Dermatitis herpetiformis Dühring

Dermatitis herpetiformis Duhring (sinonim: penyakit Duhring, herpes pemfigoid, dll.) termasuk dalam kelompok dermatosis herpetiform.

Kelompok penyakit ini mencakup penyakit kulit yang berbeda dalam etiologi dan patogenesis, tetapi serupa dalam manifestasi klinis dan morfologi ruam, yang ditandai dengan pengelompokan ruam herpetiform. Selain dermatitis herpetiform Duhring, kelompok ini juga mencakup herpes kehamilan dan pustulosis subkornea.

Nama penyakit ini diberikan oleh dokter kulit Philadelphia Duhring pada tahun 1884. Saat ini, penyakit ini tidak langka dan dapat menyerang orang dari segala usia. Pria lebih sering sakit daripada wanita.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab dan patogenesis dermatitis herpetiformis Duhring

Penyebab dan patogenesis penyakit ini masih belum jelas hingga saat ini. Dermatitis herpetiformis Duhring dianggap sebagai penyakit polisistemik yang berasal dari autoimun. Sifat polisistemik penyakit ini dikonfirmasi oleh fakta bahwa tanda-tanda enteropati disebabkan oleh peningkatan kepekaan terhadap gluten, khususnya terhadap gluten yang ditemukan dalam protein sereal. Dalam hal ini, resep diet bebas gluten untuk tujuan terapeutik mengarah pada perbaikan klinis dan normalisasi mukosa usus halus. Deteksi antibodi IgA di lapisan papiler dermis atau di sepanjang membran dasar kompleks imun yang bersirkulasi dalam serum darah menunjukkan sifat autoimun dari dermatosis. Beberapa dokter kulit percaya bahwa kecenderungan turun-temurun, peningkatan kepekaan terhadap yodium, penurunan aktivitas antioksidan, khususnya kelompok SH, dll. sangat penting dalam perkembangan dermatosis. Dalam beberapa kasus, penyakit Duhring dianggap sebagai proses paraneoplastik.

Sebagian besar penulis mengklasifikasikan dermatitis herpetiformis Duhring sebagai penyakit autoimun dengan adanya antibodi IgA terhadap komponen struktural papila dermal di dekat membran dasar. VV Serov (1982) menganggap dermatitis herpetiformis sebagai penyakit kompleks imun yang disebabkan oleh berbagai antigen eksogen. Secara tidak langsung, sifat imun dermatitis herpetiformis dikonfirmasi oleh kombinasinya dengan proses autoimun lainnya. Peran enteropati gluten dalam perkembangan penyakit ditunjukkan. Bergantung pada sifat deposisi IgA (granular atau fibrilar) pada ujung papila dermal atau linier sepanjang membran dasar, dua varian dermatosis ini dibedakan. Deposisi granular mendominasi, terjadi pada 85-95% kasus. Menurut S. Jablonska dan T. Chorzelsky (1979), tipe granular deposisi IgA merupakan karakteristik pasien yang menderita enteropati gluten.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Histopatologi dermatitis herpetiformis Duhring

Lepuh terlihat di bawah epidermis, yang terbentuk akibat pemisahan epidermis dari dermis di bawah pengaruh edema tsh di bagian atas kulit itu sendiri. Epidermis di atas lepuh tidak berubah. Lepuh berbentuk bulat dan mengandung sejumlah besar eosinofil. IgA terdeteksi di zona dermo-epidermal atau di lapisan papiler dermis.

Patomorfologi dermatitis herpetiformis Duhring

Gambaran khas dermatitis herpetiform diamati pada elemen eritematosa ruam pada tahap awal proses, yang diekspresikan dalam akumulasi granulosit neutrofilik dengan campuran eosinofilik di area puncak papila dermal, dengan peningkatan jumlah mikroabses yang terbentuk. Pada yang terakhir, selain granulosit neutrofilik dan eosinofilik, fibrin terakumulasi; jaringan papila di area ini mengalami nekrosis. Pertumbuhan epidermis interpapiler tetap melekat pada dermis, akibatnya lepuh menjadi multi-bilik. Setelah beberapa hari, hubungan pertumbuhan epidermis dengan dermis terganggu, lepuh meningkat, menjadi bilik tunggal dan diucapkan secara klinis. Sangat sering, mikroabses papiler yang menjadi ciri penyakit ini dapat dilihat secara histologis di sepanjang tepi lepuh bilik tunggal. Kadang-kadang dalam fokus yang sudah ada sejak lama, karena regenerasi epidermis, yang secara bertahap menutupi bagian bawah lepuh, lepuh tersebut naik lebih tinggi, menjadi intraepidermal dan dapat ditemukan di lapisan spinosus dan tanduk. Di bagian subepidermal dermis, terlihat infiltrat inflamasi sedang dari granulosit neutrofilik dan eosinofilik, di antaranya terdapat banyak nukleus yang hancur, membentuk apa yang disebut debu nuklir. Di bagian bawah dermis - infiltrat perivaskular yang terdiri dari elemen mononuklear dengan campuran granulosit neutrofilik. Tanda-tanda yang disebutkan di atas tidak selalu terdeteksi dalam spesimen biopsi. Jadi, menurut B. Connor et al. (1972), abses papiler terjadi pada 50%, lepuh subepidermal - pada 61%, "debu nuklir" di bagian atas dermis - pada 77% kasus.

