Robekan ligamen lutut pada sendi lutut: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Kode ICD-10

S83.5. Terkilir dan putusnya ligamen krusiatum (posterior/anterior) pada sendi lutut.

Apa yang menyebabkan robeknya ligamen krusiatum di lutut?

Ligamentum krusiatum anterior dan posterior mencegah tulang kering bergeser ke depan dan ke belakang. Dengan kekuatan yang kuat pada tulang kering dengan pukulan yang diarahkan dari belakang dan ke depan, ligamentum krusiatum anterior putus, dan ketika kekuatan diterapkan ke arah yang berlawanan, ligamentum krusiatum posterior putus. Ligamentum krusiatum anterior menderita berkali-kali lebih sering daripada ligamentum posterior, karena dapat rusak tidak hanya oleh mekanisme yang dijelaskan, tetapi juga oleh rotasi tulang kering yang berlebihan ke dalam.

Gejala robeknya ligamen cruciatum pada sendi lutut

Korban mengeluhkan nyeri dan ketidakstabilan pada sendi lutut, yang muncul setelah cedera.

Diagnosis Ruptur Ligamen Cruciatum Sendi Lutut

Anamnesis

Anamnesis menunjukkan adanya cedera yang sesuai.

Inspeksi dan pemeriksaan fisik

Sendi membesar akibat hemartrosis dan sinovitis reaktif (traumatik). Pergerakan pada sendi lutut terbatas akibat nyeri. Semakin banyak cairan bebas yang menekan ujung saraf membran sinovial, semakin intens sindrom nyeri.

Tanda-tanda yang dapat diandalkan dari pecahnya ligamen cruciatum adalah gejala “tarikan anterior dan posterior”, yang masing-masing merupakan karakteristik dari pecahnya ligamen dengan nama yang sama.

Gejalanya diperiksa sebagai berikut. Pasien berbaring telentang di sofa, anggota tubuh yang cedera ditekuk di sendi lutut hingga permukaan plantar kaki berada di bidang sofa. Dokter duduk menghadap korban sehingga kaki pasien bertumpu di pahanya. Setelah memegang sepertiga bagian atas tulang kering korban dengan kedua tangan, pemeriksa mencoba menggerakkannya secara bergantian ke depan dan ke belakang.

Jika tulang kering terlalu bergeser ke depan, hal ini disebut gejala "anterior drawer" positif; jika bergeser ke belakang, hal ini disebut "posterior drawer". Mobilitas tulang kering harus diperiksa pada kedua kaki, karena penari balet dan pesenam terkadang memiliki alat ligamen yang dapat bergerak yang menyerupai robekan ligamen.

Gejala "laci depan" dapat diuji dengan cara lain - menggunakan metode yang diusulkan oleh GP Kotelnikov (1985). Pasien berbaring di sofa. Anggota tubuh yang sehat ditekuk di sendi lutut pada sudut lancip. Kaki yang sakit diletakkan di atasnya dengan area fosa poplitea.

Pasien diminta untuk mengendurkan otot dan menekan bagian distal kaki dengan lembut. Ketika ligamen robek, bagian proksimal kaki mudah bergeser ke depan. Metode sederhana ini juga dapat digunakan selama radiografi sebagai bukti dokumenter adanya perpindahan kaki ke depan. Teknik yang dijelaskan sederhana. Ini sangat penting ketika melakukan pemeriksaan rutin pada kelompok besar populasi.

Pada kasus kronis, gambaran klinis dari ruptur ligamen krusiatum terdiri dari tanda-tanda ketidakstabilan sendi lutut (dislokasi tulang kering saat berjalan, ketidakmampuan untuk jongkok dengan satu kaki), gejala positif "drawer", kelelahan cepat pada anggota tubuh, nyeri statis di pinggul, punggung bawah, dan anggota tubuh yang sehat. Tanda objektifnya adalah atrofi otot kaki yang cedera.

Perban ketat pada sendi lutut atau penggunaan penyangga lutut untuk sementara waktu memudahkan pasien berjalan, memberikan rasa percaya diri, dan mengurangi kepincangan. Namun, penggunaan alat ini dalam jangka panjang menyebabkan atrofi otot, yang mengurangi hasil perawatan bedah.

