Diabetes mellitus saat hamil

Diabetes melitus selama kehamilan adalah kelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia, yang merupakan hasil dari defek pada sekresi insulin, aksi insulin, atau keduanya. Hiperglikemia kronis pada diabetes menyebabkan kekalahan dan perkembangan insufisiensi berbagai organ, terutama mata, ginjal, sistem saraf dan kardiovaskular.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Epidemiologi

Menurut data yang berbeda, dari 1 sampai 14% dari semua kehamilan (tergantung pada populasi yang diteliti dan metode diagnostik yang digunakan) diperumit oleh diabetes gestasional.

Prevalensi diabetes tipe 1 dan 2 di kalangan wanita usia subur adalah 2%, pada 1% dari semua kehamilan yang pada awalnya dikidap diabetes, 4,5% kasus mengembangkan diabetes gestasional, termasuk 5% kasus dengan kedok diabetes gestasional, manifestasi gula diabetes.

Penyebab peningkatan morbiditas buah adalah macrosomia, hipoglikemia, malformasi kongenital, sindrom gangguan pernafasan, hiperbilirubinemia, hipokalsemia, polisitemia, hypomagnesemia. Berikut adalah klasifikasi P. White, yang mencirikan probabilitas numerik (p,%) anak yang layak dalam kaitannya dengan durasi dan komplikasi diabetes ibu.

• Kelas A. Pelanggaran toleransi glukosa dan tidak adanya komplikasi - p = 100;
• Kelas B. Durasi diabetes kurang dari 10 tahun, terjadi pada usia di atas 20 tahun, tidak ada komplikasi vaskular - p = 67;
• Kelas C. Durasi dari 10 sampai Mengirim, telah muncul dalam 10-19 tahun, tidak ada komplikasi vaskular - р = 48;
• Kelas D. Durasi lebih dari 20 tahun, muncul hingga 10 tahun; retinopati atau kalsifikasi pembuluh-pembuluh kaki - p = 32;
• Kelas E. Pengapuran pembuluh pelvis - p = 13;
• Kelas F. Nefropati - p = 3.

[8], [9], [10], [11], [12], [13]

Penyebab diabetes melitus selama kehamilan

Diabetes pada wanita hamil, atau gestagenic diabetes, adalah pelanggaran toleransi glukosa (NTG) yang terjadi selama kehamilan dan lenyap setelah melahirkan. Kriteria diagnostik untuk diabetes semacam itu adalah kelebihan dari dua parameter glikemik dalam darah kapiler dari tiga nilai yang diberikan di bawah ini, mmol / l: puasa - 4,8, setelah 1 jam - 9,6 dan setelah 2 jam - 8 setelah beban oral 75 g glukosa.

Pelanggaran toleransi glukosa selama kehamilan mencerminkan efek fisiologis hormon plasenta contrinsular, serta resistensi insulin, dan berkembang pada sekitar 2% wanita hamil. Deteksi dini pelanggaran toleransi glukosa penting karena dua alasan: pertama, 40% wanita dengan diabetes wanita hamil memiliki riwayat diabetes klinis selama 6-8 tahun, dan oleh karena itu mereka memerlukan tindak lanjut yang teratur; Kedua, dengan latar belakang pelanggaran toleransi glukosa, risiko kematian perinatal dan fetopati meningkat, dan juga pada pasien diabetes mellitus yang sebelumnya telah mapan.

[14], [15], [16], [17], [18], [19]

Faktor risiko

Pada kunjungan pertama seorang wanita hamil ke dokter, perlu menilai risiko pengembangan diabetes gestasionalnya, karena taktik diagnostik lebih lanjut bergantung pada hal ini. Wanita berisiko rendah dengan diabetes gestasional termasuk wanita berusia di bawah 25 tahun, berat badan normal sebelum kehamilan, yang tidak memiliki riwayat diabetes mellitus sebelumnya pada keluarga tingkat pertama kekerabatan, yang tidak pernah memiliki kelainan metabolisme karbohidrat (termasuk glukosuria) Anamnesis obstetri tidak rumit. Menugaskan seorang wanita ke kelompok dengan risiko rendah terkena diabetes gestasional, semua tanda ini diperlukan. Dalam kelompok wanita ini tes dengan tes stres tidak dilakukan dan terbatas pada pemantauan rutin glikemia puasa.

Menurut pendapat para ahli dalam negeri dan luar negeri, wanita dengan obesitas signifikan (BMI ≥ 30 kg / m ² ), diabetes melitus pada kerabat tingkat pertama kekerabatan, indikasi diabetes gestasional pada anamnesis atau adanya pelanggaran metabolisme karbohidrat termasuk pada kelompok berisiko tinggi terhadap pengembangan diabetes gestasional. Diluar kehamilan Menugaskan seorang wanita ke kelompok berisiko tinggi, salah satu karakteristik berikut sudah cukup. Wanita-wanita ini diuji pada kunjungan pertama ke dokter (glukosa darah puasa direkomendasikan dan tes dengan 100 g glukosa dianjurkan, lihat prosedur di bawah ini).

