Endometritis

Endometritis adalah peradangan menular pada endometrium yang, jika tidak didiagnosis dan diobati dengan tepat, dapat menyebabkan komplikasi jangka panjang yang serius pada wanita. Diagnosis endometritis bisa jadi sulit dan sering kali tidak terdiagnosis karena berbagai kemungkinan fitur klinis. Pengobatan memerlukan pengenalan kondisi yang akurat dan segera, antibiotik yang tepat, dan koordinasi antara spesialis multidisiplin. [ 1 ]

Endometritis adalah peradangan yang terlokalisasi di endometrium, lapisan dalam rahim, yang paling sering disebabkan oleh infeksi. [ 2 ] Infeksi yang menyebar ke tuba falopi, ovarium, atau peritoneum panggul disebut penyakit radang panggul (PID). [ 3 ] Endometritis secara tradisional dibagi menjadi 2 jenis: akut dan kronis. Endometritis pascapersalinan adalah subtipe endometritis akut yang terkait dengan kehamilan. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologi

Endometritis akut

Insiden endometritis akut sendiri merupakan tantangan karena sering terjadi dalam konteks PID, yang insidennya sekitar 8% di Amerika Serikat (AS) dan 32% di negara-negara berkembang.[ 6 ] Kasus PID di AS sering dikaitkan dengan infeksi Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae, yang mencakup 50% dari kasus tersebut.[ 7 ]

Endometritis kronis

Mengingat presentasi yang umumnya ringan, prevalensi endometritis kronis yang sebenarnya sulit diperkirakan. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang dengan keguguran berulang, insidennya hampir 30%. Namun, insidennya bervariasi bahkan dalam penelitian yang sama tergantung pada fase menstruasi saat biopsi endometrium dilakukan. [ 8 ], [ 9 ]

Endometritis pascapersalinan

Endometritis postpartum merupakan penyebab utama demam puerperal pada kehamilan.[ 10 ] Insidensinya berkisar antara 1% hingga 3% pada pasien tanpa faktor risiko setelah persalinan normal spontan per vaginam, meningkat menjadi sekitar 5% hingga 6% jika terdapat faktor risiko. [Operasi caesar merupakan faktor risiko yang signifikan, terkait dengan peningkatan risiko endometritis postpartum sebanyak 5 hingga 20 kali lipat dibandingkan dengan persalinan spontan per vaginam. Jika operasi caesar dilakukan setelah pecahnya selaput ketuban, risikonya bahkan lebih tinggi.[ 11 ],[ 12 ] Profilaksis antibiotik yang tepat dapat mengurangi risiko endometritis postpartum, dengan hingga 20% pasien mengembangkan penyakit ini tanpa profilaksis antibiotik.[ 13 ] Jika tidak diobati, endometritis postpartum dapat memiliki angka kematian hingga 17%.[ 14 ]

Penyebab endometritis

Endometritis terutama disebabkan oleh masuknya mikroorganisme dari saluran genital bagian bawah (yaitu serviks dan rongga vagina) ke dalam rongga endometrium. Patogen spesifik yang paling sering menginfeksi endometrium bervariasi menurut jenis endometritis dan terkadang sulit diidentifikasi.

Endometritis akut

Pada endometritis akut, lebih dari 85% etiologi infeksi disebabkan oleh infeksi menular seksual (IMS). Tidak seperti endometritis kronis dan pascapersalinan, yang penyebabnya dikaitkan dengan banyak mikroorganisme, etiologi mikroba utama endometritis akut adalah Chlamydia trachomatis, diikuti oleh Neisseria gonorrhoeae dan bakteri terkait BV.[ 15 ]

Faktor risiko untuk endometritis akut meliputi usia <25 tahun, riwayat IMS, perilaku seksual berisiko seperti berganti-ganti pasangan, dan pernah menjalani prosedur ginekologi seperti alat kontrasepsi dalam rahim atau biopsi endometrium. Faktor-faktor ini berkontribusi terhadap peningkatan kerentanan terhadap kondisi ini di antara sebagian orang.[ 16 ]

