Diabetes mellitus pada kehamilan

Diabetes melitus pada kehamilan merupakan sekelompok penyakit metabolik yang ditandai dengan hiperglikemia yang diakibatkan oleh kelainan sekresi insulin, kerja insulin, atau keduanya. Hiperglikemia kronis pada diabetes menyebabkan kerusakan dan kegagalan berbagai organ, terutama mata, ginjal, sistem saraf, dan sistem kardiovaskular.

Diabetes gestasional dapat diklasifikasikan menjadi A1GDM dan A2GDM. Diabetes gestasional yang dikelola tanpa obat-obatan dan merespons terapi diet disebut diabetes gestasional yang dikendalikan diet atau A1GDM. Di sisi lain, diabetes gestasional yang dikelola dengan obat-obatan untuk mencapai kontrol glikemik yang memadai disebut A2GDM. [ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Diabetes melitus (DM) adalah kelainan metabolisme yang disebabkan oleh gangguan produksi insulin, gangguan kerja insulin, atau keduanya. Penyakit ini merupakan penyakit tidak menular utama yang jumlahnya terus meningkat di seluruh dunia, menyebabkan 4,8 juta kematian dan morbiditas pada 371 juta orang setiap tahunnya. Dalam beberapa tahun terakhir, pola perubahan usia timbulnya DM telah diamati, dengan populasi yang lebih muda kini lebih banyak terkena dampaknya. Diperkirakan 28 juta wanita usia produktif saat ini menderita DM di seluruh dunia. Sebagian besar wanita ini menderita DM tipe 2, dan 80% dari beban ini terjadi di negara-negara berpenghasilan rendah dan menengah. [ 6 ]

Menurut berbagai data, dari 1 hingga 14% dari seluruh kehamilan (tergantung pada populasi yang diteliti dan metode diagnostik yang digunakan) mengalami komplikasi diabetes gestasional.

Prevalensi diabetes melitus tipe 1 dan 2 pada wanita usia subur adalah 2%, pada 1% dari seluruh kehamilan wanita tersebut awalnya menderita diabetes, pada 4,5% kasus berkembang menjadi diabetes gestasional, termasuk pada 5% kasus diabetes melitus yang bermanifestasi dengan kedok diabetes gestasional.

Selama kehamilan, diabetes melitus dapat berupa diabetes yang sudah ada sebelumnya (tipe 1 atau 2) atau diabetes melitus gestasional (GDM). Pada diabetes yang sudah ada sebelumnya, faktor risiko seperti predisposisi genetik, riwayat keluarga diabetes tipe 1, dan gangguan autoimun memainkan peran penting dalam perkembangan diabetes tipe 1.[ 7 ] Faktor-faktor yang memainkan peran penting dalam diabetes tipe 2 dan GDM meliputi obesitas, pola makan tidak sehat, kurangnya aktivitas fisik, riwayat keluarga diabetes tipe 2, usia ibu, dan etnis.[ 8 ] Perubahan gaya hidup lainnya seperti penyalahgunaan alkohol dan merokok juga dikaitkan dengan etiologi diabetes tipe 2.

Penyebab meningkatnya morbiditas janin adalah makrosomia, hipoglikemia, cacat bawaan, sindrom gagal napas, hiperbilirubinemia, hipokalsemia, polisitemia, hipomagnesemia. Berikut ini adalah klasifikasi P. White yang mengkarakterisasi probabilitas numerik (p, %) kelahiran anak yang layak, tergantung pada durasi dan komplikasi diabetes ibu.

• Kelas A. Toleransi glukosa terganggu dan tidak adanya komplikasi - p=100;
• Kelas B. Durasi diabetes kurang dari 10 tahun, timbul pada usia lebih dari 20 tahun, tidak ada komplikasi vaskular - p=67;
• Kelas C. Durasi 10 hingga 19 tahun, terjadi pada usia 10-19 tahun, tidak ada komplikasi vaskular - p=48;
• Kelas D. Durasi lebih dari 20 tahun, terjadi sebelum 10 tahun; retinopati atau kalsifikasi pembuluh darah kaki - p=32;
• Kelas E. Kalsifikasi pembuluh darah panggul - p=13;
• Kelas F. Nefropati - p=3.

Penyebab diabetes mellitus dalam kehamilan

Diabetes gestasional, atau diabetes gestagenik (GDM), adalah kelainan intoleransi glukosa (GT) yang terjadi selama kehamilan dan sembuh setelah melahirkan. Kriteria diagnostik untuk jenis diabetes ini adalah melebihi dua dari tiga kadar glukosa darah kapiler berikut, mmol/l: puasa - 4,8, 1 jam setelah - 9,6, dan 2 jam setelah - 8 setelah pemberian glukosa oral sebanyak 75 g.

Toleransi glukosa yang terganggu selama kehamilan mencerminkan efek fisiologis hormon plasenta kontrainsular dan resistensi insulin dan terjadi pada sekitar 2% wanita hamil. Deteksi dini toleransi glukosa yang terganggu penting karena dua alasan: pertama, 40% wanita dengan riwayat diabetes gestasional mengembangkan diabetes klinis dalam 6-8 tahun dan karenanya memerlukan tindak lanjut; kedua, toleransi glukosa yang terganggu meningkatkan risiko kematian perinatal dan fetopati, seperti halnya diabetes melitus.

Etiologi diabetes gestasional tampaknya berhubungan dengan

1. disfungsi sel beta pankreas atau respons sel beta yang tertunda terhadap kadar glikemik dan
2. resistensi insulin yang parah akibat pelepasan hormon plasenta.

