Gejala dan diagnosis kanker kandung kemih

Gejala Kanker Kandung Kemih

Gejala utama kanker kandung kemih adalah hematuria, yang terdeteksi pada 85-90% pasien. Mikrohematuria dan makrohematuria dapat terjadi, seringkali bersifat sementara, dan derajatnya tidak bergantung pada stadium penyakit. Pada stadium awal penyakit (Ta-T1), hematuria terjadi lebih sering, keluhan lain biasanya tidak ada (hematuria "asimptomatik" atau tanpa rasa sakit).

Gejala kanker kandung kemih seperti nyeri pada area kandung kemih, keluhan disuria (urgensi, sering buang air kecil, dan lain-lain) lebih khas pada karsinoma in situ (CIS) dan bentuk kanker kandung kemih invasif.

Pada stadium lanjut penyakit, tanda-tanda penyebaran lokal dan metastasis tumor dapat dideteksi: nyeri pada tulang, nyeri pada samping, yang mungkin juga berhubungan dengan penyumbatan ureter).

Diagnosis kanker kandung kemih

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Diagnosis klinis kanker kandung kemih

Pada stadium lanjut penyakit, tanda-tanda penyebaran lokal dan metastasis tumor dapat dideteksi: hepatomegali, kelenjar getah bening teraba di atas klavikula, edema ekstremitas bawah dengan metastasis ke kelenjar getah bening panggul. Pada pasien dengan tumor besar dan/atau invasif, pembentukan yang teraba dapat dideteksi selama palpasi bimanual (rektal atau vagina) di bawah anestesi. Dalam kasus ini, imobilitas (fiksasi) tumor menunjukkan stadium lanjut penyakit (T4).

Diagnostik laboratorium kanker kandung kemih

Pemeriksaan rutin biasanya menunjukkan hematuria, yang dapat disertai piuria (jika terjadi infeksi saluran kemih). Anemia merupakan tanda kehilangan darah kronis, tetapi dapat juga terjadi akibat penyakit sumsum tulang metastasis. Penyumbatan ureter oleh tumor atau metastasis limfatik panggul menyebabkan azotemia.

Pemeriksaan sitologi urin

Metode laboratorium yang penting untuk diagnosis utama kanker kandung kemih dan pemantauan hasil pengobatan dianggap sebagai pemeriksaan sitologi urin.

Untuk melakukan ini, urin diperiksa dalam kondisi hidrasi pasien yang baik, atau dengan larutan natrium klorida 0,9%, yang digunakan untuk mengairi kandung kemih secara menyeluruh menggunakan sistoskop atau kateter uretra.

Efektivitas diagnostik sitologi kanker kandung kemih bergantung pada metodologi penelitian, tingkat diferensiasi sel, dan stadium penyakit. Tingkat deteksi tumor kandung kemih invasif berdiferensiasi rendah dan CIS dengan metode sitologi sangat tinggi (sensitivitas lebih dari 50%, spesifisitas 93-100%), namun, tumor non-invasif berdiferensiasi tinggi tidak terdeteksi oleh metode ini. Perlu diperhatikan bahwa hasil positif dari studi sitologi tidak memungkinkan diagnostik topikal tumor urotelial (cangkir, panggul, ureter, kandung kemih, uretra).

Upaya untuk mengganti diagnostik sitologi dengan studi penanda kanker kandung kemih dalam urin (antigen kanker kandung kemih, protein matriks nuklir 22, produk degradasi fibrin, dll.) belum memberikan dasar untuk merekomendasikan penggunaannya secara luas.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Diagnostik instrumental kanker kandung kemih

Urografi ekskretoris memungkinkan untuk mendeteksi tumor kandung kemih, kaliks, pelvis, ureter, dan keberadaan hidronefrosis dengan mengisi defek. Kebutuhan untuk urografi intravena rutin pada kanker kandung kemih masih dipertanyakan, karena lesi gabungan kandung kemih dan saluran kemih bagian atas jarang terjadi.

Ultrasonografi merupakan metode yang paling banyak digunakan, aman (tidak perlu menggunakan zat kontras dengan risiko reaksi alergi) dan sangat efektif untuk mendeteksi tumor kandung kemih. Jika dikombinasikan dengan rontgen umum ginjal dan kandung kemih, ultrasonografi tidak kalah dengan urografi intravena dalam mendiagnosis penyebab hematuria.