Studi laboratorium dan instrumental

Pemeriksaan sinar X dapat mengungkap adanya ruptur eminentia interkondilaris.

[ 1 ], [ 2 ]

Pengobatan Ruptur Ligamen Cruciatum Sendi Lutut

Pengobatan konservatif ruptur ligamen cruciatum sendi lutut

Penanganan konservatif terhadap ruptur ligamen krusiatum sendi lutut hanya digunakan pada ruptur yang tidak tuntas atau pada kasus yang karena alasan tertentu pembedahan tidak dapat dilakukan.

Sendi ditusuk, hemartrosis dihilangkan, larutan prokain 0,5-1% dalam jumlah 25-30 ml dimasukkan ke dalam rongga. Kemudian gips melingkar diterapkan dari lipatan inguinal ke ujung jari selama 6-8 minggu. UHF diresepkan dari hari ke-3 hingga ke-5. Senam statis diindikasikan. Berjalan dengan kruk diperbolehkan dari hari ke-10 hingga ke-14. Setelah melepas gips, elektroforesis prokain dan kalsium klorida pada sendi lutut, ozokerit, galvanisasi ritmik otot paha, mandi air hangat, dan terapi latihan diresepkan.

Fitur diagnostik dan pengobatan konservatif cedera ligamen sendi lutut.

• Gejala yang mengindikasikan kegagalan ligamen lateral atau ligamen krusiatum tidak dapat ditentukan segera setelah cedera karena nyeri. Pemeriksaan dilakukan setelah hemartrosis dihilangkan dan sendi dibius.
• Sangat penting untuk melakukan pemeriksaan sinar X untuk mengidentifikasi fraktur avulsi dan menyingkirkan kerusakan pada kondilus femur dan tibia.
• Jika setelah pembengkakan mereda, gips menjadi longgar, maka gips perlu diposisikan ulang (diganti).

Perawatan bedah untuk ruptur ligamen cruciatum sendi lutut

Perawatan bedah untuk ligamen cruciatum yang robek pada sendi lutut melibatkan penjahitan ligamen yang robek, tetapi hal ini jarang dilakukan karena kesulitan teknis dalam melakukan operasi dan rendahnya efisiensi. Dalam kasus kronis, berbagai jenis plastik digunakan. Jenis imobilisasi dan jangka waktunya sama dengan perawatan konservatif. Penopang berat badan penuh pada kaki diperbolehkan tidak lebih awal dari 3 bulan setelah operasi plastik.

Perawatan bedah cedera ligamen cruciatum pada sendi lutut. II Grekov (1913) adalah orang pertama yang melakukan operasi plastik ligamen cruciatum anterior menggunakan teknik yang dikembangkannya. Teknik ini terdiri dari hal-hal berikut. Cangkokan bebas dari fasia lebar paha, diambil dari anggota tubuh yang cedera, dimasukkan melalui kanal yang dibor di kondilus luar femur dan dijahit ke ligamen yang robek. Prinsip operasi ini kemudian digunakan oleh MI Sitenko, AM Landa, Gay Groves, Smith, Campbell dan lain-lain, yang memperkenalkan elemen-elemen baru yang mendasar ke dalam teknik intervensi bedah.

Metode yang paling banyak digunakan adalah metode Gay Groves-Smith.

Sendi lutut dibuka dan diperiksa. Meniskus yang robek diangkat. Sayatan sepanjang permukaan luar paha sepanjang 20 cm. Sepotong sepanjang 25 cm dan lebar 3 cm dipotong dari fasia lebar paha, dijahit menjadi tabung dan dipotong di bagian atas, meninggalkan tangkai pengumpan di bagian bawah. Saluran dibor di kondilus luar femur dan kondilus dalam tibia, tempat cangkok yang terbentuk dilewatkan. Ujung cangkok ditarik kencang dan dijahit ke dasar tulang yang disiapkan khusus dari kondilus dalam femur, sehingga menciptakan ligamen anterior cruciatum dan ligamen kolateral dalam secara bersamaan. Anggota badan difiksasi dengan gips dengan sendi lutut ditekuk pada sudut 20° selama 4 minggu. Kemudian imobilisasi diangkat dan perawatan rehabilitasi tanpa menahan beban anggota badan dimulai, yang hanya diperbolehkan 3 bulan setelah operasi.

