Artroskopi bahu

Kompleks bahu merupakan sendi yang paling mudah digerakkan di tubuh manusia. Kompleks ini terdiri dari lima sendi: dua fisiologis (atau palsu) dan tiga anatomis.

Sendi fisiologis adalah sendi subhumeral dan skapulotoraks, sendi anatomi adalah sendi sternoklavikular, akromioklavikular, dan skapulohumeral. Agar kompleks bahu berfungsi normal, interaksi sendi-sendi ini yang tepat, terkoordinasi, dan sinkron diperlukan.

Apa yang menyebabkan ketidakstabilan bahu?

Bahasa Indonesia: Sejumlah besar informasi telah terkumpul dalam literatur medis tentang penyebab dan mekanisme terjadinya dislokasi bahu berulang pasca-trauma; namun, banyak penulis tidak setuju dalam penilaian mereka tentang peran dan tempat mereka dalam rantai kompleks dari dislokasi bahu traumatis akut hingga ketidakstabilan berulangnya. Di antara penulis dalam negeri, sudut pandang yang paling berdasar adalah dari Yu.M. Sverdlov (1978), AF Krasnov, RB Akhmetzyanov (1982), DI Cherkes-Zade et al. (1992): mereka percaya bahwa hal utama dalam patogenesis penyakit ini adalah pelanggaran keseimbangan otot sebagai akibat dari dislokasi traumatis primer, yang tidak menanggapi metode pengobatan konservatif. Bersamaan dengan ini, signifikansi tertentu melekat pada perubahan jaringan paraartikular, kapsul yang diregangkan dengan ligamen skapulohumeral. Ini adalah formasi pertama di jalur kepala humerus yang terkilir; terjadinya dislokasi tergantung pada kekuatan dan kemampuannya untuk menahan tekanan kepala. Labrum tulang rawan (melekat pada tepi prosesus glenoid skapula) memiliki signifikansi tertentu dalam sistem stabilisasi sendi bahu; menurut Bankart, labrum tulang rawan berperan sebagai penghisap yang menciptakan "efek vakum" antara kepala humerus dan prosesus glenoid skapula (efek ini secara signifikan memudahkan rotasi kepala humerus dalam seluruh rentang gerak sendi). Kerusakan pada labrum glenoid menyebabkan ketidakstabilan horizontal sendi bahu. Di antara ahli ortopedi domestik, terbentuk pendapat tentang peran sekunder kerusakan ini dalam patogenesis dislokasi bahu yang berulang. DI Cherkes-Zade dkk. (1992) adalah penulis domestik pertama yang mencatat fakta yang sangat penting: alasan utama perkembangan dislokasi bahu yang berulang dan kekambuhan pascaoperasi adalah ketidakstabilan sendi bahu, yang disebabkan oleh ketidakcukupan aparatus ligamen-kapsul sendi bahu. Ketidakstabilan sendi bahu, sebagai suatu peraturan, adalah akibat dari kerusakan pada beberapa elemen yang berbeda dari aparatus ligamen-kapsuler sendi bahu, yang masing-masing memiliki fungsi stabilisasi tertentu. Jelas bahwa pada pasien seperti itu tidak mungkin untuk mengembalikan stabilitas sendi bahu yang hilang dengan metode yang tidak memperhitungkan peran setiap elemen yang rusak.

Saat ini, teori ketidakstabilan bahu yang dikemukakan oleh JPJon, Scott Lephart (1995) merupakan teori yang paling modern dan terbukti secara ilmiah. Mari kita bahas lebih rinci.

Dengan demikian, struktur ligamen-kapsul dapat memengaruhi stabilitas secara signifikan dengan memberikan umpan balik aferen - refleks kontraksi otot rotator cuff dan bisep brachii sebagai respons terhadap rotasi berlebihan dan gerakan translasi kepala humerus. Kerusakan pada struktur ini menyebabkan defisit signifikan pada mekanisme umpan balik aferen baik pada cedera traumatis akut maupun pada perkembangan bertahap ketidakstabilan bahu berulang akibat kerusakan gabungan pada struktur ligamen-kapsul. Pemulihan bedah anatomi normal sendi yang tidak stabil menyebabkan pemulihan sensitivitas proprioseptif.

