Artroskopi siku

Baru-baru ini, artroskopi sendi siku telah meluas dan diperkenalkan ke dalam praktik klinis. Selain tujuan diagnostik murni (revisi struktur intra-artikular, biopsi membran sinovial dan tulang rawan artikular), berbagai manipulasi bedah dilakukan: pengangkatan badan intra-artikular, sanitasi fokus kondromalasia, artrolisis, dll.

[ 1 ], [ 2 ]

Metodologi untuk melakukan artroskopi siku

Pertama, sendi siku ditandai dengan fleksi hingga 90°: epikondilus lateral dan medial humerus, kepala tulang radial dan semua pendekatan artroskopi yang digunakan ditandai.

Posisi pasien

Posisi supinasi. Pasien diposisikan terlentang, lengan diabduksi pada sendi bahu hingga 90°. Bagian distal lengan bawah dan tangan difiksasi sedemikian rupa sehingga, jika perlu, traksi dapat dilakukan melalui perangkat suspensi khusus dengan blok dan pemberat yang dipasang pada meja operasi. Dalam hal ini, fleksi pada sendi siku dipertahankan pada sudut sekitar 90°.

Posisi pronasi. Pasien dalam posisi tengkurap. Lengan yang diperiksa tergantung bebas di tepi meja operasi. Dalam varian ini, sistem suspensi tidak diperlukan, bahu diabduksi hingga 90°, dan sendi siku secara spontan membentuk sudut fleksi 90°. Penyangga pendek dengan rol ditempatkan di bawah sendi bahu dan sepertiga bagian atas bahu.

Torniquet pneumatik dipasang pada sepertiga bagian atas bahu. Tekanan maksimum adalah 250 mm Hg.

Pada tahap pertama, rongga sendi siku diisi secara maksimal dengan larutan garam, yang memungkinkan struktur saraf dan pembuluh darah dipindahkan ke depan dan menghilangkan kemungkinan kerusakannya. Sendi diisi melalui pendekatan lateral langsung, di mana kanula aliran keluar permanen dipasang. Secara topografi, pendekatan ini terletak di tengah yang disebut segitiga Smith yang dibentuk oleh bagian tengah kepala radius, puncak olekranon, dan epikondilus lateral humerus. Jarum dimasukkan tegak lurus ke permukaan kulit melalui otot dan kapsul sendi. Biasanya, volume rongga sendi adalah 15-25 ml. Tanda bahwa sendi terisi secara maksimal adalah aliran keluar cairan dari jarum di bawah tekanan. Tekanan yang direkomendasikan dalam rongga sendi hingga 30 mm Hg. Pada tekanan yang lebih tinggi, peregangan berlebihan pada saraf radial dapat terjadi bersamaan dengan peregangan berlebihan pada kapsul.

Tiga pendekatan utama yang paling sering digunakan dalam artroskopi siku: anterolateral, anteromedial, dan posterolateral. Pendekatan lain dianggap tambahan dan digunakan sesuai kebutuhan. "Manipulasi buta" instrumen dalam rongga sendi tidak dapat diterima: hal ini dapat menyebabkan kerusakan pada berkas pembuluh darah-saraf dan/atau tulang rawan artikular bahkan dengan pengisian rongga sendi secara maksimal.

Artroskopi diagnostik sendi siku dimulai dari bagian anterior. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa perluasan maksimum rongga sendi hanya mungkin dilakukan jika kekencangan kapsul sendi tetap terjaga, dan saat melakukan pendekatan posterior, kondisi ini tidak lagi terpenuhi - akibatnya, pengisian dan pergerakan struktur neurovaskular ke depan tidak maksimal.

Pendekatan anterolateral. Menurut JR Andrews (1985), pendekatan ini terletak 3 cm distal dan 1 cm di anterior epikondilus lateral. Dalam kasus ini, saat dimasukkan, trokar melewati ventral ke kepala radius melalui ekstensor karpi radial pendek, hanya 1 cm dari saraf radial yang terletak di anterior. WG Carson (1991) mendefinisikan titik untuk pendekatan ini sebagai 3 cm distal dan 2 cm di anterior epikondilus lateral, sehingga semakin dekat ke saraf radial. Dalam percobaan pada spesimen kadaver, kami mengerjakan apa yang kami yakini sebagai titik optimal untuk pendekatan ini: terletak 1 cm distal dan 1 cm di anterior epikondilus lateral. Sayatan kulit sepanjang 0,5 cm dibuat dalam arah longitudinal. Selongsong artroskop dengan trokar tumpul dimasukkan secara ketat ke arah prosesus koronoid. Lintasan melewati lurus, di depan kepala radius, melalui ekstensor radial pendek dan 1 cm dari saraf radial. Artroskop dimasukkan dengan pronasi lengan bawah, yang mengurangi risiko kerusakan pada cabang dalam saraf radial.

Pertama, bagian medial kapsul sendi diperiksa.

Dalam beberapa kasus, kerutan dan jaringan parut pada bagian medial kapsul sendi dapat terlihat. Jika terjadi hipertrofi vili sinovial, yang mempersulit pemeriksaan sendi, maka membran sinovial akan dikikis.

Artroskop kemudian digerakkan dari medial ke tengah dan kemudian ke bagian lateral sendi. Troklea humerus, prosesus koronoideus, kepala kondilus humerus dan kepala radius diperiksa secara berurutan. Saat memeriksa struktur ini, perhatian diberikan pada kondisi penutup tulang rawan, keberadaan fokus kondromalasia, prevalensinya, kedalaman lesi lempeng tulang rawan, keberadaan osteofit prosesus koronoideus, deformasi dan kepatuhannya terhadap troklea humerus selama fleksi dan ekstensi. Kepala kondilus humerus diperiksa dari depan, kepala radius - selama gerakan rotasi lengan bawah, yang memungkinkan untuk memeriksa sekitar tiga perempat permukaannya.