Pada kelompok dengan risiko rata-rata terkena diabetes gestasional mencapai wanita yang tidak termasuk dalam kelompok risiko rendah dan tinggi: misalnya, dengan berat badan berlebih sedikit sebelum hamil, dengan sejarah dibebani obstetrik (janin besar, polihidramnion, keguguran, preeklamsia, malformasi janin, lahir mati ), dll. Dalam kelompok ini, pengujian dilakukan pada saat yang kritis untuk perkembangan diabetes gestasional - 24-28 minggu kehamilan (pemeriksaan dimulai dengan tes skrining).

[20], [21]

Gejala diabetes melitus selama kehamilan

Pencegahan diabetes

Gejala pada wanita hamil dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2 bergantung pada tingkat kompensasi dan durasi penyakit dan terutama ditentukan oleh adanya dan stadium komplikasi vaskular kronis diabetes (hipertensi arterial, retinopati diabetes, nefropati diabetes, polineuropati diabetes, dll.).

[22], [23], [24], [25]

Gestational diabetes

Gejala gestational diabetes bergantung pada tingkat hiperglikemia. Hal ini dapat dimanifestasikan oleh sedikit hiperglikemia pada waktu perut kosong, hyperglycemia postprandial, atau gambaran klinis klasik diabetes dengan indeks glikemik tinggi berkembang. Dalam kebanyakan kasus, manifestasi klinis tidak ada atau tidak spesifik. Sebagai aturan, ada obesitas dari berbagai tingkat, sering - kenaikan berat badan yang cepat selama kehamilan. Dengan jumlah glikemia yang tinggi, ada keluhan poliuria, haus, nafsu makan meningkat, dll. Kesulitan terbesar untuk diagnosis adalah kasus diabetes gestasional dengan hiperglikemia sedang, ketika glukosuria dan hiperglikemia puasa sering tidak terdeteksi.

Di negara kita, tidak ada pendekatan terpadu untuk diagnosis diabetes gestasional. Menurut rekomendasi modern, diagnosis diabetes gestasional harus didasarkan pada identifikasi faktor risiko untuk pengembangannya dan penggunaan tes dengan muatan glukosa pada kelompok berisiko menengah dan tinggi.

Formulir

Diantara pelanggaran metabolisme karbohidrat pada ibu hamil perlu dibedakan:

1. Diabetes, yang ada pada wanita sebelum hamil (prekl diabetes) - diabetes tipe 1, diabetes tipe 2, jenis diabetes mellitus lainnya.
2. Gestational diabetes atau diabetes wanita hamil - tingkat pelanggaran metabolisme karbohidrat (dari hiperglikemia puasa yang diisolasi sampai diabetes yang jelas secara klinis) dengan onset dan deteksi pertama selama kehamilan.

[26], [27], [28], [29]

Klasifikasi prekl diabetes

Dengan tingkat kompensasi penyakit:

• kompensasi;
• dekompensasi

[30], [31], [32], [33], [34], [35], [36]

Klasifikasi diabetes gestasional

Bedakan antara diabetes gestasional tergantung pada metode pengobatan yang digunakan:

• diberi kompensasi dengan terapi diet;
• diberi kompensasi dengan terapi insulin

Dengan tingkat kompensasi penyakit:

• kompensasi;
• dekompensasi

• E10 Diabetes mellitus yang bergantung pada insulin (dalam klasifikasi modern - diabetes mellitus tipe 1)
• E11 Diabetes mellitus non-insulin-dependent (pada diabetes tipe-klasifikasi modern)
  • E10 (E11) .0 - dengan koma
  • E10 (E11) .1 - dengan ketoasidosom
  • E10 (E11) .2 - dengan keterlibatan ginjal
  • E10 (E11) .3 - dengan kerusakan mata
  • E10 (E11) .4 - dengan komplikasi neurologis
  • E10 (E11) .5 - dengan gangguan sirkulasi perifer
  • E10 (E11) .6 - dengan komplikasi yang ditentukan lainnya
  • E10 (E11) .7 - dengan banyak komplikasi
  • E10 (E11) .8 - dengan komplikasi yang tidak ditentukan
  • E10 (E11) .9 - tanpa komplikasi
• 024.4 Diabetes pada wanita hamil.