Histogenesis

Mekanisme pembentukan lepuh tidak jelas. Uji imunofluoresensi langsung pada penyakit ini mengungkapkan endapan IgA di persimpangan dermoepidermal kulit yang tidak terpengaruh dan dalam fokus eritematosa pada awal proses, terutama di puncak papila dermal dan juga di dalamnya. Dalam beberapa kasus, endapan IgG diamati, lebih jarang - IgM. Antibodi antitiroid, antibodi terhadap sel parietal lambung dan nefropati IgA juga telah terdeteksi. Dalam beberapa tahun terakhir, signifikansi antibodi terhadap gliadin, retikulin dan endomisium otot polos telah dipelajari. Spesifisitas IgA terhadap gliadin telah ditunjukkan, namun, frekuensinya pada dermatitis herpetiform rendah, oleh karena itu, mereka tidak memiliki nilai diagnostik. Sensitivitas dan spesifisitas antibodi antiretikulin dan antibodi terhadap endomisium telah ditetapkan. Pada sebagian besar pasien, produksi antibodi (IgA) dipicu oleh antigen gluten, yang terkandung dalam gluten tepung dan produk biji-bijian, yang datang dengan makanan; Penyakit ini juga menyebabkan enteropati yang merupakan karakteristik penyakit ini. Penyakit ini dikaitkan dengan beberapa antigen sistem HLA: HLA-B8, DR3, dll. Haplotipe HLA-B8/D3 ditemukan pada pasien dengan dermatitis herpetiformis Duhring beberapa kali lebih sering daripada pada kelompok kontrol.

Pada 25-35% pasien dengan dermatitis herpetiformis Duhring, kompleks imun yang bersirkulasi terdeteksi, yang memberikan dasar untuk mengklasifikasikan penyakit ini sebagai penyakit kompleks imun.

Gejala Dermatitis Herpetiformis Duhring

Kebanyakan yang jatuh sakit adalah orang setengah baya dan lanjut usia, dan lebih jarang lagi adalah anak-anak.

Manifestasi klinis penyakit ini bersifat polimorfik, yaitu eritemato-edema (mirip urtikaria), papular, papulovesikular, vesikular dan, lebih jarang (terutama pada orang tua), ruam bulosa disertai rasa terbakar dan gatal. Ruam sering kali terletak simetris pada kulit ekstremitas, terutama di area sendi besar, bahu, dan bokong. Kecenderungan untuk mengelompok merupakan karakteristik, perkembangan hiperpigmentasi di lokasi ruam yang mengalami regresi merupakan hal yang khas. Varian klinis atipikal (ekzematoid, trikofitoid, strofuloid, dll.), campuran (memiliki tanda-tanda dermatitis herpetiform Duhring dan pemfigoid) dijelaskan, purpura petekie-ekimotik yang terlokalisasi pada kulit telapak tangan juga mungkin terjadi. Dalam kasus atipikal, serta ketika proses berkembang pada orang tua, paraneoplasia harus disingkirkan. Gejala Nikolsky negatif, kepekaan terhadap sediaan yodium meningkat. Banyak eosinofil ditemukan dalam darah dan isi lepuh. Perjalanan penyakitnya panjang, siklik, dengan remisi dan eksaserbasi paroksismal. Selaput lendir lebih jarang terkena daripada pada pemfigus, terutama pada dermatitis bulosa linier IgA, yang dianggap sebagai proses yang mirip dengan dermatitis herpetiformis Duhring klasik. Ciri kasus dengan susunan linier IgA adalah adanya tanda klinis dan morfologis dermatitis herpetiformis Duhring dan pemfigoid bulosa. Pada anak-anak, manifestasi serupa disebut sebagai bentuk juvenil dermatosis linier IgA, yang menurut M. Meurer et al. (1984), mungkin identik dengan dermatosis bulosa jinak yang dijelaskan sebelumnya pada anak-anak.

Sebelum ruam muncul, beberapa pasien mengalami gejala prodromal (malaise umum, demam, kesemutan pada kulit). Penyakit ini ditandai dengan polimorfisme sejati dan diwakili oleh bintik-bintik eritematosa, papula urtikaria, vesikel, lepuh, dan pustula. Bergantung pada predominasi elemen dalam lesi, tipe vesikular, eritematosa, bulosa, dan pustular dari perjalanan klinis dermatitis herpetiformis Duhring dibedakan. Namun terkadang ruam bersifat monomorfik.

