Ekstraksi vakum-hipotermia-janin

Risiko cedera janin selama persalinan operatif melalui jalan lahir alami selalu ada, tetapi risiko ini meningkat tajam dengan latar belakang hipoksia janin (asfiksia). Selain itu, operasi kebidanan sendiri menyebabkan perubahan refleks pada aktivitas jantung janin, yang diekspresikan dalam berbagai tingkat dan menyerupai yang terjadi pada asfiksia. Data literatur dan praktik kebidanan menunjukkan bahwa intervensi bedah selama persalinan sering dikombinasikan dengan asfiksia janin. Dalam banyak kasus, operasi digunakan untuk asfiksia janin intrauterin yang terancam atau baru terjadi, serta dalam kondisi ibu seperti itu (toksikosis lanjut, perdarahan, dll.), yang dengan sendirinya mengancam janin dengan asfiksia.

Selama ini, banyak dokter spesialis kandungan dan kebidanan yang menganggap trauma mekanis yang terjadi selama operasi kebidanan sebagai penyebab utama trauma lahir yang berakibat asfiksia, pendarahan otak, atau gejala neurologis pada bayi baru lahir.

Saat ini semakin banyak laporan yang menyebutkan bahwa penyebab utama kerusakan susunan saraf pusat janin adalah asfiksia intrauterin, yang terjadi karena berbagai sebab, yang dapat mengakibatkan gangguan peredaran darah yang serius, hingga munculnya pendarahan otak dan pecahnya tentorium serebelum.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode yang dikembangkan untuk hipotermia kranioserebral janin selama persalinan telah berhasil digunakan untuk mengobati asfiksia janin.

Dalam biologi dan kedokteran modern, untuk meningkatkan daya tahan jaringan otak (yang, seperti diketahui, terutama menderita hipoksia organisme) terhadap kekurangan oksigen, untuk mencegah perkembangan hipoksia dan menghilangkan konsekuensi patologisnya, metode yang dapat diandalkan dianggap sebagai penurunan suhu otak - "hipotermia", yang memungkinkan untuk sementara dan reversibel mentransfer organisme ke tingkat aktivitas vital yang berkurang. Sejumlah penelitian telah membuktikan bahwa dalam kondisi penurunan suhu otak sedang, konsumsi oksigen oleh jaringannya berkurang hingga 40-75%.

Selama proses pendinginan seseorang, konsumsi oksigen tubuh berkurang 5% untuk setiap derajat penurunan suhu. Di bawah pengaruh hipotermia, hubungan oksigen dengan hemoglobin meningkat, dan kelarutan karbon dioksida dalam darah meningkat.

Hipotermia kranio-serebral, dibandingkan dengan hipotermia umum, memungkinkan untuk mengurangi risiko komplikasi dari sistem pernapasan dan kardiovaskular dengan pendinginan otak yang sama atau bahkan lebih dalam, karena gradien yang signifikan dicapai antara suhu otak dan tubuh. Eksperimen oleh Parkins et al. (1954) menunjukkan bahwa dengan latar belakang hipotermia otak (32°), hewan tanpa rasa sakit menanggung penghentian jantung selama 30 menit dari sirkulasi darah. Hasil serupa juga diperoleh oleh Allen et al. (1955). Menurut Duan-Hao-Shen (1960), ketika mendinginkan kepala (30°) pada hewan percobaan, penghentian aliran darah ke otak melalui arteri serviks-serebral selama 40-60 menit tidak menyebabkan perubahan yang tidak dapat diubah. Pada suhu otak 30,1-27,1° C (masing-masing, dalam rektum 33-34° C), pengisian darah berkurang 40-50%; dengan hipotermia parah, menurun hingga 65-70%.

Studi menunjukkan penurunan laju aliran darah di pembuluh otak selama hipotermia kranioserebral. Selama proses ini, potensial lambat secara bertahap muncul pada elektroensefalogram, dan aktivitas biolistrik otak ditekan. Menurut penulis, dengan hipotermia sedang, yaitu penurunan suhu otak hingga 28°C, intensitas aliran darah di pembuluh utama berkurang setengahnya. Jumlah darah yang masuk ke otak berkurang semakin cepat suhu menurun. Hasil terpenting dari tindakan hipotermia kranioserebral adalah kemampuannya untuk memperpanjang waktu penggunaan cadangan oksigen secara signifikan dan mempertahankan aktivitas fungsional dalam kondisi kekurangannya. Kondisi yang diciptakan oleh hipotermia kranioserebral harus dianggap lembut, mengalihkan aktivitas fungsi vital tubuh ke tingkat baru yang lebih ekonomis.

