Geparatraemia

Hipernatraemia ditandai oleh konsentrasi natrium plasma lebih dari 145 meq / l, yang disebabkan oleh kekurangan air relatif terhadap zat terlarut. Gejala utama adalah haus; manifestasi klinis lainnya terutama bersifat neurologis (karena transisi osmotik air dari sel), termasuk gangguan kesadaran, rangsangan neuromuskuler yang berlebihan, kontraksi dan koma. 

Penyebab gyneperthemia

Hypernatraemia berkembang karena dua mekanisme utama - kurangnya air dalam tubuh dan kelebihan asupan natrium dalam tubuh.

Kurangnya air mungkin karena asupan yang tidak memadai ke dalam tubuh, tetapi alasan utama untuk pengembangan kekurangan air dianggap karena kehilangan yang meningkat. Kehilangan air dapat disertai dengan hilangnya natrium secara simultan atau diisolasi.

Dikombinasikan Air dan natrium kehilangan terjadi ketika keringat berlebihan, serta dalam pengembangan diuresis osmotik ( diabetes  dengan glukosuria, gagal ginjal kronis, tahap poliuricheskaya gagal ginjal akut). Kehilangan air terisolasi terjadi selama pengembangan peningkatan air diuresis pada penyakit seperti diabetes insipidus sentral, diabetes insipidus nefrogenik dan diabetes insipidus yang dikembangkan di bawah pengaruh obat-obatan.

Kelebihan asupan natrium dengan makanan, pengenalan larutan hipertonik dan keadaan hiper aldosteronisme juga bisa menjadi penyebab hipernatremia. Hypernatraemia, yang telah berkembang di bawah kondisi asupan natrium normal dalam tubuh, dikaitkan dengan pelepasan natrium dari sel ke dalam ruang ekstraseluler, yang dikaitkan dengan penciptaan gradien osmotik tinggi di dalamnya. Menurut hukum keseimbangan osmotik, air mulai mengalir keluar dari sel dan dehidrasi intraseluler berkembang, yang merupakan manifestasi dari semua jenis hipernatremia, sementara volume cairan ekstraseluler mungkin berbeda.

Hipernatremia pada orang dewasa ditandai dengan tingkat kematian 40-60%. Hypernatraemia biasanya melibatkan pelanggaran mekanisme haus atau akses terbatas ke air. Tingkat kematian yang tinggi mungkin karena keparahan penyakit, biasanya menyebabkan ketidakmampuan untuk minum, dan efek dari hiperosmolaritas otak. Orang yang lebih tua memiliki kecenderungan tinggi, terutama dalam cuaca hangat, karena berkurangnya rasa haus dan adanya berbagai penyakit.

Hipernolemia hipovolemik terjadi dengan hilangnya Na dengan hilangnya air yang relatif besar secara bersamaan. Penyebab ekstrarenal utama meliputi sebagian besar penyebab hiponatremia hipovolemik. Hipernatraemia atau hiponatremia dapat terjadi dengan kehilangan cairan yang signifikan tergantung pada jumlah relatif air dan Na yang hilang, serta jumlah air yang dikonsumsi sebelum manifestasi.

Penyebab hipernatremia hipovolemik ginjal termasuk pemberian diuretik. Loop diuretik menghambat reabsorpsi Na di bagian konsentrasi nefron dan dapat meningkatkan pemurnian air. Diuresis osmotik juga dapat mengganggu fungsi konsentrasi ginjal karena adanya zat hipertonik dalam lumen tabung nefron distal. Gliserol, manitol dan kadang-kadang urea dapat menyebabkan diuresis osmotik, yang menyebabkan hipernatremia. Mungkin penyebab paling umum dari hipernatremia akibat diuresis osmotik adalah hiperglikemia pada pasien dengan diabetes mellitus. Karena glukosa tidak menembus ke dalam sel tanpa adanya insulin, hiperglikemia menyebabkan dehidrasi lebih lanjut dari cairan intraseluler. Tingkat hiperosmolaritas mungkin tidak jelas karena pengurangan buatan tingkat Na plasma sebagai akibat dari pergerakan air dari sel ke dalam cairan ekstraseluler (hiponatremia portabel). Pasien dengan penyakit ginjal mungkin juga cenderung mengalami hipernatremia ketika ginjal tidak mungkin untuk memekatkan urin sebanyak mungkin.

Penyebab utama hipernatremia

Hipernolemia hipovolemik (penurunan cairan ekstraseluler dan Na; penurunan cairan ekstraseluler yang relatif lebih besar)

Kehilangan ekstrarenal

• Gastrointestinal: muntah, diare.
• Kulit: terbakar, berkeringat.
• Kehilangan ginjal.
• Penyakit ginjal.
• Loop diuretik.
• Diuresis osmotik (glukosa, urea, manitol).

