Diagnosis banding pneumonia

Tuberkulosis paru

Terlepas dari varian klinis pneumonia dan bentuk tuberkulosis paru, ketika melakukan diagnostik diferensial antara penyakit-penyakit ini, pertama-tama perlu digunakan metode yang terkenal untuk mendiagnosis tuberkulosis paru sebagai unit nosologis.

Analisis data anamnesis

Data anamnesis berikut memungkinkan kita untuk berasumsi bahwa pasien tersebut menderita tuberkulosis:

• adanya penyakit TBC pada keluarga pasien;
• pasien sebelumnya menderita TBC di lokasi mana pun;
• klarifikasi perjalanan penyakit. Onset akut dan perjalanan berat diamati pada tuberkulosis paru milier akut dan pneumonia kaseosa, pada bentuk tuberkulosis lain, onset penyakit biasanya bertahap, seringkali sama sekali tidak terlihat. Pneumonia lobaris akut memiliki onset akut, pneumonia fokal dimulai secara bertahap, tetapi durasi periode awal, tentu saja, jauh lebih singkat daripada tuberkulosis paru;
• informasi tentang penyakit sebelumnya. Penyakit seperti pleuritis eksudatif, pleuritis fibrinosa (kering) yang sering kambuh, suhu subfebris berkepanjangan yang tidak diketahui penyebabnya dan malaise yang tidak dapat dijelaskan, berkeringat, penurunan berat badan, batuk berkepanjangan (terutama jika pasien tidak merokok) dengan hemoptisis dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosis paru.

Analisis data pemeriksaan luar pasien

Riwayat tuberkulosis sebelumnya dapat ditandai dengan adanya bekas luka yang tertarik ke dalam dan bentuknya tidak teratur pada area kelenjar getah bening leher yang sebelumnya terkena, dan riwayat tuberkulosis tulang belakang dapat ditandai dengan adanya kifosis.

Keracunan parah yang berkembang cepat dan kondisi pasien yang parah lebih merupakan ciri pneumonia lobaris atau total, dan bukan merupakan ciri tuberkulosis, kecuali tuberkulosis milier akut dan pneumonia kaseosa.

Analisis data fisik yang diperoleh selama pemeriksaan paru-paru

Sayangnya, tidak ada gejala fisik yang benar-benar patognomonik untuk tuberkulosis paru. Data seperti perubahan fremitus vokal, bronkofoni, pernapasan bronkial, krepitasi, mengi basah dan kering, suara gesekan pleura dapat diamati baik pada tuberkulosis paru maupun pada penyakit paru nonspesifik, termasuk pneumonia.

Namun, temuan fisik berikut yang merupakan ciri khas tuberkulosis paru mungkin memiliki nilai diagnostik:

• lokalisasi perkusi patologis dan fenomena auskultasi terutama di bagian atas paru-paru (tentu saja, ini bukan aturan mutlak);
• kelangkaan data fisik dibandingkan dengan data sinar-X (kata mutiara dokter lama: "sedikit yang terdengar, tetapi banyak yang terlihat pada tuberkulosis paru dan banyak yang terdengar, tetapi sedikit yang terlihat pada pneumonia non-tuberkulosis"). Tentu saja, pola ini tidak berlaku untuk semua bentuk tuberkulosis, tetapi dapat diamati pada tuberkulosis fokal, milier, tuberkuloma.

Menyiapkan tes tuberkulin

Pemberian uji tuberkulin (diagnostik tuberkulin) didasarkan pada penentuan alergi tuberkulin - peningkatan kepekaan tubuh terhadap tuberkulin, yang terjadi akibat infeksi dengan mikobakteri tuberkulosis virulen atau vaksinasi BCG.

Tes Mantoux intradermal yang paling umum digunakan melibatkan penyuntikan 0,1 ml tuberkulin ke dalam kulit permukaan bagian dalam sepertiga tengah lengan bawah. Hasil tes dinilai setelah 72 jam dengan mengukur diameter papula menggunakan penggaris milimeter transparan. Diameter melintang (relatif terhadap sumbu lengan) papula dicatat; reaksi dianggap negatif jika diameter papula dari 0 hingga 1 mm, diragukan jika diameternya 2-4 mm, positif jika diameternya 5 mm atau lebih, hiperergik jika diameternya 17 mm atau lebih pada anak-anak dan remaja dan 21 mm atau lebih pada orang dewasa. Reaksi vesikular-nekrotik juga dianggap hiperergik, terlepas dari ukuran infiltrat.

Tes tuberkulin yang positif dan khususnya hiperergik dapat mengindikasikan adanya tuberkulosis paru. Namun, diagnosis akhir tuberkulosis paru hanya dapat dilakukan berdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan radiologis yang komprehensif terhadap pasien, dengan mempertimbangkan hasil tes tuberkulin.

Diagnostik mikrobiologi tuberkulosis

Deteksi Mycobacterium tuberculosis dalam dahak, bilasan bronkial, dan eksudat pleura merupakan metode terpenting untuk mendiagnosis tuberkulosis. Metode mikrobiologi klasik digunakan: bakterioskopi, kultur atau inokulasi, dan pengujian biologis pada hewan laboratorium yang sensitif terhadap infeksi tuberkulosis.