Endometritis kronis

Etiologi endometritis kronis sering kali tidak diketahui. Beberapa penelitian menunjukkan kemungkinan peradangan endometrium yang terkait dengan etiologi noninfeksi (misalnya, alat kontrasepsi dalam rahim, polip endometrium, leiomioma submukosa). Namun, ketika agen penyebab teridentifikasi, sering kali merupakan infeksi polimikroba yang terdiri dari organisme yang umumnya ditemukan di kubah vagina. Selain itu, tuberkulosis genital dapat menyebabkan endometritis granulomatosa kronis, yang paling sering terlihat di negara-negara berkembang.[5] Tidak seperti endometritis akut, Chlamydia trachomatis dan Neisseria gonorrhoeae bukanlah penyebab yang paling umum.[5] Agen penyebab utama yang teridentifikasi meliputi:

• Streptokokus
• Bakteri Enterococcus fecalis
• Bakteri E.coli
• Klebsiella pneumonia
• Stafilokokus
• Mikoplasma
• Ureaplasma
• Jamur Gardnerella vaginalis
• Bakteri Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae dan spesies Candida [ 17 ]

Endometritis kronis dikaitkan dengan beberapa faktor risiko, termasuk penggunaan alat kontrasepsi dalam rahim, riwayat kehamilan ganda, aborsi sebelumnya, dan perdarahan uterus abnormal. Faktor-faktor ini merupakan pertimbangan penting dalam memahami potensi penyebab dan faktor yang berkontribusi terhadap endometritis kronis.

Endometritis pascapersalinan

Selama kehamilan, kantung ketuban melindungi rongga rahim dari infeksi, dan endometritis jarang terjadi. Saat serviks melebar dan selaput ketuban pecah, potensi kolonisasi rongga rahim oleh mikroorganisme dari kubah vagina meningkat. Risiko ini semakin meningkat dengan penggunaan instrumen dan masuknya benda asing ke dalam rongga rahim. Bakteri juga lebih mungkin mengkolonisasi jaringan rahim yang telah mengalami devitalisasi atau kerusakan lainnya. [ 18 ] Seperti infeksi intra-amnion, infeksi endometrium pascapersalinan bersifat polimikroba, yang melibatkan bakteri aerob dan anaerob, termasuk:

• Kokus gram positif: treptokokus kelompok A dan B, stafilokokus, enterokokus.
• Batang gram negatif: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Mikroorganisme anaerob: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella dan Clostridium.
• Lainnya: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis merupakan penyebab langka endometritis pascapersalinan, meskipun sering dikaitkan dengan timbulnya penyakit pada usia lanjut.[ 20 ] Meskipun jarang terjadi, infeksi berat yang disebabkan oleh Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii, atau Clostridium perfringens dikaitkan dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas.[ 21 ]

Endometritis pascapersalinan dikaitkan dengan beberapa faktor risiko, termasuk operasi caesar, infeksi intra-amniotik intrapartum (dikenal sebagai korioamnionitis), pecahnya ketuban yang berkepanjangan atau persalinan yang lama, benda asing di rahim (misalnya, beberapa pemeriksaan serviks dan alat pemantauan janin invasif), pengangkatan plasenta secara manual, persalinan per vaginam operatif, dan faktor maternal tertentu seperti infeksi HIV, diabetes melitus, dan obesitas. Pengenalan faktor risiko ini sangat penting untuk identifikasi dan pengobatan endometritis pascapersalinan, karena faktor-faktor ini dapat berkontribusi terhadap perkembangan kondisi ini dan memandu tindakan pencegahan dan strategi pengobatan.[ 22 ]

Patogenesis

Endometritis akut disebabkan oleh infeksi yang menjalar dari serviks dan rongga vagina, yang paling sering disebabkan oleh Chlamydia trachomatis. Infeksi endoserviks mengganggu fungsi penghalang kanal endoserviks, sehingga memungkinkan infeksi menjalar ke atas.