Melakukan hipotermia kranioserebral dalam kondisi hipoksia di lingkungan klinis memiliki beberapa tujuan:

• mengurangi kebutuhan tubuh dan khususnya otak akan oksigen;
• pencegahan atau penghapusan edema serebral karena pemulihan aliran darah dan mikrosirkulasi di pembuluh darah otak;
• pemulihan keseimbangan antara pembentukan dan penghapusan ion H ⁺.

Hipotermia, yang menyebabkan penurunan konsumsi oksigen oleh jaringan otak, tidak mengurangi kemampuannya untuk menyerap oksigen. Kualitas positif hipotermia kranioserebral harus dipertimbangkan sebagai kemungkinan hipotermia yang cepat dan efektif dalam jangka waktu yang relatif singkat.

Dasar pengembangan dan pengenalan metode hipotermia kranioserebral janin dan bayi baru lahir dalam kondisi hipoksia ke dalam praktik klinis adalah pengamatan sejumlah besar penulis yang membuktikan tidak berbahayanya pendinginan janin selama hipotermia tubuh ibu, yang melaluinya suhu janin diturunkan. Hipotermia dilakukan pada wanita hamil ketika ada indikasi untuk operasi karena penyakit parah pada sistem kardiovaskular dan otak. Keamanan pendinginan tubuh ibu untuk janin ditunjukkan dalam studi eksperimental, yang menunjukkan bahwa penghentian sirkulasi darah pada ibu dan penurunan suhu di bawah 0 ° sesuai dengan perkembangan normal janin, dengan pengecualian tahap kehamilan ketika plasenta hemokorial terbentuk. Hewan yang mengalami pendinginan selama perkembangan intrauterin kemudian memiliki keturunan yang normal. Eksperimen pada anjing menunjukkan bahwa penurunan sirkulasi darah uterus selama hipotermia umum tidak memperburuk kondisi janin. Para penulis sampai pada kesimpulan bahwa hipotermia meningkatkan daya tahan janin terhadap hipoksia, karena akibat penurunan suhu, aktivitas metabolisme dan konsumsi oksigen berkurang tajam.

Hewan yang baru lahir jauh lebih tahan terhadap dingin. Hal ini ditunjukkan dalam percobaan Fairfield (1948), yang menurunkan suhu tubuh tikus yang baru lahir hingga + 2,5", sementara dalam beberapa pengamatan mereka tidak mengalami kontraksi jantung selama satu jam dan tidak ada konsumsi oksigen yang diamati, sementara hewan tersebut bertahan hidup. Menurut Davey et al. (1965), Kamrin, Mashald (1965), Herhe et al. (1967), selama operasi intrakranial pada wanita hamil dalam kondisi hipotermia umum, kehamilan dan persalinan berlangsung tanpa komplikasi. Setelah operasi, tidak ada efek negatif pada janin dan perkembangan selanjutnya yang diamati. Hess, Davis (1964) melakukan perekaman EKG ibu dan janin secara terus-menerus selama operasi pada wanita hamil dalam kondisi hipotermia umum. Pengamatan berlanjut selama 16 jam - dari awal hipotermia hingga suhu normal dipulihkan. Saat suhu menurun, terjadi penurunan tekanan darah dan perlambatan denyut nadi ibu, penurunan denyut jantung janin. Setelah dimulainya pemanasan, parameter awal secara bertahap kembali ke level awal. Satu bulan setelah operasi, persalinan cukup bulan terjadi. Skor Apgar anak saat lahir adalah 7. Barter dkk. (1958) menggambarkan 10 kasus hipotermia selama operasi caesar karena eklampsia, dengan hasil yang baik bagi ibu dan janin. Herhe, Davey (1967) tidak menemukan adanya penyimpangan dalam perkembangan psikomotorik anak selama pemeriksaan psikologis khusus pada anak berusia 4 tahun, yang ibunya menjalani operasi intrakranial di bawah hipotermia umum pada usia kehamilan 36 minggu. Penggunaan metode hipotermia kranio-serebral janin selama persalinan, yang dilakukan untuk pertama kalinya dalam kebidanan oleh KV Chachava, P. Ya. Kintraya dkk. (1971) memungkinkan untuk melakukan krioterapi janin selama hipoksia, ketika metode lain untuk mempengaruhi janin guna meningkatkan keadaan fungsionalnya tidak efektif. Menurut data P. Ya. Kintraya dkk. (1971) menemukan bahwa penggunaan metode ini pada kelahiran yang rumit mengurangi kematian perinatal sebesar 24,3%. AA Lominadze (1972) menyimpulkan bahwa selama hipotermia kranioserebral janin selama persalinan, keadaan fungsional sistem kardiovaskularnya membaik, resistensi dan tonus pembuluh serebral dinormalisasi, tekanan intrakranial menurun, dan sirkulasi serebral membaik. Pemeriksaan klinis, neurologis, dan elektrofisiologis (EKG, EEG, REG) pada anak-anak yang menderita asfiksia intrauterin dengan latar belakang hipotermia kranioserebral menegaskan bahwa penggunaan metode ini mencegah perkembangan perubahan ireversibel pada otak janin, membantu mempercepat proses pemulihan pada sistem saraf pusat bayi baru lahir. Pada saat yang sama, pada periode neonatal, terjadi peningkatan suhu tubuh secara bertahap setelah hipotermia (lebih dari 48 jam). Hal ini dapat dinilai secara positif,karena normalisasi proses metabolisme dalam jaringan sistem saraf pusat setelah asfiksia terjadi relatif lebih lambat. Dengan demikian, suhu otak yang lebih rendah mengurangi kebutuhan jaringan terhadap oksigen tidak hanya selama asfiksia, tetapi juga pada periode pemulihan fungsi yang terganggu berikutnya.

