Nutrisi buatan dan formula nutrisi

Banyak pasien malnutrisi memerlukan nutrisi buatan, yang ditujukan untuk meningkatkan massa tubuh tanpa lemak. Nutrisi oral sulit diberikan kepada pasien anoreksia atau mereka yang memiliki masalah dengan asupan makanan, pencernaan, dan penyerapan. Berbagai pendekatan perilaku, termasuk hadiah untuk makan, memanaskan atau membumbui makanan, menyiapkan hidangan favorit atau yang sangat lezat, mendorong setiap porsi kecil yang dimakan, bersama-sama membuat rencana makan, dan bantuan untuk makan, terkadang sangat efektif.

Jika pendekatan perilaku tidak efektif, maka nutrisi buatan diindikasikan: nutrisi oral, enteral tube, parenteral. Nutrisi buatan tidak diresepkan untuk pasien yang sedang sekarat atau pasien dengan demensia berat.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Meramalkan kebutuhan pangan

Kebutuhan nutrisi dapat diprediksi dengan rumus atau diukur dengan kalorimetri tidak langsung. Total pengeluaran energi (TEE) dan kebutuhan protein biasanya dihitung. TEE biasanya ditentukan berdasarkan berat badan pasien, tingkat aktivitas, dan derajat aktivitas metabolik (permintaan metabolik); TEE bervariasi dari 25 kkal/kg/hari untuk individu yang tidak banyak bergerak dan tidak stres hingga 40 kkal/kg/hari untuk individu yang sakit kritis. TEE terdiri dari pengeluaran energi basal (BEE, biasanya sekitar 70% dari TEE), energi yang dikonsumsi dalam metabolisme nutrisi (10% dari TEE), dan energi yang dikeluarkan dalam aktivitas fisik (20% dari TEE). Gizi buruk dapat menurunkan TEE hingga 20%. Kondisi yang meningkatkan permintaan metabolik (penyakit kritis, infeksi, peradangan, trauma, pembedahan) dapat meningkatkan TEE, tetapi jarang lebih dari 50%.

Persamaan Harris-Benedict memungkinkan seseorang untuk memperkirakan BZE:

Pria: kkal/hari = 66 + [berat badan (kg) 13,7] + + [tinggi badan (cm) 5] - (usia 6,8)

Wanita: kkal/hari = 665 + [berat badan (kg) 9,6] + [tinggi badan (cm) 1,8] - (usia 4,7)

REE juga dapat diperkirakan dengan menambahkan sekitar 10% pada REE untuk individu yang tidak banyak bergerak dan hingga 40% untuk individu yang sakit kritis.

Bagi individu yang sehat, kebutuhan protein harian adalah 0,8 g/kg. Namun, bagi pasien dengan stres metabolik atau gagal ginjal, serta bagi lansia, kebutuhannya mungkin lebih tinggi.

EER dapat diukur dengan kalorimetri tidak langsung menggunakan ruang metabolik (sistem pernapasan tertutup yang menentukan pengeluaran energi berdasarkan total produksi CO2 ₎. Ruang metabolik memerlukan keahlian khusus dan tidak selalu tersedia. Kalorimetri juga dapat digunakan untuk memantau pengeluaran energi.

Perkiraan Asupan Protein Harian untuk Orang Dewasa

Negara	Kebutuhan (g/kg berat badan ideal/hari)
Norma	0.8
Usia > 70 tahun	1.0
Gagal ginjal tanpa dialisis	0,8-1,0
Gagal ginjal dengan dialisis	1.2-1.5
Stres metabolik (kondisi kritis, trauma, luka bakar, operasi)	1.0-1.8

Evaluasi respon terhadap nutrisi buatan

Tidak ada "standar emas" untuk menilai respons ini. Massa tubuh tanpa lemak, indeks massa tubuh (IMT), analisis komposisi tubuh, dan distribusi lemak tubuh dapat membantu. Keseimbangan nitrogen, respons antigen kulit, pengukuran kekuatan otot, dan kalorimetri tidak langsung juga dapat digunakan.

Keseimbangan nitrogen, yang mencerminkan keseimbangan antara kebutuhan dan pasokan protein, adalah selisih antara asupan nitrogen dan ekskresi nitrogen. Keseimbangan positif (yaitu, lebih banyak asupan daripada kehilangan) menunjukkan asupan yang cukup. Pengukuran yang tepat tidak memungkinkan tetapi membantu dalam menilai respons terhadap nutrisi buatan. Perkiraan kehilangan nitrogen terdiri dari kehilangan nitrogen urin (dihitung dari kandungan nitrogen urea dari sampel urin 24 jam yang dikumpulkan dengan benar) ditambah kehilangan feses (1 g/hari jika ada feses; abaikan jika tidak ada feses), ditambah kehilangan lain yang tidak terukur (3 g).

Respons terhadap antigen kulit (indeks hipersensitivitas tipe lambat) sering kali kembali normal ketika pasien malnutrisi memberikan respons positif terhadap nutrisi parenteral (cukup untuknya). Namun, faktor lain dapat memengaruhi respons terhadap antigen kulit.

