistensi, karena indeks pulsatilitas pada pasien dengan aliran darah diastolik nol konstan lebih baik mencerminkan perubahan kecil dalam aliran masuk sistolik daripada indeks resistensi.

Jika indeks pulsasi meningkat, sebaiknya dilakukan biopsi transplantasi. Biopsi memungkinkan konfirmasi penolakan transplantasi dan pengobatan lebih awal.

Jika indeks pulsatilitas yang meningkat tidak menurun sebagai respons terhadap pengobatan, terapi mungkin tidak memadai. Dalam kasus seperti itu, biopsi ulang dianjurkan untuk menilai perlunya imunosupresi lebih lanjut.