Fistula inflamasi: penyebab, gejala, diagnosis, pengobatan

Penyebab perkembangan fistula inflamasi: taktik penanganan pasien dengan penyakit purulen pada organ panggul yang salah. Pada pasien dengan proses purulen yang panjang dan berulang dengan perawatan bedah yang tidak tepat waktu, dengan aktivasi proses berikutnya, perforasi abses terjadi (biasanya beberapa kali) ke organ berongga dan (atau) dinding perut anterior (pada pasien dengan komplikasi setelah operasi sebelumnya). Pembentukan fistula apendovaginal difasilitasi oleh beberapa tusukan atau kolpotomi pada pasien dengan bentuk peradangan purulen yang rumit.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Fistula usus

Gejala

Gejala-gejala berikut merupakan ciri-ciri dari kondisi praperforasi abses ke bagian distal usus:

• nyeri konstan yang menjalar ke rektum, punggung bawah, pusar, tungkai bawah;
• peristaltik yang menyakitkan;
• tinja yang encer, kadang-kadang bercampur lendir, yang kadang-kadang diartikan sebagai manifestasi disbiosis dengan latar belakang terapi antibakteri besar-besaran;
• kejang;
• nyeri tajam dan “ketegangan” pembentukan purulen selama pemeriksaan bimanual dan rektovaginal.

Jika terjadi perforasi abses ke dalam usus, pasien mengalami tenesmus dan keluarnya lendir yang banyak dari rektum, kemudian keluarnya cairan bernanah yang banyak dan berbau busuk dari rektum, yang disertai dengan perbaikan kondisi umum pasien. Hal ini sering dianggap sebagai pemulihan dan pasien dipulangkan dari rumah sakit. Akan tetapi, perlu diingat bahwa meskipun terdapat fistula, pengosongan lengkap dari formasi purulen pada pelengkap uterus tidak terjadi. Formasi inflamasi tetap ada, saluran fistula, yang selalu berkelok-kelok, tersumbat agak cepat, yang menyebabkan kekambuhan peradangan lainnya.

Ciri khas fistula yang berfungsi adalah perjalanan penyakit yang remiten dengan eksaserbasi periodik dari reaksi peradangan dan keluarnya nanah bersama tinja.

Diagnostik

Pemeriksaan rekto-vagina wajib dilakukan, dalam hal ini perlu untuk menentukan kemungkinan prolaps infiltrat atau abses ke arah rektum, dan juga untuk menilai kondisi selaput lendir di atasnya (mobile, mobilitas terbatas, tidak bergerak) - tanda-tanda ini mencerminkan fakta dan tingkat keterlibatan dinding rektum dalam proses inflamasi. Perlu dicatat bahwa tidak mungkin untuk menentukan lokasi kemungkinan perforasi dengan palpasi, karena perforasi tersebut terjadi terutama di sepertiga bagian bawah kolon sigmoid dan sudut rektosigmoid. Dengan adanya fistula apendiks yang berfungsi dan palpasi apendiks, campuran atau sejumlah besar cairan purulen terdeteksi selama pemeriksaan rektal.

Metode yang paling informatif untuk mendiagnosis fistula apendiks-intestinal adalah USG dan tomografi terkomputasi.

Tanda-tanda ekografik berikut dapat menunjukkan risiko pembentukan fistula apendiks-intestinal:

1. penghancuran kapsul formasi inflamasi di tempat berdekatannya usus (dengan kontras yang terakhir);
2. penurunan ekogenisitas jaringan di area yang terkena;
3. formasi tubo-ovarium melekat erat dengan bagian usus yang berdekatan - kapsul abses dan dinding usus yang kontras tidak bergerak relatif satu sama lain selama pengisian dan pengosongan.

