Anestesi lokal

Anestesi lokal merupakan obat selektif yang secara khusus memberikan penghentian reversibel impuls nyeri primer pada konduktor sistem saraf tepi.

Kemungkinan mengubah sensitivitas nyeri secara selektif dan mencapai anestesi jaringan lokal pertama kali dicatat oleh VK Anrep (1878), yang menggambarkan efek anestesi lokal kokain, yang diisolasi hampir 20 tahun sebelumnya oleh ahli kimia Jerman Niemann (1860) dari daun Erythroxylum coca. Dan segera Karl Koller (K. Roller, 1984) berhasil menggunakan larutan kokain untuk membius manipulasi pada kornea mata. Dua dekade berikutnya menjadi demonstrasi yang mengesankan tentang kemungkinan luas penggunaan klinis kokain untuk anestesi lokal di berbagai area. Prospek tersebut terus-menerus didorong oleh minat yang tak kunjung padam dari para dokter dalam menemukan alternatif terhadap bahaya anestesi masker yang telah disadari sejak awal.

Munculnya prokain (Einhorn, 1904), dan kemudian sintesis obat lain yang kurang beracun dengan aktivitas anestesi lokal (tetracaine - 1934, lidocaine - 1946, bupivacaine - 1964, ropivaquine - 1994, dll.), bersama dengan pengembangan dan peningkatan berbagai metode teknis yang memastikan tercapainya blokade konduktor nyeri untuk berbagai wilayah tubuh, membuat pendekatan terhadap evolusi anestesi lokal ini cukup dibenarkan pada tahap perkembangan anestesiologi ini.

Saat ini, anestesi lokal merupakan bidang anestesiologi yang terpisah, yang mencakup berbagai teknik pemberian anestesi lokal dan patofisiologi operasional yang menjadi tanggung jawab efek farmakologis obat-obatan ini, dan digunakan sebagai komponen utama atau khusus anestesi. Dari sudut pandang penerapan efek anestesi lokal, biasanya dibedakan:

• anestesi aplikasi;
• anestesi infiltrasi;
• injeksi regional intravena di bawah torniket menurut A. Bir;
• blok konduksi saraf perifer;
• blok konduksi pleksus saraf;
• anestesi epidural;
• anestesi subaraknoid.

Ketersediaan dan aksesibilitas anestesi lokal yang sangat efektif, tetapi berbeda dalam spektrum tindakan utamanya, menjadikan pilihan obat untuk anestesi lokal sebagai masalah yang benar-benar independen. Keragaman manifestasi klinis dari tindakan farmakologis utama ini secara tepat dikaitkan dengan karakteristik histomorfologi dan fisiologis struktur saraf dan sifat fisikokimia obat itu sendiri, yang menentukan keunikan farmakodinamik dan farmakokinetik masing-masing obat dan berbagai pilihan untuk anestesi lokal. Oleh karena itu, pilihan anestesi lokal harus dianggap sebagai langkah pertama untuk mencapai anestesi lokal yang rasional dan aman.

Senyawa kimia dengan aktivitas anestesi lokal memiliki ciri-ciri struktural umum tertentu. Lufgren adalah orang pertama yang mencatat bahwa hampir semua anestesi lokal terdiri dari komponen hidrofilik dan hidrofobik (lipofilik) yang dipisahkan oleh rantai antara. Kelompok hidrofilik biasanya adalah amina sekunder atau tersier, dan kelompok hidrofobik biasanya adalah residu aromatik. Klasifikasi anestesi lokal didasarkan pada perbedaan struktur senyawa dengan kelompok aromatik. Anestesi lokal dengan hubungan ester antara residu aromatik dan rantai antara dikenal sebagai aminoester. Contoh anestesi lokal dari kelompok ini adalah kokain, prokain, dan tetrakain. Anestesi lokal dengan hubungan amida antara kelompok aromatik dan rantai antara dikenal sebagai aminoamida dan diwakili oleh anestesi seperti lidokain, trimekain, bupivakain, dan obat-obatan terkenal lainnya. Jenis senyawa dengan kelompok aromatik menentukan jalur metabolisme anestesi lokal; Senyawa ester mudah dihidrolisis dalam plasma oleh pseudokolinesterase, sedangkan anestesi lokal amida dimetabolisme lebih lambat oleh enzim hati.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Anestesi lokal: tempat dalam terapi

Kemampuan anestesi lokal untuk menyebabkan blok konduksi total dan anestesi regional atau secara selektif mematikan persarafan simpatis atau sensoris saat ini banyak digunakan dalam praktik anestesiologi baik untuk menyediakan berbagai intervensi bedah maupun untuk tujuan terapeutik dan diagnostik. Dalam hal ini, blok konduksi diterapkan baik sebagai komponen utama maupun sebagai komponen khusus anestesi.