[37], [38], [39], [40], [41], [42], [43]

Komplikasi dan konsekuensinya

Selain diabetes, ibu hamil diberi kehamilan melawan diabetes mellitus tipe I atau II. Untuk mengurangi komplikasi yang berkembang pada ibu dan janin, kategori pasien ini dari tahap awal kehamilan memerlukan kompensasi diabetes maksimal. Untuk tujuan ini, penderita diabetes mellitus harus dirawat di rumah sakit untuk mendeteksi kehamilan, untuk menstabilkan diabetes, untuk memeriksa dan menghilangkan penyakit menular terkait. Selama organ pertama dan readmissions harus diselidiki urine untuk deteksi dini dan pengobatan di hadapan pielonefritis bersamaan, serta untuk mengevaluasi fungsi ginjal untuk mengidentifikasi nefropati diabetik, membayar perhatian khusus untuk memantau filtrasi glomerulus, yang proteinuria harian, kreatinin serum. Wanita hamil harus diperiksa oleh seorang okulator untuk menilai kondisi fundus dan mengidentifikasi retinopati. Adanya hipertensi arterial, terutama kenaikan tekanan diastolik lebih dari 90 mmHg. Merupakan indikasi terapi antihipertensi. Penggunaan diuretik pada wanita hamil dengan hipertensi arterial tidak ditunjukkan. Setelah survei, pertanyaan tentang kemungkinan mempertahankan kehamilan dipecahkan. Indikasi untuk gangguan pada diabetes mellitus, yang terjadi sebelum timbulnya kehamilan, disebabkan oleh tingginya angka kematian dan fetopati pada janin, yang berkorelasi dengan durasi dan komplikasi diabetes mellitus. Meningkatnya angka kematian janin pada wanita dengan diabetes disebabkan oleh kelahiran mati dan kematian neonatal akibat adanya sindrom insufisiensi pernafasan dan malformasi kongenital.

[44], [45], [46], [47], [48], [49], [50]

Diagnostik diabetes melitus selama kehamilan

Pakar dalam dan luar negeri menawarkan pendekatan berikut untuk diagnosis diabetes gestasional. Pendekatan satu langkah paling dibenarkan secara ekonomi pada wanita dengan risiko tinggi terkena diabetes gestasional. Ini terdiri dari melakukan tes diagnostik dengan 100 g glukosa. Pendekatan dua langkah direkomendasikan untuk kelompok berisiko menengah. Dengan metode ini, tes skrining dengan glukosa 50 g pertama kali dilakukan, dan jika terjadi pelanggarannya, dilakukan uji 100 gram.

Prosedur untuk melakukan tes skrining adalah sebagai berikut: seorang wanita minum 50 g glukosa yang dilarutkan dalam segelas air (kapan saja, tidak pada waktu perut kosong), dan setelah satu jam, glukosa dalam plasma vena ditentukan. Jika satu jam kemudian, glukosa plasma kurang dari 7,2 mmol / l, tes dianggap negatif dan tes dihentikan. (Dalam beberapa manual sebagai kriteria tes skrining positif berfungsi glikemia 7,8 mmol / l, tetapi menunjukkan bahwa tingkat glikemia sebesar 7,2 mmol / l, adalah penanda lebih sensitif untuk risiko tinggi diabetes gestasional.) Jika glukosa plasma sama dengan atau lebih dari 7,2 mmol / l, tes ditunjukkan dengan 100 g glukosa.

Metode untuk melakukan tes dengan 100 g glukosa memberikan protokol yang lebih ketat. Tes dilakukan di pagi hari saat perut kosong, setelah berpuasa semalam selama 8-14 jam, dengan latar belakang nutrisi biasa (tidak kurang dari 150 gram karbohidrat per hari) dan aktivitas fisik tak terbatas, minimal 3 hari sebelum penelitian dilakukan. Selama tes, Anda harus duduk, merokok itu dilarang. Selama tes, puasa plasma glikemia ditentukan, setelah 1 jam, 2 jam dan 3 jam setelah beban. Diagnosis diabetes gestasional ditetapkan jika dua atau lebih nilai glikemia sama atau melebihi angka berikut: puasa pada 5,3 mmol / L, setelah 1 jam - 10 mmol / L, setelah 2 jam - 8,6 mmol / L, setelah 3 jam - 7,8 mmol / l. Pendekatan alternatif adalah penggunaan tes dua jam dengan 75 g glukosa (protokol pengerjaannya serupa). Untuk menetapkan diagnosis diabetes gestasional dalam kasus ini, perlu bahwa kadar plasma plasma dalam dua atau lebih determinasi harus sama atau melebihi nilai berikut: puasa pada 5,3 mmol / L, setelah 1 jam-10 mmol / L, setelah 2 jam - 8,6 mmol / l. Namun, menurut para ahli American Diabetes Association, pendekatan ini tidak memiliki validitas sampel 100 gram. Gunakan dalam analisis definisi glikemia (tiga jam) keempat saat melakukan sampel dengan 100 g glukosa, memungkinkan uji statistik metabolisme karbohidrat pada wanita hamil dengan lebih andal. Perlu dicatat bahwa pemantauan rutin glikemia puasa pada wanita berisiko diabetes gestasional dalam sejumlah kasus tidak dapat sepenuhnya menyingkirkan diabetes gestasional, karena tingkat normal glukosa pada wanita hamil sedikit lebih rendah daripada wanita yang tidak hamil. Dengan demikian, normoglikemia puasa tidak mengecualikan adanya glikemia postprandial, yang merupakan manifestasi diabetes gestasional dan hanya dapat dideteksi sebagai hasil tes olahraga. Dalam mengidentifikasi seorang wanita hamil dalam jumlah tinggi vena glukosa plasma: puasa selama lebih dari 7 mmol / l dalam sampel acak darah - lebih dari 11.1 dan konfirmasi nilai-nilai ini untuk hari berikutnya tes diagnostik tidak diperlukan, dan diagnosis diabetes gestasional didirikan.