Langkah selanjutnya adalah menentukan pendekatan anteromedial, yang terletak 2 cm distal dan 2 cm di anterior epikondilus medial. Lintasan trokar dalam kasus ini melewati sangat dekat dengan berkas vaskular-saraf utama. Penelitian Lynch et al. (1996), serta pengamatan kami, menunjukkan bahwa ketika sendi tidak diisi dengan garam, artroskop hanya melewati 6 mm dari saraf median dan arteri brakialis di dekatnya, yang percabangannya kira-kira setinggi leher radius. Ketika sendi terisi, berkas vaskular-saraf utama bergeser 8-10 mm ke anterior. Selain itu, saat melewati trokar, perlu untuk meluruskan lengan pasien hingga 110-120°. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa terdapat saraf ulnaris yang disebut bergerak, yang, ketika sendi siku ditekuk, dapat bergerak ke kondilus medial humerus dan, karenanya, dapat berakhir di zona lintasan trokar atau instrumen artroskopi lainnya. Akses ini dianggap instrumental.

Ada metode kedua untuk menetapkan pendekatan anteromedial. Dalam kasus ini, artroskop, yang dimasukkan melalui pendekatan anterolateral, dimajukan ke bagian medial bawah sendi. Kemudian artroskop diganti dengan trokar panjang, yang bersandar pada dinding medial sendi, dan sayatan dibuat pada kulit dari luar di area ujung trokar yang menonjol. Menurut pendapat kami, metode kedua memiliki kelebihan, karena tidak ada risiko kerusakan tulang rawan artikular saat memasukkan trokar. Selain itu, titik yang dipilih dalam rongga sendi di bawah kendali visual berada sejauh mungkin dari permukaan anterior sendi dan, oleh karena itu, dari berkas saraf-vaskular.

Selama artroskopi, inversi, yaitu penataan ulang artroskop dan instrumen, dimungkinkan, karena visualisasi terbaik membran sinovial bagian lateral sendi, kepala kondilus humerus, dan kepala radius dicapai dari pendekatan anteromedial.

Pendekatan diagnostik utama untuk bagian posterior sendi dianggap sebagai pendekatan posterolateral, terlokalisasi 3 cm proksimal ke puncak olekranon, tepat di belakang tepi lateral tendon trisep. Cabang-cabang saraf kutan posterior lengan bawah dan saraf kutan lateral lengan melewati zona akses. Untuk mencegah kerusakannya, perlu untuk mengecualikan penggunaan trokar yang tajam saat melakukan akses.

Metode kedua untuk menetapkan pendekatan posterolateral adalah sepanjang ruang sendi antara pendekatan posterior langsung dan pendekatan mid-lateral. Dalam kasus ini, artroskop masuk ke dalam fosa olekranon dari bawah ke atas, yang memiliki kelebihan untuk pemeriksaan. Pendekatan instrumental kemudian akan menjadi pendekatan posterior langsung. Pendekatan posterolateral memungkinkan visualisasi fosa olekranon, puncak olekranon, dan sisi posterolateral sendi humero-ulnaris. Selama pemeriksaan, perlu dilakukan gerakan fleksi-ekstensi pada sendi, yang memungkinkan pemeriksaan area ini lebih lengkap.

Pendekatan posterior langsung berada tepat di samping garis tengah melalui olekranon. Trokar dimasukkan langsung melalui tendon trisep ke arah tengah fosa olekranon. Pendekatan ini digunakan untuk memasukkan artroskop, sementara instrumen dimasukkan melalui pendekatan posterolateral.

Setelah melakukan artroskopi, jahitan diterapkan pada luka kulit. Imobilisasi anggota tubuh diindikasikan - pada perban selempang. Keesokan harinya, gerakan aktif pada sendi siku dimulai.

Kontraindikasi untuk artroskopi siku

Kontraindikasi artroskopi adalah pada kasus berikut:

• adanya infeksi umum dan lokal;
• artrosis deformasi tingkat III - IV dengan penyempitan ruang sendi yang signifikan dan deformasi ujung artikular;
• kontraktur parah pada sendi siku dengan penurunan volume rongga sendi.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kesalahan dan komplikasi selama artroskopi siku

Menurut literatur, komplikasi paling serius selama artroskopi siku adalah neurovaskular. GJ Linch dkk. (1986) melaporkan hasil dari 21 artroskopi siku. Satu pasien mengalami paresis jangka pendek pada saraf radial, yang menurut pendapat penulis terkait dengan peregangan berlebihan pada rongga sendi, pasien lain mengalami paresis jangka pendek pada saraf medianus, yang disebabkan oleh tindakan anestesi lokal, dan terbentuknya neuroma pada saraf kutan medial lengan bawah. JR Andrews dan WG Carson (1985) juga melaporkan paresis sementara pada saraf medianus. Dengan manipulasi tajam dan kasar dengan instrumen artroskopi di rongga sendi, kerusakan pada tulang rawan artikular mungkin terjadi.

Sebagai kesimpulan, perlu dicatat bahwa artroskopi sendi siku merupakan metode pemeriksaan dan pengobatan yang menjanjikan. Trauma yang rendah, nilai diagnostik yang maksimal, serta kemungkinan menggabungkan artroskopi dengan intervensi bedah terbuka memungkinkan peningkatan efektivitas pengobatan patologi intra-artikular sendi siku yang sangat kompleks secara signifikan.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]