Ekstubasi trakea

Ahli anestesi sering menggunakan konsep seperti intubasi dan ekstubasi. Istilah pertama, intubasi, sebenarnya berarti memasukkan tabung khusus ke dalam trakea, yang diperlukan untuk memastikan jalan napas pasien bersih. Sedangkan ekstubasi, ini adalah prosedur yang merupakan kebalikan dari intubasi: tabung dikeluarkan dari trakea saat tidak lagi diperlukan.

Ekstubasi dapat dilakukan di rumah sakit atau di ambulans (di luar fasilitas kesehatan). [ 1 ]

Indikasi untuk prosedur ini

Dalam kasus yang tidak lagi memerlukan kontrol saluran pernapasan, tabung endotrakeal yang dimasukkan selama intubasi dilepas. Hal ini biasanya dilakukan ketika perbaikan subjektif dan objektif dalam fungsi pernapasan tercapai. Untuk prosedur yang lebih nyaman dan aman, dokter harus memastikan bahwa pasien dapat bernapas secara mandiri, saluran pernapasan paten, dan volume tidal mencukupi. Secara umum, ekstubasi dimungkinkan asalkan pusat pernapasan memiliki kemampuan yang memadai untuk memulai inhalasi dengan frekuensi, kedalaman, dan ritme yang normal. Kondisi tambahan untuk prosedur ini adalah kekuatan otot pernapasan yang normal, refleks batuk yang “berfungsi”, status gizi yang baik, pembersihan obat penenang dan pelemas otot yang memadai. [ 2 ]

Selain untuk menormalkan kondisi pasien dan fungsi pernapasan, ada indikasi lain. Ekstubasi dilakukan jika terjadi penyumbatan mendadak pada pipa endotrakeal oleh benda asing, misalnya sekresi lendir dan dahak, benda asing. Setelah dilepas, dilakukan intubasi ulang atau trakeostomi, atas kebijakan dokter.

Indikasi lain untuk ekstubasi mungkin adalah situasi dimana keberadaan selang di trakea menjadi tidak tepat lagi – misalnya, jika pasien sedang sekarat. [ 3 ]

Persiapan

Persiapan untuk ekstubasi dimulai dengan perencanaan prosedur yang matang, yaitu penilaian status jalan napas dan faktor risiko umum.

Kondisi organ pernapasan dinilai berdasarkan kriteria berikut:

• tidak ada kesulitan bernafas;
• tidak adanya kerusakan pada saluran pernafasan (pembengkakan, cedera, pendarahan);
• tidak ada risiko aspirasi dan obstruksi.

Faktor umum dinilai berdasarkan parameter kardiovaskular, pernapasan, neurologis, dan metabolik, dengan mempertimbangkan karakteristik intervensi bedah dan kondisi pasien sebelum ekstubasi. [ 4 ]

Secara umum, persiapan terdiri dari mengoptimalkan kondisi umum pasien dan faktor-faktor lainnya:

• memeriksa kualitas hemodinamik, respirasi, mengukur suhu, menilai metabolisme dan status neurologis;
• menyiapkan peralatan dan perkakas yang diperlukan;
• memantau semua fungsi vital tubuh.

Sebaiknya manipulasi ekstubasi dilakukan dalam keadaan perut kosong. Paling sering, pasien dalam keadaan sadar penuh. [ 5 ]

Teknik ekstubasi

Ekstubasi adalah tindakan mengeluarkan tabung intubasi ketika pasien sudah memiliki semua prasyarat untuk bernapas secara mandiri. Manipulasi dilakukan dengan urutan tindakan berikut:

• Bila terdapat tabung lambung, seluruh isi lambung disedot;
• membersihkan rongga hidung dan mulut, faring, dan pohon trakeobronkial secara hati-hati;
• kempiskan manset dan secara bertahap, perlahan, sebaiknya sambil menarik napas, lepaskan tabung endotrakeal.

Selama ekstubasi, selang dilepas dengan satu gerakan yang jelas namun halus. Setelah itu, masker wajah dipasang dengan pasokan oksigen 100% hingga kondisi kembali normal. [ 6 ]

Kadang-kadang prosedur ekstubasi dilakukan tidak direncanakan - misalnya, pada pasien dengan psikosis reaktif akut, ketika pasien tidak stabil, atau dalam kondisi sedasi yang tidak memadai.

Ekstubasi darurat pada kasus berikut:

• pada tekanan rendah atau nol di saluran udara;
• saat pasien berbicara;
• ketika tabung endotrakeal memanjang beberapa sentimeter (tergantung pada usia dan kedalaman awal pemasangan perangkat).