Tanda-tanda gema yang menunjukkan adanya fistula apendiks-intestinal:

1. dalam struktur formasi inflamasi ada area di mana dinding usus menempel pada kapsul abses tanpa batas yang jelas, dan tidak mungkin untuk "memisahkannya" pada ekogram bahkan dengan kontras;
2. penurunan ekogenisitas jaringan di area yang terkena;
3. struktur GVZPM mengandung gelembung gas (bukti tidak langsung komunikasi dengan usus atau adanya patogen anaerobik, yang selalu disertai dengan kerusakan jaringan yang parah).

Dalam beberapa kasus, saluran fistula itu sendiri divisualisasikan - suatu struktur eko-negatif berbentuk “memutar” dengan dinding eko-positif padat yang berasal langsung dari abses.

Tomografi komputer memungkinkan kita untuk memperjelas lokalisasi fistula etiologi inflamasi, tahap pembentukannya, menentukan tingkat keterlibatan organ panggul dalam prosesnya, serta kedalaman perubahan destruktif dan inflamasi yang terjadi di dalamnya.

Tanda-tanda CT berikut dapat mengindikasikan risiko perforasi abses panggul ke bagian distal usus atau pembentukan fistula apendiks-intestinal:

• pada struktur formasi tubo-ovarial terdapat daerah di mana dinding usus menempel pada kapsul tanpa batas yang jelas;
• Tidak mungkin memisahkan batas dinding usus dan pembentukannya menggunakan CT; ada infiltrasi selulosa yang tajam di area yang terkena; ada peningkatan gambar di dinding usus, sesuai dengan kepadatan detritus, yang secara tidak langsung menunjukkan kerusakan dinding hingga ke selaput lendir.

Kandungan informasi metode CT dalam diagnosis fistula apendiks-intestinal adalah 93,75%.

Fistulografi selama CT membantu meningkatkan efisiensi diagnostik fistula genital. Pengenalan zat kontras selama endoskopi (kolonoskopi, sistoskopi) memungkinkan untuk memperjelas sifat fistula genital atau fistula (perjalanannya, panjangnya) pada semua pasien.

Kolonoskopi diindikasikan untuk pasien dengan tanda-tanda klinis pra-perforasi dan perforasi di bagian distal usus, serta ketika data serupa diperoleh selama ekografi dengan kontras tambahan rektum atau CT.

Jika terjadi ancaman perforasi abses ke dinding usus, serta jika terjadi fistula yang tidak lengkap, mukosa usus di lokasi abses mengalami edema, halus, pembuluh darahnya melebar, dan ketika mencoba memindahkannya, ia sedikit bergerak atau tidak bergerak. Jika terjadi fistula yang berfungsi, fistula dalam bentuk retraksi berbentuk corong dengan nanah yang keluar darinya ditentukan pada mukosa yang berubah.

Pewarnaan awal mukosa usus dengan metilen biru (menggunakan enema) memudahkan identifikasi area mukosa yang berubah.

Diagnosis diferensial

Paling sering, formasi tubo-ovarium purulen yang rumit oleh fistula harus dibedakan dari penyakit Crohn dan neoplasma ganas usus.

Penyakit Crohn, atau enterokolitis granulomatosa, adalah lesi inflamasi segmental kronis nonspesifik pada usus dengan lokalisasi proses yang dominan di ileum terminal. Proses patologis dimulai di lapisan submukosa usus, bergerak berturut-turut ke lapisan otot dan serosa. Edema inflamasi pada dinding usus berkembang, granuloma terbentuk. Lumen usus menyempit, dan fistula sering terbentuk, terutama dengan ovarium, tuba falopi, dan kandung kemih. Semua ini dapat menyebabkan infeksi sekunder dan kerusakan pada pelengkap uterus.