Laktogen plasenta manusia merupakan hormon utama yang dikaitkan dengan peningkatan resistensi insulin pada GDM. Hormon lain yang dikaitkan dengan perkembangan penyakit ini meliputi hormon pertumbuhan, prolaktin, hormon pelepas kortikotropin, dan progesteron; hormon-hormon ini berkontribusi terhadap stimulasi resistensi insulin dan hiperglikemia selama kehamilan.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Faktor risiko

Selama kunjungan pertama wanita hamil ke dokter, perlu untuk menilai risikonya terkena diabetes gestasional, karena taktik diagnostik lebih lanjut bergantung padanya. Kelompok risiko rendah untuk terkena diabetes gestasional meliputi wanita di bawah usia 25 tahun, dengan berat badan normal sebelum kehamilan, tidak ada riwayat diabetes pada kerabat tingkat pertama, tidak ada riwayat gangguan metabolisme karbohidrat (termasuk glukosuria), dan riwayat obstetrik tanpa komplikasi. Untuk mengklasifikasikan seorang wanita sebagai kelompok risiko rendah untuk terkena diabetes gestasional, semua tanda yang tercantum harus ada. Pada kelompok wanita ini, pengujian menggunakan uji beban tidak dilakukan dan terbatas pada pemantauan rutin glikemia puasa.

Menurut pendapat bulat para ahli dalam dan luar negeri, kelompok berisiko tinggi untuk mengembangkan diabetes gestasional meliputi wanita dengan obesitas signifikan (BMI ≥30 kg/m2 ⁾, diabetes pada kerabat tingkat pertama, indikasi diabetes gestasional dalam anamnesis atau gangguan metabolisme karbohidrat di luar kehamilan. Untuk mengklasifikasikan seorang wanita dalam kelompok berisiko tinggi, cukup memiliki salah satu tanda yang tercantum. Wanita-wanita ini diuji selama kunjungan pertama mereka ke dokter (disarankan untuk menentukan konsentrasi glukosa dalam darah saat perut kosong dan tes dengan 100 g glukosa, lihat metode di bawah).

Kelompok dengan risiko sedang untuk mengalami diabetes gestasional meliputi wanita yang tidak termasuk dalam kelompok risiko rendah dan tinggi: misalnya, dengan sedikit kelebihan berat badan sebelum hamil, dengan riwayat obstetri yang rumit (janin besar, polihidramnion, aborsi spontan, gestosis, malformasi janin, lahir mati), dll. Pada kelompok ini, pengujian dilakukan pada waktu yang kritis untuk perkembangan diabetes gestasional - 24-28 minggu kehamilan (pemeriksaan diawali dengan tes skrining).

Beberapa faktor risiko klinis lain untuk perkembangan diabetes gestasional telah dilaporkan. Faktor-faktor klinis ini meliputi: [ 12 ]

• Kelebihan berat badan (indeks massa tubuh lebih dari 25)
• Penurunan aktivitas fisik
• Kerabat tingkat pertama yang menderita diabetes
• Riwayat diabetes gestasional atau neonatus dengan makrosomia, penyakit metabolik terkait seperti hipertensi.
• HDL rendah
• Trigliserida lebih dari 250
• Sindrom ovarium polikistik
• Hemoglobin A1C lebih besar dari 5,7.
• Kelainan pada tes toleransi glukosa oral
• Penanda signifikan resistensi insulin (akantosis nigrikans)
• Riwayat penyakit kardiovaskular sebelumnya

[ 13 ], [ 14 ]

Patogenesis

Laktogen plasenta manusia adalah hormon yang disekresikan oleh plasenta selama kehamilan. Hormon ini memiliki komposisi yang sebanding dengan hormon pertumbuhan dan menyebabkan perubahan metabolisme penting selama kehamilan untuk mempertahankan status gizi janin. Hormon ini mampu menginduksi perubahan dan modifikasi pada reseptor insulin. Variasi molekuler berikut tampaknya terkait dengan penurunan penyerapan glukosa oleh jaringan perifer:

1. perubahan molekuler subunit beta reseptor insulin,
2. penurunan fosforilasi tirosin kinase,
3. remodeling substrat reseptor insulin-1 dan fosfatidilinositol 3-kinase.

Kadar glukosa ibu yang tinggi melewati plasenta dan menyebabkan hiperglikemia pada janin. Pankreas janin terstimulasi sebagai respons terhadap hiperglikemia. Sifat anabolik insulin menstimulasi pertumbuhan jaringan janin dengan kecepatan yang lebih tinggi.

Ada laporan bahwa indeks massa tubuh yang lebih tinggi dan obesitas dapat menyebabkan peradangan tingkat rendah. Peradangan kronis memicu sintesis asam xanthurenic, yang dikaitkan dengan perkembangan pradiabetes dan diabetes gestasional. [ 15 ]

Gejala diabetes mellitus dalam kehamilan

Diabetes pregestasional

Gejala pada ibu hamil dengan diabetes melitus tipe 1 dan 2 bergantung pada derajat kompensasi dan lamanya penyakit dan terutama ditentukan oleh keberadaan dan stadium komplikasi vaskular kronis diabetes (hipertensi arteri, retinopati diabetik, nefropati diabetik, polineuropati diabetik, dan lain-lain).