Mekanisme cedera, kejadian ketidakstabilan bahu

Setiap bahu yang sehat dapat mengalami dislokasi jika traumanya cukup parah. Namun, pada beberapa pasien, ketidakstabilan bahu dapat terjadi secara spontan, tanpa trauma yang berarti, karena kapsul yang terlalu besar atau kelainan bawaan lainnya.

Banyak data yang menganalisis keadaan di mana ketidakstabilan traumatis sendi bahu terjadi menunjukkan bahwa perpindahan kepala humerus terjadi pada posisi tertentu dari tungkai atas. Tentu saja, bahu dapat terkilir oleh trauma langsung yang diarahkan pada bagian proksimal humerus, tetapi kekuatan tidak langsung dan tidak langsung adalah penyebab paling umum dari subluksasi atau dislokasi traumatis anterior. Ketidakstabilan anterior terjadi ketika bahu diabduksi di atas level horizontal, pada saat menggabungkan kekuatan abduksi, ekstensi, rotasi eksternal, dan supinasi. Ketidakstabilan juga dapat terjadi akibat kontraksi otot yang sangat kuat atau kejang.

Penyebab paling umum dari ketidakstabilan traumatis akut bahu adalah jatuh dengan dukungan di tangan. Ketika telapak tangan menyentuh tanah, kontak terjadi antara bagian luar atas kepala humerus dan tepi anteroinferior dari proses artikular skapula. Semacam tuas dibuat dengan titik tumpu pada titik kontak zona yang disebutkan di atas, distal ke titik ini adalah lengan panjang tuas, dan lengan pendek adalah bagian paling proksimal dari kepala humerus. Rasio panjang lengan ini adalah 1:20, sebagai akibatnya tekanan berkembang pada jaringan di sekitarnya di ujung tuas pendek, yang berjumlah beberapa ratus kilogram, dan jaringan tulang hancur di bawah gaya 300 kg / cm ². Ini adalah mekanisme dislokasi bahu yang paling umum, meskipun berbagai penyimpangan mungkin terjadi. Konsekuensi karakteristik dari mekanisme cedera semacam itu adalah kerusakan signifikan pada jaringan di sekitarnya. Dengan mekanisme tuas seperti itu, ketika kepala humerus menjauh dari pusat proses artikular skapula, tingkat keparahan cederanya meningkat, oleh karena itu, dislokasi bawah lebih sering disertai dengan patah tulang, kerusakan pembuluh darah dan saraf.

Frekuensi tertinggi dari semua ketidakstabilan sendi bahu adalah ketidakstabilan anterior: menurut berbagai penulis, frekuensinya adalah 75-98%.

Dislokasi traumatik posterior bahu merupakan jenis ketidakstabilan sendi bahu yang paling langka: terjadi pada 2% kasus. Biasanya, hal ini merupakan konsekuensi dari trauma langsung yang parah, kecelakaan mobil, pembedahan, atau terapi kejut listrik. Dengan jenis ketidakstabilan ini, kepala humerus tergeser ke belakang prosesus artikularis skapula secara subakromial, dan fraktur impresi bagian posteriornya sangat sering terjadi. Dengan jenis ketidakstabilan ini, kesalahan diagnostik paling umum terjadi. Menurut materi Institut Traumatologi dan Ortopedi Pusat NN Priorov, semua kesalahan disebabkan oleh fakta bahwa pemeriksaan sinar-X dalam proyeksi aksial tidak dilakukan.

Ketidakstabilan vertikal sendi bahu pertama kali dijelaskan pada tahun 1859 oleh M. Meddeldorph sebagai dislokasi inferior. Dalam bentuknya yang murni, ini adalah arah ketidakstabilan yang sangat langka. Kondisi ini menyebabkan kerusakan jaringan lunak yang parah, fraktur pada humerus proksimal dan tepi bawah prosesus artikularis skapula.

Menurut M. Wirth, dislokasi superior tercatat dalam literatur pada tahun 1834, dan ia juga melaporkan 12 kasus. Ada beberapa penyebutan tentang jenis dislokasi traumatis ini dalam literatur modern: ada laporan pengamatan yang terisolasi. Penyebab umum kerusakan tersebut adalah gaya ekstrem yang diarahkan ke depan dan ke atas dan bekerja pada lengan yang diabduksi. Dengan perpindahan ini, fraktur akromion, sendi akromioklavikular, dan tuberositas mayor terjadi. Kerusakan jaringan lunak yang ekstrem terjadi pada kapsul sendi, rotator cuff, dan otot-otot di sekitarnya. Komplikasi neurovaskular biasanya terjadi.