Perjalanan penyakitnya bergelombang. Berdasarkan data endoskopi, dibedakan tiga fase: infiltratif, fase retak, fase jaringan parut, atau remisi. Satu fase masuk ke fase lain dengan lambat, perjalanan penyakitnya sendiri memiliki karakter "membara". Dalam beberapa kasus, prosesnya mereda atau berhenti sama sekali di satu bagian usus dan terjadi di bagian yang terletak di bagian distal. Ukuran segmen usus yang terkena berfluktuasi dalam kisaran 6-18 cm. Dalam gambaran klinis penyakit ini, nyeri sedang di perut dan daerah hipogastrik kiri, tinja lunak yang sering tetapi terbentuk, tidak mengandung campuran lendir dan nanah bahkan pada puncak penyakit, berlaku. Perjalanan demam yang berkepanjangan dengan peningkatan suhu tubuh hingga 38-38,5 ° C, kelemahan umum, kulit pucat, penurunan berat badan, terkadang keinginan mendesak untuk buang air besar dan gangguan semua jenis metabolisme, terutama protein, selalu dicatat. Palpasi perut terasa nyeri; kadang-kadang suatu pembentukan seperti tumor terdeteksi melalui dinding perut anterior, yang merupakan infiltrat inflamasi atau kumpulan lilitan usus yang menebal.

Pemeriksaan sinar-X menunjukkan penyempitan bagian usus yang terkena (gejala "tali pusat"), penebalan lipatan selaput lendir, dan penghalusan reliefnya. Bagian usus yang terkena berbentuk tabung kaku. Relief selaput lendir tipe batu bulat merupakan ciri khas pasien dengan penyakit Crohn yang parah dan berkepanjangan. Lumen usus dalam kasus ini mengalami deformasi karena pembentukan polipoid, proses destruktif, retakan yang dalam dan lebar.

Perawatan bedah untuk penyakit Crohn merupakan tindakan ekstrem, karena memiliki persentase komplikasi dan hasil yang fatal yang tinggi. Dalam hal ini, untuk menyingkirkan penyakit Crohn, perlu dilakukan pemeriksaan endoskopi dengan biopsi wajib. Untuk diagnosis diferensial, tidak adanya isi purulen dalam bahan yang diperoleh selama tusukan formasi tersebut penting.

Kesulitan yang signifikan muncul dalam diagnosis banding penyakit radang pada apendiks uterus dan kanker kolon sigmoid. Insiden kanker kolon sigmoid, yang terjadi dengan kedok pembentukan radang apendiks, menurut data kami, adalah 0,7%. Proses ganas pada kolon sigmoid terjadi terutama dengan pertumbuhan endofit yang menyusup, paling sering adalah kanker skirrosus. Pada saat diagnosis banding dengan pembentukan apendiks uterus yang mirip tumor, kanker kolon sigmoid, sebagai suatu peraturan, telah mencapai stadium II, dan terkadang stadium III, yaitu tumor yang ada cukup besar.

Pada kanker kolon sigmoid, nyeri dapat dikaitkan dengan obstruksi parsial atau disfungsi usus. Pada tahap awal, disfungsi tidak dikaitkan dengan obstruksi mekanis, tetapi dengan fenomena spastik bersamaan yang timbul dari peradangan mesenterium dan disebabkan oleh refleks patologis ini.

Kondisi demam pada kanker kolon sigmoid dengan kenaikan suhu yang berkepanjangan hingga 38-39°C paling sering disebabkan oleh ulserasi mukosa usus, pembusukan dan nekrosis jaringan di bagian ini. Pada lesi ganas kolon sigmoid, keluarnya cairan patologis dalam bentuk lendir, terkadang dengan campuran nanah, cukup umum terjadi. Ciri khasnya adalah penumpukan feses yang kemudian keluar dalam jumlah banyak dan munculnya feses yang encer.

Setelah diperiksa, di daerah iliaka kiri, terbentuk tumor yang tidak bergerak dan nyeri tanpa batas dan kontur yang jelas, yang ukurannya dapat bervariasi, tetapi umumnya tidak melebihi 10 cm diameternya. Metode utama untuk mendiagnosis kanker kolon sigmoid hingga saat ini adalah pemeriksaan rontgen usus - irigoskopi.