Analisis dahak merupakan salah satu metode utama dan paling umum. Untuk meningkatkan sensitivitas metode ini, digunakan metode flotasi, di mana mikobakteri diekstraksi dari suspensi dahak berair menggunakan cairan dengan kepadatan relatif lebih rendah daripada air (xilena, toluena, bensin, benzena). Dalam hal ini, frekuensi deteksi mikobakteri meningkat setidaknya 10% dibandingkan dengan mikroskop konvensional.

Apusan dibuat dari dahak asli. Pewarnaan dilakukan menggunakan metode Ziehl-Neelson. Mikobakteri terdeteksi dalam sediaan sebagai batang tipis, lurus atau sedikit melengkung, berwarna merah terang.

Dalam beberapa tahun terakhir, metode mikroskopi luminescent telah digunakan. Metode ini didasarkan pada kemampuan lipid mikobakteri untuk mengenali pewarna luminescent dan kemudian bersinar ketika disinari dengan sinar ultraviolet. Mikobakteri tuberculosis memberikan cahaya merah terang atau kuning luminescent pada latar belakang hijau (tergantung pada jenis pewarna) ketika diperiksa dengan mikroskopi luminescent. Mikroskopi luminescent secara signifikan meningkatkan efektivitas metode bakterioskopik untuk mendeteksi mikobakteri tuberculosis.

Metode penyemaian (metode kultural untuk mendeteksi Mycobacterium tuberculosis) lebih sensitif daripada metode bakterioskopik. Metode ini mendeteksi Mycobacterium tuberculosis dalam dahak jika terdapat beberapa lusin individu yang hidup dalam 1 liter dahak. Berbagai media nutrisi digunakan untuk membudidayakan Mycobacterium tuberculosis. Para ahli WHO merekomendasikan media Lowenstein-Jensen (media telur padat) sebagai media standar untuk isolasi primer patogen, yang dapat menumbuhkan Mycobacterium tuberculosis dengan baik pada hari ke-15-25 setelah penyemaian bahan yang positif secara bakterioskopik.

Bila bahan yang negatif secara bakterioskopis (dahak) ditaburkan pada media nutrisi padat, durasi rata-rata pertumbuhan mikobakteri adalah 20-46 hari, namun, galur individu dapat tumbuh hingga 60-90 hari. Itulah sebabnya kultur dahak harus disimpan dalam termostat selama minimal 3 bulan. Kemudian, apusan dari koloni yang tumbuh, yang diwarnai menurut Ziehl-Neelsen, diperiksa secara mikroskopis. Mycobacterium tuberculosis terdeteksi sebagai batang berwarna merah terang atau merah tua.

Uji biologis merupakan metode yang paling sensitif untuk mendeteksi Mycobacterium tuberculosis. Uji ini digunakan jika hasil bakterioskopi dan kultur dahak negatif, tetapi masih terdapat kecurigaan tuberkulosis. Uji ini dilakukan dengan memasukkan dahak pasien yang telah diolah secara khusus ke dalam marmut. Setelah 3 bulan, marmut tersebut disembelih dan, jika uji biologisnya positif, tanda-tanda morfologis tuberkulosis ditemukan pada organ dan jaringan. Selama otopsi, apusan diambil dari organ untuk pemeriksaan bakterioskopis. Jika tidak terdapat tanda-tanda makroskopis tuberkulosis pada organ, dilakukan kultur dari kelenjar getah bening, limpa, hati, paru-paru, dan bahan yang telah diolah secara khusus pada media nutrisi padat.

Karena intensitas pekerjaannya yang tinggi, metode biologis relatif jarang digunakan.

Pemeriksaan rontgen paru-paru

Dalam diagnosis tuberkulosis paru, peran utama adalah metode pemeriksaan sinar-X. LI Dmitrieva (1996) menyarankan untuk menggunakannya sebagai berikut:

• diagnostik radiologi minimum wajib (fluorografi bingkai besar, radiografi survei);
• pemeriksaan radiologi mendalam (radiografi dalam dua proyeksi yang saling tegak lurus; fluoroskopi; tomografi standar);
• pemeriksaan sinar-X tambahan (berbagai metode sinar-X dan tomografi, termasuk tomografi terkomputasi dan pencitraan resonansi magnetik).

Manifestasi radiologis khas masing-masing bentuk tuberkulosis paru disajikan di bawah ini.

Tuberkulosis paru fokal

Tuberkulosis paru fokal merupakan bentuk klinis yang ditandai dengan proses peradangan terbatas (ukuran fokus sekitar 10 mm) dan perjalanan klinis yang tidak menimbulkan gejala. Gambaran klinis utama tuberkulosis paru fokal adalah sebagai berikut:

• perjalanan penyakit kronis jangka panjang yang bergelombang dengan fase-fase eksaserbasi dan atenuasi yang bergantian. Perjalanan penyakit seperti itu tidak umum terjadi pada pneumonia akut;
• tidak adanya manifestasi klinis yang jelas bahkan pada fase akut, dan terlebih lagi pada fase konsolidasi; dengan pneumonia, sebagai aturan, gejala keracunan diekspresikan secara signifikan, terutama dengan pneumonia lobaris;
• ditandai dengan batuk berkepanjangan tanpa mengeluarkan sekret atau disertai keluarnya sedikit sputum (walaupun penderita bukan perokok);
• mendengarkan bunyi gemericik halus pada area paru-paru yang terbatas dan, biasanya, setelah batuk;
• gambaran radiografi yang khas.