Berikut ini adalah tanda-tanda yang dianggap tidak dapat diandalkan mengenai perlunya ekstubasi:

• saluran keluar tabung kecil (hingga 20 mm);
• mengungkapkan kecemasan pasien;
• batuk paroksismal, sianosis mendadak (perlu memeriksa parameter kardiovaskular).

Jika ekstubasi terjadi tidak direncanakan, tindakan langkah demi langkah berikut diikuti:

1. Jika ada tanda-tanda jelas perlunya ekstubasi, manset dikempiskan dan tabung endotrakeal dilepas. Jika perlu, saluran pernapasan bagian atas disanitasi, setelah itu dilakukan ventilasi buatan pada paru-paru menggunakan kantong Ambu (paling baik dihubungkan ke sumber oksigen) atau metode mulut ke mulut. Setelah indikator kembali normal, kebutuhan untuk reintubasi dinilai.
2. Jika ditemukan tanda-tanda yang tidak dapat diandalkan, dilakukan upaya untuk menggunakan kantung Ambu. Manifestasi positif: volume dada dan perut berubah seiring dengan gerakan pernapasan, kulit berubah menjadi merah muda, suara napas terdengar saat mendengarkan paru-paru. Jika tanda-tanda tersebut muncul, tabung endotrakeal dimasukkan ke kedalaman yang diperlukan. Jika tidak ada manifestasi positif, manset dikempiskan, tabung dilepas. Jika terjadi batuk dan sianosis, pohon trakeobronkial disanitasi dan ventilasi buatan pada paru-paru dimulai menggunakan kantung Ambu.

Jika diperlukan intubasi ulang, intubasi ulang tidak boleh dilakukan segera setelah ekstubasi. Pertama-tama, upaya harus dilakukan untuk memulihkan pernapasan pasien menggunakan Ambu bag selama 3-5 menit. Baru setelah kondisi kembali normal, ditentukan apakah intubasi ulang diperlukan. Intubasi ulang dilakukan setelah preoksigenasi. [ 7 ]

Kriteria ekstubasi

Tabung endotrakeal dilepas ketika tidak diperlukan lagi patensi buatan pada saluran pernapasan. Menurut karakteristik klinis, sebelum ekstubasi, tanda-tanda penyebab awal kegagalan pernapasan harus dilunakkan, dan pasien sendiri harus memiliki semua prasyarat untuk proses pernapasan spontan dan pertukaran gas yang normal. [ 8 ]

Dimungkinkan untuk menentukan bahwa seseorang siap untuk ekstubasi berdasarkan kriteria berikut:

• mampu mempertahankan pasokan oksigen normal ke dalam darah, mempertahankan rasio PaO2 _dan FiO2 _{di atas} 150 dan 200 dengan keberadaan O2 _dalam campuran yang dihirup tidak lebih dari 40-50% dan nilai PEEP tidak lebih dari 5-8 mbar;
• mampu menjaga reaksi lingkungan darah arteri dan tingkat karbon dioksida pada pernafasan dalam nilai yang dapat diterima;
• berhasil melewati tes pernapasan spontan (30-120 menit dengan PEEP 5 mbar, dengan tekanan dukungan rendah 5-7 mbar, dengan pertukaran gas yang memadai dan hemodinamik yang stabil);
• laju pernapasan spontan selama ekstubasi tidak melebihi 35 per menit (pada orang dewasa);
• norma kekuatan otot-otot pernapasan ditentukan;
• tekanan inspirasi negatif maksimum melebihi 20-30 mbar;
• kapasitas vital paru-paru melebihi 10 ml per kilogram (untuk bayi baru lahir – 150 ml per kilogram);
• indeks tekanan transphrenic kurang dari 15% dari maksimum selama pernapasan spontan;
• laju ventilasi spontan per menit untuk orang dewasa pada saat menghembuskan napas adalah 10 ml per kilogram;
• kepatuhan dinding dada melebihi 25 ml/cm;
• fungsi pernafasan kurang dari 0,8 J/l;
• tekanan darah rata-rata melebihi 80 mmHg.

Pasien harus sadar dan mematuhi permintaan dan perintah tertentu dari dokter. Sebagai uji kesiapan ekstubasi, dilakukan uji seperti Gale tetrad: pasien diminta berjabat tangan, mengangkat dan menahan kepala, menyentuh ujung hidung dengan jarinya, dan menahan napas. [ 9 ]

Protokol ekstubasi adalah serangkaian algoritma diagnostik dan taktis, termasuk penilaian menyeluruh terhadap kondisi klinis pasien, karakteristik operasi pembedahan, pemilihan skema ventilasi dan dukungan obat yang optimal, penentuan kesiapan pelepasan tabung endotrakeal, dan optimalisasi pernapasan spontan.