[51], [52], [53], [54], [55], [56], [57]

Pengobatan diabetes melitus selama kehamilan

Wanita hamil dengan diabetes beresiko untuk pengembangan komplikasi obstetri dan perinatal berikut: keguguran, preeklamsia, polihidramnion, kelahiran prematur, hipoksia dan kematian janin, janin makrosomia, hambatan pertumbuhan dalam kandungan dan pembentukan anomali janin, trauma kelahiran ibu dan janin , kematian intra dan paska melahirkan yang tinggi. Itulah sebabnya manajemen wanita hamil penderita diabetes mellitus baik di rawat jalan maupun di rawat inap harus diatur dalam hal pencegahan dan pemantauan rasional atas komplikasi di atas. Prinsip utama pengelolaan rasional wanita hamil diabetes melitus dan diabetes gestasional meliputi:

Kontrol glikemik ketat dan pemeliharaan kompensasi metabolisme karbohidrat yang stabil

Penatalaksanaan diabetes selama kehamilan keduanya merupakan penilaian rutin kompensasi diabetes oleh endokrinologi (menyimpan catatan harian, menentukan hemoglobin terglikasi, memperbaiki diet dan terapi insulin), dan memantau kadar glukosa darah oleh wanita hamil paling banyak. Pengendalian diri terhadap glikemia dilakukan pada waktu perut kosong, sebelum, 1 dan 2 jam setelah makan utama, menjelang tidur. Jika hiperglikemia terdeteksi setelah makan, segera dikoreksi dengan memperpendek insulin short-acting. Saat ini, pemantauan diri untuk glukosa urin tidak dianjurkan karena kandungan informasinya rendah. Seorang wanita juga melakukan diri ketonuria (di pagi sampel urin dan glukosa darah di 11-12 mmol / l) menyebabkan diabetes buku harian di mana indikator glikemia, dosis insulin mencatat, jumlah unit roti, hipoglikemia, acetonuria, berat badan, tekanan darah dan lainnya.

Pemantauan komplikasi diabetes

Setidaknya sekali pada trimester, dokter spesialis mata dikonsultasikan untuk mengatasi masalah kebutuhan akan laser photocoagulation retina. Perhatian khusus diberikan pada pengamatan dinamis ginjal. Banyaknya tes laboratorium ditentukan secara terpisah. Sebagai contoh, Anda dapat menyarankan skema berikut: proteinuria harian - 1 kali per trimester, kreatinin darah - setidaknya 1 kali per bulan, tes Reberg - setidaknya satu kali pada trimester, tes urine umum - setiap 2 minggu sekali. Tekanan darah dipantau, terapi antihipertensi diresepkan (atau diperbaiki) jika perlu.

• Profilaksis dan pengobatan komplikasi obstetrik (insufisiensi fetoplasenta, keguguran, gestosis, dll.) Disertakan dalam penggunaan preparat progesteron, disaggregants atau antikoagulan, stabilisator membran, antioksidan sesuai dengan skema konvensional pada kebidanan.
• Pemantauan janin

Hal ini dilakukan dengan tujuan untuk diagnosis tepat waktu dan penanganan komplikasi seperti anomali perkembangan, hipoksia, makrosomia, retardasi intrauterine terhadap perkembangan janin. Pada minggu ke 7-10 - melakukan ultrasound pada janin (untuk menentukan kelayakan, perhitungan ukuran tulang ekor-parietal, mengklarifikasi periode gestasi). Pada minggu ke 16-18, serum alpha-fetoprotein (diagnosis cacat perkembangan tabung saraf), β-CG, dan estriol dianalisis. Pada minggu ke-16-20 - ultrasound berulang pada janin (diagnosis malformasi besar pada janin). Pada minggu ke 22-24 - echocardiogram janin untuk mendiagnosis malformasi sistem kardiovaskular janin. Dari minggu ke 28 - setiap 2 minggu - biopsi ultrasound janin (untuk menilai pertumbuhan janin dan korespondensi ukurannya dengan periode gestasi), dopplerometri, penilaian kompleks fetoplasenta. Dari minggu ke-32 - kardiotokografi mingguan (sesuai indikasi lebih sering, tergantung pada situasi kebidanan). Pada tahap akhir kehamilan, pendaftaran harian aktivitas motor janin wanita hamil diperlukan dengan masuknya data ke buku harian diabetes.