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diabetes gestasional

Gejala diabetes gestasional bergantung pada derajat hiperglikemia. Gejala ini dapat bermanifestasi sebagai hiperglikemia ringan saat perut kosong, hiperglikemia pasca makan, atau gambaran klinis klasik diabetes melitus dengan angka glikemia tinggi. Dalam kebanyakan kasus, manifestasi klinis tidak ada atau tidak spesifik. Biasanya, terjadi obesitas dengan derajat yang bervariasi, sering kali terjadi kenaikan berat badan yang cepat selama kehamilan. Dengan angka glikemia tinggi, muncul keluhan poliuria, haus, nafsu makan meningkat, dll. Kesulitan terbesar untuk diagnosis adalah kasus diabetes gestasional dengan hiperglikemia sedang, ketika glukosuria dan hiperglikemia puasa sering tidak terdeteksi.

Di negara kita, belum ada pendekatan terpadu untuk mendiagnosis diabetes gestasional. Menurut rekomendasi modern, diagnosis diabetes gestasional harus didasarkan pada penentuan faktor risiko perkembangannya dan penggunaan uji kadar glukosa pada kelompok risiko sedang dan tinggi.

Formulir

Diantara gangguan metabolisme karbohidrat pada ibu hamil perlu dibedakan:

1. Diabetes yang ada pada wanita sebelum kehamilan (diabetes pregestasional) - diabetes tipe 1, diabetes tipe 2, jenis diabetes lainnya.
2. Diabetes gestasional atau diabetes wanita hamil adalah segala tingkatan gangguan metabolisme karbohidrat (dari hiperglikemia puasa yang terisolasi hingga diabetes yang jelas secara klinis) yang timbul dan terdeteksi pertama kali selama kehamilan.

[ 20 ], [ 21 ]

Klasifikasi diabetes pregestasional

Berdasarkan tingkat kompensasi penyakitnya:

• kompensasi;
• dekompensasi.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Klasifikasi diabetes gestasional

Diabetes gestasional dibedakan tergantung pada metode pengobatan yang digunakan:

• dikompensasi dengan terapi diet;
• dikompensasi dengan terapi insulin.

Berdasarkan tingkat kompensasi penyakitnya:

• kompensasi;
• dekompensasi.

• E10 Diabetes melitus yang bergantung pada insulin (dalam klasifikasi modern - diabetes melitus tipe 1)
• E11 Diabetes melitus tidak tergantung insulin (dalam klasifikasi modern - diabetes melitus tipe 2)
  • E10(E11).0 - dengan koma
  • E10(E11).1 - dengan ketoasidosis
  • E10(E11).2 - dengan kerusakan ginjal
  • E10(E11).3 - dengan kerusakan mata
  • E10(E11).4 - dengan komplikasi neurologis
  • E10(E11).5 - dengan gangguan peredaran darah perifer
  • E10(E11).6 - dengan komplikasi lain yang ditentukan
  • E10(E11).7 - dengan berbagai komplikasi
  • E10(E11).8 - dengan komplikasi yang tidak ditentukan
  • E10(E11).9 - tidak ada komplikasi
• 024.4 Diabetes pada kehamilan.

[ 25 ], [ 26 ]

Komplikasi dan konsekuensinya

Seorang wanita hamil dengan diabetes dan bayi yang dikandungnya memiliki risiko komplikasi kehamilan yang lebih tinggi seperti preeklamsia, infeksi, persalinan macet, perdarahan pascapersalinan, persalinan prematur, lahir mati, makrosomia, keguguran, hambatan pertumbuhan intrauterin, kelainan bawaan, cedera saat lahir, dan kematian dalam skenario terburuk. Wanita juga berisiko mengalami komplikasi diabetes jangka panjang termasuk retinopati, nefropati, dan neuropati.

Setelah periode pascapersalinan selama 42 hari, efek diabetes selama kehamilan juga dapat diamati. Diperkirakan 30–50% wanita dengan riwayat GDM akan mengalaminya lagi pada kehamilan berikutnya, dan 50% dari wanita ini akan mengalami diabetes tipe 2 dalam 5–10 tahun. Selain itu, anak-anak yang lahir dari kehamilan dengan diabetes memiliki risiko lebih tinggi mengalami obesitas di masa kanak-kanak, gangguan metabolisme di masa remaja, dan diabetes tipe 2 di masa dewasa, karena ketidakseimbangan metabolisme yang diamati dalam kandungan.

Diagnostik diabetes mellitus dalam kehamilan

Para ahli dalam dan luar negeri menawarkan pendekatan berikut untuk mendiagnosis diabetes gestasional. Pendekatan satu langkah adalah yang paling hemat biaya bagi wanita dengan risiko tinggi terkena diabetes gestasional. Pendekatan ini melibatkan pelaksanaan uji diagnostik dengan 100 g glukosa. Pendekatan dua langkah direkomendasikan untuk kelompok risiko rata-rata. Dengan metode ini, uji skrining dengan 50 g glukosa pertama kali dilakukan, dan jika hasilnya abnormal, dilakukan uji 100 gram.

Tes skrining dilakukan sebagai berikut: wanita minum 50 g glukosa yang dilarutkan dalam segelas air (kapan saja, tidak dalam keadaan perut kosong), dan setelah satu jam glukosa dalam plasma vena ditentukan. Jika setelah satu jam glukosa plasma kurang dari 7,2 mmol/L, tes dianggap negatif dan pemeriksaan dihentikan. (Beberapa pedoman menyarankan kadar glikemia 7,8 mmol/L sebagai kriteria untuk tes skrining positif, tetapi mereka menunjukkan bahwa kadar glikemia 7,2 mmol/L merupakan penanda yang lebih sensitif dari peningkatan risiko diabetes gestasional.) Jika glukosa plasma sama dengan atau lebih besar dari 7,2 mmol/L, tes dengan 100 g glukosa diindikasikan.