Dalam beberapa tahun terakhir, tidak hanya cangkok otomatis yang digunakan untuk memulihkan ligamen, tetapi juga fasia yang diawetkan, tendon yang diambil dari manusia dan hewan, serta bahan sintetis: lavsan, nilon, dll.

Untuk memulihkan ligamen cruciatum dengan berbagai tingkat ketidakstabilan sendi lutut, klinik telah mengembangkan metode bedah baru dan lebih baik yang dapat dibagi menjadi tiga kelompok:

• terbuka - saat sendi lutut dibuka selama operasi;
  • tertutup - melalui sayatan kecil instrumen menembus ke dalam rongga sendi, tetapi artrotomi tidak dilakukan;
  • ekstra-artikular - instrumen tidak memasuki rongga sendi.

Metode operasi terbuka

Bedah plastik ligamen anterior cruciatum sendi lutut dengan meniskus internal.

Ada beberapa metode operasi yang diketahui menggunakan meniskus dalam literatur. Namun, metode tersebut belum digunakan secara luas.

Pada tahun 1983, GP Kotelnikov mengembangkan metode baru operasi plastik meniskus ligamen anterior cruciatum, yang diakui sebagai sebuah penemuan. Sendi lutut dibuka dengan sayatan parapatellar internal Payre. Metode ini direvisi. Jika kerusakan pada meniskus terdeteksi di area tanduk posterior atau ruptur longitudinal, maka meniskus akan dimobilisasi secara subtotal ke lokasi perlekatan tanduk anterior. Ujung yang terputus dijahit dengan benang catgut kromik.

Panduan penusuk tipis dengan diameter 3-4 mm digunakan untuk membentuk saluran di tulang paha dengan arah dari titik perlekatan ligamen anterior cruciatum di tulang paha ke kondilus lateral. Di sini, sayatan sepanjang 3 cm dibuat di jaringan lunak. Keluar ke saluran dari sisi sendi diperluas hingga kedalaman 4-5 cm dengan penusuk lain yang diameternya sama dengan ukuran meniskus. Benang dibawa keluar dengan penusuk pemandu melalui saluran di epikondilus lateral. Dengan bantuan mereka, tanduk posterior meniskus dimasukkan ke dalam saluran, ketegangan optimal diterapkan, dan benang dipasang ke jaringan lunak dan periosteum tulang paha. Tungkai ditekuk pada sudut 100-110 °.

Baru-baru ini, jaringan lemak yang mengalami hipertrofi dijahit ke meniskus untuk meningkatkan nutrisi, mengingat jaringan tersebut memiliki suplai darah yang baik. Pengamatan jangka panjang terhadap pasien memungkinkan AF Krasnov untuk menarik analogi antara jaringan lemak sendi lutut dan omentum rongga perut. Sifat jaringan lemak inilah yang sekarang digunakan dalam operasi semacam itu. Langkah selanjutnya dari operasi tersebut adalah sebagai berikut. Kaki pasien diluruskan dengan hati-hati pada sendi lutut hingga membentuk sudut 5-0°. Luka dijahit lapis demi lapis dengan catgut. Perban plester melingkar dipasang dari ujung jari hingga sepertiga bagian atas paha.

Metode autoplasti ligamen anterior cruciatum dengan tendon otot semitendinosus. Metode ini berhasil digunakan dalam praktik klinis. Operasi semacam itu dapat dilakukan jika meniskus tidak dapat digunakan untuk autoplasti.

Sayatan dibuat di titik perlekatan "kaki angsa" pada tibia (panjang 3-4 cm) atau sayatan Payra diperbesar. Sayatan kedua dibuat di sepertiga bagian bawah permukaan bagian dalam paha, panjang 4 cm. Di sini tendon otot semitendinosus diisolasi dan diambil pada penyangga.