Hipernatremia normovolemik (penurunan cairan ekstraseluler; Na total tubuh hampir normal)

Kehilangan ekstrarenal

• Pernafasan: takipnea. Kulit: demam, peningkatan keringat.

Kehilangan ginjal

• pusat diabetes mellitus insipidus.
• Diabetes insipidus nefrogenik.

Lainnya

• Kurangnya akses ke air.
• Hipodipsia primer.
• Fenomena penyesuaian osmoregulasi "Reset osmostat".
• Hipernatremia hipervolemik (peningkatan Na; cairan ekstraseluler normal atau meningkat)
• Pengantar solusi hipertonik (saline hipertonik, NaHCO3, nutrisi parenteral).
• Kelebihan mineralokortikoid
• tumor adrenal mensekresi deoksikortikosteron.
• Hiperplasia adrenal kongenital (disebabkan oleh defek 11-hidrolase).
• Iatrogenik.

Hipernatremia normovolemik biasanya ditandai dengan penurunan cairan ekstraseluler dengan kandungan Na yang normal dalam tubuh. Penyebab kehilangan cairan non-ginjal, seperti peningkatan keringat, menyebabkan kehilangan Na sedikit, namun, karena hipotonik keringat, hipernatremia dapat berkembang menjadi hipovolemia yang signifikan. Defisit air murni praktis juga diamati dalam kasus diabetes insipidus pusat atau nefrogenik.

Hypernatraemia idiopatik (hipodipsia primer) kadang-kadang diamati pada anak-anak dengan kerusakan otak atau pada pasien lanjut usia yang sakit kronis. Hal ini ditandai dengan pelanggaran mekanisme haus, perubahan stimulus osmotik untuk melepaskan ADH, atau kombinasi keduanya. Dengan pelepasan ADH neosmotik pada pasien, normolemia biasanya diamati.

Dalam kasus yang jarang terjadi, hipernatremia dikaitkan dengan hipervolemia. Dalam hal ini, hipernatremia disebabkan oleh peningkatan asupan Na yang signifikan dengan akses terbatas ke air. Contohnya adalah pemberian berlebihan NaHCO3 hipertonik dalam resusitasi kardiopulmoner atau dalam pengobatan asidosis laktat. Hypernatraemia juga dapat disebabkan oleh pemberian saline hipertonik atau asupan makanan yang berlebihan.

Hypernatremia sangat umum pada orang tua. Alasannya termasuk kurangnya ketersediaan air, gangguan mekanisme haus, gangguan kemampuan konsentrasi ginjal (karena pemberian diuretik atau hilangnya fungsi nefron karena usia atau penyakit ginjal), peningkatan kehilangan cairan. Pada orang tua, pelepasan ADH meningkat sebagai respons terhadap rangsangan osmotik, tetapi menurun sebagai respons terhadap perubahan volume dan tekanan. Pada beberapa pasien usia lanjut, produksi angiotensin II dapat terganggu, yang secara langsung berkontribusi pada pelanggaran mekanisme kehausan, pelepasan ADH, fungsi konsentrasi ginjal. Di antara orang lanjut usia, hipernatremia terutama sering diamati pada pasien pasca operasi, serta pada pasien yang menerima nutrisi melalui pemeriksaan, secara parenteral atau dengan pemberian larutan hipertonik.

[1], [2], [3]

Opsi untuk hipernatremia

Varian hemodinamik hipernatremia tergantung pada distribusi natrium dalam ruang intravaskular dan interstitial. Klinik ini memiliki beberapa varian hipernatremia - hipovolemik, hipervolemik, dan isovolemik.

Hipernolemia hipovolemik berkembang karena hilangnya cairan hipotonik melalui ginjal, saluran pencernaan dan pernapasan, atau kulit. Alasan utama untuk pengembangan hipernatremia hipovolemik dalam praktik nefrologi adalah penggunaan jangka panjang dari diuretik osmotik, gagal ginjal akut pada tahap poliuria, gagal ginjal kronis pada fase poliuria, nefropati pasca-obstruktif, dan pengobatan dengan dialisis peritoneum.