Indikator yang paling dapat dibenarkan dari sudut pandang fisiologis adalah indikator yang mencerminkan laju pernapasan dan volume pernapasan (indeks frekuensi dan volume), serta nilai-nilai adaptasi organ pernapasan, upaya inspirasi maksimum, dan oksigenasi. [ 10 ]

Kontraindikasi terhadap prosedur

Para ahli mengatakan tidak ada kontraindikasi mutlak untuk ekstubasi. Untuk mencapai proses pertukaran gas yang memadai bagi beberapa pasien, hal-hal berikut mungkin diperlukan:

• ventilasi non-invasif;
• inflasi udara berkepanjangan (CPAP);
• campuran yang dihirup dengan konsentrasi oksigen yang ditingkatkan;
• reintubasi.

Perlu dipersiapkan fakta bahwa refleks pernapasan dapat ditekan segera setelah ekstubasi atau beberapa saat kemudian. Pencegahan kemungkinan aspirasi adalah wajib. [ 11 ]

Ekstubasi adalah tindakan mengeluarkan pipa endotrakeal dari tubuh orang yang sadar, biasanya disertai dengan batuk (atau reaksi motorik). Denyut jantung meningkat, tekanan vena sentral dan arteri meningkat, serta tekanan intraokular dan intrakranial. Jika pasien menderita asma bronkial, dapat terjadi bronkospasme. Perkembangan komplikasi dapat dicegah dengan pemberian lidokain dalam jumlah 1,5 mg/kilogram satu setengah menit sebelum ekstubasi.

Pelepasan tabung dengan anestesi dalam merupakan kontraindikasi jika terdapat risiko aspirasi atau obstruksi jalan napas.[ 12 ]

Konsekuensi setelah prosedur

Sulit untuk menentukan hasil ekstubasi terlebih dahulu, tetapi perlu mempertimbangkan fakta bahwa manipulasi yang dilakukan secara prematur dan tidak tepat dapat berakibat fatal bagi pasien. Kemungkinan timbulnya konsekuensi tertentu sangat bergantung pada kualifikasi dokter, serta faktor latar belakang lainnya. Seringkali, patologi lain dalam tubuh pasien, serta penyakit sekunder, menjadi "pelaku" konsekuensi yang merugikan. [ 13 ]

Untuk meningkatkan prognosis, perlu dilakukan pemantauan pasien sebelum dan sesudah ekstubasi. Pemantauan kondisi pasien pada tahap terminal sangat penting, karena kemungkinan intubasi ulang masih tinggi.

Protokol klinis untuk ekstubasi harus mencakup pemantauan cermat semua tanda vital dan fungsi orang tersebut setelah manipulasi, identifikasi cepat dan respons terhadap gangguan pernapasan, dan, jika perlu, reintubasi atau trakeostomi cepat. [ 14 ]

Ekstubasi trakea merupakan tahap penting pemulihan dari anestesi umum. Ini merupakan prosedur rumit yang dapat mengakibatkan lebih banyak komplikasi daripada prosedur intubasi awal. Selama pelepasan tabung endotrakeal, situasi yang terkendali menjadi tidak terkendali: spesialis dihadapkan pada perubahan fisiologis bersamaan dengan periode waktu yang terbatas dan faktor-faktor yang membahayakan lainnya, yang secara umum dapat menjadi sulit bahkan bagi ahli anestesi yang berkualifikasi tinggi.

Perlu dicatat bahwa sebagian besar komplikasi pasca ekstubasi bersifat ringan. Namun, dalam beberapa kasus, dokter harus menghadapi konsekuensi serius, termasuk hipoksia serebral dan kematian. [ 15 ]

Laringospasme setelah ekstubasi

Laringospasme merupakan penyebab paling umum obstruksi saluran napas atas setelah ekstubasi. Gambaran klinis laringospasme dapat memiliki tingkat keparahan yang bervariasi dan dapat berupa pernapasan stridor ringan dan obstruksi pernapasan total. Paling sering, komplikasi ini terdeteksi pada masa kanak-kanak, dengan latar belakang intervensi bedah pada sistem pernapasan. [ 16 ]