Tujuan diabetes selama kehamilan

1. Kuatnya kompensasi metabolisme karbohidrat selama kehamilan.
2. Pencegahan pengembangan dan penanganan komplikasi diabetes dan obstetri yang ada.

Pencegahan diabetes

• Nilai sasaran glikemia (darah kapiler): puasa - 4,0-5,5 mmol / l, 2 jam setelah makan <6,7 mmol / l.
• Nilai target HbA1c (paling sedikit 1 kali per trimester) berada dalam nilai referensi untuk tidak hamil atau di bawahnya.
• Ketonuria tidak ada.

Gestational diabetes

• Nilai sasaran glikemia (darah kapiler): puasa - <5,0 mmol / l, 2 jam setelah makan <6,7 mmol / l.
• Nilai target HbA1c (paling sedikit 1 kali per trimester) berada dalam nilai referensi untuk tidak hamil atau di bawahnya.
• Ketonuria tidak ada.

Indikasi untuk rawat inap

Pencegahan diabetes

Biasanya, 3 rawat inap yang direncanakan direkomendasikan untuk wanita hamil dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Yang pertama - di awal masa kehamilan - untuk pemeriksaan klinis dan laboratorium yang komprehensif, keputusan tentang perpanjangan kehamilan, perjalanan sekolah diabetes (untuk wanita penderita diabetes mellitus yang tidak siap untuk kehamilan), mengklarifikasi usia gestasi, dan mengkompensasi diabetes melitus. Yang kedua - pada 21-24 minggu kehamilan - yang penting untuk dekompensasi diabetes mellitus, untuk mengkompensasi metabolisme karbohidrat dan mencegah perkembangan komplikasi diabetes dan obstetris. Yang ketiga adalah pada minggu ke 32 kehamilan untuk pemantauan dan perawatan lebih lanjut komplikasi obstetrik dan diabetes, pemantauan janin dengan hati-hati, menentukan waktu dan metode persalinan.

Gestational diabetes

Rawat inap diindikasikan pada deteksi pertama diabetes gestasional untuk pemeriksaan dan pemilihan terapi, kemudian - dalam kasus memburuknya diabetes dan indikasi kebidanan.

Metode pengobatan diabetes melitus pada kehamilan

Pencegahan diabetes

Langkah paling penting dalam permulaan kehamilan pada wanita dengan diabetes adalah modifikasi terapi hipoglikemik. "Standar emas" terapi hipoglikemik selama masa gestasi diintensifkan terapi dengan insulin rekayasa genetika manusia. Jika kehamilan wanita direncanakan, maka pada saat hamil, dia seharusnya sudah memakai terapi insulin semacam ini. Jika kehamilan tidak direncanakan dan terjadi pada wanita dengan diabetes tipe 2 yang mengonsumsi obat hipoglikemik oral (obat sulfonilurea, acarbose, metformin, glitazones, clay), obat tersebut harus dibatalkan dan terapi insulin harus diberikan. Pada wanita dengan diabetes mellitus tipe 2 yang sedang diet, saat kehamilan terjadi, sebagai aturan, ada juga kebutuhan akan terapi insulin. Jika seorang wanita menggunakan terapi insulin tradisional (untuk diabetes tipe 1 dan tipe 2), dia harus dipindahkan ke terapi insulin intensif dalam rejimen suntikan lima kali lipat (insulin short-acting 3 kali sehari sebelum makanan dasar dan insulin durasi rata-rata di pagi hari sebelum sarapan pagi dan sebelum tidur ). Data tentang penggunaan analog insulin manusia pada kehamilan saat ini terbatas (insulin lyspro, insulin aspart, insulin glargine, dll.).

Dalam menghadapi kebutuhan insulin yang terus berubah selama kehamilan, konsultasi tepat waktu dengan dosis insulin memerlukan konsultasi ahli endokrinologi dengan analisis buku harian diabetes setiap 2 minggu pada tanggal awal dan mingguan dari minggu ke 28 kehamilan. Dalam hal ini, perlu mempertimbangkan pola perubahan sensitivitas insulin dan fitur terapi insulin pada berbagai tahap kehamilan dan periode pascapartum.

Pada trimester pertama kehamilan, sensitivitas jaringan terhadap kenaikan insulin, yang menyebabkan penurunan kebutuhan tubuh akan insulin. Risiko hipoglikemia meningkat secara signifikan, sehingga dosis insulin perlu dikurangi pada waktu yang tepat. Namun, hiperglikemia tidak boleh ditolerir, karena selama periode ini janin tidak memiliki sintesis insulin sendiri, dan glukosa ibu dengan mudah menembus plasenta ke organ dan jaringannya. Pengurangan dosis insulin yang berlebihan dengan cepat menyebabkan perkembangan ketoasidosis, yang sangat berbahaya, karena keton tubuh mudah mengatasi penghalang plasenta dan memiliki efek teratogenik yang kuat. Dengan demikian, pemeliharaan normoglikemia dan pencegahan ketoasidosis pada awal kehamilan merupakan prasyarat untuk pencegahan kelainan perkembangan janin.

