Antibiotik untuk pielonefritis

Antibiotik untuk pielonefritis harus memiliki sifat bakterisida yang tinggi, spektrum aksi yang luas, nefrotoksisitas minimal dan diekskresikan dalam urin dalam konsentrasi tinggi.

Obat-obatan berikut digunakan:

• antibiotik;
• nitrofuran;
• kuinolon non-fluorinasi (turunan asam nalidiksat dan pipemidat);
• turunan 8-hidroksikuinolin;
• sulfonamida;
• uroantiseptik herbal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Antibiotik yang digunakan dalam pengobatan pielonefritis

Dasar pengobatan antibakteri adalah antibiotik, dan di antaranya kelompok beta-laktam: aminopenisilin (ampisilin, amoksisilin) ditandai dengan aktivitas alami yang sangat tinggi terhadap E. coli, Proteus, enterococci. Kerugian utamanya adalah kerentanan terhadap aksi enzim - beta-laktamase, yang diproduksi oleh banyak patogen yang signifikan secara klinis. Saat ini, aminopenisilin tidak direkomendasikan untuk pengobatan pielonefritis (kecuali untuk pielonefritis pada wanita hamil) karena tingginya tingkat strain E. coli yang resistan (lebih dari 30%) terhadap antibiotik ini. Oleh karena itu, obat pilihan untuk terapi empiris adalah penisilin yang dilindungi (amoksisilin + klavulanat, ampisilin + sulbaktam), yang sangat aktif terhadap bakteri gram negatif yang menghasilkan beta-laktamase dan mikroorganisme gram positif, termasuk aureus yang resistan terhadap penisilin dan stafilokokus koagulase-negatif. Tingkat resistensi strain E. coli terhadap penisilin yang dilindungi tidak tinggi. Amoksisilin + klavulanat diresepkan secara oral pada 625 mg 3 kali sehari atau secara parenteral pada 1,2 g 3 kali sehari selama 7-10 hari.

"Flemoklav Solutab" adalah bentuk sediaan amoksisilin inovatif dengan asam klavulanat. Obat ini termasuk dalam kelompok aminopsninilinon yang dilindungi inhibitor dan telah terbukti efektif dalam mengatasi infeksi ginjal dan saluran genitourinari bagian bawah. Obat ini disetujui untuk digunakan pada anak-anak berusia 3 bulan dan wanita hamil.

Tablet Solutab dibentuk dari mikrosfer, cangkang pelindungnya melindungi isi dari aksi cairan lambung dan larut hanya pada nilai pH basa, yaitu di bagian atas usus halus. Hal ini membuat obat Flemoklav Solutab memiliki penyerapan komponen aktif yang paling lengkap dibandingkan dengan analog. Pada saat yang sama, efek asam klavulanat pada mikroflora usus tetap minimal. Penurunan frekuensi reaksi obat yang merugikan (terutama diare) yang dapat diandalkan saat menggunakan Flemoklav Solutab pada anak-anak dan orang dewasa telah dikonfirmasi oleh studi klinis.

Bentuk obat "Flemoklav Solutab" (tablet yang dapat didispersikan) memastikan kemudahan penggunaan: tablet dapat dikonsumsi utuh atau dilarutkan dalam air, atau disiapkan sebagai sirup atau suspensi dengan rasa buah yang menyenangkan.

Dalam bentuk pielonefritis yang rumit dan dugaan infeksi yang disebabkan oleh Pseudomonas aeruginosa, karboksipenisilin (karbenisilin, tikarsilin) dan ureidopenisilin (piperasilin, azlokilin) dapat digunakan. Namun, tingkat resistensi sekunder yang tinggi dari patogen ini terhadap obat-obatan ini harus diperhitungkan. Penisilin antipseudomonal tidak direkomendasikan untuk digunakan sebagai monoterapi, karena perkembangan resistensi mikroorganisme yang cepat mungkin terjadi selama pengobatan, oleh karena itu, kombinasi obat-obatan ini dengan inhibitor beta-laktamase (tikarsilin + asam klavulanat, piperasilin + tazobaktam) atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida atau fluorokuinolon digunakan. Obat-obatan tersebut diresepkan untuk bentuk pielonefritis yang rumit, infeksi rumah sakit yang parah pada saluran kemih.

Selain penisilin, beta-laktam lainnya juga banyak digunakan, terutama sefalosporin, yang terakumulasi di parenkim ginjal dan urin dalam konsentrasi tinggi dan memiliki nefrotoksisitas sedang. Sefalosporin saat ini menempati urutan pertama di antara semua agen antimikroba dalam hal frekuensi penggunaan pada pasien rumah sakit.