Sebaiknya dibedakan antara varian anestesi perifer dan sentral, atau segmental. Istilah "anestesi" menyiratkan tercapainya blokade semua jenis sensitivitas, sementara analgesia mencirikan penghentian sensitivitas sensorik yang dominan. Konsep blok juga mengandung muatan terminologi yang serupa, sementara istilah "blokade" harus digunakan untuk menunjuk teknik beberapa, khususnya konduksi, varian anestesi lokal. Dalam literatur domestik, istilah "anestesi regional" secara eksklusif mencakup teknik blokade konduksi. Namun, seperti yang ditekankan dalam semua manual modern, hal itu berlaku untuk semua varian anestesi lokal. Istilah "anestesi konduksi yang diperpanjang" menyiratkan penggunaan teknik kateterisasi struktur paraneural untuk mempertahankan blok dengan suntikan berulang atau infus larutan anestesi lokal baik dalam periode intra dan pascaoperasi:

• Anestesi aplikasi dicapai dengan cara menyemprotkan (menyemprotkan) anestesi lokal yang sangat efektif (misalnya larutan lidokain 2-10%) ke kulit atau selaput lendir (misalnya anestesi intratrakeal Bonica). Jenis anestesi ini meliputi penyuntikan anestesi lokal ke dalam rongga yang ditutupi oleh membran serosa yang kaya akan aparatus reseptor (misalnya anestesi interpleural);
• Anestesi infiltrasi melibatkan pengenalan larutan anestesi lokal secara berurutan ke dalam jaringan lunak di area operasi yang diusulkan. Versi anestesi yang paling efektif dianggap sebagai anestesi menggunakan metode infiltrasi merayap menurut AV Vishnevsky;
• Anestesi konduksi saraf perifer mencakup verifikasi struktur anatomi yang tepat untuk tujuan pembuatan depot anestesi lokal yang tepat. Blokade batang saraf besar di ekstremitas merupakan hal yang sangat penting secara praktis;
• Anestesi regional i/v menurut Biru digunakan untuk operasi yang berlangsung hingga 100 menit pada ekstremitas atas dan bawah di bawah torniket perifer. Anestesi lokal (larutan lidokain 0,5% atau prilokain tanpa penambahan epinefrin) disuntikkan ke dalam vena perifer setelah pemasangan torniket pneumatik lumen ganda dalam volume hingga 50 ml untuk ekstremitas atas atau hingga 100 ml untuk ekstremitas bawah. Anestesi ini lebih disukai untuk operasi pada jaringan lunak. Operasi pada tulang dan saraf dalam kondisi ini dapat menimbulkan nyeri. Berbagai macam anestesi regional i/v adalah anestesi intraoseus dengan larutan lidokain 0,5% dengan dosis hingga 6 mg/kg, ketika anestesi lokal disuntikkan ke dalam tulang tubular di tempat-tempat yang terdapat lapisan kortikal tipis;
• blok konduksi pleksus saraf didasarkan pada penciptaan depot anestesi lokal yang kompak di dalam kasus anatomi yang berisi batang saraf. Dengan mempertimbangkan fitur anatomi dari struktur berbagai pleksus saraf, beberapa tingkatan dibedakan untuk mencapai blok yang efektif (misalnya, pendekatan aksila, subklavia, supraklavikula, dan interskalenus ke pleksus brakialis);
• Anestesi epidural dilakukan dengan memasukkan larutan anestesi ke dalam ruang epidural, sehingga terjadi penyumbatan pada akar tulang belakang atau saraf tulang belakang yang melewatinya;
• Anestesi spinal (subarachnoid) terjadi akibat masuknya larutan anestesi lokal ke dalam cairan serebrospinal di ruang subarachnoid spinal;
• Anestesi spinal-epidural gabungan merupakan gabungan blokade spinal dan epidural, ketika jarum untuk menusuk ruang epidural (jarum tipe Tuohy) berfungsi sebagai panduan untuk memasukkan jarum tipis (26G) untuk tujuan injeksi subaraknoid anestesi lokal dan kemudian melakukan kateterisasi ruang epidural.

Perbedaan mendasar dalam indikasi penggunaan anestesi lokal tertentu berkenaan dengan teknik pemberiannya yang spesifik adalah kesesuaian sifat farmakologis obat dengan sifat intervensi bedah. Operasi singkat, yang sering dilakukan secara rawat jalan, memerlukan penggunaan anestesi lokal dengan durasi kerja pendek, seperti novocaine dan lidocaine. Pilihan obat ini memastikan masa pemulihan yang singkat bagi pasien dan mengurangi lamanya tinggal di institusi medis. Sebaliknya, untuk operasi yang berlangsung lebih dari 2 jam, penggunaan bupivacain dan ropivacain diindikasikan. Urgensi situasi klinis memaksa seseorang untuk memilih tidak hanya anestesi lokal dengan periode laten pendek, tetapi juga teknik yang memiliki keuntungan seperti itu, misalnya, anestesi subaraknoid dengan bupivacain 0,5% atau tetracain 0,5% untuk operasi caesar darurat.

Selain itu, kekhasan praktik kebidanan memaksa ahli anestesi untuk memilih anestesi lokal dengan toksisitas sistemik minimal. Baru-baru ini, obat semacam itu telah menjadi ropivacain untuk menghilangkan rasa sakit pada persalinan normal dan operasi caesar.

Efek khusus blokade regional (blok simpatis regional, penghilang rasa sakit pascaoperasi, pengobatan nyeri kronis) dapat dicapai dengan menggunakan larutan anestesi lokal konsentrasi rendah. Obat yang paling populer untuk tujuan ini adalah larutan bupivacain 0,125-0,25% dan larutan ropivacain 0,2%.