Manifestasi radiologis tuberkulosis paru fokal dapat dibagi menjadi tiga kelompok utama):

• bentuk segar dibedakan berdasarkan lesi yang tidak jelas bentuknya dan ukurannya, kadang-kadang menyatu dengan latar belakang limfangitis yang jelas;
• bentuk subakut ditandai dengan fokus yang lebih tajam karena perubahan produktif yang nyata;
• perubahan fibrosa-induratif dengan dominasi untaian linier pada bayangan fokus.

Selama eksaserbasi tuberkulosis fokal, zona peradangan perifokal muncul di sekitar fokus lama dan fokus baru dapat berkembang dengan latar belakang fokus lama yang padat.

Tuberkulosis paru infiltratif

Tuberkulosis paru infiltratif merupakan bentuk klinis yang ditandai dengan proses peradangan yang dominan eksudatif dengan kecenderungan pembentukan nekrosis kaseosa dan destruksi yang cepat.

Dari segi ukuran, infiltrat tuberkulosis bisa kecil (berdiameter 1,5 hingga 3 cm), sedang (berdiameter 3 hingga 5 cm), dan besar (lebih dari 5 cm).

Gejala klinis tuberkulosis paru infiltratif ditentukan oleh ukuran lesi dan fase proses.

Varian klinis dan radiologis tuberkulosis paru infiltratif berikut dibedakan:

• varian mirip awan - ditandai dengan bayangan homogen yang lembut dan tidak intensif dengan kontur yang tidak jelas. Dalam hal ini, pembentukan pembusukan yang cepat dan rongga baru mungkin terjadi;
• varian bulat - diwujudkan dengan bayangan bulat, homogen, intensitas rendah dengan kontur yang jelas, diameter bayangan lebih dari 10 mm;
• lobit - proses infiltrasi mempengaruhi seluruh lobus, bayangannya tidak homogen dengan adanya rongga pembusukan;
• periscissuritis - infiltrat luas yang terlokalisasi di fisura interlobar dan sering menyebabkan perkembangan pleuritis interlobar, sementara bayangan di satu sisi memiliki garis yang jelas, di sisi lain - konturnya kabur;
• varian lobular - ditandai dengan bayangan tidak homogen yang terbentuk akibat penggabungan fokus besar dan kecil.

Sangat sulit untuk membedakan tuberkulosis paru infiltratif dan pneumonia akut berdasarkan tanda klinis, karena terdapat kemiripan yang besar dalam manifestasi klinis kedua penyakit ini. Sebagai aturan, tuberkulosis infiltratif, seperti pneumonia akut, terjadi dengan suhu tubuh tinggi, gejala keracunan yang nyata, dan data fisik juga serupa. Namun, tidak seperti pneumonia, hemoptisis jauh lebih umum terjadi pada tuberkulosis infiltratif. Sangat jarang, infiltrat tuberkulosis tidak bergejala atau memiliki sedikit gejala. Dalam mendiagnosis tuberkulosis paru infiltratif, peran utama dimainkan oleh pemeriksaan rontgen paru-paru, uji tuberkulin yang sangat positif, deteksi mikobakteri dalam dahak, dan efek positif yang jelas dari terapi anti-tuberkulosis.

Selain itu, perlu diperhatikan bahwa semua varian klinis dan radiologis tuberkulosis infiltratif tidak hanya ditandai oleh adanya bayangan infiltratif, tetapi juga oleh penyemaian bronkogenik dalam bentuk fokus baru baik di paru-paru tempat terdapat infiltrat maupun di paru-paru kedua. Cukup sering, dengan infiltrat tuberkulosis, terdapat "jalur" yang mengarah dari infiltrat ke akar paru-paru, yang disebabkan oleh perubahan peribronkial dan perivaskular inflamasi (ini terlihat jelas pada radiografi). Akhirnya, perlu diperhatikan bahwa, terlepas dari kenyataan bahwa infiltrat tuberkulosis dapat ditemukan di bagian paru mana pun, infiltrat tersebut paling sering terlokalisasi di wilayah segmen bronkopulmonalis kedua dan pada radiografi anterior paling sering terdeteksi di zona lateral wilayah subklavia.

Pneumonia kaseosa

Pneumonia kaseosa merupakan bentuk klinis tuberkulosis paru, yang ditandai dengan peradangan eksudatif yang jelas pada seluruh lobus paru atau sebagian besarnya, yang dengan cepat berubah menjadi perubahan nekrotik kaseosa ("pembusukan seperti keju") dengan pembentukan rongga berikutnya. Perjalanan penyakit pneumonia kaseosa parah.

Tuberkulosis paru milier

Tuberkulosis paru milier adalah penyebaran proses tuberkulosis dengan pembentukan fokus kecil (1-2 mm) dengan reaksi yang dominan produktif, meskipun perubahan kaseosa-nekrotik juga mungkin terjadi. Penyakit ini dimulai secara akut, suhu tubuh naik hingga 39-40 ° C, sindrom keracunan diekspresikan dengan tajam, pasien terganggu oleh kelemahan yang nyata, berkeringat (keringat malam yang melelahkan mungkin terjadi), anoreksia, penurunan berat badan, dispnea, batuk kering terus-menerus. Tidak ada perubahan signifikan pada suara perkusi selama perkusi paru-paru, sedikit mengi kering dapat terdengar selama auskultasi paru-paru karena perkembangan bronkiolitis. Dengan demikian, ada kesamaan tertentu dalam manifestasi klinis pneumonia berat dan tuberkulosis paru milier.