Penyebab paling umum terjadinya laringospasme setelah ekstubasi adalah iritasi oleh sekresi saliva atau darah, terutama saat menggunakan anestesi ringan. Dalam situasi seperti itu, pasien tidak dapat mencegah respons refleks atau batuk dengan baik. Insiden laringospasme setelah ekstubasi dapat dikurangi dengan menidurkan pasien dan memastikan pasien beristirahat hingga benar-benar sadar. Selain itu, komplikasi dapat dicegah dengan pemberian magnesium sulfat intravena (dosis 15 mg/kg selama 20 menit) dan lidokain (dosis 1,5 mg/kg). [ 17 ]

Komplikasi setelah prosedur

Untuk mencegah komplikasi, tingkat risiko pasien harus ditentukan sebelum ekstubasi. Diketahui bahwa semakin mudah intubasi, semakin rendah kemungkinan komplikasi pasca-ekstubasi.

Pendekatan khusus diperlukan untuk operasi yang panjang dan traumatis dengan kehilangan banyak darah. Dalam kasus yang jelas sulit, mereka menggunakan pelepasan tabung endotrakeal selangkah demi selangkah.

Salah satu faktor dasar keberhasilan prosedur ini adalah menghilangkan sisa relaksasi otot. [ 18 ]

Risiko komplikasi yang tinggi ditunjukkan pada kasus-kasus berikut:

• terdapat kesulitan dengan ventilasi dan intubasi;
• mobilitas terbatas pada tulang belakang leher, sendi temporomandibular, atau ketidakstabilan di area tersebut;
• pasien menderita obesitas morbid dan memiliki apnea tidur obstruktif (dari anamnesis);
• terdapat risiko perdarahan pascaoperasi dan kompresi laring oleh hematoma, atau terdapat kasus kerusakan serabut saraf laring atau faring;
• intubasi dilakukan secara "buta";
• Ada perban besar yang dapat mengganggu akses udara - misalnya, di area leher, kepala, dan wajah.

Komplikasi potensial yang paling umum setelah ekstubasi adalah:

• gangguan hemodinamik;
• laringospasme;
• batuk, mengi, napas berisik (stridor);
• henti napas (apnea);
• kerusakan pada pita suara;
• pembengkakan jaringan laring;
• edema paru;
• kekurangan oksigen;
• aspirasi.

Risiko terbesar adalah karena kurangnya kemampuan untuk melakukan reintubasi dengan cepat dan memastikan pertukaran gas normal selama upaya intubasi. [ 19 ]

Mengapa anak mengalami kesulitan bernafas setelah ekstubasi?

Salah satu komplikasi ekstubasi adalah edema laring, yang menjadi faktor serius dalam perkembangan obstruksi saluran napas atas pada anak kecil: edema ini muncul dalam waktu enam jam setelah prosedur. Edema supraglotis menggeser epiglotis ke belakang, yang menyebabkan oklusi glotis selama inspirasi. Jika terdapat edema retroaritenoid di belakang pita suara, hal ini menyebabkan keterbatasan abduksi pita suara selama inspirasi. Edema subglotis mempersempit penampang ruang laring. [ 20 ]

Faktor risiko tambahan untuk perkembangan edema pasca ekstubasi meliputi:

• tabung yang terpasang rapat;
• trauma intubasi;
• periode intubasi yang lama (lebih dari satu jam);
• batuk, gerakan kepala dan leher selama intubasi.

Kondisi serupa juga umum terjadi pada pasien dewasa – setelah intubasi translaring yang berkepanjangan.

Jika terjadi edema laring, dianjurkan untuk memberikan campuran gas yang dilembabkan, dipanaskan, dan diperkaya oksigen. Epinefrin diberikan melalui nebulizer, deksametason, dan Heliox digunakan. Dalam situasi sulit, reintubasi dilakukan dengan tabung berdiameter lebih kecil.

Kesulitan bernapas setelah ekstubasi mungkin disebabkan oleh pembentukan hematoma dan kompresi jaringan. Dalam kasus seperti itu, intubasi ulang segera dan hemostasis akhir dilakukan. [ 21 ]

Penyebab lainnya adalah trauma pada saluran pernapasan akibat manipulasi kasar, kerusakan mekanis selama pemasangan atau pelepasan tabung endotrakeal. Gejala obstruktif dapat muncul secara akut atau bermanifestasi kemudian dalam bentuk nyeri menelan atau perubahan suara.

Penyebab kesulitan bernapas pascaekstubasi yang jarang terjadi adalah kelumpuhan pita suara akibat kerusakan saraf vagus selama operasi. Jika kelumpuhan bersifat bilateral, ada risiko obstruksi pascaekstubasi, sehingga reintubasi segera dilakukan.

