Alveolitis fibrosis idiopatik - Diagnosis

Data laboratorium

1. Analisis darah umum - jumlah eritrosit dan kadar hemoglobin biasanya normal, namun, dengan perkembangan gagal napas berat, eritrositosis muncul dan kadar hemoglobin meningkat. Pada 25% pasien, anemia normokromik derajat ringan mungkin terjadi. Jumlah leukosit normal atau sedikit meningkat, dengan perjalanan penyakit akut, terjadi pergeseran formula leukosit ke kiri. Peningkatan ESR merupakan karakteristik, paling menonjol dengan aktivitas proses inflamasi yang tinggi.
2. Analisis urin umum tidak menunjukkan perubahan signifikan. Dengan perkembangan penyakit jantung paru dekompensasi, proteinuria sedang dan mikrohematuria terdeteksi.
3. Tes darah biokimia - peningkatan kandungan seromucoid, haptoglobin, a2- dan y-globulin dalam darah dicatat (indikator ini mencerminkan aktivitas proses patologis). Yang juga menjadi ciri khas adalah peningkatan kadar LDH, yang sumbernya adalah makrofag alveolar dan alveolosit tipe 2. Kadar LDH berkorelasi dengan aktivitas proses patologis di paru-paru.

Penanda penting aktivitas alveolitis fibrosa idiopatik adalah peningkatan kadar glikoprotein surfaktan A dan D dalam serum darah, yang disebabkan oleh peningkatan tajam permeabilitas membran alveolar-kapiler.

Dengan berkembangnya penyakit jantung paru dekompensasi, peningkatan sedang pada kadar bilirubin, alanine aminotransferase, dan gamma-glutamil transpeptidase dalam darah mungkin terjadi.

4. Tes darah imunologi - biasanya terjadi penurunan jumlah limfosit T-suppressor dan peningkatan jumlah T-helper, peningkatan kadar imunoglobulin dan krioglobulin secara umum, peningkatan titer faktor rheumatoid dan antinuklear, kemungkinan munculnya antibodi antiparu, kompleks imun yang bersirkulasi. Perubahan yang ditunjukkan mencerminkan intensitas proses autoimun dan peradangan pada interstitium paru.

Dalam beberapa tahun terakhir, penentuan antigen musin dalam darah sangat penting, yang mencerminkan intensitas peradangan di interstitium paru dan tingkat keparahan proses autoimun. Musin adalah glikoprotein permukaan yang menyediakan "perekatan", penyatuan sel epitel (termasuk alveolosit) dan pembentukan satu lapisan. Tingkat musin dalam darah mencerminkan hiperplasia dan hipertrofi alveolosit tipe 2 dan peningkatan fungsi pembentukan musin. Selain itu, musin dapat diproduksi oleh sel goblet epitel bronkial dan sel sekretori kelenjar lapisan submukosa. Musin adalah penanda aktivitas proses patologis dan tingkat keparahan reaksi autoimun. Antigen musin SSEA-1, KL-6, 3EG5 terdeteksi dalam serum darah pada alveolitis fibrosa idiopatik.

5. Suatu kajian terhadap cairan bilas bronkial (yang diperoleh selama bilas bronkial) menunjukkan adanya peningkatan jumlah neutrofil, eosinofil, limfosit, makrofag alveolar secara signifikan, peningkatan aktivitas enzim proklitik elastase dan kolagenase (pada stadium lanjut alveolitis fibrosa idiopatik, penurunan aktivitas proteolisis mungkin terjadi), dan kandungan kompleks imun serta IgG meningkat secara signifikan.

Hubungan neutrofil-eosinofil dan limfositosis yang nyata merupakan ciri khas alveolitis aktif. Eosinofilia yang nyata pada cairan bilas bronkial diamati pada pasien dengan prognosis yang tidak baik dan respons yang buruk terhadap pengobatan glukokortikoid. Merokok memengaruhi komposisi sitologi cairan bilas bronkial: perokok memiliki jumlah makrofag alveolar, neutrofil, dan eosinofil yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan pasien yang tidak merokok.