Tuberkulosis paru yang menyebar

Tuberkulosis paru diseminata merupakan bentuk klinis yang ditandai dengan terbentuknya beberapa fokus tuberkulosis. Berdasarkan perjalanan penyakitnya, tuberkulosis paru diseminata dibedakan menjadi bentuk akut, subakut, dan kronis. Bentuk akut dan subakut ditandai dengan perjalanan penyakit yang parah, pasien mengalami suhu tubuh tinggi, menggigil, keringat malam, sindrom keracunan yang sangat terasa, batuk yang mengganggu, biasanya kering, lebih jarang disertai produksi sputum. Dispnea berat dapat terjadi. Saat melakukan auskultasi paru, terdengar suara ronki halus yang menggelembung, krepitasi di bagian atas dan tengah. Metode diagnostik utamanya adalah radiologis.

Pada tuberkulosis diseminata akut, bayangan fokal ditentukan di paru-paru, terdistribusi secara merata dari puncak hingga diafragma - gambaran penyebaran padat fokus lunak berukuran kecil dan sedang.

Tuberkulosis diseminata subakut ditandai dengan munculnya fokus lunak yang lebih besar yang saling menyatu. Fokus tersebut cenderung membusuk dan cepat membentuk rongga.

Tuberkulosis paru kronis yang menyebar biasanya berkembang tanpa disadari, perjalanan klinisnya panjang, penyebaran proses secara berkala di paru-paru mungkin tidak memberikan gambaran klinis yang jelas atau berlanjut dengan kedok pneumonia, eksaserbasi bronkitis kronis. Pleuritis fibrinosa atau eksudatif sering berkembang. Data fisik pada tuberkulosis paru kronis yang menyebar sedikit: pemendekan suara perkusi dapat dideteksi, terutama di bagian atas paru-paru, di bawah area redup, pernapasan vesikular yang keras dapat terdengar, terkadang mengi kering yang menggelembung halus atau terisolasi (karena kerusakan bronkial). Tuberkulosis paru kronis yang menyebar, baik akut maupun subakut, dapat menjadi rumit oleh pembusukan dan pembentukan rongga. Dalam kasus ini, tetrad gejala menjadi karakteristik: batuk dengan produksi sputum, hemoptisis, rales lembab, dan mycobacterium tuberculosis dalam sputum.

Perkembangan proses pada tuberkulosis paru kronis yang menyebar menyebabkan peningkatan perkembangan fibrosis dan sirosis paru-paru.

Dengan demikian, tuberkulosis paru yang menyebar cukup sulit dibedakan dari pneumonia. Peran yang menentukan dalam diagnostik adalah metode pemeriksaan sinar-X.

Tanda-tanda radiologis utama dari tuberkulosis paru diseminata adalah (MN Lomako, 1978):

• bilateralitas lesi;
• polimorfisme bayangan fokus;
• pergantian lesi yang jelas batasnya dengan lesi baru yang tidak jelas batasnya;
• lokalisasi fokus di daerah kosta posterior atas (1-2 segmen);
• ukuran lesi yang berbeda-beda di berbagai bagian paru-paru: di bagian atas lesi lebih besar, dengan kontur yang jelas dan bahkan adanya inklusi berkapur; di bagian bawah lesi lebih kecil ukurannya dengan kontur yang lebih kabur;
• lokasi fokus simetris di kedua paru-paru pada tuberkulosis paru akut, asimetris - pada tuberkulosis paru kronis yang disebarluaskan;
• munculnya rongga-rongga pembusukan seiring berjalannya proses;
• perkembangan fibrosis dan sirosis yang progresif.

Diagnosis banding pneumonia, tuberkuloma paru, tuberkulosis paru kavernosa dan fibrokavernosa tidaklah sulit karena bentuk-bentuk tuberkulosis yang disebutkan tersebut memiliki manifestasi radiologis yang jelas.

Tuberkuloma adalah lesi terisolasi, perkecambahan-nekrotik yang dibungkus oleh jaringan ikat, berbentuk bulat, dengan diameter lebih dari 1 cm.

Dalam pencitraan radiografi, tuberkuloma tampak seperti formasi yang jelas dari struktur homogen atau heterogen dengan latar belakang paru-paru yang utuh. Tuberkuloma terlokalisasi terutama di segmen 1-2, 6. Bentuknya bulat, tepinya halus. Umumnya, tuberkuloma memiliki struktur yang homogen. Namun, dalam beberapa kasus, strukturnya heterogen, yang disebabkan oleh kalsifikasi, fokus pencerahan, perubahan fibrosa.

Tanda diagnostik diferensial yang paling penting, tidak khas untuk pneumonia, adalah adanya jalur ganda pada tuberkuloma, yang berjalan dari tuberkuloma ke akar paru-paru. Jalur ini disebabkan oleh infiltrasi peribronkial dan perivaskular yang padat. Sebuah kapsul sering ditemukan di sekitar tuberkuloma. Bayangan fokal dapat ditemukan di jaringan paru-paru di sekitar tuberkuloma. Selama eksaserbasi proses tuberkulosis, gambaran sinar-X tuberkuloma kurang jelas dibandingkan pada fase remisi, bahkan fokus pembusukan dapat digariskan. Dengan perjalanan tuberkuloma yang progresif, dengan perkembangan komunikasi antara tuberkuloma dan bronkus yang mengalir, mikobakteri tuberkulosis dapat muncul dalam dahak.

