Nutrisi parenteral total: indikasi, pemantauan, komplikasi

Nutrisi parenteral menurut definisinya diberikan secara intravena. Nutrisi parenteral parsial hanya menyediakan sebagian dari kebutuhan nutrisi harian, melengkapi nutrisi oral. Banyak pasien rawat inap menerima larutan dekstrosa atau asam amino dengan metode ini. Nutrisi parenteral total (TPN) menyediakan semua kebutuhan nutrisi harian. TPN dapat diberikan di rumah sakit atau di rumah. Karena larutan TPN terkonsentrasi dan dapat menyebabkan trombosis vena perifer, kateter vena sentral biasanya digunakan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Indikasi nutrisi parenteral total

Nutrisi parenteral total (TPN) diindikasikan untuk pasien dengan saluran gastrointestinal nonfungsional. Indikasi umum tetapi kurang dipelajari adalah untuk mencegah malnutrisi (kurang dari 50% kebutuhan metabolik terpenuhi) yang berlangsung lebih dari 7 hari. TPN diindikasikan sebelum dan setelah pengobatan pasien malnutrisi parah yang tidak dapat mengonsumsi makanan dalam jumlah besar secara oral dan yang sedang dipersiapkan untuk operasi, terapi radiasi, atau kemoterapi. TPN dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas setelah operasi besar, luka bakar parah, trauma kepala, dan terutama pada pasien dengan sepsis. Pasien dengan gangguan yang memerlukan gangguan fungsi usus yang signifikan (beberapa stadium penyakit Crohn, kolitis ulseratif, pankreatitis parah) atau anak-anak dengan gangguan (malformasi kongenital; diare berkepanjangan tanpa memandang penyebabnya) sering kali juga merespons dengan baik terhadap TPN.

Kandungan gizi

Nutrisi parenteral total memerlukan air (30-40 ml/kg/hari), energi (30-60 kkal/kg/hari tergantung pada pengeluaran energi), asam amino (1-2,0 g/kg/hari tergantung pada tingkat katabolisme), asam lemak esensial, vitamin dan mineral. Pada anak-anak yang memerlukan nutrisi parenteral total, kebutuhan cairan dapat bervariasi, tetapi kebutuhan energi (120 kkal/kg/hari) dan asam amino (2,5-3,5 g/kg/hari) jauh lebih tinggi.

Larutan stok untuk nutrisi parenteral total disiapkan dalam kondisi steril dalam wadah liter sesuai dengan formula standar. Biasanya, 2 liter larutan stok dibutuhkan setiap hari. Larutan dapat dimodifikasi berdasarkan temuan laboratorium, adanya gangguan yang mendasari, hipermetabolisme, atau faktor lainnya. Emulsi lipid yang tersedia secara komersial sering ditambahkan untuk menyediakan asam lemak esensial dan trigliserida; 20-30% dari total energi dipasok oleh lipid. Namun, menghindari lipid dan energinya dapat membantu pasien obesitas memobilisasi simpanan lemak endogen, sehingga meningkatkan sensitivitas mereka terhadap insulin.

Solusi untuk nutrisi parenteral total

Berbagai macam larutan biasanya digunakan. Elektrolit dapat ditambahkan untuk memenuhi kebutuhan pasien.

Pasien yang mengalami gagal ginjal dan tidak menjalani dialisis, atau yang mengalami gagal hati, memerlukan larutan dengan kandungan protein rendah dan persentase asam amino esensial tinggi. Pada pasien dengan gagal jantung atau ginjal, volume (cairan) yang diberikan harus dibatasi. Pada pasien dengan gagal pernapasan, emulsi lipid harus menyediakan sebagian besar kalori nonprotein untuk meminimalkan produksi CO2 _selama metabolisme karbohidrat. Neonatus memerlukan konsentrasi dekstrosa yang lebih rendah (17-18%).

Inisiasi prosedur nutrisi parenteral total

Karena kateter vena sentral harus tetap terpasang dalam jangka waktu lama, tindakan pencegahan steril yang ketat diperlukan selama pemasangan dan perawatan. Sistem TPN tidak boleh digunakan untuk tujuan lain. Tabung luar harus diganti setiap 24 jam sejak kantung pertama dimasukkan. Penggunaan filter in-line masih kontroversial dan mungkin tidak membantu. Seprai harus dijaga steril dan biasanya diganti setiap 48 jam dengan sterilitas penuh. Jika TPN diberikan di luar rumah sakit, pasien harus diajarkan untuk mengenali gejala infeksi dan perawatan di rumah yang baik harus diberikan.

Infus dimulai secara perlahan, dengan kecepatan 50% dari kebutuhan yang dihitung, menggunakan dekstrosa 5% untuk mengimbangi keseimbangan cairan. Energi dan nitrogen harus diberikan secara bersamaan. Jumlah unit standar insulin yang ditambahkan langsung ke larutan TPN bergantung pada kadar glukosa darah; jika kadarnya normal dan larutan akhir mengandung konsentrasi dekstrosa 25% yang biasa, dosis awal yang biasa adalah 5-10 unit standar insulin/L cairan TPN.

Pemantauan nutrisi parenteral total

Bagan alur harus disertakan dalam prosedur. Tim pendukung gizi, jika tersedia, harus memantau pasien secara terus-menerus. Berat badan, hitung darah lengkap, dan elektrolit harus diperiksa berulang kali (setiap hari untuk pasien rawat inap). Glukosa darah harus diperiksa setiap 6 jam hingga stabil. Asupan dan keluaran cairan juga harus dipantau secara terus-menerus. Setelah pasien stabil, tes darah dapat dilakukan lebih jarang.