Penyebab hipervolemik hipernatremia paling sering adalah faktor iatrogenik - pengenalan larutan hipertonik, obat-obatan. Dalam patologi, varian gangguan elektrolit ini diamati dengan produksi mineralokortikoid, estrogen, sindrom Itsenko-Cushing yang berlebihan, dan diabetes. Alasan utama untuk pengembangan hipernatremia hipervolemik dalam praktik nefrologi adalah sindrom nefritik akut, gagal ginjal akut pada tahap oliguria, gagal ginjal kronis pada tahap oliguria, sindrom nefrotik. Keseimbangan natrium positif dalam kondisi ini sangat ditentukan oleh penurunan GFR.

Penyebab utama hipernatremia isovolemik adalah diabetes insipidus. Karena kurangnya produksi ADH (diabetes insipidus dari genesis sentral) atau ketidakpekaan ginjal terhadap ADH (renal diabetes insipidus), urin hipotonik diekskresikan dalam jumlah besar. Menanggapi kehilangan cairan, stimulasi pusat haus terjadi, dan kehilangan cairan diisi kembali. Hypernatremia dalam kondisi ini biasanya rendah.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Gejala gyneperthemia

Gejala utamanya adalah haus. Tidak adanya rasa haus pada pasien sadar dengan hipernatremia dapat mengindikasikan pelanggaran mekanisme haus. Pasien dengan masalah komunikasi terkadang tidak dapat mengekspresikan rasa haus atau mendapatkan air yang diperlukan. Tanda-tanda utama hipernatremia disebabkan oleh gangguan aktivitas sistem saraf pusat akibat menyusutnya sel-sel otak. Kesadaran, iritabilitas saraf yang berlebihan, kejang, atau koma dapat terjadi; gangguan serebrovaskular dengan perdarahan subkortikal atau subaraknoid sering diamati pada pasien yang meninggal karena hiponatremia berat.

Pada hipernatremia kronis, zat yang aktif secara osmotik muncul dalam sel SSP dan meningkatkan osmolalitas intraseluler. Akibatnya, tingkat dehidrasi sel-sel otak, serta gejala-gejala sistem saraf pusat pada hipernatremia kronis, kurang parah dibandingkan dengan akut.

Jika hipernatremia berkembang dengan melanggar kadar natrium total dalam tubuh, ada gejala khas gangguan volume cairan. Sejumlah besar urin hipotonik biasanya diekskresikan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Jika kehilangan itu ekstrarenal, penyebab kehilangan air sering jelas (misalnya, muntah, diare, peningkatan keringat), dan kadar natrium ginjal rendah.

Gejala hipernatremia berhubungan dengan kerusakan sistem saraf pusat dan secara langsung tergantung pada tingkat natrium dalam darah. Dengan hipernatremia sedang (konsentrasi natrium dalam darah kurang dari 160 mmol / l), manifestasi neurologis seperti iritabilitas, kantuk, dan kelemahan adalah tanda awal ketidakseimbangan elektrolit. Dengan meningkatnya kadar natrium dalam darah lebih dari 160 mmol / l mengembangkan kejang, koma. Sambil mempertahankan konsentrasi natrium ini dalam waktu 48 jam, tingkat kematian pasien lebih dari 60%. Penyebab langsung kematian dalam situasi ini adalah dehidrasi intraseluler, yang menyebabkan perubahan ireversibel dalam sistem pembuluh darah otak. Pada saat yang sama, hipernatremia sedang (kronis) jangka panjang biasanya tanpa gejala neurologis tertentu. Ini disebabkan oleh fakta bahwa sebagai respons terhadap dehidrasi dalam sel-sel pembuluh darah otak, “osmol idiogenik” disintesis, yang mencegah sel-sel otak kehilangan cairan. Keadaan ini harus diperhitungkan, karena dengan rehidrasi yang cepat dari pasien tersebut, pembengkakan otak dapat terjadi.

[10]

Diagnostik gyneperthemia

Diagnosis hipernatremia didasarkan pada manifestasi klinis dan pengukuran  natrium darah. Jika pasien tidak mengembangkan respons terhadap rehidrasi normal atau jika hipernatremia berulang, meskipun memiliki akses yang memadai ke air, uji diagnostik lebih lanjut diperlukan. Menentukan penyebab aslinya membutuhkan pengukuran volume dan osmolalitas urin, terutama setelah dehidrasi.

Sebuah studi dehidrasi kadang-kadang digunakan untuk membedakan beberapa kondisi yang ditandai oleh poliuria (misalnya, diabetes insipidus sentral dan nefrogenik).