Dari minggu ke 13 kehamilan, di bawah pengaruh hormon plasenta, yang memiliki efek kontinu, kebutuhan akan insulin meningkat, sehingga dosis insulin yang diperlukan untuk mencapai normoglikemia meningkat secara bertahap. Selama periode ini, janin sudah mensintesis insulinnya sendiri. Dengan kompensasi diabetes yang tidak memadai, hiperglikemia pada ibu menyebabkan hiperglikemia dan hiperinsulinemia pada aliran darah janin. Hiperinsulinemia pada janin menyebabkan komplikasi seperti macrosomia (fetopati diabetes), gangguan pematangan paru janin, sindrom gangguan pernapasan neonatal, hipoglikemia neonatal.

Mulai dari minggu ke 32 kehamilan dan sampai kelahiran, risiko hipoglikemia meningkat lagi. Selama periode ini, dosis insulin bisa dikurangi 20-30%. Perbaikan diabetes selama periode kehamilan ini dikaitkan dengan peningkatan konsumsi glukosa oleh janin yang sedang tumbuh dan "penuaan" plasenta.

Selama persalinan, mungkin ada fluktuasi kadar glukosa darah yang signifikan. Mungkin perkembangan hiperglikemia dan ketoasidosis (dengan latar belakang pelepasan hormon kontra-sentosa di bawah pengaruh rasa sakit, ketakutan) dan hipoglikemia berat yang terkait dengan stres fisik yang tinggi selama persalinan.

Segera setelah melahirkan, kebutuhan insulin menurun tajam, mencapai beberapa wanita 0-5 ED per hari. Tingkat terendah glikemia terjadi pada 1-3 hari setelah melahirkan, selama periode ini dosis insulin minimal. Pada hari ke 7-10 periode postpartum, kebutuhan insulin secara bertahap dipulihkan ke tingkat yang ada pada wanita sebelum kehamilan.

Gestational diabetes

Tahap pertama pengobatan diabetes gestasional adalah terapi diet yang dikombinasikan dengan pengerahan tenaga fisik. Prinsip utama dietoterapi adalah mengesampingkan karbohidrat yang mudah dicerna (gula, madu, selai, manisan, jus buah, dll.), Serta asupan karbohidrat kompleks pecahan pada siang hari (3 makanan dasar dan 3 makanan setengah jadi), yang memungkinkan Anda memantau glikemia postprandial dan mencegah lapar ketosis. Sumber utama karbohidrat adalah sereal, pasta, biskuit, jagung, kacang-kacangan, kentang, dan lain-lain. Diet harus kaya protein (1,5 g / kg berat badan), serat, vitamin dan mineral. Batasi lemak secara moderat (untuk mencegah kenaikan berat badan berlebih). Pembatasan tajam asupan kalori dan kelaparan total selama kehamilan dikontraindikasikan!

Jika dengan latar belakang diet selama 1-2 minggu, nilai target glikemia tidak tercapai, terapi insulin ditentukan. Seringkali, normalisasi metabolisme karbohidrat cukup untuk mengenalkan insulin short-acting dosis kecil sebelum makanan dasar. Namun, saat kehamilan berlangsung, kebutuhan akan insulin bisa berubah. Perlu dicatat secara khusus bahwa jika diet tidak efektif, resep obat hipoglikemik oral untuk wanita hamil sama sekali tidak dapat diterima! Gejala makrosomia pada biometri ultrasound janin dapat menjadi indikasi untuk meresepkan terapi insulin untuk wanita hamil dengan diabetes gestasional. Wanita hamil dengan diabetes gestasional yang menjalani terapi insulin perlu mempertahankan buku harian di mana mereka mendaftar: pemantauan kadar glukosa darah sendiri (6-8 kali sehari), asupan karbohidrat untuk makanan dihitung sesuai dengan sistem unit roti (XE), dosis insulin, berat badan tubuh (mingguan), catatan (episode hipoglikemia, acetonuria, tekanan darah, dll.). Untuk menilai keefektifan semua jenis pengobatan untuk diabetes gestasional (terapi diet, terapi insulin) setidaknya sekali pada trimester, tingkat hemoglobin terglikasi diperiksa.

Komplikasi dan efek samping pengobatan

Pada wanita hamil diabetes melitus dan diabetes gestasional, yang menjalani terapi insulin dan mendapat kompensasi dengan baik, ada keniscayaan munculnya hipoglikemia ringan, yang tidak berbahaya bagi ibu dan janin. Wanita harus dapat secara mandiri mengelola bentuk-bentuk hipoglikemia ringan untuk mencegah perkembangan reaksi hipoglikemik yang parah (dengan kesadaran akan pelanggaran).