Mekanisme kerja dan efek farmakologis

Sasaran perhatian anestesi lokal adalah sistem saraf tepi. Sistem ini meliputi akar, cabang, dan batang saraf kranial dan saraf spinal, serta komponen sistem saraf otonom. Sistem saraf tepi dan saraf pusat dapat dibagi menjadi komponen anatomi kasar dan histologis sesuai dengan dua tahap perkembangan anestesi lokal. Struktur anatomi kasar suatu pembentukan saraf menentukan periode laten blokade obat yang diaplikasikan pada lokasi tertentu. Sebaliknya, struktur histologis, selain faktor neurofisiologis yang menyertainya (nyeri, peradangan) yang memengaruhi kerja obat, menentukan kemampuan penetrasi obat melalui selubung serabut saraf sebelum fungsinya terganggu.

Serabut saraf adalah unit fungsional saraf tepi. Istilah ini secara eksklusif merujuk pada akson yang berasal dari neuron yang terletak di pusat, tetapi sering digunakan sebagai definisi yang lebih luas, yang merujuk pada neuron dan selubung sel Schwann yang mengelilinginya. Selubung ini menyediakan fungsi struktural dan pendukung, tetapi fungsi terpentingnya adalah berpartisipasi dalam transmisi impuls.

Terdapat dua jenis susunan serabut saraf. Pada jenis pertama, tonjolan dari satu sel Schwann mengelilingi beberapa akson, yang digambarkan sebagai tidak bermielin. Pada persambungan, sel Schwann, yang memiliki panjang maksimum 500 mikron, hanya tumpang tindih sebagian dengan setiap sel berikutnya. Jenis susunan lainnya terdiri dari tonjolan dari setiap sel Schwann yang berulang kali membungkus satu akson. Akson tersebut dikelilingi oleh "tabung" yang dibentuk oleh beberapa lapisan ganda membran sel fosfolipid - selubung mielin. Setiap sel Schwann memanjang 1 mm atau lebih, dan pada persambungan (simpul Ranvier) mielin tidak ada. Pada saat yang sama, celah yang signifikan antara proses sel-sel individual tumpang tindih oleh tonjolan, sehingga membran akson memiliki selubung tambahan. Aksoplasma mengandung organel biasa, seperti mitokondria dan vesikel, yang diperlukan untuk metabolisme sel normal. Ada kemungkinan bahwa beberapa "pemancar" kimia masuk ke aksoplasma.

Perbedaan dalam struktur histomorfologi serabut yang membentuk saraf memungkinkan tercapainya blokade serabut yang dibedakan yang membawa beban fungsional tertentu. Hal ini menjadi mungkin ketika saraf terpapar berbagai anestesi lokal dalam berbagai konsentrasi, yang sering kali diperlukan dalam praktik klinis blokade regional.

Struktur terpenting untuk transmisi impuls saraf adalah membran akson. Struktur dasarnya adalah lembaran fosfolipid ganda yang berorientasi sedemikian rupa sehingga gugus fosfat hidrofilik polar bersentuhan dengan cairan interstisial dan intraseluler. Sebaliknya, gugus lipid hidrofobik diarahkan ke bagian tengah membran. Molekul protein besar termasuk dalam membran. Beberapa di antaranya memiliki fungsi struktural, yang lain aktif dan berfungsi sebagai enzim, reseptor hormon dan obat-obatan, atau sebagai saluran untuk pergerakan ion masuk dan keluar sel.

Yang paling penting untuk efek anestesi lokal adalah saluran ion protein ini. Masing-masing memiliki pori tempat ion bergerak. Ada beberapa jenis filter yang membuat saluran tersebut spesifik untuk ion tertentu. Spesifisitas ini mungkin didasarkan pada diameter pori, atau pada sifat elektrostatik saluran, atau keduanya. Banyak saluran juga memiliki gerbang yang mengatur pergerakan ion melaluinya. Hal ini disebabkan oleh mekanisme sensorik yang menyebabkan perubahan struktural pada protein untuk membuka atau menutup gerbang. Anestesi lokal menyebabkan penurunan permeabilitas membran sel terhadap ion natrium sehingga meskipun potensial istirahat dan ambang dipertahankan, ada depresi yang nyata dari laju depolarisasi membran, sehingga tidak cukup untuk mencapai potensial ambang. Oleh karena itu, perambatan potensial aksi tidak terjadi, dan blok konduksi berkembang.

Telah ditetapkan bahwa peningkatan permeabilitas untuk natrium dikaitkan dengan depolarisasi membran sel dan dipastikan dengan pembukaan gerbang atau pori-pori (saluran natrium) di dalamnya. Keluarnya natrium dari sel melalui pori-pori dicegah oleh ion kalsium yang berlebihan. Pembukaan saluran natrium dijelaskan oleh pergerakan kalsium ke dalam cairan ekstraseluler selama depolarisasi. Saat istirahat, ion kalsium berkontribusi pada saluran yang tetap tertutup. Ide-ide ini menjadi dasar hipotesis bahwa anestesi lokal bersaing dengan ion kalsium untuk penempatan di saluran natrium, yaitu mereka bersaing dengan kalsium untuk reseptor yang mengendalikan permeabilitas membran untuk ion natrium.