Tes glukosa 100 g memerlukan protokol yang lebih ketat. Tes dilakukan pada pagi hari dengan perut kosong, setelah puasa semalaman selama 8-14 jam, dengan latar belakang diet normal (minimal 150 g karbohidrat per hari) dan aktivitas fisik tanpa batas minimal 3 hari sebelum tes. Anda harus duduk selama tes; merokok dilarang. Tes menentukan glikemia plasma vena pada saat perut kosong, setelah 1 jam, setelah 2 jam, dan setelah 3 jam setelah latihan. Diabetes gestasional didiagnosis jika 2 atau lebih nilai glikemia sama dengan atau melebihi angka-angka berikut: puasa - 5,3 mmol/l, setelah 1 jam - 10 mmol/l, setelah 2 jam - 8,6 mmol/l, setelah 3 jam - 7,8 mmol/l. Pendekatan alternatif mungkin menggunakan tes 2 jam dengan 75 g glukosa (protokolnya serupa). Bahasa Indonesia: Untuk menegakkan diagnosis diabetes gestasional dalam kasus ini, perlu kadar glukosa plasma vena dalam 2 atau lebih penentuan sama dengan atau melebihi nilai berikut: puasa - 5,3 mmol / l, setelah 1 jam - 10 mmol / l, setelah 2 jam - 8,6 mmol / l. Namun, menurut para ahli dari American Diabetes Association, pendekatan ini tidak memiliki validitas sampel 100 gram. Penggunaan penentuan glikemia keempat (tiga jam) dalam analisis saat melakukan tes dengan 100 g glukosa memungkinkan pengujian yang lebih andal terhadap keadaan metabolisme karbohidrat pada wanita hamil. Perlu dicatat bahwa pemantauan rutin glikemia puasa pada wanita yang berisiko diabetes gestasional dalam beberapa kasus tidak dapat sepenuhnya menyingkirkan diabetes gestasional, karena kadar glikemia puasa normal pada wanita hamil sedikit lebih rendah daripada pada wanita yang tidak hamil. Dengan demikian, normoglikemia puasa tidak menyingkirkan adanya glikemia pasca makan, yang merupakan manifestasi diabetes gestasional dan hanya dapat dideteksi sebagai hasil tes stres. Jika nilai glikemia tinggi terdeteksi dalam plasma vena wanita hamil: lebih dari 7 mmol/l saat perut kosong dan lebih dari 11,1 dalam sampel darah acak, dan nilai-nilai ini dikonfirmasi keesokan harinya, tes diagnostik tidak diperlukan, dan diagnosis diabetes gestasional dianggap telah ditetapkan.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Pengobatan diabetes mellitus dalam kehamilan

Ibu hamil dengan diabetes melitus berisiko mengalami komplikasi obstetrik dan perinatal berikut: abortus spontan, gestosis, polihidramnion, kelahiran prematur, hipoksia dan kematian janin intrauterin, makrosomia janin, retardasi pertumbuhan intrauterin dan pembentukan kelainan perkembangan janin, trauma kelahiran pada ibu dan janin, mortalitas intra dan postnatal yang tinggi. Oleh karena itu, penatalaksanaan ibu hamil dengan diabetes melitus, baik pada tahap rawat jalan maupun rawat inap, harus diatur dari sudut pandang pencegahan dan pemantauan rasional terhadap komplikasi di atas. Prinsip utama penatalaksanaan rasional ibu hamil dengan diabetes melitus dan diabetes gestasional meliputi:

Kontrol glikemik yang ketat dan pemeliharaan kompensasi metabolisme karbohidrat yang stabil

Manajemen diabetes selama kehamilan melibatkan penilaian kompensasi diabetes secara berkala oleh ahli endokrinologi (mencatat buku harian, menentukan hemoglobin terglikasi, menyesuaikan terapi diet dan terapi insulin) dan pemantauan kadar glukosa darah secara mandiri oleh ibu hamil itu sendiri. Pemantauan glikemia secara mandiri dilakukan saat perut kosong, sebelum, 1 dan 2 jam setelah makan utama, dan sebelum tidur. Jika hiperglikemia terdeteksi setelah makan, hiperglikemia segera dikoreksi dengan menyuntikkan insulin kerja pendek. Pemantauan glukosa urin secara mandiri saat ini tidak direkomendasikan karena kandungan informasinya yang rendah. Seorang wanita juga memantau sendiri ketonuria (pada porsi urin pagi hari, serta dengan glikemia lebih dari 11–12 mmol/l), membuat buku harian diabetes, yang mencatat kadar glikemia, dosis insulin, jumlah unit roti, episode hipoglikemia, asetonuria, berat badan, tekanan darah, dll.

Pemantauan komplikasi diabetes

Setidaknya satu kali setiap trimester, konsultasi dengan dokter mata dilakukan untuk memutuskan perlunya fotokoagulasi laser pada retina. Perhatian khusus diberikan pada pemantauan dinamis ginjal. Frekuensi tes laboratorium ditentukan secara individual. Skema berikut dapat diusulkan sebagai skema indikatif: proteinuria harian - sekali setiap trimester, kreatinin darah - setidaknya sekali per bulan, tes Reberg - setidaknya sekali per trimester, analisis urin umum - sekali setiap 2 minggu. Tekanan darah dipantau, jika perlu, terapi antihipertensi diresepkan (atau disesuaikan).

