Pembedahan untuk kanker kandung kemih

Pengobatan bedah kanker kandung kemih (Ta, Tl, CIS)

Reseksi kandung kemih transuretral

Pemeriksaan menyeluruh pada kandung kemih menggunakan optik dengan sudut berbeda (selalu 30°, 70°, jarang 120°) memungkinkan tidak hanya untuk mengidentifikasi semua tumor (termasuk area yang mencurigakan CIS), tetapi juga untuk menentukan rencana pembedahan.

Reseksi kandung kemih transuretral dilakukan menggunakan optik 30° di bawah irigasi berkelanjutan, yang mencegah kandung kemih meluap. Hal ini dapat menyebabkan penipisan dinding kandung kemih dan risiko perforasi. Reseksi kandung kemih transuretral di bawah pemantauan video memberikan pembesaran (dan perbaikan) gambar, memungkinkan orang lain untuk mengamati operasi untuk tujuan pelatihan, dan memungkinkan seluruh operasi didokumentasikan. Pertama, bagian endovesikal tumor diangkat dalam beberapa bagian terpisah, kemudian dasarnya direseksi hingga ke jaringan otot yang terlihat. Bahan dikirim untuk pemeriksaan morfologi dalam wadah terpisah. Tumor yang mengambang bebas dan berdiferensiasi tinggi sering kali dapat dan sebaiknya diangkat (dikikis) secara mekanis dengan loop tanpa menggunakan energi listrik, yang menghilangkan risiko perforasi. Tumor berdiferensiasi rendah dengan struktur padat, serta dasar tumor apa pun, harus diangkat secara elektrosurgis dengan hemostasis berikutnya. Fulgurasi mengganggu kemungkinan pemeriksaan morfologi berikutnya dari spesimen bedah.

Setelah reseksi selesai, dilakukan pemotongan tambahan atau biopsi "dingin" dengan forsep pada dasar tumor untuk penentuan morfologi invasi tumor ke dalam lapisan otot (preparasi dikirim untuk pemeriksaan morfologi secara terpisah). Penilaian akhir kualitas hemostasis dilakukan dalam kondisi irigasi minimal atau setelah penghentiannya.

Secara tradisional, reseksi kandung kemih transuretral dilakukan dengan menggunakan air steril sebagai irigasi, karena larutan garam memiliki konduktivitas listrik, yang menyebabkan penyebaran energi listrik dari loop monopolar resektoskop. Dalam beberapa dekade terakhir, larutan gliserol lebih sering digunakan, yang lebih mahal, tetapi memiliki keunggulan dibandingkan air. Saat ini, resektoskop dengan elektroreseksi bipolar telah dikembangkan dan semakin banyak digunakan. Yang terakhir memungkinkan operasi dilakukan dengan menggunakan larutan natrium klorida 0,9% dan mengurangi risiko iritasi refleks n. obturatorius, yang dapat menyebabkan kontraksi tajam otot adduktor paha dengan kemungkinan perforasi kandung kemih. Komplikasi yang agak berat ini dapat dicegah dengan anestesi umum dengan pengenalan relaksan otot atau injeksi lokal 20-30 ml lidokain ke dalam fosa obturator, yang tidak selalu dapat diandalkan.

Pengangkatan tumor di divertikula kandung kemih

Dalam kasus ini, kehati-hatian diperlukan. Divertikula adalah tonjolan mukosa (tanpa lapisan otot di bawahnya), sehingga reseksi hampir pasti menyebabkan perforasi kandung kemih. Namun, pada tumor yang sangat berdiferensiasi, reseksi dan koagulasi dasar tumor mungkin dilakukan. Dalam kasus perforasi, drainase transuretral kandung kemih jangka panjang (5 hari) memastikan penyembuhan. Dalam kasus tumor divertikula yang berdiferensiasi buruk, reseksi kandung kemih atau sistektomi radikal diindikasikan. Tumor yang terletak di dinding anterior atau fundus kandung kemih mungkin sulit diakses. Pengisian kandung kemih yang minimal dan tekanan suprapubik memfasilitasi pengangkatan tumor tersebut. Sangat jarang, terutama pada pasien yang sangat gemuk, TUR kandung kemih hanya mungkin dilakukan melalui uretrostomi sementara.

