Glucagonoma

Glukagonoma adalah tumor sel alfa pankreas yang mengeluarkan glukagon, yang menyebabkan hiperglikemia dan ruam kulit yang khas. Diagnosis ditegakkan berdasarkan kadar glukagon yang tinggi dan pemeriksaan instrumental. Tumor diidentifikasi melalui CT dan USG endoskopi. Perawatannya terdiri dari reseksi bedah.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Epidemiologi

Glukagonoma jarang terjadi, tetapi seperti tumor sel islet lainnya, tumor primer dan lesi metastasis tumbuh lambat: kelangsungan hidup biasanya sekitar 15 tahun. Delapan puluh persen glukagonoma bersifat ganas. Usia rata-rata saat timbulnya gejala adalah 50 tahun; 80% adalah wanita. Beberapa pasien memiliki neoplasia endokrin multipel tipe I.

Deskripsi klinis tumor yang mensekresi glukagon diberikan secara kebetulan oleh dokter kulit pada tahun 1942. Namun, baru pada tahun 1966 kasus glukagonoma pertama yang terbukti secara ketat dipublikasikan. Ide akhir penyakit ini terbentuk pada tahun 1974. Saat itu, istilah "sindrom glukagonoma" muncul. Saat ini, ada deskripsi lebih dari 150 pengamatan serupa dalam literatur. Penyakit ini jarang menyerang orang di bawah usia 30 tahun; 85% pasien berusia 50 tahun atau lebih pada saat diagnosis.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Gejala glukagonomas

Karena glukagonoma mengeluarkan glukagon, gejalanya mirip dengan diabetes melitus. Penurunan berat badan, anemia normokromik, hipoaminoasidemia, danhipolipidemia adalah hal yang umum, tetapi ciri klinis pembeda utamanya adalah ruam kronis yang memengaruhi ekstremitas, sering dikaitkan dengan lidah yang halus, mengilap, dan berwarna merah terang serta cheilitis. Lesi bersisik, hiperpigmentasi, eritematosa dengan nekrolisis superfisial disebut eritema migrasi nekrolitik.

Gambaran klinis glukagonoma didominasi oleh manifestasi kulit, sehingga sebagian besar pasien didiagnosis oleh dokter kulit. Dermatitis disebut eritema migrasi nekrolitik. Prosesnya bersifat siklus, berlangsung selama 7 hingga 14 hari. Dimulai dengan bercak atau sekelompok bercak, yang secara berurutan melewati tahap papula, vesikel, erosi dan krusta atau sisik, setelah itu area hiperpigmentasi tetap ada. Ciri dermatitis adalah polimorfisme, yaitu adanya lesi yang secara bersamaan berada pada tahap perkembangan yang berbeda, yang membuat kulit tampak berbintik-bintik. Seringkali, infeksi sekunder bergabung dengan proses utama.

Dermatitis paling sering berkembang pada ekstremitas bawah, di daerah selangkangan, perineum, daerah perianal, dan perut bagian bawah. Pada wajah, proses ini bermanifestasi sebagai cheilitis angular. Eritema migrasi nekrotik pada sebagian besar pasien resisten terhadap terapi, baik secara lokal maupun internal, termasuk kortikosteroid. Ini adalah ciri keduanya. Penyebab dermatitis adalah proses katabolik yang jelas dalam kondisi hiperglukagonemia tumor, yang menyebabkan gangguan metabolisme protein dan asam amino dalam struktur jaringan.

Kerusakan selaput lendir pada glukagonoma ditandai dengan stomatitis, radang gusi, dan glositis. Lidahnya khas - besar, berdaging, merah, dengan papila yang halus. Balanitis dan vaginitis lebih jarang terjadi. Penyebab perubahan pada selaput lendir mirip dengan proses pada kulit.