Ekstraktor tendon khusus digunakan untuk memobilisasi tendon secara subkutan ke titik perlekatan "kaki angsa". Perut otot semitendinosus dijahit ke perut otot gracilis yang berdekatan. Bagian tendon otot semitendinosus dipotong, dan tendon dikeluarkan melalui sayatan pada tibia. Langkah 1,5-2 cm dibuat ke dalam dari tuberositas tibia dan saluran terbentuk di tibia dan femur. Sudut di sendi lutut adalah 60°. Sayatan jaringan lunak ketiga sepanjang 3-4 cm dibuat di titik keluar penusuk di paha. Menggunakan benang krom yang sebelumnya digunakan untuk menjahit ujung tendon, tendon dikeluarkan melalui sayatan di paha melalui saluran yang terbentuk di epifisis tulang. Sendi diperpanjang hingga sudut 15-20°. Tendon ditarik dan difiksasi dalam posisi ini oleh periosteum dan jaringan lunak paha. Sayatan dijahit dengan catgut. Gips melingkar dipasang dari ujung jari hingga sepertiga atas paha selama 5 minggu.

Metode operasi tertutup

Seluruh sejarah perkembangan bedah adalah keinginan dokter untuk menawarkan metode perawatan bedah yang paling efektif, yang menyebabkan trauma minimal. Intervensi bedah pada patologi sendi lutut juga harus mempertimbangkan efek kosmetik.

Metode tertutup yang disebut untuk restorasi peralatan ligamen digunakan oleh beberapa ahli bedah dalam dan luar negeri. Akan tetapi, banyak yang kemudian meninggalkan metode ini, dengan alasan ketidaklengkapan diagnostik cedera sendi lutut dan kesulitan mengamati arah topografi yang tepat saat membentuk kanal. Dalam beberapa tahun terakhir, karya-karya terisolasi tentang penggunaan operasi plastik ligamen tertutup telah muncul kembali dalam literatur. Akan tetapi, istilah "operasi plastik tertutup" itu sendiri tidak sepenuhnya sesuai dengan kenyataan, karena sayatan kecil dibuat selama operasi untuk memasukkan penusuk. Melalui kanal di tulang, ada komunikasi antara rongga sendi dan lingkungan luar. Oleh karena itu, intervensi bedah "tertutup" harus dipahami sebagai intervensi yang dilakukan tanpa artrotomi.

Saat ini, sejumlah pengalaman telah terkumpul, metode baru bedah plastik ligamen tertutup telah diusulkan, dan indikasi untuk intervensi bedah tersebut telah dikembangkan. Sebagai aturan, kami melakukan bedah plastik ligamen tertutup pada pasien dengan bentuk ketidakstabilan pascatrauma sendi lutut yang subkompensasi dan dekompensasi.

Operasi plastik ligamen anterior cruciatum. Sebelum operasi, cangkok disiapkan: tendon yang diawetkan atau (jika tidak tersedia) prostesis lavsan vaskular. Fiksator berbentuk trisula khusus dipasang pada ujung cangkok dengan benang lavsan atau catgut berlapis kromium. Terbuat dari tantalum atau baja tahan karat. Operasinya adalah sebagai berikut. Kaki pasien ditekuk pada sudut 120°, mereka mundur dari tuberositas tibialis ke dalam sejauh 1,5-2 cm dan membentuk kanal ke arah fosa interkondilaris femur, secara membabi buta mengakhirinya di epifisis.

Penusuk itu sendiri dilepas, dan transplantasi dimasukkan melalui tabung yang tersisa di kanal tibia dan femur dengan pemandu khusus, trisula-pertama. Tabung dilepas dari sendi dan transplantasi ditarik. Gigi trisula dibuka dan diamankan ke tulang spons dinding kanal. Kaki pasien diluruskan hingga sudut 15-20°, transplantasi dipasang ke periosteum tibia dengan benang catgut kromik atau lavsan. Luka dijahit. Rontgen kontrol dilakukan. Perban plester melingkar dipasang dari ujung jari ke sepertiga atas paha selama 5-6 minggu.

Plasti ligamen anterior cruciatum dengan autotendon. Selain metode yang dijelaskan, plasti ligamen dengan autotendon otot semitendinosus digunakan untuk memulihkan ligamen anterior cruciatum, dengan mempertahankan tempat perlekatannya di area "kaki angsa" pada tibia. Teknik pembedahannya sama dengan ligamen cruciatum menurut GP Kotelnikov. dengan metode plasti ligamen anterior cruciatum terbuka. Tentu saja, artrotomi tidak dilakukan. Periode imobilisasi adalah 5 minggu.