Yang sangat penting adalah penentuan lipid dan beberapa protein dalam cairan lavage bronkial, yang mencerminkan sintesis dan fungsi surfaktan. Perubahan berikut telah ditetapkan:

• tingkat fosfolipid secara keseluruhan menurun (semakin rendah tingkatnya, semakin buruk prognosisnya);
• komposisi fraksional total fosfolipid berubah (rasio fosfatidilglikol terhadap fosfatidilinositol menurun);
• kandungan protein surfaktan-A menurun (tanda ini berkorelasi dengan aktivitas alveolitis).

Aktivitas proses inflamasi pada alveolitis fibrosa idiopatik juga dibuktikan dengan tingginya konsentrasi komponen-komponen berikut dalam cairan lavage bronkial:

• antigen musin KL-6 - produk sekresi sel alveolar tipe 2;
• prokolagen-3 peptidase (disekresikan oleh fibroblas);
• elastase (diproduksi oleh sel neutrofil);
• histamin dan triptase (dilepaskan selama degranulasi sel mast);
• enzim pengubah angiotensin (diproduksi oleh sel endotel);
• fibronektin dan vitronectin - komponen matriks ekstraseluler.

6. Analisis dahak - tidak ada perubahan signifikan. Bila disertai bronkitis kronis, jumlah leukosit neutrofilik meningkat.

Penelitian instrumental

Rontgen dada merupakan metode diagnostik terpenting untuk alveolitis fibrosa idiopatik. Perubahan bilateral terdeteksi, terutama di bagian bawah paru-paru.

MM Ilkovich (1998) mengidentifikasi tiga varian perubahan radiologis pada alveolitis fibrosa idiopatik:

• kerusakan dominan pada jaringan interstisial paru-paru (varian mural);
• kerusakan dominan pada alveoli (varian deskuamatif);
• Gambaran sinar X yang sesuai dengan "paru-paru sarang lebah".

Varian dengan kerusakan dominan pada jaringan interstisial ditandai pada tahap awal penyakit dengan penurunan transparansi paru-paru tipe "kaca buram", sedikit penurunan volume lobus bawah paru-paru, penurunan struktur akar, deformasi retikuler pola paru, perubahan seperti manset peribronkial-perivaskular. Saat IFA berkembang, dengan latar belakang kekasaran dan restrukturisasi pola paru, pencerahan kistik bulat dengan diameter 0,5-2 cm ("paru sarang lebah") muncul. Pada tahap akhir alveolitis fibrosa idiopatik, trakeomegali dan deviasi trakea ke kanan mungkin terjadi.

Varian dengan kerusakan dominan pada alveoli (varian deskuamatif) ditandai dengan penggelapan infiltratif bilateral dengan tingkat keparahan dan luas yang bervariasi.

Ketika hipertensi pulmonal berkembang, cabang utama arteri pulmonalis menjadi melebar.

Johnson et al. (1997) menganggap tanda-tanda radiografi berikut menjadi yang paling khas dari alveolitis fibrosa idiopatik:

• kekeruhan nodular-linear yang tergambar (51%);
• perubahan tipe paru-paru sarang lebah (15%);
• perubahan jenis "kaca buram" (5%).

Tomografi terkomputasi paru-paru merupakan metode yang sangat informatif untuk mendiagnosis kerusakan paru-paru pada alveolitis fibrosa idiopatik dan memungkinkan deteksi perubahan pada interstitium paru pada stadium penyakit ketika radiografi dada konvensional tidak dapat mendeteksinya.

Tanda-tanda paling khas dari alveolitis fibrosa idiopatik pada tomografi terkomputasi paru-paru adalah:

• penebalan yang tidak merata pada septa interalveolar dan interlobular (pola retikulasi paru-paru, paling menonjol di bagian subpleural dan basal paru-paru);
• penurunan transparansi lapang paru menurut tipe “ground glass” (tanda ini terlihat dengan penebalan minimal dinding alveolus, interstitium atau pengisian parsial alveolus dengan sel, cairan, detritus);
• tanda-tanda “paru-paru sarang lebah” (terdeteksi pada 90% kasus) berupa sel-sel udara dengan ukuran diameter 2 hingga 20 mm (terdeteksi jauh lebih awal dibandingkan dengan rontgen dada).