Pengangkatan tumor di lubang ureter

TUR kandung kemih memerlukan kehati-hatian khusus jika terjadi tumor yang terletak di lubang ureter. Untuk mencegah penyumbatan saluran kemih bagian atas karena penyempitan sikatrik pada lubang ureter, hanya mode pemotongan yang boleh digunakan; jika perlu, reseksi lubang itu sendiri dapat dilakukan. Dalam kasus seperti itu, drainase sementara ginjal dengan kateter atau stent atau pemberian diuresis yang melimpah dalam 24 jam ke depan lebih disukai. Untuk penentuan stadium penyakit yang akurat, tumor harus diangkat dengan lapisan otot untuk penilaian morfologis tingkat invasi. Jika tidak, TUR kandung kemih berulang diperlukan. Perdarahan minimal dan gejala iritasi merupakan hal yang umum terjadi pada periode pascaoperasi awal. Komplikasi serius ( hematuria signifikan, manifestasi klinis perforasi kandung kemih) terjadi pada kurang dari 5% kasus, meskipun perforasi terdeteksi pada sebagian besar pasien selama sistografi. Dalam kebanyakan kasus, perforasi kandung kemih ekstraperitoneal terjadi, tetapi perforasi intra-abdomen juga mungkin terjadi pada tumor yang terletak di bagian bawah kandung kemih. Dalam kasus perforasi ekstraperitoneal, drainase kandung kemih transuretra cukup lama (hingga 5 hari). Dalam kasus perforasi intra-abdomen, pembedahan terbuka sering kali diperlukan. Perhatian yang cermat terhadap detail teknis pembedahan (pencegahan peregangan kandung kemih yang berlebihan, pencegahan iritasi refleks saraf obturator) dapat secara signifikan mengurangi risiko perforasi kandung kemih.

Ulangi reseksi transuretral

Terkadang, reseksi kandung kemih transuretra berulang diperlukan karena ketidakmungkinan pengangkatan tumor secara tuntas selama operasi pertama (ukuran tumor yang signifikan, ketidakaksesan anatomi, risiko perforasi, penghentian operasi secara paksa karena komplikasi intraoperatif, dll.). Namun lebih sering, alasan lain (tumor T1 berdiferensiasi rendah, kurangnya jaringan otot dalam spesimen) merupakan indikasi untuk reseksi kandung kemih transuretra berulang. Selama reseksi kandung kemih transuretra berulang, yang dilakukan dalam waktu 6 minggu setelah operasi pertama, tumor residual di area intervensi terdeteksi pada 40% kasus.

Jika tidak ada jaringan otot dalam spesimen bedah, tumor stadium T1 yang berdiferensiasi buruk diklasifikasikan sebagai stadium T2 pada sebagian besar pasien setelah intervensi berulang. Reseksi kandung kemih transuretral berulang mengubah taktik pengobatan pada sepertiga pasien. Sekarang secara umum diterima bahwa pasien dengan penyakit stadium T1 dan tumor stadium Ia yang berdiferensiasi buruk memerlukan TUR berulang.

Pengobatan kanker kandung kemih (stadium T2, T3, T4)

Sistektomi radikal

Indikasi untuk sistektomi radikal:

• stadium kanker kandung kemih T2-T4a, N0-Nx. M0;
• tumor onkologi berisiko tinggi (karsinoma sel transisional berdiferensiasi buruk stadium T1, CIS, tumor yang resistan terhadap imunoterapi adjuvan);
• jenis tumor histologis sel non-transisi yang tidak sensitif terhadap terapi kemoterapi dan radiasi.

Sistektomi “penyelamatan” diindikasikan ketika pengobatan non-bedah (kemoterapi, terapi radiasi) atau reseksi kandung kemih tidak berhasil.