Sebaliknya, endometritis kronis ditandai dengan infeksi endometrium dengan mikroorganisme yang tidak selalu terkait dengan kolonisasi serviks atau vagina secara bersamaan. Infeksi mikroba mengakibatkan respons imun dan peradangan kronis dengan infiltrat sel plasma stroma endometrium yang signifikan dan perkembangan mikropolip.[ 23 ] Terdapat pula peningkatan interleukin-1b dan faktor nekrosis tumor-alfa, yang meningkatkan sintesis estrogen dalam sel kelenjar endometrium. Peningkatan sintesis estrogen ini dapat dikaitkan dengan mikropolip, yang sering diamati pada pemeriksaan histeroskopi pada pasien yang didiagnosis dengan endometritis kronis.

Pada endometritis pascapersalinan, pecahnya selaput ketuban memungkinkan flora bakteri dari serviks dan vagina memasuki lapisan endometrium.[4] Bakteri ini lebih mungkin menjajah jaringan rahim yang telah mengalami devitalisasi, pendarahan, atau kerusakan lainnya (seperti selama operasi caesar). Bakteri ini juga dapat menyerang miometrium, menyebabkan peradangan dan infeksi.

Gejala endometritis

Diagnosis klinis endometritis akut dan pascapersalinan didasarkan pada gejala khas dan hasil pemeriksaan; endometritis kronis sering kali asimtomatik dan biasanya memerlukan konfirmasi histologis. Riwayat klinis dan gejala mungkin tumpang tindih di antara berbagai jenis endometritis dan diagnosis banding; namun, beberapa ciri klinis lebih terkait dengan satu jenis endometritis daripada yang lain. Oleh karena itu, riwayat yang menyeluruh sangat penting untuk membuat diagnosis yang akurat. Dokter yang mengambil riwayat juga harus berusaha mengidentifikasi faktor risiko umum untuk PID (misalnya, banyak pasangan seksual, riwayat IMS) dan bukti diagnosis banding berdasarkan riwayat obstetrik dan seksual yang menyeluruh.

Endometritis akut

Gejala yang menjadi ciri endometritis akut meliputi nyeri panggul yang tiba-tiba, dispareunia, dan keputihan, yang paling sering terjadi pada individu yang aktif secara seksual, meskipun pasien mungkin juga tidak bergejala. Bergantung pada tingkat keparahan penyakit, gejala sistemik seperti demam dan malaise juga dapat muncul, meskipun gejala-gejala ini sering tidak ada pada kasus yang lebih ringan. Gejala tambahan meliputi perdarahan uterus abnormal (misalnya, perdarahan pascakoitus, intermenstruasi, atau menstruasi berat), dispareunia, dan disuria.[ 24 ] Gejala sekunder akibat perihepatitis (misalnya, sindrom Fitz-Hugh-Curtis), abses tubo-ovarium, atau salpingitis dapat terjadi pada pasien dengan PID, termasuk nyeri kuadran kanan atas dan nyeri perut bagian bawah.

Endometritis kronis

Pasien dengan endometritis kronis sering kali memiliki riwayat keguguran berulang, kegagalan implantasi berulang, dan infertilitas. Endometritis kronis sering kali tidak bergejala. Gejala yang muncul biasanya tidak spesifik, dengan perdarahan uterus abnormal, ketidaknyamanan panggul, dan keputihan sebagai keluhan yang paling umum.

Endometritis pascapersalinan

Ciri klinis utama endometritis pascapersalinan adalah demam setelah melahirkan atau keguguran baru-baru ini. Penyakit yang timbul dini terjadi dalam waktu 48 jam setelah melahirkan, dan penyakit yang timbul lambat terjadi hingga 6 minggu pascapersalinan. Gejala yang mendukung diagnosis meliputi nyeri tekan uterus, nyeri perut bawah yang signifikan, lokia purulen berbau busuk, dan subinvolusi uterus.[22] Gejala umum seperti malaise, sakit kepala, dan menggigil juga dapat terjadi.