Tanda-tanda radiografi langsung dari tumor ganas kolon sigmoid adalah defek pengisian marginal atau sentral, penyempitan lumen usus, perubahan pada pelepasan selaput lendir, dan bayangan tambahan pada lumen usus. Tanda-tanda tidak langsung meliputi spasme usus dan tidak adanya haustrasi di area terbatas, ekspansi usus di atas dan di bawah segmen yang terkena, dan evakuasi zat kontras yang tidak lengkap setelah buang air besar.

Rektomanoskopi dan fibrokolonoskopi sangat penting dalam diagnosis kanker kolon sigmoid yang tepat. Biopsi merupakan tahap akhir pemeriksaan pasien. Tentu saja, jawaban positif yang menunjukkan adanya proses ganas bersifat final dalam membuat diagnosis. Namun, data biopsi negatif, terutama dengan pertumbuhan tumor infiltratif, tidak dapat menjadi dasar yang cukup untuk menyingkirkan kanker sigmoid.

Perlakuan

Pasien dengan fistula apendiks-usus tentu dianjurkan untuk menjalani operasi, yang menurut kami harus selalu direncanakan, karena selain operasi tradisional, operasi ini juga memerlukan persiapan khusus pada usus besar (selalu ada kemungkinan intervensi pada bagian usus besar yang sesuai). Persiapan terdiri dari pemberian diet bebas terak dan enema pembersihan (pagi dan sore) selama 3 hari.

Fitur intervensi bedah:

• Tahap usus sebaiknya dilakukan sebelum tahap ginekologi. Tahap usus merupakan tahap yang paling penting karena berisiko tinggi terjadinya kegagalan anastomosis atau jahitan pada kondisi proses purulen, dan akibatnya, peritonitis dan obstruksi usus, oleh karena itu perlu dilakukan dengan sangat hati-hati. Pemisahan usus dari kapsul abses sebaiknya dilakukan terutama dengan metode akut. Rongga perut perlu diisolasi terlebih dahulu dengan serbet, karena isi abses biasanya mengalir keluar ke rongga panggul. Kondisi yang penting adalah eksisi radikal jaringan nekrotik di sekitar fistula, namun tidak mungkin untuk mengangkatnya secara tuntas karena penyebaran zona infiltrat. Dalam kasus fistula apendiks-intestinal yang tidak lengkap (mukosa utuh dan sebagian lapisan otot usus), jika kondisinya memungkinkan, defek ditutup dengan jahitan vicryl serosa-otot terpisah 000 pada jarum atraumatik. Bila tidak memungkinkan (pemotongan jaringan), maka diperbolehkan kemudian membawa tabung APD ke tempat pemusnahan.
• Dalam kasus fistula lengkap, dan zona infiltrat dengan abses tidak melebihi 5 cm dan terletak pada dinding yang sama dengan fistula, tanpa meluas secara melingkar ke dinding lain, bagian usus ini harus direseksi bersama dengan fistula. Pada akhir operasi, intubasi transanal kolon dilakukan dengan memasukkan tabung melewati zona anastomosis.
• Jika luas area yang terkena lebih besar atau berbentuk annular, disarankan untuk melakukan reseksi usus dengan anastomosis. Di akhir operasi, intubasi transanal pada usus besar juga dilakukan dengan memasukkan tabung di luar area anastomosis.
• Kolostomi sementara dilakukan pada kasus-kasus ekstrem - jika terjadi kerusakan purulen-destruktif pada usus (risiko timbulnya kegagalan jahitan dan peritonitis), serta jika kondisi pasien serius.
• Usus harus dijahit sesuai dengan semua aturan pembedahan dengan bahan jahitan sintetis yang tidak dapat diserap atau yang dapat diserap lama (nilon tipis, vicryl, polysorb) dalam 2 lapisan. Catgut tidak boleh digunakan. Benang harus tipis - No. 00 atau 000, harus diterapkan menggunakan jarum bundar atraumatik:
  • Baris ke-1 - jahitan mukomuskular dengan pencelupan simpul ke dalam lumen usus;
  • Baris ke-2 - jahitan serosa-otot.