Bahasa Indonesia: Dalam kasus asfiksia janin selama persalinan dan kebutuhan untuk persalinan operatif melalui jalan lahir alami, kebidanan modern menggunakan forsep obstetrik atau ekstraksi vakum janin. Ekstraksi janin dengan instrumen merupakan tindakan obstetrik yang ekstrem. Seperti yang ditulis KV Chachava (1969), dokter kandungan menggunakan instrumen dalam kasus-kasus di mana kesehatan dan kehidupan ibu dan janin berisiko. Jika kita berbicara tentang indikasi untuk pembedahan karena kondisi janin yang mengancam, maka ini terutama asfiksia, gangguan peredaran darah. Forsep dan ekstraktor vakum dirancang sedemikian rupa untuk memperbaiki kepala dengan andal untuk traksi berikutnya. Dan fiksasi seperti itu tidak berlalu tanpa jejak untuk bayi yang baru lahir dan dengan sendirinya dapat menyebabkan asfiksia dan gangguan peredaran darah otak.

Dalam kasus persalinan operatif, dibandingkan dengan persalinan spontan, frekuensi morbiditas dan mortalitas perinatal secara alami meningkat. Dengan demikian, menurut Friedbeig (1977), hasil analisis 14.000 kelahiran menunjukkan bahwa dalam kasus persalinan dengan operasi caesar pada kehamilan cukup bulan, anak-anak dengan skor rendah pada skala Apgar lebih sering lahir (21,5%). Operasi caesar tidak hanya berdampak negatif pada adaptasi anak terhadap keberadaan ekstrauterin pada menit-menit pertama kehidupan, tetapi juga perjalanan seluruh periode neonatal dini. Dengan demikian, frekuensi mortalitas perinatal pada wanita yang melahirkan dengan operasi caesar adalah 3,8%, dalam kasus persalinan spontan - 0,06%.

Operasi kebidanan yang dilakukan untuk melahirkan melalui jalan lahir alami sangat berbahaya bagi janin. Di antara metode persalinan operatif melalui jalan lahir alami, salah satu yang paling sering digunakan saat ini adalah metode ekstraksi vakum janin. Perlu dicatat bahwa dalam beberapa kasus, untuk mendapatkan anak yang hidup, ekstraksi vakum adalah satu-satunya operasi persalinan yang memungkinkan. Menurut Altaian et al. (1975), angka kematian perinatal saat menggunakan forsep obstetrik adalah 2,18%, dan dengan ekstraksi vakum - 0,95%. Frekuensi trauma ibu yang parah adalah 16,4% saat menggunakan forsep obstetrik dan 1,9% saat menggunakan ekstraktor vakum. Menurut MA Mchedlishvili (1969), angka kematian tertinggi ditemukan pada kelompok anak yang dilahirkan dengan forsep (7,4%), kemudian pada kelompok yang dilahirkan dengan operasi caesar (6,3%), dan terendah - saat menggunakan ekstraktor vakum (4,4%). Pola yang identik ditemukan dalam karya VN Aristova (1957, 1962). Menurut GS Muchiev dan OG Frolova (1979), angka kematian perinatal pada wanita yang kelahirannya diakhiri dengan penggunaan forsep adalah 87,8%, dan dalam kasus ekstraksi vakum janin - 61%. Menurut Plauche (1979), ketika menggunakan ekstraktor vakum, hematoma subaponeurotik terjadi pada 14,3% kasus, lecet dan cedera tengkorak - pada 12,6%, sefalohematoma - pada 6,6%, perdarahan intrakranial - pada 0,35% kasus. Ketika menilai frekuensi gangguan neurologis dini dan lanjut pada anak-anak, hanya sedikit perbedaan yang dicatat antara kelahiran menggunakan ekstraktor vakum dan kelahiran spontan. Disimpulkan bahwa ketika secara teknis benar dan diindikasikan dalam setiap kasus individu, ekstraktor vakum efektif dan kurang traumatis dibandingkan dengan metode persalinan instrumental lainnya.