Kekuatan otot secara tidak langsung mencerminkan peningkatan massa otot tubuh. Kekuatan otot dapat diukur secara kuantitatif (kekuatan genggaman telapak tangan dengan dinamometri) atau secara elektrofisiologis (biasanya dengan merangsang saraf ulnaris dengan elektroda).

Penentuan kadar protein serum, terutama yang berjangka pendek: prealbumin, protein pengikat retinol, dan transferin, membantu menilai respons terhadap nutrisi buatan.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Pemberian makanan lewat selang enteral

Jenis nutrisi ini digunakan pada pasien yang memiliki saluran gastrointestinal yang berfungsi tetapi tidak dapat mengonsumsi nutrisi yang cukup melalui mulut karena mereka membutuhkan energi dan protein dalam jumlah besar atau tidak mau atau enggan mengonsumsi makanan melalui mulut. Nutrisi enteral, tidak seperti nutrisi parenteral, membantu menjaga struktur dan fungsi saluran gastrointestinal; nutrisi ini juga lebih murah dan cenderung menyebabkan lebih sedikit komplikasi.

Indikasi spesifik meliputi anoreksia yang sudah berlangsung lama, PEM parah, koma, kesadaran menurun, gagal hati, ketidakmampuan untuk makan secara oral karena trauma kepala, leher, atau saraf, dan kondisi kritis (misalnya luka bakar) yang menyebabkan stres metabolik. Indikasi lain meliputi persiapan usus untuk operasi pada pasien yang sakit parah atau kurang gizi, penutupan enterostomi permanen, sindrom usus pendek setelah reseksi usus besar, atau gangguan yang dapat menyebabkan malabsorpsi (misalnya penyakit Crohn).

Metode dan teknik. Jika pemberian makanan lewat selang dilakukan selama kurang dari 6 minggu, biasanya digunakan selang kaliber kecil, nasogastrik atau nasoenterik lunak (misalnya nasoduodenal), terbuat dari silikon atau poliuretan. Jika kerusakan pada hidung atau deformasinya membuat selang sulit dimasukkan ke dalam hidung, selang orogastrik atau oroenterik dimasukkan.

Pemberian makanan lewat selang lebih dari 6 minggu biasanya memerlukan gastrostomi atau jejunostomi untuk pemasangan selang. Selang biasanya dipasang secara endoskopi, pembedahan, atau radiografi. Pilihannya tergantung pada kemampuan dokter dan preferensi pasien. Selang jejunostomi cocok untuk pasien dengan kontraindikasi gastrostomi (misalnya, gastrektomi, obstruksi usus di atas jejunum). Namun, risiko aspirasi trakeobronkialnya sedikitnya sama (meskipun banyak yang menganggapnya kurang) dengan gastrostomi. Selang jejunostomi mudah terlepas dan umumnya hanya digunakan untuk pasien rawat inap.

Pemasangan selang makanan melalui pembedahan sangat cocok jika pemasangan secara endoskopi dan radiografi tidak tersedia, secara teknis tidak memungkinkan atau berbahaya (misalnya dalam kasus volvulus usus). Laparotomi terbuka atau laparoskopi dapat digunakan.

Campuran nutrisi

Formula nutrisi cair yang umum digunakan meliputi modul nutrisi (paket nutrisi standar) dan polimer atau formula nutrisi khusus lainnya.

Modul nutrisi adalah produk yang tersedia secara komersial yang hanya mengandung satu nutrisi: protein atau lemak, atau karbohidrat. Modul nutrisi dapat digunakan secara terpisah untuk mengatasi kekurangan tertentu atau dikombinasikan dengan formula nutrisi lain untuk memenuhi kebutuhan nutrisi sepenuhnya.

Formula polimer (termasuk formula bebas laktosa atau berbasis susu yang dihomogenisasi dan komersial) tersedia secara komersial dan menyediakan diet yang lengkap dan seimbang. Formula ini dapat digunakan untuk pemberian makanan melalui mulut atau selang secara rutin. Formula bebas laktosa yang digunakan untuk pasien rawat inap biasanya berupa formula polimer. Namun, formula berbasis susu lebih enak daripada formula bebas laktosa. Pasien dengan intoleransi laktosa dapat mentoleransi formula berbasis susu jika diberikan secara perlahan dan terus-menerus.

Protein terhidrolisis atau terkadang campuran asam amino digunakan untuk pasien yang mengalami kesulitan mencerna protein kompleks. Namun, formula ini mahal dan biasanya tidak diperlukan. Sebagian besar pasien dengan insufisiensi pankreas, jika diberi enzim, dan sebagian besar pasien dengan malabsorpsi dapat mencerna protein kompleks.

Formula khusus lainnya (misalnya, formula tinggi kalori, tinggi protein untuk pasien yang kekurangan cairan; formula kaya serat untuk pasien dengan sembelit) mungkin juga membantu.