Tes fungsi hati harus dilakukan. Protein plasma (misalnya, serum albumin, mungkin transthyretin atau protein pengikat retinol); waktu protrombin; osmolalitas plasma dan urin; Ca, Mg, dan fosfat (tidak selama infus glukosa) harus diukur dua kali seminggu. Penilaian nutrisi lengkap (termasuk perhitungan BMI dan pengukuran antropometri) harus diulang dengan interval 2 minggu.

Komplikasi nutrisi parenteral total

Dengan pemantauan yang cermat oleh tim gizi, tingkat komplikasi dapat dikurangi hingga 5%. Komplikasi dapat terkait dengan kateter vena sentral atau pasokan nutrisi.

Penyimpangan dari kadar glukosa normal cukup umum terjadi. Hiperglikemia dapat dihindari dengan pemantauan kadar glukosa darah secara terus-menerus, penyesuaian dosis insulin dalam larutan nutrisi parenteral total, dan pemberian insulin secara subkutan bila perlu. Hipoglikemia dapat dikoreksi dengan pemberian dekstrosa pekat segera. Pengobatan, tergantung pada derajat hipoglikemia, terdiri dari pemberian dekstrosa 50% secara intravena atau infus dekstrosa 5% atau 10% selama 24 jam sebelum melanjutkan nutrisi parenteral total melalui kateter vena sentral.

Penyimpangan dari kadar elektrolit dan mineral normal dalam darah harus diperbaiki dengan memodifikasi infus berikutnya atau, jika koreksi sangat dibutuhkan, dengan memulai infus yang tepat ke dalam vena perifer. Kekurangan vitamin dan mineral jarang terjadi jika larutan diberikan dengan benar. Dehidrasi dapat diperbaiki dengan memberikan air dan dekstrosa 5% ke dalam vena perifer.

Hipervolemia (ditunjukkan dengan penambahan berat badan lebih dari 1 kg/hari) dapat terjadi ketika kebutuhan energi harian yang besar memerlukan volume cairan yang besar.

Penyakit tulang metabolik, atau demineralisasi tulang (osteoporosis atau osteomalasia), berkembang pada beberapa pasien yang menerima nutrisi parenteral total selama lebih dari 3 bulan. Mekanismenya tidak diketahui. Perkembangan penyakit dapat menyebabkan nyeri periartikular yang parah, nyeri pada ekstremitas bawah, dan nyeri pada punggung bawah. Penghentian sementara atau permanen nutrisi parenteral total adalah satu-satunya pengobatan yang diketahui.

Reaksi yang merugikan terhadap emulsi lipid (termasuk dispnea, reaksi alergi pada kulit, mual, sakit kepala, nyeri punggung, berkeringat, pusing) jarang terjadi tetapi dapat terjadi dengan cepat, terutama jika lipid diberikan pada tingkat lebih dari 1,0 kkal/kg/jam. Hiperlipidemia sementara dapat terjadi, terutama pada pasien dengan gangguan ginjal atau hati; pengobatan biasanya tidak diperlukan. Reaksi yang merugikan pada emulsi lipid yang terjadi kemudian meliputi hepatomegali, peningkatan sedang pada tes fungsi hati, splenomegali, trombositopenia, leukopenia, dan, terutama pada bayi prematur dengan sindrom gangguan pernapasan, disfungsi paru. Perlambatan atau penghentian sementara atau permanen infus emulsi lipid dapat mencegah atau meminimalkan reaksi yang merugikan ini.

Komplikasi hati meliputi disfungsi hati, hepatomegali yang menyakitkan, dan hiperamonemia. Komplikasi ini dapat terjadi pada usia berapa pun, tetapi paling sering terjadi pada bayi, terutama bayi prematur, yang hatinya belum matang secara fungsional. Disfungsi hati sementara dapat terjadi pada awal TPN, dengan peningkatan transaminase, bilirubin, dan alkali fosfatase. Peningkatan yang lambat atau terus-menerus dapat disebabkan oleh kelebihan asam amino. Patogenesis tidak diketahui. Kolestasis dan peradangan mungkin berkontribusi. Fibrosis progresif terkadang berkembang. Mengurangi asupan protein dapat membantu dalam situasi ini. Hepatomegali yang menyakitkan menunjukkan akumulasi lemak; asupan karbohidrat harus dikurangi. Hiperamonemia dapat terjadi pada bayi. Gejalanya meliputi kantuk, kedutan, dan kelumpuhan umum. Pengobatannya adalah dengan suplementasi arginin dengan kecepatan 0,5–1,0 mmol/kg/hari. Pada bayi dengan komplikasi hati, asam amino harus dibatasi hingga 1,0 g/kg/hari.

Komplikasi kandung empedu meliputi kolelitiasis, stasis empedu, dan kolesistitis. Komplikasi ini dapat disebabkan atau diperburuk oleh stagnasi empedu yang berkepanjangan di kandung empedu. Merangsang kontraksinya dengan menyediakan 20-30% energi dari lemak dan menghentikan infus glukosa selama beberapa jam per hari dapat membantu. Nutrisi oral dan enteral juga membantu. Beberapa pasien dengan kolelitiasis mendapat manfaat dari penggunaan metronidazol, asam ursodeoksikolat, fenobarbital, dan kolesistokinin.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]