Computed tomography dapat digunakan untuk menilai tingkat invasi tumor, tetapi dalam proses inflamasi pada jaringan paravesikal, yang sering terjadi setelah TUR kandung kemih. Ada kemungkinan besar overdiagnosis, sehingga hasil staging berdasarkan perawatan bedah dan pemeriksaan morfologi sesuai dengan hasil CT hanya pada 65-80% kasus. Kemampuan CT dalam mendeteksi metastasis ke kelenjar getah bening terbatas (sensitivitas sekitar 40%).

Berdasarkan hal di atas, tujuan utama CT pada kanker kandung kemih adalah untuk mengidentifikasi kelenjar getah bening besar yang terkena dan metastasis di hati.

Skintigrafi skeletal hanya diindikasikan pada kasus nyeri tulang. Peningkatan alkali fosfatase serum tidak dianggap sebagai tanda penyakit tulang metastasis.

Sistoskopi dan TUR kandung kemih dengan pemeriksaan morfologi berikutnya terhadap bahan yang direseksi (atau biopsi) adalah metode diagnosis dan penentuan stadium primer (tumor non-invasif atau invasif) kanker kandung kemih yang paling penting.

• Sistoskopi dilakukan secara rawat jalan dengan anestesi lokal (larutan atau gel anestesi disuntikkan ke dalam uretra selama 5 menit) menggunakan sistoskop fleksibel atau kaku.
  • Tumor superfisial yang sangat berdiferensiasi dapat berupa tumor tunggal atau multipel. Tumor ini memiliki struktur vili yang khas. Ukurannya, biasanya, tidak melebihi 3 cm.
  • Tumor invasif yang berdiferensiasi buruk biasanya lebih besar dan memiliki permukaan yang lebih halus.
  • CIS tampak seperti eritema dengan permukaan kasar dan mungkin tidak terdeteksi selama sistoskopi.
  • Jika tumor kandung kemih terdeteksi atau diduga melalui metode penelitian lain (ultrasonografi atau pemeriksaan sitologi urin), maka sistoskopi diindikasikan dengan anestesi epidural atau umum bersamaan dengan TUR kandung kemih.
• Tujuan reseksi transuretral kandung kemih (dan pemeriksaan morfologi material selanjutnya) adalah untuk memverifikasi jenis dan derajat diferensiasi tumor, menentukan invasi ke lapisan otot dinding kandung kemih, mengidentifikasi CIS, dan dalam kasus tumor superfisial (stadium Ta, T1) - pengangkatan radikalnya.
  • Selama reseksi kandung kemih transuretral, pasien ditempatkan dalam posisi litotomi. Pemeriksaan bimanual menyeluruh dilakukan untuk menentukan keberadaan, ukuran, posisi, dan mobilitas formasi yang teraba. Uretrosistoskopi dilakukan menggunakan optik yang memungkinkan pemeriksaan uretra dan kandung kemih secara menyeluruh (30°, 70°). Kemudian, resectoscope dengan optik 30° dimasukkan ke dalam kandung kemih dan tumor yang terlihat diangkat secara elektrosurgis. Pada area yang dicurigai CIS, biopsi dingin dilakukan menggunakan forsep biopsi, diikuti dengan pembekuan area tersebut. Pada tumor superfisial, beberapa biopsi dilakukan hanya jika hasil pemeriksaan sitologi urin positif.
  • Tumor kecil dapat diangkat dalam satu sayatan (sedikit), dan dalam kasus ini potongan yang diangkat mengandung tumor itu sendiri dan dinding kandung kemih yang mendasarinya. Tumor besar diangkat secara fraksional (pertama tumor itu sendiri, kemudian dasar tumor). Dalam kasus ini, kedalaman reseksi harus mencapai jaringan otot, jika tidak, tidak mungkin untuk melakukan stadium morfologis penyakit (Ta, Tl, T2). Dalam kasus tumor besar, selaput lendir kandung kemih di sekitar dasar tumor juga direseksi, di mana CIS sering terdeteksi.
  • Bahan bedah untuk pemeriksaan morfologi dikirim dalam wadah terpisah (tumor, dasar tumor, mukosa kandung kemih di sekitar tumor, biopsi selektif, biopsi multipel).
  • Jika tumor terletak di leher kandung kemih atau di area segitiga Lieto, atau jika diduga CIS, biopsi uretra prostat harus dilakukan dengan sitologi urin positif. Regimen koagulasi harus digunakan hanya untuk hemostasis guna mencegah kerusakan jaringan, yang akan menyulitkan pemeriksaan morfologi yang akurat.
  • Setelah reseksi transuretral kandung kemih selesai, palpasi bimanual ulang dilakukan. Adanya formasi yang teraba menunjukkan stadium lanjut penyakit (T3a dan lebih tinggi).
  • Dalam beberapa kasus (pengangkatan tumor tidak tuntas, tumor multipel dan/atau tumor besar, tidak adanya jaringan otot pada bahan bedah berdasarkan hasil pemeriksaan morfologi), TUR berulang diindikasikan. Hal ini juga diindikasikan pada stadium awal (Ta, T1) dalam kasus struktur tumor yang berdiferensiasi buruk.
  • TUR berulang penting untuk penentuan stadium morfologi penyakit yang akurat, dan pada tumor superfisial, hal ini menyebabkan penurunan frekuensi kekambuhan dan meningkatkan prognosis penyakit. Tidak ada konsensus mengenai waktu TUR berulang, tetapi sebagian besar ahli urologi melakukannya 2-6 minggu setelah operasi pertama.