Kemoterapi praoperatif atau terapi radiasi tidak diindikasikan untuk sistektomi radikal.

Kontraindikasi terhadap sistektomi radikal

Ini termasuk penyakit penyerta yang serius dan risiko bedah yang terlalu tinggi dan tidak dapat diterima bagi pasien.

Teknik sistektomi radikal melibatkan pengangkatan kandung kemih beserta jaringan lemak di sekitarnya dan organ-organ yang berdekatan (prostat dan vesikula seminalis pada pria dan rahim beserta pelengkapnya pada wanita). Ureter dipotong pada bagian juxtavesikal dan, dalam kasus CIS, pemeriksaan morfologisnya dilakukan secara cepat. Jika tumor terletak di area leher kandung kemih pada wanita atau tumbuh ke bagian prostat uretra pada pria, utetrektomi diindikasikan (secara bersamaan atau sebagai tahap kedua). Pada beberapa pria, potensi dapat dipertahankan dengan mempertahankan berkas neurovaskular paraprostat (mirip dengan teknik RPE).

Limfadenektomi pelvis merupakan komponen wajib dari sistektomi radikal. Kelenjar getah bening yang terkena selama sistektomi radikal terdeteksi pada 10% pasien dengan stadium T1 dan pada setiap pasien ketiga dengan stadium T3-T4a. Diseksi kelenjar getah bening memiliki nilai prognosis yang besar, memungkinkan penentuan kebutuhan kemoterapi sistemik adjuvan, dan pada beberapa pasien dengan keterlibatan kelenjar getah bening minimal meningkatkan hasil operasi.

Meskipun ada kecenderungan yang jelas untuk memperluas batas limfadenektomi dari area pembuluh iliaka komunis internal, eksternal, daerah pre-sakral dan ke percabangan aorta, pengangkatan kelenjar getah bening dari area fossa obturator saat ini dianggap sebagai standar.

Biopsi cepat pada kelenjar getah bening yang mencurigakan memungkinkan penentuan rencana pengalihan urin secara intraoperatif (jika metastasis terdeteksi, jenis yang lebih sederhana dan lebih aman dapat dipilih).

Komplikasi pascaoperasi dan mortalitas pada sistektomi radikal telah menurun secara signifikan selama 2-3 dekade terakhir, tetapi masih berjumlah sekitar 30% dan 3,7%. Komplikasi lanjut biasanya dikaitkan dengan pengalihan urin supravesikal. Risiko impotensi tinggi dan bergantung pada usia pasien dan teknik pembedahan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pengalihan urin supravesikal dan substitusi kandung kemih

Sebagai hasil pengembangan intensif masalah pengalihan urin setelah sistektomi, sejumlah besar operasi berbeda telah diperkenalkan ke dalam praktik klinis.

Kelompok operasi untuk pengalihan urin supravesikal dan substitusi kandung kemih.

• Kutaneostomi "basah" (ureterostomi saluran usus).
• Kutaneostomi retensi "kering" (kontinental) dengan pembuatan reservoir urin bertekanan rendah dari berbagai bagian usus
  (lambung, jejunum, usus besar).
• Pengalihan urin ke usus (kandung kemih rektal, ureterosigmoidostomi, reservoir sigmoidorektal Mainz-Pouch P).
• Penggantian kandung kemih (substitusi) dengan reservoir bertekanan rendah yang dibuat dari berbagai bagian usus (ileum, kolon asendens, kolon sigmoid) dan dianastomosis dengan bagian membran uretra.

Ureterokutaneostomi yang selama ini dilakukan merupakan tindakan yang terpaksa (perlu dilakukan untuk mengurangi risiko). Saat ini ureterosigmoidostomi klasik praktis tidak digunakan karena tingginya frekuensi infeksi saluran kemih dan risiko berkembangnya adenokarsinoma di area persimpangan ureter-intestinal.