Komplikasi dan konsekuensinya

Endometritis akut, terutama yang berhubungan dengan PID, dapat menyebabkan infertilitas, nyeri panggul kronis, dan kehamilan ektopik. Selain itu, infeksi asenden dapat berkembang menjadi abses tubo-ovarium.[ 25 ] Komplikasi endometritis kronis meliputi masalah kesuburan (misalnya, keguguran berulang dan kegagalan implantasi berulang) dan perdarahan uterus abnormal. Sekitar 1% hingga 4% pasien dengan endometritis pascapersalinan mungkin mengalami komplikasi seperti sepsis, abses, hematoma, tromboflebitis panggul septik, dan fasitis nekrotikans. Pembedahan mungkin diperlukan jika infeksi telah mengakibatkan terkumpulnya cairan yang keluar.

Diagnostik endometritis

Studi 1, 2, 3, 5 dilakukan pada semua pasien, 4, 6 - jika memungkinkan secara teknis dan jika ada keraguan tentang diagnosis.

1. Termometri. Pada bentuk ringan, suhu tubuh naik hingga 38–38,5 °C, pada bentuk berat, suhu di atas 39 °C.
2. Tes darah klinis. Dalam bentuk ringan, jumlah leukosit adalah 9–12×109 ^/ l, sedikit pergeseran neutrofil ke kiri dalam jumlah sel darah putih ditentukan; ESR adalah 30–55 mm/jam. Dalam bentuk parah, jumlah leukosit mencapai 10–30×109 ^/ l, pergeseran neutrofil ke kiri, granularitas toksik leukosit terdeteksi; ESR adalah 55–65 mm/jam.
3. Ultrasonografi uterus. Dilakukan pada semua wanita yang akan melahirkan setelah persalinan spontan atau operasi caesar pada hari ke-3-5. Volume uterus dan ukuran anteroposteriornya meningkat. Lapisan fibrin padat pada dinding uterus, keberadaan gas di rongganya dan di area ligatur ditentukan.
4. Histeroskopi. Ada 3 varian endometritis menurut tingkat keracunan tubuh dan manifestasi lokal:
   • endometritis (lapisan keputihan pada dinding rahim akibat peradangan fibrin);
   • endometritis dengan nekrosis jaringan desidua (struktur endometrium berwarna hitam, berserabut, sedikit menonjol di atas dinding rahim);
   • endometritis dengan retensi jaringan plasenta, lebih umum terjadi setelah melahirkan (struktur kental dengan warna kebiruan yang menonjol dengan jelas pada latar belakang dinding rahim).

Sejumlah pasien didiagnosis dengan cacat jaringan berupa ceruk atau lorong - tanda divergensi parsial jahitan pada rahim.

5. Pemeriksaan bakteriologis dari aspirasi dari rongga rahim dengan penentuan sensitivitas terhadap antibiotik. Bakteri anaerob yang tidak membentuk spora (82,7%) dan hubungannya dengan mikroorganisme aerobik mendominasi. Flora anaerobik sangat sensitif terhadap metronidazol, klindamisin, linkomisin, flora aerobik - terhadap ampisilin, karbenisilin, gentamisin, sefalosporin.
6. Penentuan keseimbangan asam-basa lokia. Endometritis ditandai dengan pH < 7,0, pCO2 > 50 mmHg, pO2 < 30 mmHg. Perubahan parameter ini mendahului manifestasi klinis penyakit.

Penyaringan

Untuk mengidentifikasi wanita yang akan melahirkan dengan subinvolusi uterus, yang berisiko mengalami endometritis pascapersalinan, pemeriksaan ultrasonografi dilakukan pada hari ke-3 hingga ke-5 setelah melahirkan.