• Pencegahan dan penanganan komplikasi obstetrik (insufisiensi fetoplasenta, keguguran, gestosis, dan lain-lain) terdiri dari penggunaan preparat progesteron, agen antiplatelet atau antikoagulan, penstabil membran, antioksidan sesuai dengan aturan kebidanan yang berlaku umum.
• Pemantauan kondisi janin

Dilakukan untuk tujuan diagnostik dan penanganan tepat waktu atas komplikasi seperti malformasi, hipoksia, makrosomia, retardasi pertumbuhan intrauterin pada fetus. Pada minggu ke-7-10, dilakukan pemindaian ultrasonografi fetus (untuk menentukan viabilitas, menghitung panjang ubun-ubun-bokong, dan memperjelas usia gestasi). Pada minggu ke-16-18, dilakukan analisis serum alfa-fetoprotein (diagnosis malformasi tabung saraf), β-CG, dan estriol. Pada minggu ke-16-20, dilakukan pemindaian ultrasonografi fetus ulang (diagnosis malformasi mayor pada fetus). Pada minggu ke-22-24, dilakukan ekokardiogram fetus untuk mendiagnosis malformasi kardiovaskular fetus. Mulai minggu ke-28, setiap 2 minggu, dilakukan biometri ultrasonografi fetus (untuk menilai pertumbuhan fetus dan kesesuaian ukurannya dengan usia gestasi), ultrasonografi Doppler, dan penilaian kompleks fetoplasenta. Dari minggu ke-32 - kardiotokografi mingguan (lebih sering jika diindikasikan, tergantung pada situasi kebidanan). Pada tahap akhir kehamilan, pencatatan harian aktivitas motorik janin oleh ibu hamil sendiri diperlukan, dengan data dimasukkan ke dalam buku harian diabetes.

Tujuan pengobatan diabetes selama kehamilan

1. Kompensasi metabolisme karbohidrat yang stabil sepanjang kehamilan.
2. Pencegahan perkembangan dan pengobatan komplikasi diabetes dan kebidanan yang ada.

Diabetes pregestasional

• Nilai glikemik target (darah kapiler): puasa - 4,0–5,5 mmol/l, 2 jam setelah makan < 6,7 mmol/l.
• Nilai target HbA1c (setidaknya sekali setiap trimester) - dalam nilai referensi untuk wanita yang tidak hamil atau di bawahnya.
• Ketonuria tidak ada.

Diabetes gestasional

• Nilai glikemik target (darah kapiler): puasa - < 5,0 mmol/l, 2 jam setelah makan < 6,7 mmol/l.
• Nilai target HbA1c (setidaknya sekali setiap trimester) - dalam nilai referensi untuk wanita yang tidak hamil atau di bawahnya.
• Ketonuria tidak ada.

Indikasi untuk rawat inap

Diabetes pregestasional

Ibu hamil dengan diabetes melitus tipe 1 dan 2 biasanya dianjurkan 3 kali rawat inap terencana. Pertama, pada tahap awal kehamilan, untuk pemeriksaan klinis dan laboratorium yang komprehensif, memutuskan perpanjangan kehamilan, menjalani sekolah diabetes (untuk wanita dengan diabetes melitus yang tidak siap untuk hamil), menentukan usia kehamilan, mengkompensasi diabetes melitus. Kedua, pada usia kehamilan 21-24 minggu, pada waktu kritis untuk dekompensasi diabetes melitus, untuk mengkompensasi metabolisme karbohidrat dan mencegah perkembangan komplikasi diabetes dan kebidanan. Ketiga, pada usia kehamilan 32 minggu untuk pemantauan dan pengobatan lebih lanjut terhadap komplikasi kebidanan dan diabetes, pengamatan janin yang cermat, menentukan waktu dan metode persalinan.

Diabetes gestasional

Rawat inap diindikasikan saat diabetes gestasional pertama kali terdeteksi untuk pemeriksaan dan pemilihan terapi, kemudian jika terjadi perburukan perjalanan diabetes dan untuk indikasi obstetrik.

Metode pengobatan diabetes selama kehamilan

Diabetes pregestasional

Tindakan yang paling penting jika terjadi kehamilan pada wanita penderita diabetes melitus adalah modifikasi terapi hipoglikemik. "Standar emas" terapi hipoglikemik selama kehamilan adalah terapi intensif dengan insulin manusia yang direkayasa secara genetik. Jika kehamilan seorang wanita direncanakan, maka pada saat kehamilan terjadi, ia seharusnya sudah menjalani terapi insulin jenis ini. Jika kehamilan tidak direncanakan dan terjadi pada wanita penderita diabetes melitus tipe 2 yang mengonsumsi obat hipoglikemik oral (obat sulfonilurea, akarbosa, metformin, glitazon, glinida), maka obat tersebut harus dihentikan dan terapi insulin harus diresepkan. Pada wanita penderita diabetes melitus tipe 2 yang menjalani terapi diet, terapi insulin biasanya juga diperlukan saat kehamilan terjadi. Jika seorang wanita menjalani terapi insulin tradisional (untuk diabetes melitus tipe 1 dan 2), ia harus dipindahkan ke terapi insulin intensif dalam rejimen suntikan lima kali (insulin kerja pendek 3 kali sehari sebelum makan utama dan insulin kerja sedang di pagi hari sebelum sarapan dan sebelum tidur). Data tentang penggunaan analog insulin manusia selama kehamilan saat ini terbatas (insulin lispro, insulin aspart, insulin glargine, dll.).

Dalam kondisi kebutuhan insulin yang terus berubah selama kehamilan, untuk koreksi dosis insulin yang tepat waktu, perlu berkonsultasi dengan ahli endokrinologi dengan analisis buku harian diabetes setiap 2 minggu sekali pada tahap awal, dan setiap minggu - mulai minggu ke-28 kehamilan. Dalam hal ini, perlu memperhitungkan pola perubahan sensitivitas insulin dan fitur terapi insulin pada berbagai tahap kehamilan dan periode pascapersalinan.