[11], [12]

Pengobatan gyneperthemia

Tujuan utama perawatan adalah mengganti air yang bebas osmotik. Hidrasi oral efektif pada pasien sadar tanpa disfungsi gastrointestinal yang signifikan. Pada hipernatremia berat atau ketidakmampuan minum karena muntah yang terus menerus atau gangguan mental, hidrasi intravena lebih disukai. Jika hipernatremia berlangsung kurang dari 24 jam, koreksi harus dilakukan dalam 24 jam. Tetapi, jika hipernatremia kronis atau durasinya tidak diketahui, koreksi harus dilakukan dalam waktu 48 jam, osmolalitas plasma akan menurun dengan kecepatan tidak lebih dari 2 mOsm / (lhch) untuk menghindari edema serebral yang disebabkan oleh hidrasi berlebihan. Jumlah air yang dibutuhkan untuk mengkompensasi defisit yang ada dapat dihitung dengan menggunakan rumus berikut:

Defisit air = cairan ekstraseluler x [(tingkat plasma / 140 / Na) 1], di mana cairan ekstraseluler dalam liter dan dihitung dengan mengalikan massa dalam kg dengan 0,6; kadar natrium plasma dalam meq / l Formula ini memperhitungkan kandungan natrium total konstan dalam tubuh. Pada pasien dengan hipernatremia dan penurunan kadar natrium total dalam tubuh (misalnya, dengan penurunan volume cairan), defisiensi air bebas lebih besar daripada yang dihitung dengan formula.

Pada pasien dengan hipernatremia dan hipervolemia (peningkatan kadar Na total dalam tubuh), defisiensi air bebas dapat dikompensasi dengan larutan dekstrosa 5%, yang dapat dilengkapi dengan loop diuretik. Namun, pemberian larutan dekstrosa 5% yang terlalu cepat dapat menyebabkan glukosuria, meningkatkan ekskresi air tanpa garam dan hipertonisitas, terutama pada diabetes mellitus. KCI harus diberikan tergantung pada konsentrasi K dalam plasma.

Pada pasien dengan hipernatremia normovolemik, pemberian larutan dekstrosa 5% atau larutan garam 0,45% digunakan.

Pasien dengan hipernolemia hipovolemik, terutama pasien diabetes dengan koma hiperglikemik non-keton, dapat diberikan 0,45% larutan garam sebagai alternatif kombinasi 0,9% salin dan 5% dekstrosa untuk mengembalikan kadar Na dan air. Di hadapan asidosis berat (pH> 7.10), larutan NaHCO3 dapat ditambahkan ke larutan dekstrosa 5% atau larutan garam 0,45%, tetapi larutan yang dihasilkan harus hipotonik.

Pengobatan untuk hipernatremia adalah pemberian air dalam jumlah yang memadai. Untuk melakukan ini, hitung kekurangan air saat ini. Berdasarkan posisi bahwa air normal adalah 60% dari berat badan, defisit air yang ada dihitung dengan rumus:

Defisit air = 0,6 x berat badan (kg) x (1-140 / P _Na ),

Di mana P _Na  - konsentrasi natrium dalam serum.

Dalam kondisi hipernatremia akut, pengisian defisit air harus dilakukan dengan cepat untuk mencegah risiko edema serebral karena akumulasi natrium dan zat organik yang sangat osmotik di dalamnya. Dalam situasi ini, dengan pengenalan air, dimungkinkan untuk dengan cepat memindahkan natrium ke ruang ekstraseluler.

Pada saat yang sama, dalam kondisi hipernatremia kronis, pemasukan cairan secara cepat berbahaya dan dapat menyebabkan pembengkakan otak. Hal ini disebabkan oleh fakta bahwa zat-zat organik dan elektrolit telah terakumulasi di otak dan dibutuhkan dari 24 hingga 48 jam untuk menghilangkannya. Di hadapan gejala-gejala klinis hipernatremia kronik, taktik dokter terdiri dari pengenalan cepat awal volume cairan sedemikian sehingga konsentrasi natrium berkurang tidak lebih dari 1-2 mmol / (lh). Setelah hilangnya gejala klinis hipernatremia, defisit air yang tersisa diisi kembali dalam 24-48 jam.Pengobatan hipernatremia harus dikombinasikan dengan pemantauan konstan dan hati-hati status neurologis pasien. Kemunduran setelah periode injeksi cairan akut dapat mengindikasikan perkembangan edema serebral, yang membutuhkan penghentian segera dari prosedur.

Metode pemberian air pada pasien berbeda - mulai dari konsumsi hingga pemberian melalui tabung nasogastrik atau secara intravena. Untuk pemberian intravena, lebih baik menggunakan larutan hipotonik natrium klorida atau larutan dekstrosa 5%. Air bersih tidak dapat disuntikkan karena risiko hemolisis. Saat meresepkan larutan yang mengandung glukosa, dosis insulin yang dihitung secara bersamaan digunakan.