Angiopulmonografi - memungkinkan untuk menilai keadaan aliran darah paru pada pasien dengan alveolitis fibrosa idiopatik. Ini menunjukkan perluasan cabang sentral arteri paru, penyempitan dan kontur yang tidak jelas di pinggiran, perlambatan fase arteri aliran darah, adanya area pirau arteriovena yang cepat, kontras yang dipercepat dari dasar vena.

Pemeriksaan skintigrafi paru-paru dengan Ga radioaktif - metode ini memungkinkan kita untuk menilai aktivitas alveolitis, karena isotop ini terkonsentrasi di jaringan yang diubah oleh peradangan. Galium mengikat reseptor transferin, yang diekspresikan hanya pada membran makrofag alveolar aktif dan oleh karena itu akumulasi galium yang lebih intensif diamati pada alveolitis aktif. Koefisien akumulasi isotop bergantung pada tingkat keparahan alveolitis dan tidak bergantung pada prevalensinya.

Pemindaian tomografi positron paru-paru setelah menghirup dietilen triamina pentaasetat berlabel teknesium-99 (C-Tc-DTPA) - memungkinkan untuk mengevaluasi permeabilitas membran alveolar-kapiler dan mengidentifikasi kerusakan alveolar difus. Dalam kasus proses inflamasi aktif yang nyata, waktu paruh isotop (T1/2) berkurang secara signifikan.

Bronkoskopi tidak berperan signifikan dalam diagnosis alveolitis fibrosa idiopatik. Bronkoskopi dapat menunjukkan gambaran bronkitis kataral sedang.

Pemeriksaan fungsi pernapasan eksternal. Alveolitis fibrosa idiopatik ditandai dengan kompleks gejala gangguan kapasitas ventilasi paru-paru:

• peningkatan laju pernapasan;
• penurunan volume inspirasi;
• penurunan kapasitas vital, volume paru-paru residual, kapasitas paru-paru total;
• peningkatan resistensi elastisitas paru-paru;
• penurunan kapasitas difusi paru-paru;
• tidak adanya penyumbatan bronkial atau perubahan kecil di dalamnya.

Perlu dicatat bahwa nilai spirografi mungkin normal pada tahap awal penyakit, tetapi pada saat yang sama mungkin terjadi penurunan nilai kapasitas paru total, kapasitas residu fungsional, dan volume residu, yang dideteksi menggunakan pletismografi tubuh atau metode pengenceran gas. Penurunan kapasitas paru total berkorelasi dengan tingkat keparahan reaksi inflamasi pada jaringan paru dan, sayangnya, dengan prognosis yang tidak baik.

Metode yang sangat sensitif pada tahap awal ELISA adalah analisis kurva tekanan-volume (dengan mengukur tekanan di sepertiga tengah esofagus, yang sesuai dengan tekanan intrapleural, dan kemudian mencatat tekanan dan volume paru-paru pada seluruh rentang kapasitas vital). Teknik ini menunjukkan penurunan kepatuhan paru-paru dan penurunan volume paru-paru.

Yang juga sangat penting adalah penentuan kapasitas difusi paru-paru, yang dipelajari menggunakan metode menghirup gas uji (karbon monoksida) tunggal dengan menahan napas. Dalam beberapa tahun terakhir, metode menghirup karbon monoksida tunggal tanpa menahan napas dengan ekspirasi halus bertahap telah digunakan. Alveolitis fibrosa idiopatik ditandai dengan penurunan kapasitas difusi paru-paru, yang disebabkan oleh penurunan volume paru-paru, penebalan membran alveolar-kapiler, dan penurunan jaringan kapiler.

Dengan perkembangan proses patologis yang nyata pada alveolitis fibrosa idiopatik, gangguan obstruktif dapat terbentuk pada tingkat saluran pernapasan perifer, yang dapat memanifestasikan dirinya sebagai penurunan volume ekspirasi paksa pada detik pertama.