[58], [59], [60], [61], [62], [63], [64]

Syarat dan metode pengiriman

Pencegahan diabetes

Istilah dan metode pengiriman ditentukan secara terpisah. Istilah yang optimal adalah 37-38 minggu, metode yang disukai diprogramkan melalui saluran kelahiran alami. Perjalanan kerja pada wanita dengan diabetes dapat menjadi rumit karena kehadiran pada kebanyakan kasus insufisiensi fetoplasenta, gestosis, sering - macrosomia janin, polihidramnion. Operasi caesar seharusnya ditujukan hanya pada indikasi obstetrik, namun pada praktiknya, frekuensi persalinan operatif dengan operasi caesar pada wanita dengan diabetes sering mencapai 50% atau lebih. Indikasi tambahan untuk operasi caesar pada diabetes melitus mungkin merupakan perkembangan kronis dan perkembangan komplikasi diabetes akut. Penularan dini dilakukan dengan penurunan tajam janin, perkembangan gestosis, retinopati (munculnya beberapa perdarahan segar pada fundus), nefropati (pengembangan tanda-tanda gagal ginjal). Malam sebelum operasi operasi caesar pada wanita hamil dengan diabetes melitus, dosis insulin biasa durasi rata-rata tindakan diberikan. Pada hari operasi, suntikan insulin subkutan dibatalkan, dan infus intravena campuran kalium glukosa dengan insulin di bawah kontrol glikemik dimulai setiap 1-2 jam dengan metode ekspres. Tingkat target glikemia selama persalinan atau operasi sesar (dalam darah kapiler) adalah 4-7 mmol / l. Untuk mengurangi risiko komplikasi infeksi pada masa postpartum, digunakan terapi antibiotik.

Gestational diabetes

Gestational diabetes saja bukanlah indikasi untuk operasi caesar atau untuk persalinan dini sampai selesainya 38 minggu penuh kehamilan. Periode optimal untuk melahirkan adalah selama minggu ke 38 kehamilan (jika situasi obstetrik tidak mendikte yang lain). Perpanjangan kehamilan lebih dari 38 minggu tidak ditunjukkan, karena meningkatkan risiko makrosomia. Metode pengiriman ditentukan dengan indikasi kebidanan.

Manajemen lebih lanjut

Pencegahan diabetes

Dengan diabetes mellitus tipe 2 selama menyusui, dianjurkan untuk melanjutkan terapi insulin, karena penggunaan obat hipoglikemik oral selama menyusui dapat menyebabkan hipoglikemia pada anak. Setelah penghentian wanita menyusui dengan diabetes mellitus tipe 1 dan 2 perlu berkonsultasi endokrinologi untuk memodifikasi terapi hipoglikemik dan gejala [tugas analog modern insulin manusia, agen hipoglikemik oral (diabetes tipe 2), statin, dll], serta kelanjutan pemantauan dan pengobatan komplikasi diabetes. Sebelum keluar dari rumah sakit (setelah melahirkan) disarankan untuk mendiskusikan kemungkinan metode kontrasepsi.

Gestational diabetes

Setelah melahirkan, 98% wanita yang menjalani diabetes gestasional, metabolisme karbohidrat dinormalisasi. Jika ini tidak terjadi, pikirkan tentang diabetes melitus tipe 1 pertama (jika diperlukan insulin) atau diabetes melitus tipe 2 (jika terapi insulin tidak diperlukan). Semua wanita yang menjalani diabetes gestasional berisiko tinggi terkena diabetes tipe 2, oleh karena itu, setelah 1,5-3 bulan setelah melahirkan, mereka memerlukan konsultasi endokrinologi untuk penilaian yang akurat mengenai keadaan metabolisme karbohidrat (tes toleransi glukosa oral dengan 75 g glukosa) dan menentukan banyaknya observasi dinamis.

Pencegahan

Pencegahan diabetes preklip bergantung pada bentuk patogennya (diabetes mellitus tipe 1, diabetes tipe 2, jenis diabetes mellitus lainnya) dan merupakan salah satu masalah pengobatan modern yang paling mendesak dan masih belum terpecahkan.

Pencegahan komplikasi prekl diabetes (untuk ibu dan janin) didasarkan pada advokasi ekstensif latihan pra-gravitasi pada wanita penderita diabetes mellitus. Sekarang telah terbukti bahwa perencanaan kehamilan adalah arah yang paling menjanjikan dalam memperbaiki prognosis kehamilan pada wanita dengan diabetes tipe 1 dan tipe 2. Prinsip dasar pelatihan pra-gravitasi meliputi:

• menginformasikan seorang wanita tentang risiko yang terkait dengan kehamilan yang tidak direncanakan dengan latar belakang kontrol metabolik yang buruk (berisiko tinggi mengalami malformasi dan kehilangan janin, kehamilan yang rumit, perkembangan komplikasi vaskular kronis diabetes sampai hilangnya penglihatan dan kemunculan kebutuhan akan hemodialisis);
• pencapaian kompensasi yang ketat untuk diabetes mellitus (mencapai glycoglymoglobin kurang dari 7% tanpa meningkatkan frekuensi hipoglikemia) paling sedikit 2-3 bulan sebelum kehamilan dan selama kehamilan;
• skrining dan pengobatan komplikasi diabetes kronis sebelum kehamilan;
• identifikasi dan pengobatan penyakit ginekologi dan extragenital bersamaan sebelum kehamilan.