Algoritma untuk mendiagnosis tumor kandung kemih

• Pemeriksaan fisik (palpasi bimanual rektal/vaginal-suprapubik).
• Ultrasonografi ginjal dan kandung kemih dan/atau urografi intravena.
• Sistoskopi dengan deskripsi lokasi, ukuran, jenis tumor (diagram grafis kandung kemih).
• Analisis urin.
• Pemeriksaan sitologi urin.
• TUR kandung kemih, yang dilengkapi dengan:
  • biopsi dasar tumor, termasuk jaringan otot dinding kandung kemih;
  • beberapa biopsi untuk tumor besar atau non-papiler dan hasil sitologi urin positif;
  • biopsi uretra prostat jika ada kecurigaan atau adanya CIN, serta jika ada tumor yang terletak di leher kandung kemih dan segitiga Lieto.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Pemeriksaan tambahan pada pasien dengan tumor kandung kemih invasif

• Rontgen dada.
• Pemindaian CT perut dan panggul.
• Ultrasonografi hati.
• Skintigrafi skelet untuk dugaan metastasis tulang.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Diagnosis diferensial kanker kandung kemih

Diagnosis banding kanker kandung kemih melibatkan pengecualian kemungkinan pertumbuhan tumor dari organ tetangga (kanker serviks, kanker prostat, kanker rektal), yang biasanya tidak sulit karena stadium lanjut penyakit yang mendasarinya dan kemungkinan verifikasi morfologi penyakit.

Diagnosis banding karsinoma sel transisional kandung kemih dengan jenis histologis neoplasma lain yang berasal dari metastasis, epitel atau non-epitel dilakukan sesuai dengan algoritma diagnostik yang diterima secara umum, termasuk pemeriksaan morfologi bahan yang diangkat selama TUR atau biopsi, yang membantu menentukan taktik perawatan lebih lanjut. Pengecualiannya adalah feokromositoma kandung kemih yang relatif jarang (1% dari semua neoplasma kandung kemih, 1% dari semua feokromositoma), yang selalu memiliki gambaran klinis yang khas (episode peningkatan tekanan darah yang terkait dengan tindakan buang air kecil), dan TUR dikontraindikasikan karena risiko serangan jantung akibat pelepasan katekolamin yang sangat besar.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Indikasi untuk konsultasi dengan spesialis lain

Diagnosis kanker kandung kemih melibatkan kerja sama erat dengan ahli radiologi, spesialis ultrasonografi, dan yang terpenting, ahli morfologi. Partisipasi spesialis lain (ahli onkologi, ahli kemoterapi, ahli terapi radiasi) diperlukan saat merencanakan perawatan pasien lebih lanjut.

Contoh Formulasi Diagnosis

• Kanker kandung kemih urotelial (sel transisi) yang berdiferensiasi baik. Stadium penyakit TaNxMx.
• Kanker kandung kemih urotelial (sel transisi) yang berdiferensiasi buruk. Stadium penyakit T3bNlMl.
• Karsinoma sel skuamosa pada kandung kemih. Stadium penyakit T2bN2M0.

Istilah "urotelial" direkomendasikan oleh WHO (2004), tetapi belum banyak digunakan, karena beberapa bentuk kanker kandung kemih lainnya juga berasal dari urotelium (misalnya karsinoma sel skuamosa), dan istilah "karsinoma sel transisional" masih lebih umum digunakan. Pada saat yang sama, penggantian tiga derajat gradasi atipia (G1, G2, G3) dengan dua tahap (sangat berdiferensiasi, berdiferensiasi buruk) telah mendapat pengakuan umum.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]