Mekanisme kerja anestesi lokal yang tepat masih menjadi bahan perdebatan. Tiga mekanisme utama blokade konduksi saraf yang disebabkan oleh obat-obatan ini dibahas:

• teori reseptor, yang menyatakan bahwa anestesi lokal berinteraksi dengan reseptor saluran natrium pada membran saraf, sehingga menghalangi konduksi sepanjang saraf;
• Teori ekspansi membran menunjukkan bahwa anestesi lokal menyebabkan ekspansi membran saraf, menekan saluran natrium, sehingga menghalangi konduksi saraf;
• Teori muatan permukaan didasarkan pada fakta bahwa bagian lipofilik dari anestesi lokal berikatan dengan tautan hidrofilik pada ujung membran saraf. Hal ini memastikan bahwa muatan positif terlampaui, sehingga potensi transmembran meningkat. Impuls yang mendekat mampu mengurangi potensi ke tingkat ambang batas, dan terjadilah blok konduksi.

Banyak biotoksin (misalnya tetrodotoksin, saksitoksin), fenotiazin, beta-bloker dan beberapa opioid mampu memblokir saluran natrium dalam kondisi aplikasinya secara in vitro. Namun, hanya anestesi lokal yang digunakan dalam praktik klinis untuk blokade konduksi saraf, karena mereka mampu menembus selubung saraf dan relatif bebas dari toksisitas lokal dan sistemik. Dasar mekanisme kerja obat-obatan ini adalah perilaku kimianya dalam larutan. Semua anestesi lokal yang digunakan secara klinis memiliki elemen struktural yang sama: cincin aromatik dan gugus amina yang dihubungkan oleh rantai perantara. Selain memblokir konduksi impuls nyeri, anestesi lokal memiliki efek bersamaan yang signifikan secara klinis pada sistem saraf pusat, sistem kardiovaskular, dan transmisi neuromuskular.

Efek pada sistem saraf pusat

Anestesi lokal mudah menembus BBB, menyebabkan stimulasi SSP, dan dengan dosis berlebih - depresinya. Tingkat keparahan efek respons SSP berkorelasi dengan konsentrasi obat dalam darah. Pada apa yang disebut konsentrasi terapeutik anestesi dalam plasma, efek minimal diamati. Gejala toksisitas minor dimanifestasikan dalam bentuk mati rasa pada lidah dan kulit di sekitar mulut, yang dapat disertai dengan denging di telinga, nistagmus, dan pusing. Pertumbuhan terus-menerus konsentrasi anestesi dalam plasma menyebabkan eksitasi SSP dalam bentuk kecemasan dan tremor. Gejala-gejala ini menunjukkan bahwa konsentrasi obat mendekati tingkat toksik, yang dimanifestasikan oleh kejang-kejang, koma, dan penghentian sirkulasi darah dan pernapasan.

Efek pada sistem kardiovaskular

Anestesi lokal menyebabkan dilatasi arteriol perifer dan depresi miokardium. Konsentrasi plasma lidokain sebesar 2 hingga 5 μg/mL menghasilkan sedikit atau tidak ada vasodilatasi perifer dan sedikit atau tidak ada perubahan dalam kontraktilitas, volume diastolik, atau CO. Konsentrasi lidokain sebesar 5 hingga 10 μg/mL secara progresif memperburuk kontraktilitas miokardium, meningkatkan volume diastolik, dan menurunkan CO. Konsentrasi di atas 10 μg/mL menyebabkan depresi resistensi vaskular perifer total dan penurunan yang nyata dalam kontraktilitas miokardium, yang menyebabkan hipotensi berat. Efek kardiovaskular dari anestesi lokal biasanya tidak terlihat pada sebagian besar anestesi regional kecuali terjadi injeksi intravaskular yang tidak disengaja, yang menciptakan konsentrasi darah tinggi. Situasi ini umum terjadi pada anestesi epidural sebagai akibat dari overdosis absolut atau relatif.

Beberapa obat bius lokal memiliki efek antiaritmia pada jantung. Prokain meningkatkan periode refrakter, meningkatkan ambang rangsangan, dan meningkatkan waktu konduksi. Meskipun prokain tidak digunakan sebagai obat antiaritmia, prokainamid tetap populer dalam pengobatan aritmia jantung.

Efek pada konduksi neuromuskular

Anestesi lokal dapat memengaruhi konduksi neuromuskular dan dalam situasi tertentu memperkuat efek relaksan otot depolarisasi dan non-depolarisasi. Selain itu, ada laporan terisolasi yang menghubungkan perkembangan hipertermia ganas dengan penggunaan bupivacain.