Ketidakstabilan akut dan berulang traumatik pada sendi bahu pada pasien berusia 20 sampai 30 tahun terjadi pada 55-78% kasus selama aktivitas olahraga.

Ketidakstabilan traumatis pada sendi bahu

Deskripsi paling awal dan paling rinci tentang ketidakstabilan skapulohumeral traumatis berasal dari tahun 460 SM dan dikaitkan dengan Hipokrates. Ia adalah orang pertama yang mendeskripsikan anatomi sendi bahu, jenis dislokasi, dan prosedur bedah pertama yang ia kembangkan untuk mempersempit "ruang lebar tempat kepala humerus mengalami dislokasi." Deskripsi yang lebih tepat tentang patologi traumatis dislokasi bahu diterbitkan pada abad-abad berikutnya, tetapi pertanyaan tentang "lesi primer" masih menjadi bahan perdebatan.

Cacat traumatik yang terjadi pada bagian posterolateral caput humerus akibat kontak dengan tepi anterior processus artikularis skapula pada saat dislokasi telah diketahui sejak lama.

Pada tahun 1940, Hill dan Sachs menerbitkan tinjauan yang sangat jelas dan spesifik yang memberikan informasi tentang anatomi patologis kepala humerus pada dislokasi bahu. Inti dari laporan mereka adalah sebagai berikut.

• Fraktur impresi kepala humerus terjadi pada sebagian besar dislokasi bahu.
• Makin lama kepala humerus terkilir, makin besar cacatnya.
• Fraktur kesan ini biasanya lebih besar pada dislokasi anteroinferior daripada pada dislokasi anterior.
• Cacat kepala humerus biasanya lebih besar dan lebih luas pada dislokasi bahu anterior yang berulang.

Selama dekade terakhir, banyak penulis telah mengidentifikasi cedera ini secara artroskopi pada 82-96% kasus menggunakan data klinis yang besar.

Selain itu, kemungkinan operasi artroskopi telah memungkinkan kita untuk memperdalam pemahaman morfologi kerusakan Bankart secara signifikan. Berkat karya R. Minolla, PL Gambrioli, Randelli (1995), klasifikasi berbagai varian kerusakan ini telah dibuat. Kerusakan pada kompleks kapsul-ligamen sendi bahu dengan dislokasi bahu berulang dibagi menjadi lima jenis.

• Lesi Bankart klasik - labrum terpisah dari batas anterior proses glenoid skapula bersama dengan kapsul dan ligamen glenohumeral.
• Lesi Bankart yang tidak lengkap - labrum dan kapsul sendi bahu tidak sepenuhnya robek dari proses glenoid skapula.
• Kapsul robek dari leher skapula, labrum tulang rawan robek dan terisolasi. Dalam kasus ini, kapsul menjadi jelas berlebihan, ligamen glenohumeral inferior diregangkan secara berlebihan dan bergeser ke bawah. Di tepi anterior proses glenoid skapula, pada posisi jam 2-4, lesi osteochondral ditentukan, yang disebabkan oleh dampak traumatis bagian posterolateral kepala humerus selama dislokasi pertama. Ini adalah cedera khas yang paling sering terjadi pada dislokasi bahu anterior berulang.
• Fraktur pada tepi tulang anteroinferior dari prosesus artikularis skapula, ligamen glenohumeral inferior bergeser ke bawah, kapsul teregang, labrum tulang rawan mungkin tidak ada pada posisi jam 2-6.
• Degenerasi labral dengan kelebihan kapsul anterior. Dalam kasus ini, lesi sulit dikenali karena degenerasi sikatrikial pada labrum dan kompleks ligamen glenohumeral.

Persiapan

Persiapan praoperasi merupakan hal yang umum bagi pasien ortopedi dan tidak spesifik. Operasi dilakukan dengan anestesi endotrakeal umum. Setelah pemeriksaan komparatif kedua sendi bahu dengan anestesi, pasien ditempatkan di meja operasi pada sisi yang sehat, anggota tubuh yang dioperasi difiksasi dalam keadaan menggantung dengan abduksi 30° dan deviasi anterior 15°, dalam rotasi internal, dengan traksi sepanjang sumbu anggota tubuh dengan beban 5 kg pada belat khusus dari perusahaan "Artrex".