Tuberkuloma terkadang sulit dibedakan dari kanker paru perifer. Metode yang paling dapat diandalkan untuk mendiagnosis tuberkuloma adalah bronkoskopi dengan biopsi yang diikuti dengan pemeriksaan sitologi dan bakteriologi.

Pleuritis eksudatif

Perlunya diagnosis banding pneumonia dengan pleuritis eksudatif disebabkan oleh adanya kesamaan gejala pada kedua penyakit tersebut - adanya sesak napas, gejala keracunan, peningkatan suhu tubuh, suara perkusi tumpul pada sisi yang terkena. Ciri pembeda utamanya adalah sebagai berikut:

• kelambatan pernapasan yang jauh lebih jelas pada bagian dada yang bersangkutan pada pleuritis eksudatif dibandingkan pada pneumonia;
• intensitas redup yang lebih besar pada perkusi pada pleuritis eksudatif daripada pada pneumonia lobaris. Bunyi redup pada perkusi pada pleuritis eksudatif dianggap absolut ("femoral"), bunyi ini meningkat secara signifikan ke bawah, dan pleksimeter jari merasakan adanya resistensi pada perkusi. Pada pneumonia, intensitas bunyi perkusi lebih rendah;
• tidak adanya fenomena auskultasi pada zona redup (tidak adanya pernapasan vesikular dan bronkial, fremitus vokal, bronkofoni);
• penggelapan homogen padat intens dengan batas miring atas selama pemeriksaan sinar-X paru-paru, perpindahan mediastinum ke sisi yang sehat;
• deteksi cairan dalam rongga pleura menggunakan ultrasonografi dan tusukan pleura.

Infark paru

Infark paru terjadi akibat emboli paru. Tanda-tanda utama yang membedakannya dari pneumonia adalah:

• munculnya nyeri hebat di dada dan sesak napas di awal penyakit, kemudian - peningkatan suhu tubuh; dengan pneumonia lobaris, hubungan antara nyeri dan peningkatan suhu tubuh adalah terbalik: sebagai aturan, peningkatan suhu tubuh dan menggigil secara tiba-tiba diamati; setelah ini, nyeri di dada muncul, kadang-kadang dengan pneumonia, peningkatan suhu tubuh dan nyeri dada secara bersamaan mungkin terjadi;
• tidak adanya keracunan parah pada awal emboli paru;
• hemoptisis merupakan gejala umum dari infark paru, namun, hemoptisis juga dapat diamati pada pneumonia, namun pada infark paru, darah merah tua yang dikeluarkan hampir murni, dan pada pneumonia, dahak mukopurulen bercampur darah (atau "dahak berkarat") dikeluarkan melalui batuk;
• area kerusakan paru-paru yang lebih kecil (biasanya kurang dari ukuran lobus), berbeda dengan, misalnya, kerusakan lobar pada pneumonia pneumokokus;
• penurunan tajam dalam akumulasi isotop di zona infark (karena gangguan tajam aliran darah kapiler) selama pemindaian radioisotop paru-paru;
• Perubahan EKG khas yang muncul tiba-tiba - deviasi sumbu listrik jantung ke kanan, kelebihan beban atrium kanan (gelombang P tinggi dan runcing pada sadapan standar II dan III, pada sadapan aVF), rotasi jantung di sekitar sumbu longitudinal searah jarum jam dengan ventrikel kanan ke depan (munculnya gelombang 5 yang dalam di semua sadapan dada). Perubahan EKG di atas juga dapat diamati pada pneumonia lobaris akut, tetapi jauh lebih sedikit terlihat dan lebih jarang diamati;
• adanya tromboflebitis pada vena ekstremitas bawah;
• perubahan radiologis yang khas - tonjolan kerucut a.pulmonalis, area yang gelap berbentuk strip, lebih jarang - segitiga dengan puncak mengarah ke akar paru-paru.

Kanker paru-paru

Kanker paru-paru merupakan penyakit yang umum. Dari tahun 1985 hingga 2000, jumlah pasien kanker paru-paru meningkat sebesar 44%, dan angka kematian meningkat sebesar 34,4%. Berikut ini adalah metode yang digunakan untuk mendiagnosis kanker paru-paru.

Analisis data anamnesis

Kanker paru-paru lebih umum terjadi pada pria, terutama mereka yang berusia di atas 50 tahun. Biasanya, mereka telah menyalahgunakan rokok dalam waktu lama. Banyak pasien memiliki risiko pekerjaan yang berkontribusi terhadap perkembangan kanker paru-paru: bekerja dengan bahan kimia karsinogenik, nikel, kobalt, senyawa kromium, oksida besi, senyawa sulfur, zat radioaktif, asbes, radon, dll. Yang sangat penting dalam diagnosis kanker paru-paru adalah munculnya gejala-gejala seperti batuk terus-menerus, perubahan timbre suara, munculnya darah dalam dahak, peningkatan suhu tubuh, kehilangan nafsu makan, penurunan berat badan, nyeri dada. Pentingnya data anamnestik ini semakin meningkat jika dikombinasikan dengan deformasi atau pengaburan akar paru-paru, yang pertama kali terdeteksi selama pemeriksaan sinar-X.

Pemeriksaan rontgen paru-paru

Kanker paru perifer berkembang dari epitel bronkus kecil atau dari epitel alveoli dan dapat berlokasi di area (segmen) paru mana pun. Namun, kanker ini paling sering terlokalisasi di segmen anterior lobus atas paru-paru.