Farmakokinetik

Sifat fisikokimia

Perubahan struktural dalam molekul tersebut secara signifikan memengaruhi sifat fisikokimia obat, yang mengendalikan potensi dan toksisitas anestesi lokal. Kelarutan lemak merupakan penentu penting potensi anestesi. Perubahan pada gugus aromatik atau amina dari anestesi lokal dapat mengubah kelarutan lipid dan, oleh karena itu, potensi anestesi. Selain itu, pemanjangan ikatan antara meningkatkan potensi anestesi hingga mencapai panjang kritis, setelah itu potensi biasanya menurun. Peningkatan derajat pengikatan protein meningkatkan durasi aktivitas anestesi lokal. Dengan demikian, penambahan gugus butil ke residu aromatik dari eter anestesi lokal prokain meningkatkan kelarutan lipid dan kapasitas pengikatan protein. Tetrakain, yang sangat aktif dan memiliki durasi kerja yang panjang, diperoleh dengan cara ini.

Dengan demikian, tingkat keparahan tindakan farmakologis utama anestesi lokal bergantung pada kelarutan lipid, kemampuan mengikat protein plasma, dan pKa.

Kelarutan lemak

Obat-obatan yang sangat larut dalam lemak mudah menembus membran sel. Secara umum, anestesi lokal yang paling larut dalam lemak lebih kuat dan memiliki durasi kerja yang lebih lama.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Pengikatan protein

Durasi kerja anestesi yang meningkat berkorelasi dengan kemampuan yang tinggi untuk tetap berada dalam plasma. Meskipun pengikatan protein mengurangi jumlah obat bebas yang mampu berdifusi, pengikatan ini memberikan pengendapan obat untuk mempertahankan anestesi lokal. Selain itu, pengikatan massa obat aktif yang lebih besar ke protein plasma mengurangi kemungkinan toksisitas sistemik anestesi lokal.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Konstanta disosiasi

Derajat ionisasi memainkan peran utama dalam distribusi obat dan sangat menentukan tingkat keparahan aksi farmakologis utamanya, karena hanya bentuk-bentuk yang tidak terionisasi yang dapat dengan mudah melewati membran sel. Derajat ionisasi suatu zat bergantung pada sifat zat tersebut (asam atau basa), pKa, dan pH lingkungan tempat zat tersebut berada. pKa suatu obat adalah nilai pH di mana 50% obat berada dalam bentuk terionisasi. Basa lemah terionisasi lebih besar dalam larutan asam, sehingga penurunan pH akan meningkatkan ionisasi basa tersebut. Anestesi lokal adalah basa lemah dengan nilai pKa dari 7,6 hingga 8,9. Anestesi lokal dengan nilai pKa yang mendekati pH fisiologis (7,4) direpresentasikan dalam larutan dengan konsentrasi molekul bentuk tidak terionisasi yang lebih tinggi (yang lebih mudah berdifusi melalui selubung dan membran saraf ke tempat kerjanya) daripada anestesi lokal dengan pKa yang lebih tinggi. Obat dengan pKa tinggi akan terdisosiasi lebih banyak pada pH fisiologis, dan oleh karena itu lebih sedikit obat yang tidak terionisasi yang tersedia untuk menembus selubung dan membran saraf. Inilah sebabnya mengapa anestesi lokal dengan nilai pKa yang mendekati pH fisiologis cenderung memiliki onset aksi yang lebih cepat (lidocaine - 7,8; mepivacaine - 7,7).

Berdasarkan hal tersebut di atas, alasan rendahnya efisiensi amino ester - prokain dan tetrakain - menjadi lebih jelas. Seperti yang dapat dilihat pada Tabel 6.2, prokain dicirikan oleh kelarutan lipid yang rendah, kemampuan yang lemah untuk mengikat protein, dan nilai pKa yang sangat tinggi. Di sisi lain, tetrakain, sekilas, setidaknya dalam dua hal, mendekati anestesi lokal yang ideal. Hal ini dikonfirmasi oleh fakta yang diketahui oleh dokter - potensinya yang tinggi. Seseorang dapat menyesuaikan diri dengan periode laten tetrakain yang panjang, yang ditentukan oleh pKa yang tinggi, tetapi pengikatan obat yang tidak cukup tinggi ke protein bertanggung jawab atas tingginya konsentrasi zat aktif dalam darah. Jika prokain dicirikan hanya dengan efek anestesi lokal yang lemah, maka tetrakain harus dianggap sebagai anestesi lokal yang sangat beracun. Akibatnya, saat ini penggunaan tetrakain hanya diperbolehkan untuk aplikasi dan anestesi subaraknoid.

Sebaliknya, anestesi lokal modern, aminoamida yang tersedia saat ini (lidokain, ultrakain, dan bupivakain), berbeda secara positif dari prokain dan tetrakain dalam sifat fisikokimianya, yang menentukan efisiensinya yang tinggi dan keamanannya yang memadai. Kombinasi rasional sifat fisikokimia yang melekat pada masing-masing obat ini menentukan berbagai kemungkinan klinis saat menggunakannya.

Munculnya anestesi lokal yang sangat efektif (articaine dan ropivacaine) memperluas kemungkinan pemilihan anestesi lokal untuk berbagai blok konduksi. Articaine adalah anestesi lokal baru dengan sifat fisikokimia yang tidak biasa: pKa = 8,1; kelarutan lipid - 17; pengikatan protein - 94%. Hal ini menjelaskan toksisitasnya yang minimal dan fitur farmakologi klinis - periode laten yang pendek dan durasi kerja yang relatif lama.