Bila keadaannya memungkinkan (lokasi fistula pada dinding rektum atau pada daerah rektosigmoid), untuk perlindungan tambahan pada dinding usus dan pencegahan peritonitis, peritoneum usus di atas daerah fistula atau anastomosis dipasang pada dinding posterior vagina.

• Revisi alat kelamin diperlukan untuk menentukan sejauh mana intervensi pada alat kelamin tersebut, dengan perhatian khusus untuk menilai tingkat keterlibatan rahim dan pelengkap di kedua sisi dalam proses destruktif inflamasi. Ruang lingkup tahap ginekologi dipilih secara ketat secara individual. Pada pasien dengan fistula, kami dapat melakukan operasi pengawetan organ hanya pada 31,8% kasus. Sebagian besar pasien memiliki banyak abses, perubahan infiltratif yang nyata pada jaringan parametrik dan panggul, dinding usus yang mengandung fistula, keterlibatan rahim dalam proses purulen, menyebabkan risiko tinggi berkembangnya komplikasi purulen-septik yang parah atau kambuhnya penyakit, yang memerlukan pemusnahan rahim (dalam hal ini, kami selalu berusaha untuk mempertahankan sebagian ovarium).

Fistula vesikalis apendiks

Bila terdapat risiko perforasi abses ke dalam kandung kemih, maka pada penderita akan muncul gejala klinis sebagai berikut secara berurutan:

• peningkatan frekuensi buang air kecil;
• rasa terbakar saat buang air kecil, yang kemudian berubah menjadi nyeri hebat setelah setiap buang air kecil, dan berangsur-angsur bertambah; nyeri menjadi konstan, dan memiliki karakter seperti teriris yang tak tertahankan;
• leukosituria dan proteinuria meningkat, urin menjadi keruh.

Munculnya cairan bernanah yang banyak dari uretra menandakan adanya pembukaan abses ke dalam kandung kemih.

Risiko terjadinya komplikasi yang dijelaskan sangat tinggi. Tingkat keparahannya ditentukan oleh sifat mikroflora abses apendiks, tingkat keparahan dan durasi peritonitis panggul akut dan keracunan yang terkait dengannya, perubahan fungsional awal pada ginjal dan sistem kemih.

Perlu ditegaskan bahwa, karena ancaman langsung urosepsis, penundaan pembedahan dalam kasus ini tidak dapat diterima, meskipun terdapat kesulitan teknis dan latar belakang awal yang tidak menguntungkan.

Metode yang paling informatif untuk mendiagnosis fistula apendiks-vesikalis adalah juga USG dan tomografi terkomputasi.

Perlu ditekankan bahwa untuk mendeteksi abses pada ruang vesikouterina, ekografi (termasuk transvaginal) harus dilakukan dengan kandung kemih yang terisi penuh. Kondisi ini diperlukan untuk penggambaran kontur abses yang jelas, deteksi defek pada dinding anteriornya, dan penilaian fitur struktural dinding posterior kandung kemih.

Tanda-tanda ekografis ancaman perforasi abses panggul ke kandung kemih:

1. Terdapat lokasi “dekat” yang atipikal antara abses dan kandung kemih (abses pada daerah tunggul serviks, kubah vagina, atau ukuran abses besar - lebih dari 15 cm).
2. Ekogenisitas jaringan prevesikal berkurang tajam; jaringan ini mengandung rongga dengan isi heterogen yang tebal.
3. Gejala utamanya adalah rusaknya bagian kapsul formasi yang berbatasan langsung dengan dinding posterior kandung kemih, yaitu tidak ada batas yang jelas antara dinding posterior kandung kemih dan formasi purulen. Kontur internal kandung kemih mengalami deformasi, struktur dindingnya heterogen (menebal, mengandung banyak inklusi eko-negatif), sedangkan suspensi eko-positif heterogen dalam jumlah yang bervariasi (akumulasi eksudat purulen) dapat ditentukan dalam isi kandung kemih.