Pada trimester pertama kehamilan, sensitivitas jaringan terhadap insulin meningkat, yang menyebabkan penurunan kebutuhan ibu hamil terhadap insulin. Risiko hipoglikemia meningkat secara signifikan, sehingga dosis insulin harus dikurangi tepat waktu. Namun, hiperglikemia juga tidak boleh dibiarkan, karena selama periode ini janin tidak mensintesis insulinnya sendiri, dan glukosa ibu dengan mudah menembus plasenta ke dalam organ dan jaringannya. Pengurangan dosis insulin yang berlebihan dengan cepat menyebabkan perkembangan ketoasidosis, yang sangat berbahaya, karena badan keton dengan mudah mengatasi penghalang plasenta dan memiliki efek teratogenik yang kuat. Dengan demikian, mempertahankan normoglikemia dan mencegah ketoasidosis pada tahap awal kehamilan diperlukan untuk mencegah kelainan perkembangan janin.

Sejak minggu ke-13 kehamilan, di bawah pengaruh hormon plasenta dengan aksi kontrainsular, kebutuhan insulin meningkat, sehingga dosis insulin yang dibutuhkan untuk mencapai normoglikemia ditingkatkan secara bertahap. Selama periode ini, janin sudah mensintesis insulinnya sendiri. Dengan kompensasi diabetes yang tidak memadai, hiperglikemia pada ibu menyebabkan hiperglikemia dan hiperinsulinemia dalam aliran darah janin. Hiperinsulinemia janin merupakan penyebab komplikasi seperti makrosomia (fetopati diabetik), gangguan pematangan paru-paru janin, sindrom gangguan pernapasan pada bayi baru lahir, hipoglikemia neonatal.

Mulai dari minggu ke-32 kehamilan hingga menjelang persalinan, risiko hipoglikemia kembali meningkat. Selama periode ini, dosis insulin dapat dikurangi hingga 20-30%. Perbaikan perjalanan diabetes selama periode kehamilan ini dikaitkan dengan peningkatan konsumsi glukosa oleh janin yang sedang tumbuh dan "penuaan" plasenta.

Selama persalinan, fluktuasi kadar glukosa darah yang signifikan dapat terjadi. Hiperglikemia dan ketoasidosis (dengan latar belakang pelepasan hormon kontra-insular di bawah pengaruh rasa sakit dan takut) dan hipoglikemia berat yang terkait dengan aktivitas fisik yang berat selama persalinan dapat terjadi.

Segera setelah melahirkan, kebutuhan insulin menurun drastis, mencapai 0-5 U per hari pada beberapa wanita. Kadar glikemia terendah terjadi pada hari ke-1 hingga ke-3 setelah melahirkan, selama waktu tersebut dosis insulin harus minimal. Pada hari ke-7 hingga ke-10 periode pascapersalinan, kebutuhan insulin secara bertahap kembali ke tingkat yang dimiliki wanita sebelum hamil.

Diabetes gestasional

Tahap pertama pengobatan diabetes gestasional adalah terapi diet yang dikombinasikan dengan aktivitas fisik yang terukur. Prinsip utama terapi diet adalah pengecualian karbohidrat yang mudah dicerna (gula, madu, selai, permen, jus buah, dll.), serta asupan karbohidrat kompleks fraksional dan merata sepanjang hari (3 kali makan utama dan 3 kali makan antara), yang memungkinkan Anda mengendalikan glikemia pasca makan dan mencegah ketosis karena lapar. Sumber karbohidrat utama adalah sereal, pasta, produk roti tidak beragi, jagung, kacang-kacangan, kentang, dll. Diet harus kaya protein (1,5 g / kg berat badan), serat, vitamin dan mineral. Lemak dibatasi secara moderat (untuk mencegah penambahan berat badan yang berlebihan). Pembatasan tajam kandungan kalori dari makanan dan puasa total selama kehamilan merupakan kontraindikasi!

Jika target nilai glikemik tidak tercapai selama diet selama 1-2 minggu, terapi insulin diresepkan. Seringkali, dosis kecil insulin kerja pendek sebelum makan utama sudah cukup untuk menormalkan metabolisme karbohidrat. Namun, seiring perkembangan kehamilan, kebutuhan insulin dapat berubah. Perlu dicatat secara khusus bahwa jika diet tidak efektif, sama sekali tidak dapat diterima untuk meresepkan obat hipoglikemik oral kepada wanita hamil! Tanda-tanda makrosomia dalam biometri ultrasonografi janin dapat menjadi indikasi untuk meresepkan terapi insulin kepada wanita hamil dengan diabetes gestasional. Wanita hamil dengan diabetes gestasional yang menjalani terapi insulin perlu membuat buku harian yang mencatat hal-hal berikut: hasil pemantauan sendiri kadar glukosa darah (6-8 kali sehari), jumlah karbohidrat per makan, dihitung menggunakan sistem unit roti (BU), dosis insulin, berat badan (mingguan), catatan (episode hipoglikemia, asetonuria, tekanan darah, dll.). Untuk menilai efektivitas jenis perawatan apa pun untuk diabetes gestasional (terapi diet, terapi insulin), kadar hemoglobin terglikasi diuji setidaknya sekali setiap trimester.

Komplikasi dan efek samping pengobatan

Pada ibu hamil dengan diabetes melitus dan diabetes gestasional, yang menjalani terapi insulin dan terkompensasi dengan baik, terjadinya hipoglikemia ringan tidak dapat dihindari, yang tidak berbahaya bagi ibu dan janin. Ibu harus mampu menghentikan sendiri bentuk hipoglikemia ringan untuk mencegah perkembangan reaksi hipoglikemia berat (dengan gangguan kesadaran).