Bergantung pada spektrum aksi antimikroba dan tingkat resistensi terhadap beta-laktamase, sefalosporin dibagi menjadi empat generasi. Sefalosporin generasi pertama (sefazolin, dll.) tidak digunakan pada pielonefritis akut karena spektrum aktivitasnya yang terbatas (terutama kokus gram positif, termasuk Staphylococcus aureus yang resistan terhadap penisilin). Sefalosporin generasi kedua (sefuroksim, dll.) dicirikan oleh spektrum aktivitas yang lebih luas, termasuk E. coli dan sejumlah enterobacteria lainnya. Mereka digunakan dalam praktik rawat jalan untuk mengobati bentuk pielonefritis yang tidak rumit. Seringkali, efek obat ini lebih luas daripada obat generasi pertama (sefazolin, sefalexin, sefradin, dll.). Pada infeksi yang rumit, sefalosporin generasi ketiga digunakan baik untuk pemberian oral (sefiksim, seftibuten, dll.) Dan untuk pemberian parenteral (sefotaksim, seftriakson, dll.). Yang terakhir ditandai dengan waktu paruh yang lebih panjang dan adanya dua jalur ekskresi - dengan urin dan empedu. Di antara sefalosporin generasi ke-3, beberapa obat (ceftazidime, cefoperazone dan sefalosporin yang dilindungi inhibitor cefoperazone + sulbactam) aktif terhadap Pseudomonas aeruginosa. Sefalosporin generasi ke-4 (cefepime), meskipun mempertahankan sifat obat generasi ke-3 terhadap enterobacteria gram negatif dan Pseudomonas aeruginosa, lebih aktif terhadap kokus gram positif.

Dalam pengobatan bentuk pielonefritis yang rumit, infeksi serius yang didapat di rumah sakit, aminoglikosida (gentamisin, netilmisin, tobramisin, amikasin) digunakan, yang memiliki efek bakterisida yang kuat pada bakteri feminogen-negatif, termasuk Pseudomonas aeruginosa, menjadi obat pilihan. Dalam kasus yang parah, mereka dikombinasikan dengan penisilin, sefalosporin. Keunikan farmakokinetik aminoglikosida adalah penyerapannya yang buruk di saluran pencernaan, sehingga diberikan secara parenteral. Obat-obatan diekskresikan tidak berubah oleh ginjal; dalam kasus gagal ginjal, penyesuaian dosis diperlukan. Kerugian utama dari semua aminoglikosida adalah ototoksisitas dan nefrotoksisitas yang nyata. Insiden gangguan pendengaran mencapai 8%, kerusakan ginjal (gagal ginjal non-oliguria; biasanya reversibel) - 17%, yang menentukan perlunya memantau kadar kalium, urea, dan kreatinin serum selama pengobatan. Karena ketergantungan yang terbukti dari tingkat keparahan reaksi yang merugikan pada tingkat konsentrasi obat dalam darah, diusulkan untuk memberikan dosis harian penuh obat satu kali; dengan rejimen dosis yang sama, risiko tindakan nefrotoksik berkurang.

Faktor risiko untuk perkembangan nefrotoksisitas saat menggunakan aminoglikosida adalah:

• usia tua;
• penggunaan obat secara berulang-ulang dengan selang waktu kurang dari satu tahun;
• terapi diuretik kronis;
• penggunaan kombinasi dengan sefalosporin dalam dosis tinggi.

Dalam beberapa tahun terakhir, obat pilihan dalam pengobatan pielonefritis, baik pada pasien rawat jalan maupun rawat inap, dianggap sebagai fluoroquinolone generasi pertama (ofloksasin, pefloksasin, siprofloksasin), yang aktif terhadap sebagian besar patogen sistem genitourinari dan memiliki toksisitas rendah, waktu paruh panjang, yang memungkinkan untuk dikonsumsi 1-2 kali sehari; obat ini ditoleransi dengan baik oleh pasien, menciptakan konsentrasi tinggi dalam urin, darah dan jaringan ginjal, dan dapat digunakan secara oral dan parenteral (kecuali untuk norfloksasin: hanya digunakan secara oral).

Generasi baru (ke-2) fluoroquinolones (diusulkan untuk digunakan setelah 1990): levofloxacin, lomefloxacin, sparfloxacin, moxifloxacin - menunjukkan aktivitas yang jauh lebih tinggi terhadap bakteri gram positif (terutama pneumokokus), sementara aktivitasnya terhadap bakteri gram negatif tidak kalah dengan yang awal (dengan pengecualian Pseudomonas aeruginosa).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Ciprofloxacin untuk pielonefritis

Ciprofloxacin memiliki aktivitas tertinggi terhadap P. aeruginosa.

Ciprofloxacin (Ciprinol) adalah fluoroquinolone sistemik dengan spektrum aksi antimikroba yang luas. Obat ini memiliki efek bakterisida pada sebagian besar mikroorganisme gram negatif dan beberapa mikroorganisme fampopositif. Beberapa patogen intraseluler cukup sensitif terhadap ciprofloxacin secara in vitro.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Dosis

Tablet diminum utuh dengan sedikit cairan. Untuk pemberian intravena, sebaiknya gunakan infus singkat (60 menit).