Aplikasi. Pasien harus duduk dengan kepala tempat tidur ditinggikan pada sudut 30-45 selama pemberian makanan enteral, dan kemudian selama 2 jam setelah pemberian makanan. Pemberian makanan lewat selang diberikan sebagai bolus beberapa kali sehari atau melalui infus berkelanjutan. Pemberian makanan bolus diresepkan untuk pasien yang tidak dapat duduk tegak terus-menerus. Infus berkelanjutan diperlukan jika pemberian makanan bolus menyebabkan mual; metode ini dapat mengurangi kemungkinan diare dan aspirasi.

Dalam pemberian bolus, total volume harian dibagi menjadi 4-6 porsi, yang diberikan melalui tabung dengan spuit atau melalui infus gravitasi dari kantung yang digantung. Setelah pemberian, tabung dibilas dengan air untuk mencegah penyumbatan.

Karena pemberian makanan lewat selang nasogastrik atau nasoduodenal sering kali menyebabkan diare pada awalnya, pemberian makanan biasanya dimulai dengan sedikit sediaan yang diencerkan yang ditingkatkan selama pasien dapat mentoleransinya. Sebagian besar formula mengandung 0,5, 1, atau 2 kkal/mL. Pemberian makanan sering kali dimulai dengan larutan 0,5 kkal/mL (dibuat dengan pengenceran 50% dari larutan komersial 1 kkal/mL) pada 50 mL/jam. Alternatifnya adalah larutan 1 kkal/mL pada 25 mL/jam. Larutan ini biasanya tidak menyediakan cukup air, terutama jika muntah, diare, berkeringat, atau demam telah meningkatkan kehilangan air. Air tambahan diberikan sebagai bolus melalui selang atau intravena. Setelah beberapa hari, laju atau konsentrasi dapat ditingkatkan untuk memberikan larutan 1 kkal/mL pada 50 mL/jam atau lebih untuk memenuhi kebutuhan energi dan air. Pemberian makanan lewat selang jejunostomi memerlukan pengenceran obat yang lebih besar dan volume yang lebih kecil. Pemberian makanan biasanya dimulai dengan konsentrasi < 0,5 kkal/mL dan laju 25 mL/jam. Setelah beberapa hari, konsentrasi dan volume dapat ditingkatkan untuk akhirnya memenuhi kebutuhan energi dan air. Biasanya, batas maksimum yang dapat ditoleransi pasien adalah 0,8 kkal/mL dalam 125 mL/jam untuk 2400 kkal/hari.

Komplikasi

Komplikasi umum terjadi dan bisa serius. Tuba, terutama yang berukuran besar, dapat menyebabkan erosi jaringan di hidung, tenggorokan, atau esofagus. Sinusitis terkadang berkembang. Larutan atau tablet yang kental (kental) dapat menyumbat lumen tuba, terutama yang berukuran kecil. Penyumbatan ini terkadang dapat diatasi dengan pemberian larutan enzim pankreas atau produk komersial lainnya.

Tabung dapat terlepas, terutama tabung jejunostomi. Jauh lebih sulit untuk mengganti tabung dan komplikasi lebih mungkin terjadi jika tabung dimasukkan secara invasif daripada non-invasif.

Selang nasogastrik dapat bergeser ke intrakranial jika lempeng cribiform terganggu oleh trauma wajah yang parah. Selang nasogastrik atau orogastrik dapat bergeser ke dalam cabang trakeobronkial, yang menyebabkan batuk dan tersedak pada pasien yang rentan. Pergeseran trakeobronkial dapat menyebabkan sedikit gejala pada pasien yang tidak sadar. Jika perpindahan trakeobronkial tidak dikenali, makanan dapat masuk ke paru-paru, yang menyebabkan pneumonia. Selang gastrostomi atau jejunostomi yang bergeser dapat memasuki rongga peritoneum, yang menyebabkan peritonitis karena makanan masuk ke dalam ruang intraperitoneal.

Diare dan ketidaknyamanan gastrointestinal akibat intoleransi terhadap salah satu komponen utama formula nutrisi, terutama dengan pemberian bolus, terjadi pada 20% pasien dan 50% pasien yang sakit kritis. Sorbitol, yang sering terdapat dalam obat cair yang diberikan melalui selang, dapat memperburuk diare. Mual, muntah, nyeri perut, dan terkadang iskemia mesenterika juga dapat terjadi.

Aspirasi juga dapat terjadi, bahkan ketika tabung ditempatkan dengan benar, karena refluks atau ketidakcocokan sekresi orofaring dan makanan. Aspirasi dapat dihindari dengan menjaga tubuh bagian atas pasien tetap tinggi.

Ketidakseimbangan elektrolit, hiperglikemia, hipervolemia, dan hiperosmolaritas dapat terjadi. Pemantauan berkelanjutan terhadap berat badan, elektrolit darah, glukosa, Mg, dan fosfat (setiap hari selama minggu pertama) dianjurkan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]