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Waktu dan metode pengiriman

Diabetes pregestasional

Istilah dan metode persalinan ditentukan secara individual. Istilah optimal adalah 37–38 minggu, metode yang disukai adalah persalinan terprogram melalui jalan lahir alami. Proses persalinan pada wanita dengan diabetes melitus dapat menjadi rumit karena pada sebagian besar kasus terdapat insufisiensi fetoplasenta, gestosis, dan sering kali makrosomia janin dan polihidramnion. Perlu dipastikan bahwa operasi caesar dilakukan hanya untuk indikasi obstetrik, tetapi dalam praktiknya frekuensi persalinan operatif dengan operasi caesar pada wanita dengan diabetes melitus sering mencapai 50% atau lebih. Indikasi tambahan untuk operasi caesar pada diabetes melitus mungkin adalah perkembangan komplikasi diabetes kronis dan perkembangan akut. Persalinan dini dilakukan jika terjadi penurunan tajam pada kondisi janin, perkembangan gestosis, retinopati (munculnya beberapa perdarahan baru di fundus), nefropati (berkembangnya tanda-tanda gagal ginjal). Pada malam sebelum operasi caesar, wanita hamil dengan diabetes melitus diberikan dosis insulin kerja menengah secara teratur. Pada hari operasi, suntikan insulin subkutan dihentikan dan infus intravena campuran glukosa-kalium dengan insulin dimulai di bawah kendali glikemik setiap 1–2 jam menggunakan metode ekspres. Target kadar glikemik selama persalinan atau operasi caesar (dalam darah kapiler) adalah 4–7 mmol/l. Terapi antibiotik digunakan untuk mengurangi risiko komplikasi infeksi pada periode pascapersalinan.

Diabetes gestasional

Diabetes gestasional sendiri bukan merupakan indikasi untuk operasi caesar atau persalinan dini sebelum usia kehamilan 38 minggu penuh. Waktu optimal untuk melahirkan adalah selama minggu ke-38 kehamilan (kecuali jika situasi obstetrik menentukan lain). Perpanjangan kehamilan hingga lebih dari 38 minggu tidak diindikasikan, karena meningkatkan risiko makrosomia. Metode persalinan ditentukan oleh indikasi obstetrik.

Manajemen lebih lanjut

Diabetes pregestasional

Dalam kasus diabetes melitus tipe 2 selama menyusui, dianjurkan untuk melanjutkan terapi insulin, karena penggunaan agen hipoglikemik oral selama menyusui dapat menyebabkan hipoglikemia pada anak. Setelah penghentian menyusui, wanita dengan diabetes melitus tipe 1 dan 2 perlu berkonsultasi dengan ahli endokrinologi untuk memodifikasi terapi hipoglikemik dan simptomatik [resep analog modern insulin manusia, agen hipoglikemik oral (untuk diabetes melitus tipe 2), statin, dll.], serta untuk melanjutkan pemantauan dan pengobatan komplikasi diabetes. Sebelum keluar dari rumah sakit (setelah melahirkan), disarankan untuk mendiskusikan kemungkinan metode kontrasepsi.

Diabetes gestasional

Setelah melahirkan, 98% wanita yang pernah mengalami diabetes gestasional mengalami metabolisme karbohidrat yang normal. Jika hal ini tidak terjadi, sebaiknya dipikirkan diabetes melitus tipe 1 yang pertama kali berkembang selama kehamilan (jika kebutuhan insulin tetap ada) atau diabetes melitus tipe 2 (jika terapi insulin tidak diperlukan). Semua wanita yang pernah mengalami diabetes gestasional memiliki risiko lebih tinggi untuk mengalami diabetes melitus tipe 2, jadi 1,5–3 bulan setelah melahirkan, mereka perlu berkonsultasi dengan ahli endokrinologi untuk penilaian akurat tentang keadaan metabolisme karbohidrat (melakukan uji toleransi glukosa oral dengan 75 g glukosa) dan menentukan frekuensi pengamatan dinamis.

Pencegahan

Pencegahan diabetes pregestasional bergantung pada bentuk patogenetiknya (diabetes melitus tipe 1, diabetes melitus tipe 2, tipe diabetes melitus lainnya) dan merupakan salah satu masalah kedokteran modern yang paling mendesak dan masih belum terselesaikan sepenuhnya.

Pencegahan komplikasi diabetes pregestasional (untuk ibu dan janin) didasarkan pada promosi persiapan pra-kehamilan yang meluas pada wanita penderita diabetes. Kini telah terbukti bahwa perencanaan kehamilan merupakan arah yang paling menjanjikan dalam meningkatkan prognosis kehamilan pada wanita penderita diabetes tipe 1 dan tipe 2. Prinsip utama persiapan pra-kehamilan meliputi:

• memberi informasi kepada perempuan tentang risiko yang berhubungan dengan kehamilan yang tidak direncanakan dengan latar belakang kontrol metabolik yang buruk (risiko tinggi malformasi dan keguguran, kehamilan yang rumit, perkembangan komplikasi vaskular kronis diabetes hingga hilangnya penglihatan dan kebutuhan hemodialisis);
• mencapai kompensasi diabetes melitus yang ketat (mencapai kadar hemoglobin glikosilasi kurang dari 7% tanpa meningkatkan frekuensi hipoglikemia) setidaknya 2–3 bulan sebelum kehamilan dan selama kehamilan;
• penyaringan dan pengobatan komplikasi diabetes kronis sebelum kehamilan;
• identifikasi dan pengobatan penyakit ginekologi dan ekstragenital yang terjadi sebelum kehamilan.