Manifestasi radiografi kanker perifer sangat bergantung pada ukuran tumor. Tanda-tanda radiografi kanker paru perifer dapat dicirikan sebagai berikut:

• tumor kecil (berdiameter 1-2 cm) biasanya berwujud pusat gelap, berbentuk bulat tidak beraturan, poligonal; kanker berukuran sedang dan besar bentuknya lebih teratur, bulat;
• intensitas bayangan tumor kanker bergantung pada ukurannya. Dengan diameter nodus hingga 2 cm, bayangan memiliki intensitas rendah, dengan diameter tumor yang lebih besar, intensitasnya meningkat secara signifikan;
• sangat sering bayangan tumor memiliki karakter yang tidak homogen, yang disebabkan oleh pertumbuhan tumor yang tidak merata, adanya beberapa nodul tumor di dalamnya. Hal ini terutama terlihat pada tumor besar;
• kontur penggelapan tumor bergantung pada fase perkembangan tumor. Tumor hingga ukuran 2 cm memiliki bentuk poligonal tidak beraturan dan kontur tidak jelas. Ketika tumor berukuran hingga 2,5-3 cm, penggelapan memiliki bentuk bulat, kontur menjadi bercahaya. Ketika tumor berdiameter 3-3,5 cm, kontur tumor menjadi lebih jelas, namun, dengan pertumbuhan kanker perifer lebih lanjut, kejelasan kontur menghilang, tuberkulosis tumor terlihat jelas, kadang-kadang rongga pembusukan ditentukan di dalamnya;
• ciri khasnya adalah gejala Rigler - adanya takik di sepanjang kontur tumor, yang disebabkan oleh pertumbuhan kanker yang tidak merata;
• cukup sering, dengan kanker paru-paru perifer, “jalur” ke akar paru-paru terlihat, disebabkan oleh limfangitis, pertumbuhan tumor peribronkial dan perivaskular;
• Pemeriksaan sinar-X secara dinamis menunjukkan pertumbuhan tumor yang progresif. Menurut VA Normantovich (1998), pada 37% pasien, penggandaan tumor terjadi dalam 17-80 hari; pada 43% pasien - 81-160 hari, pada 20% kasus - 161-256 hari;
• Pada kasus lanjut, tumor menekan bronkus terkait dan terjadi atelektasis lobus paru-paru.

Tanda-tanda radiografi kanker dan kompresi bronkial yang lebih rinci diungkapkan menggunakan tomografi sinar-X dan tomografi terkomputasi paru-paru.

Dalam diagnosis banding pneumonia akut dan kanker paru perifer, keadaan berikut harus diperhatikan:

• pada pneumonia akut, di bawah pengaruh terapi antibakteri rasional, dinamika positif muncul cukup cepat - penurunan keparahan dan kemudian hilangnya fokus penggelapan sepenuhnya; pada kanker, dinamika seperti itu tidak diamati;
• Pneumonia akut ditandai dengan gejala Fleischner positif - visibilitas yang baik dari bronkus kecil dengan latar belakang yang gelap; tanda ini tidak diamati pada kanker paru-paru;

Kanker sentral bronkus lobus atas dan tengah dimanifestasikan oleh penggelapan seluruh lobus atau segmen dengan penurunan volume lobus paru-paru. Tomografi sinar-X mengungkap gejala tunggul bronkus lobaris. Kanker bronkus utama ditandai dengan berbagai tingkat keparahan stenosisnya hingga stenosis lengkap dengan perkembangan atelektasis seluruh lobus paru-paru. Stenosis bronkus besar terdeteksi dengan baik oleh tomografi sinar-X dan tomografi terkomputasi.

Metode diagnostik yang penting adalah pemeriksaan bronkografi, yang mendeteksi adanya ruptur (“amputasi”) bronkus ketika lumennya tersumbat oleh tumor.

Bronkoskopi

Bronkoskopi dengan beberapa biopsi mukosa bronkial sangat penting dalam diagnosis kanker paru-paru. Selama bronkoskopi, tanda-tanda langsung kanker paru-paru dapat dideteksi: pertumbuhan tumor endobronkial, endofit atau eksofitik, perubahan infiltratif pada dinding bronkial. Tumor yang tumbuh di peribronkial dimanifestasikan oleh tanda-tanda tidak langsung: penonjolan, kekakuan dinding bronkial, kelonggaran selaput lendir, ketidakjelasan pola cincin tulang rawan bronkus lobar dan segmental. Bersamaan dengan biopsi mukosa bronkial, pencucian bronkial dilakukan dengan pemeriksaan sitologi pencucian selanjutnya.

Pada tahun 1982, Kinsley dkk. menjelaskan metode bronkoskopi fiberoptik dengan penyinaran ultraviolet simultan pada mukosa bronkial. Metode ini didasarkan pada fakta bahwa sel kanker bronkogenik memiliki kemampuan untuk secara selektif mengakumulasi turunan hematoporfirin dibandingkan dengan jaringan sehat dan kemudian berpendar dalam sinar ultraviolet. Saat menggunakan teknik ini, bronkoskop fiberoptik dilengkapi dengan sumber penyinaran ultraviolet khusus, pemandu cahaya, filter, dan penguat gambar terfokus.

Dalam beberapa kasus, selama bronkoskopi, dilakukan biopsi tusukan transbronkial pada kelenjar getah bening yang diduga mengalami metastasis.