Dalam beberapa kasus, infiltrat jaringan prevesikal mengandung pembentukan struktur fistula yang mirip dengan yang dijelaskan sebelumnya.

Bila terjadi ancaman perforasi kista vesikoureteral ke dalam kandung kemih atau terbentuknya fistula apendiks-vesikalis, tanda-tanda CT scan adalah sebagai berikut:

• infiltrasi tajam pada jaringan paravesikal diamati;
• terjadi deformasi kontur kandung kemih oleh infiltrat inflamasi;
• Formasi ini berdekatan dengan kandung kemih dan memiliki kontur yang jelas, kecuali area yang berdekatan dengan abses dan dinding kandung kemih. Keinformatifan metode CT dalam mengidentifikasi abses jaringan retrovesikal, menurut data kami, adalah 100%.

Selama sistoskopi, gambaran khas diamati: deformasi dinding kandung kemih dan edema bulosa dengan area perdarahan. Biasanya, perforasi pembentukan purulen terjadi di lokasi edema bulosa. Sebagai aturan, abses pecah di area puncak kandung kemih di sebelah kanan atau kiri garis tengah.

Fitur intervensi bedah pada pasien dengan fistula apendiks-vesikalis:

1. Saat melakukan pembedahan pada fistula vesikogenital dengan etiologi inflamasi, hanya akses transperitoneal yang boleh digunakan.
2. Setelah pemulihan hubungan anatomi normal organ panggul, dua tahap operasi berturut-turut dilakukan - ginekologi dan urologi.
3. Bila fistula vesikogenital digabungkan dengan fistula intestinal-genital, tahap pertama operasi diawali dengan isolasi dan penjahitan fistula intestinal, kemudian dilakukan intervensi adekuat pada genitalia dan terakhir pada kandung kemih dan ureter.
4. Tahap ginekologis dari operasi ini terdiri dari pengangkatan abses dan memastikan kondisi yang paling tepat untuk drainase rongga panggul, termasuk area urologi operasi.
5. Kami menganggap revisi ureter di kedua sisi menjadi kondisi wajib untuk melakukan tahap urologi operasi, terutama dalam kasus di mana perubahan signifikan dalam fungsi ginjal, pelebaran ureter dan pelvis ginjal terdeteksi sebelum operasi.
6. Tahap urologi terdiri dari rekonstruksi kandung kemih yang sebenarnya dengan menghilangkan fistula dan mengembalikan aliran urin normal melalui ureter. Intervensi terakhir dilakukan jika ada indikasi yang ditetapkan selama operasi (striktur ureter, kebocoran urin pada jaringan parametrik, deformasi sikatrikial pada lubang ureter).
7. Bila terdapat fistula vesikogenital yang tidak lengkap, jaringan paravesikal dan kandung kemih yang berubah akan dipotong secara hati-hati, kemudian jahitan vicryl atau catgut yang terpisah (No. 00) dipasang pada otot kandung kemih menggunakan jarum atraumatik.
8. Saat melakukan operasi plastik pada fistula vesikogenital yang tidak lengkap, seseorang harus berusaha untuk berhati-hati dan mencoba untuk menghindari membuka kandung kemih. Jika mukosa kandung kemih dibuka selama eksisi jaringan, tidak ada bahaya khusus dalam situasi ini. Dalam kasus seperti itu, kandung kemih dijahit dengan cara yang sama seperti pada fistula kandung kemih yang lengkap:
   • setelah mobilisasi tambahan mukosa kandung kemih, ia ditarik ke dalam luka (seluruh cacat harus divisualisasikan dengan jelas);
   • mukosa kandung kemih dijahit dengan jahitan catgut terpisah (No. 00 atau 000) pada jarum atraumatik dalam arah melintang; tidak seperti jahitan usus, simpul harus terletak di luar mukosa kandung kemih; jarak antara jahitan adalah 0,5-0,7 cm;
   • baris jahitan kedua diterapkan pada otot-otot kandung kemih dengan catgut atau vicryl No. 00, lebih disukai di ruang antara baris jahitan pertama;
   • Jahitan terpisah diaplikasikan pada jaringan dan peritoneum dengan catgut atau vicryl No. 1 (baris ketiga). Dalam kasus di mana tahap ginekologis meliputi ekstirpasi uterus, garis jahitan juga diperitonisasi dengan dinding vagina, menjahitnya ke dinding kandung kemih di atas jahitan yang diaplikasikan.
9. Pada akhir kedua tahap, peritonisasi terpisah pada kandung kemih dan area operasi di daerah panggul dilakukan dengan isolasi wajib fistula yang dijahit dari rongga perut yang terinfeksi.
10. Untuk mencegah peritonitis urin secara andal, kubah vagina dibiarkan terbuka ke rongga perut dalam semua kasus.
11. Tahapan operasi yang wajib dilakukan adalah sanitasi dan drainase rongga perut dan rongga panggul. Sanitasi dilakukan dengan larutan dioksida 1%. Dalam semua kasus, disarankan untuk menggunakan APD untuk drainase. Tabung dibawa ke area kerusakan terbesar dan ke dalam kanal lateral secara transvaginal - melalui kubah vagina terbuka atau luka kolpotomi. 12. Kandung kemih dikeringkan dengan kateter Foley.