Pelaksanaan prinsip dasar persiapan pra gravid dilakukan dengan cara sebagai berikut:

• Perubahan gaya hidup: makan sehat, berhenti merokok, suplementasi asam folat (4–5 mg/hari), konsumsi garam beryodium dianjurkan;
• pemeriksaan dan pengobatan komprehensif oleh tim spesialis multidisiplin yang berpengalaman (ahli endokrinologi, dokter spesialis kandungan-ginekologi, terapis, dokter spesialis mata, ahli saraf, ahli genetika, dan lain-lain);
• integrasi perempuan dalam manajemen diabetes (pelatihan di sekolah diabetes);
• kontrasepsi untuk seluruh periode pencapaian kompensasi diabetes dan pengobatan patologi bersamaan;
• Modifikasi terapi obat hipoglikemik dan obat lainnya: pada diabetes melitus tipe 2, obat hipoglikemik oral harus dihentikan dan terapi insulin harus diresepkan; ACE inhibitor, statin, dll. harus dihentikan.

Hal terpenting selama pemeriksaan oleh spesialis dari berbagai profil adalah sebagai berikut. Saat memeriksa sistem kardiovaskular, perlu untuk mengklarifikasi keberadaan dan tingkat keparahan hipertensi arteri, penyakit jantung koroner, makroangiopati diabetik, penyakit jantung dan pembuluh darah lainnya. Pemeriksaan ginjal secara rinci harus menjawab pertanyaan tentang keberadaan dan stadium nefropati diabetik, bakteriuria asimtomatik, pielonefritis kronis, dll. Konsultasi dengan ahli saraf diperlukan untuk diagnosis neuropati sensorimotor, berbagai bentuk neuropati diabetik otonom (kardiovaskular, gastrointestinal, urogenital), sindrom kaki diabetik. Penting juga untuk menilai kondisi organ lain dari sistem endokrin: pertama-tama, kelenjar tiroid. Pemeriksaan fundus dengan pupil yang melebar oleh dokter mata yang berpengalaman wajib dilakukan untuk menentukan stadium retinopati diabetik dan indikasi untuk fotokoagulasi laser retina. Jika indikasi tersebut terdeteksi, fotokoagulasi laser retina harus dilakukan sebelum kehamilan. Pemeriksaan menyeluruh oleh dokter spesialis kandungan dan ginekologi diperlukan untuk menilai kondisi fungsi reproduksi, keberadaan infeksi genital spesifik dan non-spesifik. Jika fokus infeksi (infeksi urogenital, odontogenik, THT) terdeteksi, maka perlu dilakukan sanitasi sebelum kehamilan, karena adanya proses inflamasi kronis dalam tubuh mempersulit kompensasi diabetes melitus.

Setelah menerima hasil pemeriksaan, kontraindikasi relatif dan absolut untuk melanjutkan kehamilan ditentukan secara konsultatif.

Kontraindikasi absolut terhadap kehamilan pada diabetes adalah:

• nefropati diabetik berat dengan proteinuria dan tanda-tanda awal gagal ginjal kronik;
• retinopati proliferatif progresif dan refrakter;
• penyakit jantung iskemik parah;
• neuropati otonom yang parah (hipotensi ortostatik, gastroparesis, enteropati, hilangnya kemampuan mengenali hipoglikemia).

Kontraindikasi relatif terhadap kehamilan pada diabetes melitus harus dipertimbangkan:

• dekompensasi penyakit pada periode awal kehamilan (perkembangan ketoasidosis diabetik selama periode ini meningkatkan risiko kelainan perkembangan janin);
• Kombinasi penyakit diabetes melitus dengan penyakit penyerta yang berat (misalnya pielonefritis kronis yang terus menerus berulang, tuberkulosis aktif, penyakit darah, penyakit jantung, dan lain-lain).

Pencegahan diabetes gestasional terdiri dari perbaikan faktor risiko yang dapat dihilangkan untuk perkembangannya (terutama obesitas). Pencegahan komplikasi diabetes gestasional (untuk ibu dan janin) terdiri dari deteksi dini dan pengobatan aktif (memperluas indikasi untuk terapi insulin) penyakit ini.

Aktivitas fisik telah lama diketahui dapat meningkatkan homeostasis glukosa melalui efek langsung atau tidak langsung pada sensitivitas insulin melalui berbagai mekanisme. Misalnya, aktivitas fisik memiliki efek independen pada pembuangan glukosa, meningkatkan pembuangan glukosa yang dimediasi insulin dan non-insulin. [ 36 ], [ 37 ] Aktivitas fisik juga dapat memiliki efek jangka panjang dalam meningkatkan sensitivitas insulin melalui peningkatan massa bebas lemak. [ 38 ] Selain itu, manfaat dalam mencegah atau menunda perkembangan diabetes tipe 2 telah berulang kali dilaporkan di antara wanita yang tidak hamil. [ 39 ], [ 40 ] Dengan demikian, aktivitas fisik mungkin memiliki potensi untuk mencegah GDM dan konsekuensi kesehatan buruk yang terkait dengannya.

Ramalan cuaca

Walaupun kehamilan pada wanita dengan diabetes melitus disertai dengan risiko tinggi komplikasi obstetrik dan perinatal, perencanaan kehamilan dan penanganannya yang rasional berkontribusi terhadap pengurangan signifikan hasil kehamilan yang merugikan bagi ibu dengan diabetes melitus dan keturunannya.