Pemeriksaan sitologi sputum

Perlu dilakukan pemeriksaan dahak untuk mengetahui keberadaan sel kanker setidaknya 5 kali. Sel kanker dapat dideteksi dalam dahak pada 50-85% pasien kanker paru sentral dan 30-60% pasien kanker paru perifer.

Pemeriksaan sitologi efusi pleura

Munculnya pleuritis eksudatif pada kanker paru-paru menunjukkan proses tumor yang sudah lanjut. Dalam kasus ini, cairan pleura sering kali bersifat hemoragik, dan sel-sel tumor terdeteksi selama pemeriksaan sitologi.

Biopsi jarum halus pada kelenjar getah bening perifer yang teraba

Kelenjar getah bening perifer yang teraba (serviks, aksila, dll.) mengindikasikan metastasis kanker paru. Biopsi tusukan kelenjar getah bening ini memverifikasi metastasis kanker pada 60-70% pasien.

Metode diagnostik imunologi

Metode imunologi untuk diagnostik kanker belum menerima aplikasi klinis yang luas. Namun, menurut data literatur, dalam diagnostik kompleks kanker paru-paru, deteksi penanda tumor dalam darah dapat memiliki nilai diagnostik tertentu: antigen kanker-embrionik, antigen polipeptida jaringan, asam sialik yang terikat lipid. Perlu untuk memperhitungkan non-spesifisitas penanda tumor ini, mereka dapat dideteksi dalam darah pada kanker organ lain (hati, lambung, dll.).

Tusukan transtoraks

Tusukan transtoraks dilakukan di bawah kendali televisi sinar-X dan merupakan metode utama untuk memverifikasi diagnosis kanker perifer, mengonfirmasi diagnosis dalam 65-70% kasus.

Radang usus buntu akut

Perlunya diagnosis banding radang usus buntu akut dan pneumonia muncul ketika radang usus buntu terlokalisasi di lobus bawah paru kanan. Hal ini lebih sering terjadi pada anak-anak. Pneumonia lobus bawah sisi kanan sering disertai dengan nyeri dan ketegangan otot di bagian kanan perut, termasuk di daerah iliaka kanan.

Perbedaan diagnostik diferensial utama antara pneumonia lobus bawah sisi kanan dan radang usus buntu akut adalah sebagai berikut:

• pada pneumonia, nyeri pada daerah iliaka kanan tidak bertambah saat tangan digerakkan lebih dalam pada palpasi abdomen; pada apendisitis akut, nyeri bertambah tajam, dan ketegangan pada otot perut juga bertambah;
• pada radang paru-paru, nyeri bertambah saat bernapas, pada radang usus buntu akut hubungan ini tidak khas atau kurang jelas; namun pada batuk, nyeri perut bertambah baik pada radang paru-paru maupun radang usus buntu akut;
• pada radang usus buntu akut, suhu di rektum secara signifikan lebih tinggi dibandingkan suhu di daerah aksila (selisihnya melebihi GS), pada pneumonia akut tidak ada pola seperti itu;
• Perkusi dan auskultasi yang cermat, pemeriksaan sinar X pada paru-paru mengungkapkan gejala pneumonia akut di lobus bawah paru-paru kanan, yang menjadi kriteria utama untuk diagnosis banding.

Edema paru kardiogenik

Perlunya diagnosis banding pneumonia dan edema paru kardiogenik ("kongestif paru") dijelaskan oleh adanya gejala yang serupa: batuk dengan dahak (kadang disertai darah), sesak napas, krepitasi, dan suara menggelembung halus di bagian bawah paru-paru. Keadaan berikut berfungsi sebagai perbedaan diagnosis banding:

• adanya gejala penyakit jantung dekompensasi (cacat jantung, kardiosklerosis pasca infark, hipertensi arteri berat, miokarditis difus, perikarditis eksudatif, dll.) pada pasien dengan "paru-paru kongestif";
• dengan "paru-paru kongestif", sebagai aturan, peningkatan ukuran jantung terdeteksi, fibrilasi atrium lebih sering terdeteksi, episode asma jantung dan edema paru diamati (gambaran klinis dari kondisi ini dijelaskan dalam bab "Kegagalan sirkulasi akut");
• Edema paru hampir selalu terjadi sebagai proses bilateral; selama auskultasi paru-paru, krepitasi dan rales menggelembung halus terdengar di bagian bawah kedua paru-paru;
• Perubahan sinar-X di paru-paru selama kongesti bergantung pada tingkat ekspresi proses kongesti. Pada tahap edema interstisial, peningkatan dan deformasi pola paru terungkap, karena bayangan proyeksi longitudinal dari pembuluh darah kecil yang terlalu penuh. Dengan perkembangan kongesti lebih lanjut dan pengisian alveoli dengan transudat, penggelapan bilateral (sering membulat) tanpa batas yang jelas muncul, terutama di area medial bidang tengah dan bawah. Dengan kongesti yang diucapkan secara signifikan, peningkatan akar paru-paru ditentukan - mereka memperoleh bentuk kupu-kupu;
• kemacetan di paru-paru berkembang, sebagai suatu peraturan, dengan latar belakang manifestasi klinis lain dari kegagalan peredaran darah (edema perifer yang parah, asites, pembesaran hati yang nyeri);
• bila tidak disertai pneumonia, kongesti di paru-paru tidak disertai tanda-tanda peradangan laboratorium yang nyata;
• perubahan pada radiografi yang bersifat kongestif berkurang secara signifikan dan bahkan dapat hilang sepenuhnya setelah pengobatan gagal jantung berhasil;
• Kadang-kadang dalam dahak pasien dengan kongesti di paru-paru, ditemukan sel-sel epitel alveolar yang protoplasmanya mengandung kelebihan butiran fagositosis turunan hemoglobin - hemosiderin.