Penerapan prinsip dasar pelatihan pra-gravitasi dilakukan dengan metode berikut:

• Modifikasi gaya hidup: makan sehat, penghentian merokok, suplementasi asam folat (4-5 mg / hari), penggunaan garam beryodium direkomendasikan;
• pemeriksaan dan penanganan kompleks dari tim spesialis multidisiplin yang berpengalaman (endocrinologist, ginekologi kandungan, ahli terapi, ahli mata, ahli saraf, ahli genetika dan lainnya);
• integrasi perempuan menjadi perawatan diabetes (sekolah diabetes);
• kontrasepsi untuk seluruh periode pencapaian kompensasi diabetes dan pengobatan patologi bersamaan;
• modifikasi hipoglikemik dan terapi obat lainnya: pada diabetes tipe 2 perlu untuk membatalkan obat hipoglikemik oral dan memberi resep terapi insulin; menghapuskan inhibitor ACE, statin, dll.

Poin terpenting dalam survei spesialis profil berbeda adalah sebagai berikut. Saat memeriksa sistem kardiovaskular, perlu untuk mengklarifikasi adanya dan tingkat keparahan hipertensi arterial, penyakit jantung iskemik, makroangiopati diabetes, dan penyakit jantung dan vaskular lainnya. Pemeriksaan ginjal secara rinci harus menjawab pertanyaan tentang adanya dan tahap nefropati diabetes, bakteriuria asimtomatik, pielonefritis kronis, dll. Konsultasi neurologis diperlukan untuk diagnosis neuropati sensorimotor, berbagai bentuk neuropati diabetes otonom (kardiovaskular, gastrointestinal, urogenital), sindroma diabetes kaki. Hal ini juga perlu untuk mengevaluasi keadaan organ lain dari sistem endokrin: pertama-tama, kelenjar tiroid. Pemeriksaan wajib fundus dengan pupil melebar di dokter mata yang berpengalaman untuk menentukan tahap retinopati diabetes dan indikasi untuk fotokopi laser retina. Saat mendeteksi indikasi tersebut, laser photocoagulation retina harus dilakukan sebelum kehamilan. Diperlukan pemeriksaan menyeluruh ginekologi obstetrician untuk menilai kondisi fungsi reproduksi, adanya infeksi genital spesifik dan nonspesifik. Saat mengidentifikasi fokus infeksi (urogenital, odontogenic, THT), perlu dilakukan sanitasi sebelum kehamilan dimulai, karena adanya proses peradangan kronis di dalam tubuh membuat sulit untuk mengimbangi diabetes.

Setelah menerima hasil survei, konsultatif menentukan kontraindikasi relatif dan absolut terhadap usia kehamilan.

Kontraindikasi absolut untuk kehamilan pada diabetes melitus adalah:

• nefropati diabetik parah dengan proteinuria dan tanda awal gagal ginjal kronis;
• Retinopati proliferatif progresif dan tidak dapat diobati;
• penyakit jantung iskemik parah;
• neuropati otonom berat (hipotensi ortostatik, gastroparesis, enteropati, kehilangan kemampuan mengenali hipoglikemia).

Kontraindikasi relatif terhadap kehamilan pada diabetes harus dipertimbangkan:

• Dekompensasi penyakit pada periode awal kehamilan (perkembangan ketoasidosis diabetes selama periode ini meningkatkan risiko kelainan perkembangan janin);
• kombinasi diabetes melitus dengan penyakit bersamaan (misalnya, dengan pielonefritis kronis yang terus kambuh, dengan TB aktif, penyakit pada darah, jantung, dll.).

Profilaksis diabetes gestasional adalah memperbaiki faktor risiko yang dapat dieliminasi untuk perkembangannya (terutama obesitas). Mencegah komplikasi diabetes gestasional (untuk ibu dan janin) adalah deteksi dini dan pengobatan aktif (perluasan indikasi untuk terapi insulin) penyakit ini.

[65], [66], [67], [68], [69], [70], [71], [72]

Ramalan cuaca

Terlepas dari kenyataan bahwa kehamilan pada wanita dengan diabetes disertai dengan risiko komplikasi obstetrik dan perinatal yang tinggi, perencanaan kehamilan dan manajemen rasionalnya berkontribusi pada penurunan yang signifikan dalam hasil kehamilan yang merugikan bagi seorang ibu dengan diabetes dan keturunannya.

[73], [74], [75], [76], [77], [78], [79], [80]