Dalam dua dekade terakhir, operasi untuk membentuk reservoir urin usus bertekanan rendah telah menjadi sangat populer. Prinsip pembuatan reservoir bertekanan rendah didasarkan pada diseksi anti-mesenterika usus dengan pembentukan reservoir bulat berikutnya. Tidak adanya kontraksi isotonik usus memberikan tekanan rendah di reservoir, dan bentuk bulat memberikan kapasitasnya yang besar. Anastomosis ureter dengan reservoir dapat dilakukan dengan menggunakan teknik antirefluks atau tanpa teknik tersebut. Retensi urin (kontinensia) terjadi karena lokasi submukosa segmen eferen usus, dibawa keluar ke kulit (prinsip Mitrofanov), intususepsinya atau penggunaan katup alami (katup Bauhin). Pasien melakukan kateterisasi reservoir secara berkala secara mandiri.

Meskipun sebagian besar metode pengalihan urin memberikan kualitas hidup yang baik, substitusi kandung kemih telah menjadi semakin populer dalam beberapa tahun terakhir.

Sistektomi radikal dengan pengalihan urin merupakan prosedur yang rumit, sehingga operasi hanya boleh dilakukan di pusat-pusat spesialis yang secara rutin melakukan operasi semacam itu. Keputusan akhir mengenai sistektomi radikal dan pilihan metode pengalihan hanya dibuat berdasarkan persetujuan pasien.

Penatalaksanaan lebih lanjut kanker kandung kemih

Rekomendasi untuk memantau pasien dengan tumor kandung kemih superfisial setelah pengangkatannya (TUR kandung kemih) bergantung pada stadium dan derajat diferensiasi tumor, serta faktor risiko lainnya.

Kanker kandung kemih superfisial (Ta, Tl, CIS)

Untuk pemeriksaan lanjutan pada pasien dengan tumor kandung kemih superfisial, dapat dilakukan sistoskopi, ultrasonografi, urografi intravena, dan beberapa biopsi mukosa kandung kemih. Sistoskopi merupakan "standar" untuk memantau pasien setelah TUR kandung kemih, dan dilakukan pada semua pasien setelah 3 bulan.

Pada tumor stadium Ta yang sangat berdiferensiasi (sekitar 50% dari semua pasien), sistoskopi harus dilakukan setelah 3 dan 9 bulan dan kemudian setiap tahun selama 5 tahun. Karakteristik morfologi tumor ini jika terjadi kekambuhan tetap sama pada 95% pasien.

Pasien berisiko tinggi (15% dari semua pasien) memerlukan sistoskopi setiap 3 bulan selama 2 tahun, kemudian setiap 4 bulan selama tahun ketiga setelah operasi, dan kemudian setiap enam bulan selama 5 tahun. Selain itu, urografi intravena tahunan diindikasikan (5 tahun).

Pada pasien dengan tingkat risiko onkologis rata-rata, taktik observasi sistoskopi bersifat menengah dan bergantung pada tanda-tanda prognostik yang disebutkan sebelumnya.

Jika pengobatan standar kanker kandung kemih tidak berhasil (kambuh, progresi), taktik baru dipilih. Jika tumor superfisial berkembang dengan invasi ke lapisan otot dinding kandung kemih, sistektomi radikal diindikasikan. Pengobatan standar kanker kandung kemih harus dianggap tidak efektif dengan perkembangan penyakit (tumor primer Ta - relaps T1), munculnya sel yang berdiferensiasi buruk atau perkembangan CIS. Jika kambuh (bahkan pada tahap penyakit yang sama) berkembang lebih awal setelah TUR (setelah 3-6 bulan), pengobatan kanker kandung kemih juga harus dianggap tidak efektif. Pada beberapa pasien, mengubah imunoterapi menjadi kemoterapi dapat menyebabkan remisi, tetapi dalam kasus tumor yang berdiferensiasi buruk, sistektomi radikal lebih disukai karena risiko tinggi invasi tumor ke lapisan otot dengan perkembangan metastasis. Bahkan dengan tumor yang "menguntungkan", TUR berulang dengan kemoterapi atau imunoterapi intravesikal menyebabkan penurunan kapasitas kandung kemih, gangguan signifikan dalam tindakan buang air kecil, yang membuat sistektomi radikal lebih disukai.