Pada infeksi berat yang rumit dan tergantung pada patogen (misalnya infeksi P. aeruginosa), dosis harian dapat ditingkatkan menjadi 750 mg 3 kali secara oral atau hingga 400 mg 3 kali secara intravena.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Indikasi

• Infeksi bakteri pada saluran kemih dan saluran pernapasan bagian bawah, telinga, tenggorokan, dan hidung, tulang dan sendi, kulit, jaringan lunak, alat kelamin.
• Pencegahan infeksi selama intervensi bedah, khususnya dalam urologi, gastroenterologi (dalam kombinasi dengan metronidazol) dan bedah ortopedi.
• Diare bakteri.
• Infeksi perut dan hepatobilier.
• Infeksi sistemik yang parah.

Kontraindikasi

• Hipersensitivitas terhadap obat atau kuinolon lainnya.
• Kehamilan dan menyusui.
• Penggunaan ciprofloxacin pada anak-anak dan remaja selama masa pertumbuhan tidak dianjurkan.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Kemasan

10 tablet masing-masing 250 mg, 500 mg, atau 750 mg; larutan infus (konsentrasi) 100 mg dalam 10 ml No. 5 (amp.); larutan infus 200 mg dalam 100 ml No. 1 (vial).

Pada kebanyakan kasus pielonefritis, fluorokuinolon digunakan secara oral; pada bentuk yang parah dan infeksi umum, digunakan secara parenteral (terapi bertahap dimungkinkan).

Terapi antibakteri empiris untuk pielonefritis

Pielonefritis akut atau eksaserbasi kronis (tingkat keparahan ringan dan sedang) - di luar rumah sakit (rawat jalan)

Obat pilihan	Obat alternatif
Amoksisilin + asam klavulanat secara oral 375-625 mg 3 kali sehari Levofloxacin oral 250 mg sekali sehari Lomefloxacin oral 400 mg sekali sehari Norfloksasin oral 400 mg 2 kali sehari Ofloksasin oral 200 mg 2 kali sehari Pefloxacin oral 400 mg 2 kali sehari Ciprofloxacin oral 250 mg 2 kali sehari	Kotrimoksazol oral 480 mg 2 kali sehari setelah makan Cefixime oral 400 mg sekali sehari Ceftibuten oral 400 mg sekali sehari Cefuroxime oral 250 mg 2 kali sehari

Pielonefritis (bentuk parah dan rumit) - rumah sakit

Amoksisilin + asam klavulanat intravena 1,2 g 3 kali sehari, oral 625 mg 3 kali sehari Levofloxacin intravena 500 mg sekali sehari, oral 500 mg sekali sehari Ofloksasin intravena 200 mg 2 kali sehari, oral 200 mg 2 kali sehari atau Pefloxacin intravena 400 mg 2 kali sehari, oral 400 mg 2 kali sehari atau Ciprofloxacin intravena 200 mg 2 kali sehari, oral 250 mg 2 kali sehari

Gentamisin intravena atau intramuskular 80 mg 3 kali sehari [3-4 mg/(kg x hari)], atau Ticarcillin + asam klavulanat intravena 3,2 g 3-4 kali sehari atau Imipenem + cilastine intramuskular 500 mg 2 kali sehari atau Cefotaxime secara intravena atau intramuskular 1-2 g 2-3 kali sehari atau Ceftazidime secara intravena atau intramuskular 1-2 g 2-3 kali sehari atau Ceftriaxone intravena atau intramuskular 1-2 g sekali sehari Cefoperazone intravena 2 g 2-3 kali sehari

Waktu paruh berbagai fluoroquinolone berkisar antara 3-4 jam (norfloxacin) hingga 18 jam (pefloxacin).

Jika terjadi disfungsi ginjal, waktu paruh ofloksasin dan lomefloksasin akan diperpanjang secara signifikan. Jika terjadi insufisiensi ginjal berat, penyesuaian dosis semua fluorokuinolon diperlukan, dan jika terjadi disfungsi hati, pefloksasin.

Selama hemodialisis, fluorokuinolon dikeluarkan dalam jumlah kecil (ofloksasin - 10-30%, sisanya - kurang dari 10%).

Bila siprofloksasin, norfloksasin, dan pefloksasin diresepkan bersama dengan obat yang membuat urin menjadi alkali (penghambat karbonat anhidrase, sitrat, natrium bikarbonat), risiko kristaluria dan efek nefrotoksik meningkat.