Pengetahuan tentang hukum farmakokinetik perilaku anestesi lokal dalam tubuh sangat penting saat memberikan anestesi lokal (Tabel 6.3), karena toksisitas sistemik dan tingkat keparahan efek terapeutik obat-obatan ini bergantung pada keseimbangan antara proses penyerapan dan distribusi sistemiknya. Dari tempat suntikan, anestesi lokal menembus ke dalam darah melalui dinding pembuluh darah dan memasuki sirkulasi sistemik. Pasokan darah aktif ke sistem saraf pusat dan sistem kardiovaskular, serta kelarutan lipid yang tinggi dari anestesi lokal merupakan predisposisi terhadap distribusi yang cepat dan pertumbuhan konsentrasi ke tingkat yang berpotensi toksik dalam sistem ini. Hal ini dinetralisir oleh proses ionisasi (kation tidak melewati membran), pengikatan protein (obat yang terikat juga tidak dapat melewati membran), biotransformasi dan ekskresi ginjal. Redistribusi obat lebih lanjut ke organ dan jaringan lain terjadi tergantung pada aliran darah regional, gradien konsentrasi dan koefisien kelarutan.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Penyerapan

Farmakokinetik anestesi lokal dapat dibagi menjadi dua proses utama - kinetika penyerapan dan kinetika distribusi dan eliminasi sistemik.

Sebagian besar studi farmakokinetik anestesi lokal pada manusia melibatkan pengukuran konsentrasi obat dalam darah pada berbagai titik waktu setelah pemberian obat. Konsentrasi obat dalam plasma bergantung pada penyerapan dari tempat suntikan, distribusi interstisial, dan eliminasi (metabolisme dan ekskresi). Faktor-faktor yang menentukan tingkat penyerapan sistemik meliputi sifat fisikokimia anestesi lokal, dosis, rute pemberian, penambahan vasokonstriktor ke dalam larutan, sifat vasoaktif anestesi lokal, dan perubahan patofisiologis yang disebabkan oleh kondisi medis yang mendasarinya.

Dengan demikian, penyerapan sistemik setelah injeksi epidural dapat direpresentasikan sebagai proses dua fase - pembentukan depot anestesi lokal dan penyerapan itu sendiri. Misalnya, penyerapan dari ruang epidural dari anestesi kerja panjang, yang larut dalam lemak dengan kemampuan tinggi untuk mengikat protein akan terjadi lebih lambat. Hal ini mungkin dijelaskan oleh penundaan obat yang lebih lama di lemak dan jaringan lain di ruang epidural. Jelas bahwa efek vasokonstriktor epinefrin akan memiliki efek yang tidak signifikan pada penyerapan dan durasi kerja obat kerja panjang. Pada saat yang sama, penyerapan lambat obat kerja panjang menyebabkan lebih sedikit toksisitas sistemik.

Lokasi suntikan juga memengaruhi penyerapan sistemik obat, karena aliran darah dan keberadaan protein jaringan yang mampu mengikat anestesi lokal merupakan elemen penting yang menentukan aktivitas penyerapan obat dari lokasi suntikan. Konsentrasi darah tertinggi ditemukan setelah blok interkostal, dan menurun dalam urutan berikut: blok kaudal, blok epidural, blok pleksus brakialis, blok saraf femoralis dan skiatik, dan infiltrasi subkutan larutan anestesi lokal.

[ 17 ], [ 18 ]

Distribusi dan ekskresi

Setelah penyerapan anestesi lokal dari tempat suntikan dan masuk ke sirkulasi sistemik, anestesi lokal terutama ditransfer dari darah ke cairan interstisial dan intraseluler dan kemudian dihilangkan terutama melalui metabolisme dan dalam jumlah kecil melalui ekskresi ginjal.

Distribusi obat dipengaruhi oleh sifat fisikokimianya seperti kelarutan lipid, pengikatan protein plasma, dan derajat ionisasi, serta kondisi fisiologis (aliran darah regional). Anestesi lokal amida kerja panjang terikat pada protein plasma lebih banyak daripada anestesi lokal amida dan ester kerja pendek. Selain itu, anestesi lokal ini juga terikat pada eritrosit, dan rasio konsentrasi darah/plasma berbanding terbalik dengan pengikatan plasma. Protein pengikat utama untuk sebagian besar anestesi lokal amida utama adalah asam α-glikoprotein, dan penurunan pengikatan mepivacaine pada neonatus dijelaskan, khususnya, oleh rendahnya jumlah asam α1-glikoprotein di dalamnya.

Anestesi jenis amida dimetabolisme terutama di hati, sehingga pembersihannya berkurang pada kondisi penyakit seperti gagal jantung, sirosis hati, dan penurunan aliran darah hati.