Fistula apendageovaginal

Mereka muncul sebagai akibat dari manipulasi instrumental yang dilakukan untuk tujuan mengobati GPZPM (beberapa tusukan abses panggul, kolpotomi). Dalam sebagian besar kasus, mereka terletak di sepertiga atas dinding vagina posterior (di lokasi manipulasi). Mereka adalah cacat mukosa dengan tepi berkapur. Selama pemeriksaan vagina dan palpasi formasi adneksa, jumlah cairan dari lubang fistula meningkat. Sifat fistula (panjangnya dan hubungannya dengan formasi adneksa) lebih baik ditentukan secara ekografis ketika dikontraskan, misalnya, dengan memasukkan probe logam ke dalamnya.

Fitur operasi

1. Selama pengangkatan rahim, mobilisasi yang cukup dari sepertiga atas vagina dilakukan, terutama dinding lateral dan posteriornya, di mana ligamen kardinal dipotong secara bertahap setelah memisahkan dinding anterior rektum dari belakang, kandung kemih dan fasia prevesikal dari depan.
2. Sebaiknya dilakukan pembukaan pada dinding depan atau samping vagina dan terakhir dilakukan reseksi pada sepertiga bagian atas dinding belakang vagina yang terdapat fistula, dengan pengawasan visual (dari dalam) agar dapat membuang jaringan nekrotik pada salah satu sisi secara tuntas dan tidak membuang jaringan vagina yang berlebih, sehingga tidak memperpendeknya.
3. Dianjurkan untuk melakukan reseksi dinding vagina posterior dengan cara berbentuk baji. Jika fistula kecil, dinding vagina posterior dijahit, seperti biasa, dengan jahitan catgut terpisah, dengan menangkap ligamen uterosakral dalam jahitan; jika defek dinding posterior signifikan, jahitan terpisah pertama-tama diterapkan pada bagian vagina yang dipotong berbentuk baji, agar tidak memendek, dan kemudian tuba vagina dijahit, seperti biasa, dengan jahitan catgut terpisah.
4. Rongga perut dibersihkan dan dikeringkan dengan tabung APD secara transvaginal.