Stabilisasi artroskopi sendi bahu

Pentingnya ligamen glenohumeral dan kompleks labrum untuk fungsi sendi bahu yang stabil diketahui dari karya Perthes dan Bankart. Dalam persentase kasus yang sangat tinggi (lebih dari 90%) selama perawatan bedah dislokasi bahu traumatis, banyak penulis telah menemukan ruptur ligamen dan labrum ini dari batas anteroinferior proses glenoid skapula. Ligamen glenohumeral inferior berfungsi sebagai pembatas statis utama, mencegah perpindahan anterior kepala humerus selama abduksi bahu. Selain itu, labrum sebagai struktur anatomi berkontribusi pada pembentukan 25-50% dari total cekungan soket skapula yang relatif datar. Labrum yang utuh berfungsi seperti tepi cangkir hisap, menciptakan efek vakum di bahu yang terbebani, yang membantu otot-otot rotator cuff memusatkan kepala humerus di fosa glenoid skapula selama rentang gerak aktif. Setelah dislokasi bahu traumatis, fungsi ligamen glenohumeral dan labrum hilang, terutama karena hilangnya hubungan anatomis dengan skapula.

Pasokan darah ke labrum tulang rawan disediakan, di satu sisi, oleh periosteum, di sisi lain, oleh kapsul sendi. Setelah ruptur traumatik labrum tulang rawan, proses penyembuhan hanya dapat dimulai karena jaringan lunak di sekitarnya. Penyembuhan fibroblastik berisiko dalam kasus ini. Karena alasan ini, tindakan rekonstruksi yang terkait dengan kerusakan pada struktur anatomi ini terutama harus ditujukan pada refiksasinya ke proses glenoid skapula sedini mungkin.

Teknik pembedahan untuk penanganan artroskopi ketidakstabilan bahu didasarkan pada metode yang dijelaskan oleh Morgan dan Bodenstab untuk perbaikan lesi Bankart. Peralatan artroskopi dari Storz dan Stryker dengan instrumen pembedahan dari Arthrex digunakan untuk operasi tersebut.

Setelah bidang bedah dirawat dan titik acuan sendi bahu ditandai pada kulit, sendi bahu ditusuk dengan spuit dan jarum tusuk dari pendekatan posterior ke arah bagian medial puncak prosesus korakoid skapula. Jarum yang masuk ke sendi bahu terasa seperti "celah" kecil, setelah itu cairan sinovial mulai mengalir dari jarum. Selanjutnya, 50-60 ml larutan fisiologis untuk rongga sendi disuntikkan ke dalam rongga sendi. Setelah ini, sayatan kulit sepanjang 0,5 cm dibuat dalam proyeksi pendekatan posterior. Melalui itu, menggunakan trokar tumpul, mengulangi arah jarum tusuk, wadah artroskop dimasukkan ke dalam sendi, trokar diubah menjadi artroskop optik dengan kamera video. Melalui pendekatan anterior, yang terletak di antara puncak prosesus korakoid dan kepala humerus, kanula plastik dimasukkan ke dalam sendi di sepanjang kawat pemandu untuk mengalirkan cairan dari sendi. Instrumen artroskopi yang diperlukan dimasukkan ke dalam sendi melalui kanula ini, setelah itu artroskopi diagnostik sendi bahu dilakukan menggunakan artroskop standar 30 derajat dengan diameter 4 mm.

Cairan disuntikkan ke dalam sendi melalui casing artroskop menggunakan pompa mekanis (untuk mempertahankan tekanan konstan larutan garam di dalam sendi). Pengalaman menunjukkan bahwa penggunaan pompa mekanis aman dan membantu ahli bedah untuk terus memantau kemungkinan pendarahan jaringan. Setelah lesi Bankart didiagnosis secara visual (robekan bagian anteroinferior labrum tulang rawan dengan ligamen glenohumeral tengah dan bawah dan kapsul sendi bahu dari prosesus artikularis skapula, terkadang dengan fragmen tulang), derajat mobilitas dan kedalaman pemisahan jaringan lunak dari tepi dan leher skapula ditentukan menggunakan kait pencarian.

Bila pelepasan labrum tulang rawan kecil, maka harus ditingkatkan dengan menggunakan raspatory manual khusus.