Perlu dicatat bahwa studi tentang kapasitas fungsional paru-paru harus dilakukan tidak hanya saat istirahat, tetapi juga selama aktivitas fisik, yang sangat penting untuk mengidentifikasi gangguan pada tahap awal penyakit.

Studi komposisi gas darah arteri. Pada tahap awal penyakit, penurunan ketegangan oksigen parsial hanya diamati selama aktivitas fisik, tetapi seiring perkembangan penyakit, hipoksemia juga terdeteksi saat istirahat. Pada tahap terminal alveolitis fibrosa idiopatik, hiperkapnia (peningkatan tajam dalam saturasi darah dengan karbon dioksida) berkembang.

Biopsi paru terbuka - metode ini dianggap sebagai "standar emas" untuk mendiagnosis alveolitis fibrosa idiopatik. Keinformatifan metode ini melebihi 94%. Biopsi dilakukan dari beberapa area paru - dengan perubahan terbesar dan terkecil menurut sinar-X dan tomografi terkomputasi paru. Disarankan untuk mengambil 2-4 sampel dari lobus atas dan bawah paru. Sampel biopsi dikenakan studi morfologi, bakteriologis, virologis, imunofluoresens, imunogastokimia, dan mikroskopis elektron. Metode ini mengungkapkan perubahan yang khas untuk alveolitis fibrosa idiopatik.

Dalam beberapa tahun terakhir, biopsi paru-paru dengan bantuan televisi telah semakin meluas.

Biopsi tusukan perkutan paru-paru juga telah diusulkan untuk diagnosis alveolitis fibrosa idiopatik; kandungan informasinya sekitar 90%, tetapi jumlah komplikasi (terutama pneumotoraks) sekitar 30%.

Biopsi paru transbronkial jarang digunakan karena kandungan informasinya rendah dalam diagnosis alveolitis fibrosa idiopatik, tetapi penting untuk diagnosis banding dengan sarkoidosis, bronkiolitis obliterans, dan kanker bronkogenik.

EKG - perubahan karakteristik penyakit jantung paru kronis ditentukan (tanda-tanda hipertrofi miokardium ventrikel kanan, deviasi sumbu listrik jantung ke kanan).

Kriteria diagnostik untuk alveolitis fibrosa idiopatik

Kriteria utama yang memungkinkan diagnosis alveolitis fibrosa idiopatik dapat dipertimbangkan sebagai berikut:

• sesak napas progresif (tidak disebabkan oleh penyakit lain);
• sianosis abu-abu yang menyebar;
• pemendekan fase menghirup dan menghembuskan napas;
• bunyi krepitasi "lembut" yang konstan terdengar di kedua paru-paru;
• terutama perubahan interstisial di kedua paru-paru,
• penggelapan infiltratif bilateral dengan tingkat keparahan dan luas yang bervariasi, pola “paru-paru sarang lebah” pada pemeriksaan sinar-X paru-paru);
• tipe kegagalan pernafasan restriktif (menurut data spirografi);
• hipoksia tanpa hiperkapnia saat istirahat atau hanya selama aktivitas fisik;
• gambaran morfologi karakteristik biopsi paru-paru;
• tidak adanya hubungan antara munculnya kriteria yang disebutkan dan faktor etiologi yang dapat diandalkan.

Diagnosis diferensial

Paling sering, alveolitis fibrosa idiopatik harus dibedakan dari penyakit berikut.