Perbedaan diagnosa

Selain endometritis akut, diagnosis banding nyeri panggul meliputi kehamilan ektopik, kista ovarium hemoragik atau pecah, torsi ovarium, endometriosis, abses tubo-ovarium, sistitis akut, batu ginjal, dan penyebab gastrointestinal (misalnya, radang usus buntu, divertikulitis, sindrom iritasi usus besar).

Gejala umum endometritis kronis sering kali berupa perdarahan uterus abnormal (AUB) atau masalah kesuburan. Diagnosis banding perdarahan tidak teratur sangat luas. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) merekomendasikan pengklasifikasian perdarahan uterus abnormal menurut sistem PALM-COEIN, yang merupakan akronim yang merupakan singkatan dari polip, adenomiosis, leiomioma, keganasan, koagulopati, disfungsi ovulasi, penyebab endometrium (misalnya, endometritis akut atau kronis), iatrogenik (misalnya, antikoagulan, kontrasepsi hormonal), dan belum diklasifikasikan.[ 26 ] Infertilitas juga memiliki diferensial luas yang mencakup faktor uterus, faktor tuba, disfungsi ovulasi atau hormonal, masalah kromosom, dan etiologi faktor pria.[ 27 ]

Pada pasien dengan demam nifas, diagnosis bandingnya meliputi infeksi tempat operasi, ISK, pielonefritis, mastitis, pneumonia, sepsis, peritonitis, dan tromboflebitis panggul septik.

Pengobatan endometritis

Tujuan pengobatan endometritis adalah untuk menghilangkan patogen, meredakan gejala penyakit, menormalkan parameter laboratorium dan gangguan fungsional, serta mencegah komplikasi penyakit.

Endometritis akut

CDC merekomendasikan beberapa regimen antibiotik yang berbeda.[ 28 ],[ 29 ] Regimen oral berikut direkomendasikan untuk kasus ringan hingga sedang yang dapat diobati secara rawat jalan.

• Opsi 1:
  • Ceftriaxone 500 mg intramuskular sekali.
  • + doksisiklin 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari.
  • + metronidazol 500 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari
• Opsi 2:
  • Cefoxitin 2 g intramuskular sekali dengan probenesid 1 g oral sekali
  • + doksisiklin 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari.
  • + metronidazol 500 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari
• Opsi 3:
  • Sefalosporin parenteral generasi ketiga lainnya (misalnya, seftizoksim atau sefotaksim)
  • + doksisiklin 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari.
  • + metronidazol 500 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari
• Regimen pengobatan alternatif untuk pasien dengan alergi sefalosporin parah meliputi:
  • Levofloxacin 500 mg secara oral sekali sehari atau moxifloxacin 400 mg secara oral sekali sehari (lebih disukai untuk infeksi M. genitalium) selama 14 hari
  • + metronidazol 500 mg setiap 8 jam selama 14 hari
  • Azitromisin 500 mg IV sekali sehari selama 1–2 dosis, kemudian 250 mg secara oral setiap hari + metronidazol 500 mg secara oral dua kali sehari selama 12–14 hari [28]

Indikasi untuk rawat inap adalah:

• Abses tuboovaria
• Kegagalan pengobatan rawat jalan atau ketidakmampuan untuk mematuhi atau mentoleransi pengobatan rawat jalan
• Penyakit parah, mual, muntah, atau suhu oral >101°F (38.5°C)
• Kebutuhan akan intervensi bedah (misalnya radang usus buntu) tidak dapat dikesampingkan .