Tanda-tanda di atas memungkinkan seseorang untuk membedakan pneumonia dari kongesti di paru-paru. Namun, perlu diperhatikan bahwa pneumonia dapat berkembang dengan latar belakang kongesti di paru-paru. Dalam kasus ini, secara radiologis, penggelapan asimetris paling sering terdeteksi di lobus bawah paru-paru kanan, dan tanda-tanda laboratorium dari proses inflamasi muncul.

Pneumonitis pada vaskulitis sistemik dan penyakit jaringan ikat difus

Pada vaskulitis sistemik dan penyakit jaringan ikat difus, penggelapan fokal di bagian bawah paru-paru atau peribronkial, infiltrasi perivaskular, dan peningkatan pola paru dapat diamati. Dalam diagnosis banding dengan pneumonia, perhatian harus diberikan pada manifestasi klinis karakteristik vaskulitis sistemik dan penyakit jaringan ikat sistemik (sistemisitas lesi, sindrom sendi, biasanya keterlibatan ginjal dalam proses patologis, kulit eritematosa, ruam hemoragik, dll.), manifestasi laboratorium yang sesuai, ketidakefektifan terapi antibakteri dan efek positif pengobatan dengan glukokortikosteroid.

Diagnosis Etiologi

Saat ini, masalah diagnosis etiologi yang tepat waktu dan berhasil telah menjadi sangat mendesak. Diagnosis etiologi yang akurat adalah kunci untuk pengobatan pneumonia yang benar dan berhasil.

Metode utama untuk menetapkan diagnosis etiologi pneumonia adalah:

• Analisis menyeluruh mengenai fitur klinis, radiologis dan laboratorium pneumonia tergantung pada etiologinya.
• Pemeriksaan mikrobiologi sputum, kadang-kadang bilas bronkial, efusi pleura dengan penilaian kuantitatif kandungan mikroflora. Sputum harus dikumpulkan dalam wadah steril setelah pembilasan awal rongga mulut. Untuk meningkatkan efektivitas penelitian, disarankan untuk memproses sputum terlebih dahulu menggunakan metode Mulder. Untuk melakukan ini, ambil sepotong sputum yang bernanah dan cuci bersih dalam larutan natrium klorida isotonik steril secara berurutan dalam tiga cawan Petri selama 1 menit di masing-masing. Ini membantu menghilangkan lendir dari permukaan gumpalan sputum yang mengandung mikroflora saluran pernapasan atas dan rongga mulut. Dianjurkan untuk mengambil setidaknya tiga gumpalan dari bagian sputum yang berbeda. Setelah ini, sputum ditaburkan pada media biologis elektif. Jumlah badan mikroba dalam 1 ml sputum juga dihitung.

Agen penyebab pneumonia pada pasien ini dianggap sebagai mikroorganisme yang diisolasi dari dahak dalam jumlah 1.000.000 atau lebih tubuh mikroba dalam 1 ml.

Bersamaan dengan penyemaian dahak pada media biologis elektif, apusan dahak dibuat dengan bakterioskopi berikutnya. Satu apusan diwarnai menggunakan metode Romanovsky-Giemsa untuk analisis sitologi (jenis dan jumlah leukosit, keberadaan epitel bronkial, alveolar, eritrosit, sel atipikal, dll. ditentukan). Apusan kedua diwarnai menggunakan Gram dan kelimpahan mikroflora, keberadaan mikroorganisme gram positif dan gram negatif, lokalisasi intra atau ekstraselulernya dinilai. Namun pertama-tama, perlu dipastikan apakah sediaan tersebut termasuk dahak, dan bukan mukosa mulut. Kriteria sediaan yang diwarnai Gram untuk termasuk dahak adalah:

• jumlah sel epitel, yang sumber utamanya adalah orofaring, kurang dari 10 per jumlah total sel yang dihitung;
• dominasi leukosit neutrofilik atas sel epitel;
• prevalensi mikroorganisme dari satu jenis morfologi. Bakterioskopi apusan dahak yang diwarnai dengan Gram memungkinkan seseorang untuk secara tentatif mengasumsikan agen penyebab pneumonia. Jadi, jika diplokokus gram positif terdeteksi, orang harus memikirkan pneumokokus; rantai kokus gram positif merupakan ciri khas streptokokus, kelompok kokus gram positif - untuk stafilokokus; batang gram negatif pendek - untuk Haemophilus influenzae; selain itu, mikroorganisme gram negatif meliputi Moraxella, Neisseria, Klebsiella, Escherichia coli.

Studi imunologi. Metode imunologi yang memungkinkan verifikasi agen penyebab pneumonia meliputi deteksi agen bakteri menggunakan serum imun dalam reaksi imunoelektroforesis tandingan; penentuan titer antibodi spesifik (menggunakan enzim immunoassay, reaksi hemaglutinasi tidak langsung, reaksi fiksasi komplemen). Peran penentuan antibodi spesifik dalam serum darah sangat penting ketika menggunakan metode serum berpasangan (peningkatan signifikan dalam titer antibodi selama studi ulang setelah 10-14 hari dibandingkan dengan titer yang diperoleh pada awal penyakit).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]