Berikutnya, alat bor putar elektrik dimasukkan ke dalam sendi melalui kanula plastik untuk merawat permukaan tulang (arthroshaver), dengan bantuannya seluruh tepi anterior prosesus artikularis skapula dirawat hingga luka tulang yang berdarah.

Tahap ini sangat penting, karena menciptakan kondisi untuk penyembuhan fibroblastik antara lesi Bankart dan prosesus glenoid skapula. Perhatian khusus harus diberikan pada perawatan permukaan tulang yang cermat dan seragam, agar tidak merusak tulang rawan artikular dan tidak mengganggu permukaan bulat prosesus glenoid skapula. Jika terjadi pendarahan dari tulang, kedalaman perawatan dianggap cukup.

Kompleks skapulohumeral yang terlepas (ligamen glenohumeral inferior + labrum) ditangkap dengan penjepit-pemandu khusus, dipindahkan ke tempat perlekatan anatomis pada prosesus artikularis skapula dan ditahan dalam posisi ini.

Tahap selanjutnya yang sangat penting adalah penerapan jahitan transglenoid. Sebuah pin dengan mata (panjang 30 cm, diameter 2 mm) dimasukkan melalui klem pemandu, labrum tulang rawan ditusuk, dan seluruh kompleks digeser ke atas semaksimal mungkin (secara kranial) sebesar 5-10 mm. Ini adalah momen yang sangat penting dari ketegangan fisiologis ligamen glenohumeral inferior dan fiksasinya di tempat perlekatan anatomis di tepi anterior prosesus glenoid skapula. Dalam hal ini, pin harus melewati 2-3 mm di bawah tepi prosesus glenoid, melalui leher skapula pada sudut 30° dan 10-15° medial ke bidang glenoid. Pin dimasukkan menggunakan bor, ujung tajam pin keluar melalui permukaan posterior leher skapula dan otot infraspinatus di bawah kulit. Sayatan sepanjang 1 cm dibuat dengan pisau bedah, dan ujung tajam peniti dimasukkan ke dalamnya. Titik keluar jarum pada permukaan skapula ditentukan terlebih dahulu menggunakan lengkung stereoskopik, yang dipasang pada dasar klem pemandu, yang membantu menghindari kerusakan yang tidak disengaja pada saraf supraskapular (n. suprascapularis). Benang jahit monofilamen "polydioxanone" No. 1 dimasukkan ke dalam lubang jarum. Setelah jarum dicabut dengan ujung yang tajam, benang jahit dimasukkan melalui kompleks jaringan lunak dan leher skapula. Jarum kedua dimasukkan dengan cara yang sama 1 cm lebih tinggi (kranial) dari yang pertama, ujung bebas benang pertama diikatkan di lubangnya, dan benang kedua diikatkan padanya. Saat melewati skapula, benang dibawa keluar ke sayatan kulit 1 cm lebih tinggi dari yang pertama. Ujung benang pertama diikat bersama di bawah fasia otot subscapularis saat traksi dilepaskan dari anggota tubuh dan lengan diberi posisi adduksi dan rotasi internal.

Sebanyak 3-4 jahitan serupa diterapkan, ditempatkan secara berurutan dari bawah ke atas. Jahitan tersebut dengan aman memperbaiki labrum tulang rawan pada prosesus glenoid skapula dalam posisi anatomis. Dalam kasus ini, kompleks ligamen skapulohumeral dan labrum tulang rawan yang dipulihkan akan terlihat seperti struktur yang diregangkan, dan labrum harus terletak di atas tepi anterior prosesus glenoid skapula, secara merata di sepanjang perimeter.

Luka pada kulit dijahit dan perban aseptik dipasang. Anggota tubuh difiksasi dalam posisi rotasi internal dengan belat imobilisasi.

Dengan demikian, prinsip dasar pengoperasian jahitan Bankart artroskopi untuk ketidakstabilan pascatrauma primer atau berulang pada sendi bahu adalah refiksasi labrum glenoid yang secara anatomis baik dengan kompleks lig. glenohumerale ke tepi anterior prosesus glenoid skapula. Setelah refiksasi artroskopi, labrum dapat berfungsi lagi sebagai tempat perlekatan ligamen-ligamen ini dan sebagai cincin penyegel antara prosesus glenoid skapula dan kepala humerus, yang memberikan efek isap karena tekanan negatif di ruang ini di seluruh rentang gerak sendi bahu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]