Antibiotik parenteral rawat inap diberikan hingga pasien menunjukkan tanda-tanda perbaikan klinis (misalnya, penurunan demam dan nyeri perut), biasanya selama 24 hingga 48 jam, setelah itu mereka dapat beralih ke rejimen oral. Rejimen parenteral yang direkomendasikan meliputi:

• Cefoxitin 2 g IV setiap 6 jam atau cefotetan 2 g IV setiap 12 jam.
• + Doxycycline 100 mg secara oral atau intravena setiap 12 jam

Regimen parenteral alternatif:

• Ampisilin-sulbaktam 3 g IV setiap 6 jam + doksisiklin 100 mg secara oral atau IV setiap 12 jam
• Klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam + gentamisin IV atau IM 3-5 mg/kg setiap 24 jam

Endometritis kronis

Endometritis kronis biasanya diobati dengan doksisiklin 100 mg secara oral dua kali sehari selama 14 hari. Bagi pasien yang gagal menjalani terapi doksisiklin, metronidazol 500 mg secara oral setiap hari selama 14 hari ditambah siprofloksasin 400 mg secara oral setiap hari selama 14 hari dapat digunakan.

Untuk endometritis granulomatosa kronis, terapi anti-tuberkulosis direkomendasikan, termasuk:

• Isoniazid 300 mg per hari
• + rifampisin 450–600 mg per hari
• + ethambutol dari 800 hingga 1200 mg per hari
• + pirazinamid 1200-1500 mg per hari

Endometritis pascapersalinan

Sebagian besar pasien harus diberikan antibiotik intravena, termasuk mereka yang menderita penyakit sedang hingga berat, diduga mengalami sepsis, atau endometritis pasca-caesar. Tinjauan Cochrane tentang regimen antibiotik untuk endometritis pascapersalinan mengidentifikasi regimen klindamisin dan gentamisin berikut sebagai yang paling efektif:

• Gentamisin 5 mg/kg IV setiap 24 jam (lebih disukai) atau 1,5 mg/kg IV setiap 8 jam atau + klindamisin 900 mg IV setiap 8 jam
• Jika streptokokus grup B positif atau tanda serta gejala tidak membaik dalam waktu 48 jam, tambahkan salah satu hal berikut ini:
  • Ampisilin 2 g intravena setiap 6 jam atau
  • Ampisilin 2 g dosis awal intravena, kemudian 1 g setiap 4–8 jam.
  • Ampisilin-sulbaktam 3 g intravena setiap 6 jam

Bagi mereka yang tidak membaik dalam waktu 72 jam, dokter harus memperluas diagnosis banding untuk mencakup infeksi lain seperti pneumonia, pielonefritis, dan tromboflebitis septik panggul. Antibiotik intravena harus dilanjutkan sampai pasien tetap tidak demam selama setidaknya 24 jam, bersamaan dengan penghilangan nyeri dan resolusi leukositosis. Tidak ada bukti substansial bahwa melanjutkan antibiotik oral setelah perbaikan klinis secara signifikan meningkatkan hasil yang berpusat pada pasien. [ 30 ] Regimen antibiotik oral dapat dipertimbangkan secara hati-hati pada pasien dengan gejala ringan yang terdeteksi setelah keluar dari rumah sakit (misalnya, endometritis pascapersalinan yang terjadi pada akhir masa persalinan).

Ramalan cuaca

Tanpa pengobatan, angka kematian untuk endometritis pascapersalinan adalah sekitar 17%. Namun, di negara-negara maju, prognosisnya biasanya sangat baik dengan pengobatan yang tepat. Endometritis akut sendiri memiliki prognosis yang sangat baik; namun, sering kali disertai dengan salpingitis, yang secara signifikan meningkatkan risiko infertilitas tuba. Bukti menunjukkan bahwa hasil fertilitas dapat meningkat secara signifikan setelah pengobatan endometritis kronis. Misalnya, dalam sebuah penelitian tentang siklus transfer embrio segar hari ke-3, angka kelahiran hidup secara signifikan lebih tinggi pada pasien yang diobati dibandingkan dengan pasien yang tidak diobati, masing-masing sekitar 60% hingga 65% versus 6% hingga 15%. Penelitian lain menemukan bahwa pada pasien dengan keguguran berulang dan endometritis kronis, angka kelahiran hidup meningkat dari 7% sebelum pengobatan menjadi 56% setelah pengobatan.[ 31 ]