Fistula apendiks-abdomen

Alasan

Fistula terbentuk karena dua alasan utama: pembentukan apendiks purulen yang tidak diangkat secara tuntas, penggunaan bahan jahitan yang tidak rasional atau tidak tepat. Akibatnya, saluran fistula mulai terbentuk, mulai dari rongga purulen yang baru terbentuk menggantikan kapsul apendiks purulen yang belum diangkat hingga ke dinding perut anterior. Saluran fistula biasanya berkelok-kelok, melibatkan berbagai organ dalam prosesnya, membentuk infiltrat padat di sekelilingnya.

Gejala

Jika terjadi ancaman perforasi abses melalui dinding perut anterior (selalu setelah operasi sebelumnya), nyeri hebat yang bersifat "berkedut" terjadi di area bekas luka pascaoperasi, infiltrasi dan hiperemia pada bekas luka tersebut. Sejumlah kecil isi purulen dilepaskan secara berkala melalui fistula yang terbentuk. Namun, bahkan selama periode ini, pasien mengalami demam, terkadang disertai menggigil, kondisi umum mereka menurun, dan fungsi organ yang terlibat dalam proses tersebut terganggu.

Pada pasien dengan fistula yang berfungsi, selama palpasi formasi panggul selama pemeriksaan ginekologi, keluarnya cairan purulen dari saluran fistula yang diduga pada dinding perut anterior meningkat.

Diagnostik

Kerusakan jaringan dinding perut anterior dapat divisualisasikan dengan baik melalui pemeriksaan ekoskopi dan radiologi (CT).

Kandungan informasi metode CT dalam mendiagnosis fistula dinding perut-adneksa yang sedang berkembang atau terbentuk adalah 100%.

Tahapan perkembangan fistula dinding perut berikut dibedakan pada eko dan tomogram:

1. kerusakan jaringan sampai ke aponeurosis,
2. penghancuran jaringan hingga ke kulit,
3. visualisasi saluran fistula yang terbentuk.

Fistulografi membantu meningkatkan efisiensi diagnostik. Pengenalan zat kontras ke dalam lubang eksternal fistula pada dinding perut anterior memungkinkan untuk menentukan arah dan panjangnya.

Fitur manual operasional

Dalam kasus seperti itu, operasi harus dimulai dengan pembedahan oval jaringan di sekitar saluran fistula dari kulit ke aponeurosis. Setelah ini, "tabung" yang dihasilkan ditutup dengan serbet kasa steril dan laparotomi median dilakukan di atas saluran fistula dengan melewati pusar. Isolasi fistula selanjutnya harus dilakukan secara akut, secara bertahap ke arah dari dinding perut anterior jauh ke dalam panggul kecil. Dalam beberapa kasus, untuk orientasi yang lebih baik, dimungkinkan untuk merevisi saluran fistula secara berkala dengan probe tombol. Pilihan volume dan teknik intervensi bedah pada organ panggul dijelaskan di atas. Kami menganggap perlunya sanitasi lengkap rongga perut dan penciptaan kondisi optimal untuk aliran keluar cairan luka sebagai kondisi wajib untuk operasi tersebut. Hanya benang catgut yang harus digunakan sebagai bahan jahitan untuk operasi ini.

Dinding perut anterior setelah eksisi fistula purulen dijahit dengan hati-hati dengan isolasi wajib dan pencocokan tepi aponeurosis sepanjang keseluruhan untuk mencegah hernia pascaoperasi. Dianjurkan untuk menerapkan jahitan dua baris yang terbuat dari nilon atau kaproag (jahitan baris pertama terpisah - peritoneum-aponeurosis, baris kedua - jahitan terpisah jaringan subkutan - kulit). Jaringan subkutan disanitasi dengan larutan dioksida 10% sebelum dijahit. Mengenakan perban dianjurkan pada periode pascaoperasi.