Tumor yang kambuh paling sering terdeteksi dalam 2 tahun pertama pengamatan. Dengan setiap kekambuhan penyakit, frekuensi pengamatan sistoskopi dimulai lagi. Kemungkinan kekambuhan tetap ada setelah 10-12 tahun, dan pasien dengan kekambuhan penyakit selama 4 tahun pertama harus berada di bawah kendali sistoskopi seumur hidup, atau mereka harus menjalani sistektomi.

Dalam kasus tumor stadium Ta tunggal yang sangat berdiferensiasi dan tidak terjadi kekambuhan, observasi dapat dihentikan setelah 5 tahun. Dalam kasus lain, observasi diperlukan selama 10 tahun, dan pada pasien dengan risiko onkologis tinggi - seumur hidup.

Ultrasonografi tidak dapat menggantikan sistoskopi. Sitologi urin kurang bermanfaat pada tumor yang sangat berdiferensiasi, tetapi dianggap sebagai metode pengamatan yang berharga untuk tumor yang berdiferensiasi buruk (terutama CIS).

Biopsi mukosa kandung kemih berulang diindikasikan hanya dalam kasus kelainan visual atau hasil sitologi positif pada pasien dengan CIS.

Kanker kandung kemih invasif (stadium T2, T3, T4)

Pasien setelah sistektomi radikal dan terapi radiasi harus dipantau untuk mendeteksi perkembangan penyakit sedini mungkin (kambuhnya penyakit lokal, metastasis). Jika perlu, mereka menjalani tindakan pengobatan tambahan (sistektomi penyelamatan jika terapi radiasi tidak efektif, uretrektomi atau nefroureterektomi untuk lesi onkologis uretra atau ureter, kemoterapi sistemik).

Yang tidak kalah pentingnya adalah pemantauan kemungkinan efek samping dan komplikasi dari pengalihan urin supravesikal dan eliminasinya tepat waktu.

Setelah sistektomi radikal, pemeriksaan kontrol pertama dilakukan 3 bulan setelah operasi. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan fisik, penentuan kadar kreatinin serum dan keseimbangan asam-basa, urinalisis, ultrasonografi ginjal, hati, dan retroperitoneum. Rontgen dada. Pemeriksaan kontrol tersebut harus dilakukan setiap 4 bulan. Jika terdapat metastasis kelenjar getah bening (pN+), CT panggul dan skintigrafi tulang juga diperlukan. Pasien dengan CIS juga memerlukan pemeriksaan saluran kemih bagian atas secara teratur. Jika uretra tidak diangkat selama sistektomi, uretroskopi dan pemeriksaan sitologi dari bilasan uretra juga harus dilakukan.

Setelah terapi radiasi untuk kanker kandung kemih, selain pemeriksaan di atas, CT organ panggul, sistoskopi, dan pemeriksaan sitologi urin juga diindikasikan, karena bahaya terbesar terletak pada perkembangan penyakit lokal.

Prognosis kanker kandung kemih

Kelangsungan hidup pasien selama lima tahun bergantung pada stadium penyakit dan sebesar 75% pada stadium pT1, 63% pada stadium pT2, 31% pada stadium pT3, dan 24% pada stadium pT4. Faktor kedua yang menentukan hasil pengobatan kanker kandung kemih adalah adanya metastasis pada kelenjar getah bening.

Terapi radiasi untuk tumor kandung kemih invasif (stadium T2, T3, T4)

Tingkat kelangsungan hidup lima tahun untuk kanker kandung kemih pada stadium T2 dan T3 adalah 18-41%. Kekambuhan lokal terjadi pada 33-68% pasien. Keberhasilan dalam pengobatan kanker kandung kemih hanya mungkin terjadi dengan kerja sama erat dari dokter dari berbagai spesialisasi (ahli urologi, terapis radiasi, kemoterapi, morfologis), dan pemantauan yang cermat diperlukan untuk "penyelamatan" sistektomi tepat waktu tanpa adanya efek terapi radiasi.