Metode bedah ekstra-artikular

Varian metode tertutup untuk pemulihan ligamen sendi lutut adalah operasi plastik ekstra-artikular. Saat melakukannya, instrumen bedah sama sekali tidak menembus rongga sendi. Indikasi untuk operasi tersebut adalah sebagai berikut.

• Intervensi bedah sebelumnya pada sendi lutut, saat artrotomi berulang sangat tidak diinginkan, karena mempercepat perkembangan artrosis.
• Ketidakstabilan sendi akibat gonarthrosis deformasi stadium II-III. Dalam kasus seperti itu, artrotomi memperburuk proses destruktif-distrofik.
• Ruptur ligamen sendi lutut tanpa kerusakan pada struktur intra-artikular lainnya. Untuk memperjelas diagnosis, pemeriksaan sendi secara menyeluruh terlebih dahulu dilakukan dengan menggunakan artroskopi.

Bedah plastik ligamen anterior cruciatum dan kolateral. Kanal tulang dibentuk dari sayatan kecil (2-4 cm) di bawah epikondilus medial dan lateral serta di atas tuberositas tibia. Autograft yang terbuat dari fasia lebar paha ditarik melalui sayatan tersebut secara subfasia pada pedikel penyangga. Setelah mengencangkan cangkokan dengan tibia ditekuk hingga 90°, cangkokan tersebut difiksasi di pintu masuk dan keluar periosteum. Gips melingkar dengan lutut ditekuk pada sudut 140° dipasang selama 5 minggu.

Metode operasi plastik dinamis ligamen anterior cruciatum. Dalam kasus ruptur ligamen anterior cruciatum, operasi memberikan efek yang baik, yang bertujuan untuk menciptakan ligamen ekstra-artikular yang aktif, yang memberikan keselarasan dinamis pada sendi. Operasi ini diresepkan untuk pasien dengan bentuk ketidakstabilan sendi lutut subkompensasi dan dekompensasi.

Melalui dua sayatan 1 cm, dibuat kanal melintang di tibia dengan diameter 4-5 mm, 1 cm di atas tuberositasnya. Transplantasi (sepotong fasia lebar paha atau tendon yang diawetkan) dimasukkan melaluinya, difiksasi di titik masuk dan keluar dengan catgut kromik.

Dua sayatan lain sepanjang 4 cm dibuat di paha pada proyeksi tendon semitendinosus dari dalam dan tendon biseps dari luar. Ujung cangkokan dimasukkan melalui terowongan yang terbentuk di kedua sisi, secara subkutan ekstrakapsuler ke dalam sayatan. Kaki pasien ditekuk pada sendi lutut pada sudut 90°, cangkokan ditarik dan difiksasi ke otot semitendinosus dan biseps dengan catgut kromik. Luka dijahit. Perban plester melingkar dipasang dari ujung jari ke sepertiga atas paha (kaki pasien ditekuk pada sudut 140° pada sendi lutut).

Metode bedah plastik dinamis ini memungkinkan penggunaan kekuatan otot fleksor tungkai bawah untuk secara aktif menahan bagian proksimalnya agar tidak bergeser ke depan saat berjalan. Pada fase fleksi tungkai bawah, ketika otot fleksor tegang, transplantasi berbentuk U diregangkan, karena salah satu bagiannya difiksasi secara intim, intraoseus (fascio- atau tenodesis), dan dua ujung lainnya dihubungkan ke otot fleksor dari luar dan dalam. Titik-titik fiksasi ini bergeser secara memadai ke kerja otot. Dislokasi anterior tungkai bawah (ketidakstabilan anterior) paling sering terjadi pada fase fleksi sendi, tetapi ligamen yang bekerja secara aktif menahannya, dan pada setiap tahap gerakan ligamen menerima ketegangan optimal dan memastikan kongruensi dinamis permukaan artikular. Ligamen yang baru terbentuk bertindak secara fisiologis, tanpa melanggar biomekanik gerakan di sendi.

Perkiraan periode ketidakmampuan

Dengan perawatan konservatif, kapasitas kerja pulih setelah 2,5-3 bulan. Setelah perawatan bedah, pekerjaan dapat dilanjutkan setelah 3,5-4 bulan.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]