Anestesi ester dipecah baik dalam plasma maupun di hati, mengalami hidrolisis cepat oleh kolinesterase plasma. Laju metabolisme sangat bervariasi untuk obat yang berbeda. Kloroprokain memiliki laju hidrolisis tertinggi (4,7 μmol/ml xh), prokain - 1,1 μmol/ml xh dan tetrakain - 0,3 μmol/ml xh. Hal ini menjelaskan perbedaan toksisitasnya; kloroprokain adalah obat yang paling tidak beracun dari kelompok ester, dan tetrakain adalah anestesi yang paling beracun. Ekskresi anestesi lokal dilakukan oleh ginjal dan hati terutama dalam bentuk metabolit dan pada tingkat yang lebih rendah dalam keadaan tidak berubah.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Kontraindikasi

Kontraindikasi penggunaan anestesi lokal adalah:

• indikasi reaksi alergi terhadap anestesi lokal;
• adanya infeksi pada area yang dituju untuk pemberian.

Kontraindikasi relatif mencakup semua kondisi yang terkait dengan hipoproteinemia, anemia, asidosis metabolik, dan hiperkapnia.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Toleransi dan efek samping

Reaksi alergi

Alergi terhadap anestesi lokal cukup jarang terjadi dan dapat bermanifestasi sebagai edema lokal, urtikaria, bronkospasme, dan anafilaksis. Dermatitis dapat terjadi setelah aplikasi kulit atau sebagai dermatitis kontak dalam kedokteran gigi. Turunan anestesi ester - turunan asam para-aminobenzoat menyebabkan sebagian besar reaksi hipersensitivitas, dan hipersensitivitas terhadap anestesi lokal amida sangat jarang terjadi, meskipun pengamatan terisolasi dari hipersensitivitas terhadap lidokain telah dijelaskan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Toksisitas lokal

Contoh toksisitas lokal adalah perkembangan sindrom "ekor kuda" dalam praktik anestesi subaraknoid saat menggunakan lidokain. Alasan utama efek merusak dari obat yang banyak digunakan ini adalah penghalang difusi yang lemah antara anestesi dan struktur saraf subaraknoid. Penggunaan larutan yang lebih pekat daripada yang direkomendasikan untuk setiap teknik dapat menyebabkan perkembangan defisit neurologis, yang merupakan manifestasi toksisitas lokal anestesi lokal dalam kaitannya dengan pilihan anestesi lokal yang sesuai.

Toksisitas sistemik

Penyerapan anestesi lokal yang berlebihan ke dalam darah merupakan penyebab reaksi toksik sistemik. Paling sering, ini adalah suntikan intravaskular yang tidak disengaja dan/atau absolut atau relatif, karena adanya perubahan patologis bersamaan, overdosis obat. Tingkat keparahan toksisitas anestesi lokal berkorelasi erat dengan konsentrasi obat dalam plasma darah arteri. Faktor-faktor yang menentukan konsentrasi obat dalam plasma darah, dan dengan demikian toksisitas anestesi, meliputi tempat suntikan dan laju suntikan, konsentrasi larutan yang diberikan dan dosis total obat, penggunaan vasokonstriktor, laju redistribusi dalam berbagai jaringan, derajat ionisasi, derajat pengikatan protein plasma dan jaringan, serta laju metabolisme dan ekskresi.

Gambaran klinis reaksi toksik

Efek toksik anestesi lokal diwujudkan melalui perubahan pada sistem kardiovaskular (CVS) dan sistem saraf pusat (SSP). Ada 4 fase manifestasi reaksi toksik terhadap anestesi lokal baik dari SSP maupun dari CVS.

Wanita hamil sangat sensitif terhadap efek toksik bupivacain pada sistem kardiovaskular. Sistem kardiovaskular lebih tahan terhadap efek toksik anestesi lokal daripada sistem saraf pusat, tetapi anestesi lokal yang kuat, khususnya bupivacain, dapat menyebabkan gangguan fungsi yang parah. Kasus aritmia ventrikel telah dijelaskan.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Penanganan reaksi toksik

Diagnosis reaksi toksik secara dini dan tepat waktu serta inisiasi pengobatan segera merupakan kunci keselamatan pasien selama anestesi regional. Ketersediaan dan kesiapan penggunaan semua peralatan dan obat-obatan untuk penanganan reaksi toksik adalah suatu keharusan. Ada dua aturan dasar:

• selalu menggunakan oksigen, dan jika perlu, ventilasi buatan melalui masker;
• hentikan kejang jika berlangsung lebih dari 15-20 detik dengan pemberian 100-150 mg tiopental atau 5-20 mg diazepam secara intravena.

Beberapa ahli lebih suka memberikan suxamethonium 50-100 mg, yang dengan cepat menghentikan kejang tetapi memerlukan intubasi trakea dan ventilasi mekanis. Manifestasi reaksi toksik dapat menghilang secepat kemunculannya, tetapi pada saat ini keputusan harus diambil: menunda operasi dan mengulangi blok konduksi menggunakan teknik yang berbeda (misalnya, anestesi spinal alih-alih epidural), atau beralih ke anestesi umum.

Jika terjadi tanda-tanda hipotensi atau depresi miokardium, perlu menggunakan vasopresor dengan aktivitas alfa dan beta-adrenergik, khususnya efedrin dengan dosis 15-30 mg secara intravena. Perlu diingat bahwa penggunaan larutan anestesi lokal yang mengandung epinefrin sama sekali tidak memungkinkan inhalasi fluorothane selama anestesi, karena hal ini menyebabkan sensitisasi miokardium terhadap katekolamin dengan perkembangan aritmia berat selanjutnya.