Dermatosis ditandai dengan munculnya ruam pada latar belakang eritematosa, tetapi terkadang pada kulit yang secara klinis tidak berubah. Elemen ruam (bercak, papula seperti urtikaria, vesikel, lepuh, dan pustula) berbeda dari ruam serupa pada dermatosis lainnya. Bercak eritematosa bulat berukuran kecil, memiliki permukaan halus, dan batas yang jelas. Elemen dan papula seperti urtikaria memiliki garis luar yang aneh dan bergerigi dengan batas yang jelas berwarna merah muda-merah. Ekskoriasi, kerak hemoragik, dan sisik terlihat pada permukaan bercak, elemen dan papula seperti urtikaria. Lepuh kecil (diameter 0,2-0,5 cm) muncul pada dasar eritematosa edematous dan memiliki kecenderungan yang jelas untuk susunan herpetiform (ciri karakteristik kedua), penutup yang tegang dan isi yang transparan, yang seiring waktu menjadi keruh dan dapat menjadi purulen. Ada bentuk vesikular dari dermatosis. Ukuran lepuh berkisar antara 0,5 hingga 2 cm atau lebih. Lapisan lepuh padat dan tebal, sehingga tidak cepat pecah. Lepuh biasanya muncul pada latar belakang eritematosa, sedikit edema, tetapi dapat berkembang pada kulit yang tampak tidak berubah. Isi lepuh biasanya transparan, jarang berdarah, dan jika terinfeksi, bernanah. Kombinasi bentuk penyakit bulosa dan vesikular sering dicatat. Saat terbuka, lepuh membentuk erosi dengan permukaan yang basah, di sepanjang pinggirannya terlihat serpihan penutup lepuh dan lepuh. Lepuh biasanya tidak cenderung tumbuh di bagian perifer. Kerak terbentuk di permukaan erosi, di mana epitelisasi terjadi dengan cepat, meninggalkan area hiperpigmentasi. Gejala Nikolsky negatif.

Ciri khas ketiga dari dermatitis herpetiformis Duhring adalah adanya rasa gatal dan terbakar yang hebat, terutama pada awal penyakit.

Penyakit ini terjadi secara bertahap, yaitu kambuh pada interval yang berbeda. Terkadang, pada kasus yang paling parah, ruam muncul secara permanen untuk waktu yang lama, tidak hilang bahkan di bawah pengaruh terapi. Lokasi ruam yang dominan adalah permukaan ekstensor ekstremitas, area tulang belikat, bokong, sakrum, tetapi prosesnya juga dapat memengaruhi bagian tubuh mana pun.

Lesi pada selaput lendir tidak khas. Dalam kasus yang jarang terjadi, elemen vesikular-bulosa diamati. Dalam kasus ini, erosi superfisial dengan bentuk tidak teratur terlihat, di sepanjang lingkar terdapat fragmen penutup vesikel.

Untuk penyakit Duhring, tes kulit dan internal dengan kalium iodida (tes Jaddason) memiliki nilai diagnostik yang besar. Eosinofilia terdeteksi dalam darah dan cairan kistik. Sel-sel akantolitik selalu tidak ada.

Dermatitis herpetiform pada wanita hamil (herpes gestasionis, herpes kehamilan) biasanya dimulai pada bulan ke-3-4 kehamilan, tetapi terkadang setelah melahirkan. Elemen vesikular atau pustular berbentuk kerucut kecil muncul pada kulit batang tubuh dan anggota badan dengan latar belakang bintik-bintik eritematosa-urtikaria. Gatal-gatal umum dan ruam eritematosa-vesikular yang meluas biasanya diamati, disertai dengan gejala umum yang lebih atau kurang jelas. Lepuh bergabung satu sama lain, terbuka, dan isinya mengering menjadi kerak. Terkadang lepuh dengan penutup yang rapat dapat ditemukan. Selaput lendir jarang terpengaruh. Kekambuhan penyakit dicatat selama kehamilan berikutnya.

Dalam praktik klinis, dermatitis herpetiform lokal atau dermatitis herpetiform tipe Cottini jarang ditemukan. Proses patologis kulit ini terletak di area siku dan lutut, terkadang di area sakral.

Diagnosis Dermatitis Herpetiformis Duhring

Penyakit ini mesti dibedakan dari varietas bulosa eritema multiforme eksudatif, pemfigoid bulosa, berbagai bentuk pemfigus akantolitik, toksikoderma bulosa, varietas vesikular eritema sentrifugal Darier, dan lain-lain.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Pengobatan Dermatitis Herpetiformis Duhring

Pertama, perlu mengikuti diet: singkirkan makanan kaya gluten dari diet. Pengobatan tergantung pada tingkat keparahan penyakit. Diamino-diphenylsulfone (dapson, diucifon) diresepkan secara oral sebanyak 0,05-0,1 g 2 kali sehari selama 5-6 hari dengan interval tiga hari. Dalam kasus yang parah, glukokortikosteroid direkomendasikan secara oral. Dosis tergantung pada kondisi pasien dan gambaran klinis dermatosis (rata-rata, 40-60 mg/hari diresepkan). Pewarna anilin dan salep kortikosteroid digunakan secara eksternal.