Periksalah prosedurnya

Risiko komplikasi setelah ekstubasi tidak hanya terjadi segera setelah tabung endotrakeal dilepas, tetapi juga selama masa pemulihan. Oleh karena itu, penting untuk memastikan perhatian dan pemantauan maksimal terhadap kondisi pasien oleh dokter yang menangani dan ahli anestesi.

Masker oksigen digunakan selama pasien dipindahkan ke bangsal pascaoperasi. Tenaga medis memberikan perawatan penuh hingga semua refleks pernapasan pulih dan parameter fisiologis kembali normal. Setiap pasien dipantau secara konstan oleh perawat dan ahli anestesi. [ 22 ]

Setelah pasien sadar dari anestesi, dokter spesialis akan mengevaluasi tingkat kesadaran, laju pernapasan dan aktivitas jantung, tekanan darah, suhu tubuh, dan saturasi oksigen perifer. Penggunaan kapnografi memungkinkan deteksi dini obstruksi jalan napas.

Tanda-tanda peringatan setelah ekstubasi:

• gangguan pernafasan berupa napas stridor, agitasi;
• komplikasi pasca operasi (sekresi drainase patologis, perfusi transplantasi, perdarahan dan hematoma, edema saluran pernapasan);
• perkembangan mediastinitis dan lesi pernapasan lainnya. [ 23 ], [ 24 ]

Mediastinitis merupakan konsekuensi dari perforasi saluran napas - misalnya, setelah pemasangan selang yang sulit. Komplikasi ini dimanifestasikan oleh nyeri di dada dan leher, kesulitan menelan, nyeri saat menelan, demam, krepitasi. [ 25 ]

Cedera traumatik paling sering ditemukan di laring, faring, dan esofagus. Dalam beberapa kasus, pneumotoraks dan emfisema dapat terjadi.

Pasien dengan saluran napas yang teriritasi ditempatkan dalam posisi vertikal dan diresepkan inhalasi oksigen yang dilembabkan dengan aliran yang cukup. Pemantauan konsentrasi karbon dioksida yang dihembuskan dianjurkan. Pasien tidak diberi makan karena kemungkinan disfungsi laring (bahkan dengan kesadaran yang jernih), faktor-faktor yang dapat mengganggu sirkulasi vena disingkirkan. Penting untuk memastikan pernapasan dalam dan pengeluaran dahak yang bebas. Jika pasien mengalami apnea tidur obstruktif, patensi pernapasan dikompensasi dengan memasang saluran napas nasofaring.

Untuk mengurangi edema inflamasi setelah ekstubasi, glukokortikoid diresepkan (100 mg hidrokortison setiap enam jam, setidaknya dua kali). Jika terjadi obstruksi pernapasan, 1 mg adrenalin dapat diberikan melalui nebulizer. Campuran helium dalam oksigen juga memiliki efek positif. [ 26 ]

Dukungan obat tambahan termasuk terapi analgesik dan antiemetik.

Ulasan

Pernapasan spontan setelah ekstubasi sering kali dapat kembali normal tanpa masalah khusus. Namun, pada beberapa pasien, aktivasi fungsi pernapasan sulit dilakukan, sehingga memerlukan tindakan perawatan intensif.

Aktivasi pernapasan spontan merupakan proses gabungan yang memerlukan penilaian multi-tahap dari kasus klinis individual. Mekanisme kapasitas pernapasan, kecukupan ventilasi, dan suplai oksigen jaringan dinilai. Sifat terapi yang digunakan, kondisi umum dan psikologis pasien, serta masalah lain yang ada perlu diperhitungkan.

Keberhasilan ekstubasi sangat bergantung pada keterampilan staf medis: penting untuk menafsirkan dengan benar reaksi pasien terhadap upaya mengaktifkan fungsi pernapasan independen.

Lamanya perawatan di unit perawatan intensif, serta frekuensi komplikasi yang disebabkan oleh periode intubasi yang lama, bergantung pada waktu ekstubasi. Menurut tinjauan, sebagian besar pasien dapat bernapas spontan dengan relatif cepat. Jauh lebih sedikit pasien yang mengalami kesulitan dalam mengaktifkan fungsi pernapasan independen, yang memperpanjang masa tinggal di rumah sakit dan meningkatkan risiko timbulnya efek samping.

Ekstubasi dini memiliki manfaat sebagai berikut: mengurangi kebutuhan perawatan keperawatan, mengurangi risiko cedera saluran napas, meningkatkan curah jantung dan perfusi ginjal selama pernapasan spontan.