Henti jantung yang disebabkan oleh overdosis anestesi lokal memerlukan tindakan resusitasi yang lama dan intensif, yang seringkali tidak berhasil. Hal ini mengharuskan untuk memperhatikan tindakan pencegahan dan tidak mengabaikan semua tindakan untuk mencegah keracunan. Terapi intensif harus dimulai pada tahap awal perkembangannya.

Interaksi

Dalam konteks anestesi lokal yang dilakukan dengan lidokain, selalu ada risiko overdosis obat absolut atau relatif dalam kasus upaya penggunaan lidokain untuk mengobati ekstrasistol ventrikel, yang dapat menyebabkan perkembangan toksisitas sistemik.

Pertimbangan ulang tentang perlunya menghentikan beta-blocker mendikte perlunya penggunaan anestesi lokal yang hati-hati untuk blokade regional karena risiko mengembangkan bradikardia yang mengancam, yang dapat ditutupi oleh efek blokade simpatik regional. Demikian pula, risiko bradikardia dan hipotensi muncul saat menggunakan obat dengan aktivitas alfa-adrenolitik (droperidol) dalam blokade regional.

Vasokonstriktor

Penggunaan vasopresor dalam blokade regional memiliki setidaknya dua aspek independen. Secara umum diakui bahwa vasokonstriktor dapat meningkatkan efek dan meningkatkan keamanan blokade regional dengan memperlambat penyerapan anestesi lokal di zona injeksi. Ini berlaku untuk blokade saraf sentral (segmental) dan perifer. Baru-baru ini, sangat penting telah dilampirkan pada mekanisme aksi adrenomimetik langsung epinefrin pada sistem antinosiseptif adrenergik dari substansi gelatin sumsum tulang belakang. Karena tindakan langsung ini, efek farmakologis utama dari anestesi lokal diperkuat. Mekanisme ini lebih penting dalam anestesi spinal daripada anestesi epidural. Pada saat yang sama, karena kekhasan suplai darah ke sumsum tulang belakang, orang tidak boleh melupakan bahaya kerusakan iskemiknya dengan konsekuensi neurologis yang serius sebagai akibat dari tindakan lokal konsentrasi epinefrin yang berlebihan pada arteri sumsum tulang belakang. Solusi yang masuk akal dalam situasi ini tampaknya adalah penggunaan larutan obat yang mengandung dosis tetap epinefrin (5 mcg/ml) atau penolakan untuk menambahkannya ke anestesi lokal ex tempore. Kesimpulan terakhir ditentukan oleh fakta bahwa dalam praktik klinis, dosis kasar epinefrin dalam bentuk tetes sering diizinkan, yang disebutkan dalam artikel domestik, manual, dan terkadang dalam anotasi anestesi lokal. Praktik yang aman untuk menyiapkan larutan semacam itu melibatkan pengenceran epinefrin hingga konsentrasi setidaknya 1: 200.000, yang setara dengan menambahkan 0,1 ml larutan epinefrin 0,1% ke dalam 20 ml larutan anestesi lokal. Tampaknya, penggunaan kombinasi semacam itu dibenarkan dengan teknik blok epidural satu tahap, sedangkan dengan infus anestesi yang berkepanjangan, teknik yang cukup populer dalam kebidanan, kemungkinan komplikasi neurologis meningkat berkali-kali lipat. Saat melakukan blokade perifer, diperbolehkan, khususnya dalam praktik kedokteran gigi, untuk menggunakan epinefrin dalam pengenceran 1:100.000.

Anestesi lokal golongan ester dihidrolisis, membentuk asam para-aminobenzoat, yang merupakan antagonis aksi farmakologis sulfonamida. Ester amino dapat memperpanjang efek suksametonium, karena dimetabolisme oleh enzim yang sama. Obat antikolinesterase meningkatkan toksisitas dosis normal prokain, menghambat hidrolisisnya. Metabolisme novokain juga berkurang pada pasien dengan patologi bawaan kolinesterase plasma.

Perhatian

Reaksi toksik dapat dihindari dalam banyak kasus dengan mengikuti sejumlah aturan:

• Jangan memulai anestesi tanpa memberikan inhalasi oksigen menggunakan masker;
• Selalu gunakan hanya dosis yang dianjurkan;
• Selalu lakukan tes aspirasi sebelum menyuntikkan anestesi lokal melalui jarum atau kateter;
• gunakan dosis uji larutan yang mengandung epinefrin. Jika jarum atau kateter berada di lumen vena, dosis uji akan menyebabkan peningkatan cepat denyut jantung 30-45 detik setelah penyuntikan. Takikardia cepat hilang, tetapi dalam situasi ini pemantauan EKG konstan diperlukan;
• apabila diperlukan penggunaan obat dalam jumlah besar atau pemberian secara intravena (misalnya anestesi regional intravena), maka harus digunakan obat yang mempunyai toksisitas minimal dan distribusi obat dalam tubuh harus dipastikan lambat;
• Selalu berikan secara perlahan (tidak lebih cepat dari 10 ml/menit) dan pertahankan kontak verbal dengan pasien, yang dapat segera melaporkan manifestasi minimal dari reaksi toksik.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]