Ekstraktor vakum terbukti menjadi alat yang efektif bila digunakan sesuai petunjuk dan dengan efek samping yang lebih sedikit daripada forsep obstetrik. Anak-anak diperiksa menggunakan Skala Perilaku Neonatal Brazelton dan pemeriksaan nefrologi standar pada hari ke-1 dan ke-5 setelah lahir. Anak-anak yang diekstraksi menggunakan ekstraktor vakum merespons rangsangan eksternal dengan kurang baik pada hari ke-1 dalam tes perilaku dan memberikan lebih sedikit respons optimal dalam pemeriksaan neurologis daripada kontrol. Perbedaan antara kelompok-kelompok ini menghilang pada hari ke-5. Ditemukan bahwa mortalitas perinatal terendah (1,5%) dan morbiditas (1,6-2,1%) anak-anak diamati dalam kasus-kasus di mana, dengan tidak adanya asfiksia janin intrauterin, indikasi untuk menerapkan forsep adalah penyakit jantung pada ibu atau kelemahan persalinan. Ketika forsep diterapkan untuk toksikosis akhir kehamilan, atau asfiksia intrauterin yang mengancam, atau kombinasi dari indikasi ini, mortalitas perinatal dan morbiditas anak-anak meningkat 3-4 kali lipat. Yang terakhir juga meningkat seiring dengan peningkatan durasi asfiksia intrauterin. Kematian perinatal juga meningkat seiring dengan peningkatan durasi persalinan dan periode anhidrat, tetapi hubungan tersebut untuk morbiditas anak-anak selama perkembangan selanjutnya tidak dapat dipastikan.

Menurut KV Chachava (1962), yang pertama kali menggunakan ekstraksi vakum di negara-negara CIS, selama pemeriksaan klinis-neurologis dan elektrofisiologis anak-anak yang diekstraksi dengan forsep obstetrik dan ekstraktor vakum, forsep obstetrik merupakan intervensi yang lebih kasar dan, bersama dengan komplikasi neurologis, sering menyebabkan perubahan signifikan dalam aktivitas listrik otak, dan ketika menggunakan ekstraktor vakum, yang secara signifikan mengurangi kemungkinan cedera otak, elektroensefalogram dalam banyak kasus ditandai dengan gambaran normal. Memeriksa bayi baru lahir yang diekstraksi dengan forsep obstetrik dan ekstraktor vakum, para ilmuwan sampai pada kesimpulan bahwa status klinis-neurologis mereka, indikator elektrofisiologis (EKG, EEG) menunjukkan efek kerusakan yang lebih besar dari forsep obstetrik dibandingkan dengan ekstraktor vakum. Ketika mempelajari keseimbangan asam-basa darah ibu dan janin selama ekstraksi vakum, asidosis darah ibu dan janin terungkap selama persalinan spontan dan operatif, dan ekstraksi vakum tidak memiliki efek negatif pada keseimbangan asam-basa darah ibu dan janin. Sejumlah peneliti mencatat adanya peningkatan jumlah bayi baru lahir dengan perdarahan retina selama ekstraksi vakum janin dibandingkan dengan persalinan spontan. Dengan demikian, menurut data penelitian, perdarahan retina ditemukan pada 31% bayi baru lahir setelah persalinan spontan dan pada 48,9% setelah ekstraksi vakum. Dipercayai bahwa munculnya perdarahan retina tidak begitu terkait dengan operasi ekstraksi vakum itu sendiri, tetapi dengan situasi kebidanan yang memerlukan intervensi ini. Ekstraksi vakum janin saat ini merupakan yang paling umum di antara operasi kebidanan.