1. Sindrom alveolitis fibrosa pada penyakit jaringan ikat difus. Tanda-tanda yang membedakan sindrom ini dari alveolitis fibrosa idiopatik adalah:
   • adanya manifestasi sistemik yang nyata (kerusakan pada kulit, ginjal, otot, sendi, sistem saraf); ciri klinis dari manifestasi ini merupakan karakteristik bentuk nosologis tertentu dari penyakit jaringan ikat difus;
   • seringnya timbulnya sindrom poliserositis (terutama pada lupus eritematosus sistemik);
   • sindrom artikular;
   • penentuan autoantibodi dalam darah yang spesifik terhadap bentuk nosologis tertentu dari penyakit jaringan ikat difus (antibodi antinuklear pada lupus eritematosus sistemik, faktor rheumatoid pada artritis reumatoid, dll.);
   • tidak adanya sesak napas yang terus berlanjut.
2. Sarkoidosis paru berbeda dari alveolitis fibrosa idiopatik dalam ciri-ciri karakteristik berikut:
   • sifat sistemik lesi (paling sering kelenjar getah bening hilus, paru-paru, kulit, sendi terkena, lebih jarang hati, limpa, jantung, sistem saraf dan endokrin);
   • adanya sindrom Löfgren (kombinasi limfadenopati, eritema nodosum, poliartritis);
   • reaksi Kveim positif (lihat " Sarkoidosis ");
   • peningkatan kadar enzim pengubah angiotensin dalam darah;
   • tidak adanya kegagalan pernafasan progresif berat dari tipe restriktif (pada beberapa pasien, manifestasi sedang mungkin terjadi);
   • perjalanan penyakitnya relatif jinak dan asimtomatik;
   • adanya tuberkel sarkoid spesifik pada mukosa bronkial (terdeteksi selama bronkoskopi);
   • deteksi granuloma sel epiteloid karakteristik dalam biopsi jaringan paru-paru yang diperoleh selama biopsi transbronkial.
3. Tuberkulosis paru yang menyebar. Tidak seperti alveolitis fibrosa idiopatik, tuberkulosis paru yang menyebar ditandai dengan:
   • data anamnesis (kontak dengan pasien tuberkulosis, riwayat tuberkulosis paru atau organ lain);
   • pleuritis fibrinosa atau eksudatif berulang;
   • sering terjadi tuberkulosis pada organ dan sistem lain (ginjal, tulang belakang, dll.);
   • perubahan radiologis yang khas (beberapa bayangan fokus kecil simetris di seluruh lapang paru berukuran 1-2 mm dengan zona peradangan perifokal, kadang-kadang terbentuknya rongga);
   • tes tuberkulin positif;
   • mendeteksi bakteri tuberkulosis pada dahak dan bilasan bronkial.
4. Alveolitis alergi eksogen. Ciri khas alveolitis alergi eksogen adalah hubungan yang jelas antara perkembangan penyakit dan faktor etiologi yang diketahui.
5. Pneumokoniosis. Ciri-ciri terpenting yang membedakan pneumokoniosis dari alveolitis fibrosa idiopatik adalah:
   • hubungan antara perkembangan penyakit dan pekerjaan di fasilitas produksi yang berdebu;
   • lokalisasi dominan perubahan radiologis di bidang paru-paru tengah-lateral dan kecenderungan bayangan fokus kecil bergabung menjadi bayangan sedang dan besar;
   • deteksi granuloma silikotik dalam biopsi jaringan paru-paru.
6. Hemosiderosis idiopatik pada paru-paru. Ciri pembeda utama hemosiderosis paru-paru adalah kombinasi hemoptisis, anemia, dan gagal napas restriktif.

Program survei

1. Hitung darah lengkap.
2. Studi imunologi: penentuan kandungan limfosit B dan T, subpopulasi limfosit T, imunoglobulin, kompleks imun yang bersirkulasi.
3. Tes darah biokimia: penentuan protein total, fraksi protein, haptoglobin, seromukoid, bilirubin, alanin dan aspartat aminotransferase, urea, kreatinin.
4. EKG.
5. Rontgen dada (lebih disukai jika menggunakan tomografi terkomputerisasi paru-paru).
6. Penentuan komposisi gas darah.
7. Spirometri.
8. Studi cairan lavage bronkial: penentuan komposisi seluler, lipid dan protein surfaktan, enzim proteolitik, antigen musin.
9. Biopsi paru-paru terbuka.

Contoh Formulasi Diagnosis

1. Alveolitis fibrosa idiopatik, perjalanan akut, gagal napas stadium II.
2. Alveolitis fibrosa idiopatik, perjalanan kronis, varian progresif lambat, gagal napas stadium II, penyakit jantung paru kronis terkompensasi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]