Reaksi yang mungkin terjadi tetapi sangat jarang (0,01-0,001%) termasuk reaksi peradangan pada tendon (berkaitan dengan gangguan sintesis peptida glikosida dalam struktur tendon), tendinitis dan tendovaginitis (lebih sering pada tendon Achilles, lebih jarang pada sendi bahu), sehubungan dengan itu dianjurkan untuk menggunakan dengan hati-hati pada pasien lanjut usia yang menjalani terapi hormon. Pada pasien dengan diabetes melitus, hipoglikemia atau hiperglikemia dapat terjadi.

Fluoroquinolone tidak diperbolehkan untuk wanita hamil dan anak-anak di bawah usia 16 tahun karena risiko kondrotoksisitas. Fluoroquinolone dapat diresepkan untuk anak-anak untuk indikasi vital (infeksi berat yang disebabkan oleh strain bakteri yang resistan terhadap banyak obat).

Dalam pengobatan bentuk pielonefritis rumit yang sangat parah, obat cadangan dengan spektrum aksi yang sangat luas dan resistensi terhadap aksi sebagian besar beta-laktamase adalah karbapenem (imipenem + cilastatin, meropenem). Indikasi penggunaan karbapenem adalah:

• generalisasi infeksi;
• bakteremia;
• keracunan darah;
• infeksi polimikroba (kombinasi mikroorganisme aerobik dan anaerobik gram negatif);
• adanya flora atipikal;
• ketidakefektifan antibiotik yang digunakan sebelumnya, termasuk beta-laktam.

Khasiat klinis karbapenem adalah 98-100%. Karbapenem adalah obat pilihan untuk pengobatan infeksi yang disebabkan oleh strain mikroorganisme yang resistan, terutama Klebsiella spp. atau E. coli yang memproduksi beta-laktamase spektrum luas, serta beta-laktamase kromosom kelas C (Enterobacter spp., dll.), yang paling umum di unit perawatan intensif dan unit transplantasi organ. Sebagai alternatif pemberantasan enterobacteria yang memproduksi beta-laktamase spektrum luas, dimungkinkan untuk menggunakan beta-laktam yang dilindungi (tikarsilin + asam klavulanat, piperasilin + tazobaktam) atau sefepim (optimal ketika sensitivitas terhadapnya ditetapkan). Harus diingat bahwa karbapenem tidak aktif terhadap stafilokokus yang resistan terhadap methicillin, serta patogen atipikal - klamidia dan mikoplasma.

Bersamaan dengan antibiotik, agen antimikroba lain juga digunakan dalam pengobatan pielonefritis, yang dimasukkan ke dalam rejimen terapi jangka panjang setelah menghentikan antibiotik, terkadang diresepkan dalam kombinasi dengan antibiotik, lebih sering untuk mencegah eksaserbasi pielonefritis kronis. Ini termasuk:

• nitrofuran (nitrofurantoin, furazidin);
• 8-oksikuinolin (nitroksolin);
• asam nalidiksat dan pipemidat;
• kombinasi obat antimikroba (kotrimoksazol).

PH urin dapat memiliki efek signifikan pada aktivitas antimikroba beberapa obat. Peningkatan aktivitas dalam lingkungan asam (pH < 5,5) tercatat untuk aminopenisilin, nitrofuran, oksikuinolin, asam nalidiksat, dan dalam lingkungan basa - untuk aminoglikosida, sefalosporin, penisilin semisintetik (karbenisilin), sulfonamid, makrolida (eritromisin, klindamisin).

Bila terjadi gagal ginjal kronis, antibiotik yang mengalami metabolisme di hati dapat diresepkan dalam dosis biasa: azitromisin, doksisiklin, pefloksasin, kloramfenikol, sefaklor, sefoperazon, eritromisin. Tidak dianjurkan untuk meresepkan aminoglikosida, tetrasiklin, nitrofuran, kotrimoksazol. Perlu diingat bahwa nefrotoksisitas berbagai obat meningkat dalam kondisi penggunaan diuretik dan gagal ginjal.

[ 28 ], [ 29 ]

Kriteria efektivitas antibiotik pada pielonefritis

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Kriteria awal (48-72 jam)

Dinamika klinis yang positif:

• pengurangan demam;
• pengurangan manifestasi keracunan;
• meningkatkan kesejahteraan secara keseluruhan;
• normalisasi keadaan fungsional ginjal;
• sterilitas urin setelah 3-4 hari pengobatan.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ]

Kriteria terlambat (14-30 hari)

Dinamika klinis positif yang berkelanjutan:

• tidak adanya kekambuhan demam;
• tidak adanya menggigil selama 2 minggu setelah selesainya terapi antibakteri;
• hasil negatif pemeriksaan bakteriologis urin pada hari ke 3-7 setelah berakhirnya terapi antibakteri.

Kriteria akhir (1-3 bulan)

Tidak adanya infeksi saluran kemih berulang dalam 12 minggu setelah selesainya pengobatan antibakteri untuk pielonefritis.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]