Perlu dicatat bahwa banyak penulis, yang membandingkan konsekuensi jangka panjang dari operasi forcep dan ekstraksi vakum, tidak memperhitungkan posisi kepala di panggul, oleh karena itu, sejumlah penelitian membandingkan operasi ekstraksi vakum janin dengan kepala ditekan ke pintu masuk panggul dibandingkan dengan forcep rongga atau obstetrik. Ketika membandingkan operasi yang dilakukan untuk indikasi dan kondisi yang sama, banyak peneliti sampai pada kesimpulan bahwa operasi ekstraksi vakum janin adalah operasi yang lebih lembut untuk anak-anak daripada penerapan forcep obstetrik, dan sebagian besar hasil yang tidak menguntungkan saat menggunakannya dijelaskan oleh pelanggaran aturan untuk melakukan operasi (pembentukan vakum yang cepat, traksi terus menerus, penyimpangannya dari sumbu panggul dan merobek cangkir perangkat).

Untuk menilai penyimpangan paling halus dalam jiwa anak-anak prasekolah dan usia sekolah, mereka menjalani pemeriksaan psikologis. Untuk tujuan ini, berbagai tes digunakan untuk mengidentifikasi tingkat perkembangan mental anak, jenis pengalaman kepribadian, dan fantasi anak. Tidak ada hubungan antara koefisien perkembangan mental dan metode persalinan. Tidak ada juga hubungan antara koefisien perkembangan mental dan frekuensi toksikosis lanjut selama kehamilan, persalinan lama, atau penilaian kondisi anak menurut skala Apgar. Tingkat perkembangan mental (56% anak mulai berbicara rata-rata pada usia 18,4 bulan) dan perkembangan fisik (65% anak mulai berjalan pada usia 12,8 bulan) anak-anak adalah sama.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa ekstraksi vakum dan operasi pemasangan forcep obstetrik bukanlah operasi yang saling eksklusif, seperti yang ditunjukkan oleh beberapa penulis modern, dan masing-masing memiliki kondisi, indikasi, dan kontraindikasi sendiri.

Seperti diketahui, tidak ada operasi yang aman untuk melahirkan bagi janin dan ibu. Jika janin tidak terpapar efek hipoksia yang merusak, operasi persalinan jangka pendek dengan ekstraksi vakum atau forsep, sebagai suatu peraturan, tidak menyebabkan kerusakan pada janin dalam kondisi yang menguntungkan untuk melahirkan (ukuran panggul dan kepala normal, posisi kepala di rongga panggul). Dalam kasus asfiksia janin, kemungkinan kerusakan meningkat dengan metode intervensi bedah apa pun, yang tingkatnya secara langsung bergantung pada durasi dan tingkat keparahan asfiksia serta durasi operasi. Metode modern persalinan operatif melalui jalan lahir alami, meskipun telah banyak kemajuan dalam kebidanan praktis, masih sangat tidak sempurna. Oleh karena itu, penemuan dan pengenalan instrumen persalinan baru ke dalam praktik kebidanan yang memungkinkan ekstraksi janin yang paling hati-hati dan atraumatik bukanlah hal yang kecil.

Analisis data literatur dan penelitian kami sendiri menunjukkan bahwa hipotermia kranioserebral pada janin selama persalinan merupakan metode baru yang efektif untuk mengatasi hipoksia, yang memungkinkan perlindungan sistem saraf pusat janin dari trauma kelahiran intrakranial, yang risikonya sangat tinggi selama persalinan dengan alat bantu. Selain itu, sebagian besar penulis sampai pada kesimpulan bahwa dalam kasus hipoksia janin, dikombinasikan dengan indikasi lain untuk persalinan bedah, yang, seperti diketahui, sering dikombinasikan, ekstraksi vakum merupakan tindakan yang lebih lembut dan dalam beberapa kasus merupakan satu-satunya tindakan yang memungkinkan.

Mengingat belum ada karya monografis dalam literatur dalam negeri mengenai penggunaan metode hipotermia janin dalam operasi obstetrik untuk melahirkan bayi dan belum ada data mengenai perbandingan penilaian operasi caesar, forcep obstetrik, dan ekstraktor hipotermia vakum dalam perawatan perinatal janin, maka kami sampaikan uraian terperinci mengenai alat ekstraktor hipotermia vakum, berikut teknik operasi, indikasi, dan kontraindikasi operasi ini.