Di antara faktor-faktor yang memengaruhi gangguan metabolisme karbohidrat, peran glukagon, peptida hiperglikemik yang dikenal, menimbulkan kontroversi terbesar. Dalam kebanyakan kasus, sulit untuk menunjukkan hubungan langsung antara kadar glukagon dan besarnya glikemia. Selain itu, bahkan setelah pengangkatan tumor radikal, tanda-tanda gangguan metabolisme karbohidrat tetap ada dalam waktu lama, meskipun glukagon kembali normal pada jam-jam dan hari-hari pertama. Dalam beberapa kasus, diabetes melitus tetap ada setelah operasi, meskipun manifestasi sindrom lainnya telah pulih sepenuhnya.

Diabetes pada sindrom glukagonoma ringan pada 75% pasien, dan diet cukup untuk mengimbanginya. Seperempat pasien memerlukan terapi insulin, yang dosis hariannya pada setengah kasus tidak melebihi 40 U. Ciri lain diabetes adalah kelangkaan ketoasidosis dan tidak adanya komplikasi tradisional berupa nefropati, angiopati, dan neuropati.

Perubahan katabolik yang nyata pada glukagonoma, terlepas dari sifat proses tumor (ganas atau jinak), juga merupakan penyebab penurunan berat badan, yang ciri khasnya adalah penurunan berat badan tanpa adanya anoreksia. Anemia pada sindrom glukagonoma dicirikan sebagai normokromik dan normositik. Indikator utamanya adalah hemoglobin dan hematokrit rendah. Terkadang terjadi penurunan zat besi serum.

Sedangkan untuk asam folat dan vitamin B12 _, kadarnya masih dalam kisaran normal. Ciri anemia yang kedua adalah resistensi terhadap terapi vitamin dan preparat besi. Trombosis dan emboli pada glukagonoma terjadi pada 10% pasien, dan masih belum jelas apakah keduanya merupakan ciri sindrom atau akibat dari proses tumor itu sendiri, yang sering diamati dalam praktik onkologi secara umum. Lebih dari 20% pasien mengalami diare, jarang terjadi steatorea. Diare biasanya periodik, dan tingkat keparahannya dapat berkisar dari ringan hingga berat.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Diagnostik glukagonomas

Sebagian besar pasien dengan glukagonoma memiliki kadar glukagon lebih dari 1000 pg/mL (normalnya kurang dari 200). Namun, peningkatan hormon sedang dapat terlihat pada gagal ginjal, pankreatitis akut, stres berat, dan kelaparan. Korelasi dengan gejala diperlukan. Pasien harus menjalani CT abdomen dan USG endoskopi; jika CT tidak informatif, MRI dapat digunakan.

Di antara parameter laboratorium, tempat khusus ditempati oleh studi glukagon imunoreaktif. Glukagon imunoreaktif dapat meningkat pada diabetes melitus, feokromositoma, sirosis hati, hiperkortisisme glukokortikoid, gagal ginjal, tetapi kadar glukagon yang melebihi nilai normalnya hingga puluhan dan ratusan kali saat ini hanya diketahui pada neoplasma pankreas yang mensekresi glukagon. Parameter laboratorium lain yang menjadi ciri sindrom glukagonoma adalah hipokolesterolemia, hipoalbuminemia, hipoaminoasidemia. Yang terakhir memiliki nilai diagnostik khusus, karena terdeteksi pada hampir semua pasien.

Glukagonoma biasanya berukuran besar. Hanya 14% yang diameternya tidak melebihi 3 cm, sedangkan pada lebih dari 30% pasien, lesi primernya berukuran 10 cm atau lebih. Pada sebagian besar kasus (86%), neoplasma sel alfa bersifat ganas, 2/3 di antaranya sudah memiliki metastasis pada saat diagnosis. Paling sering (43%), tumor terdeteksi di ekor pankreas, lebih jarang (18%) - di kepalanya. Diagnostik topikal glukagonoma dan metastasisnya tidak menimbulkan kesulitan khusus. Yang paling efektif dalam hal ini adalah arteriografi viseral dan tomografi terkomputasi.

Tumor yang mensekresi glukagon dapat menjadi bagian dari sindrom neoplasia endokrin multipel tipe I. Beberapa ciri sindrom glukagonoma, seperti diabetes atau dermatitis, diamati pada neoplasma yang mensekresi enteroglukagon pada organ lain.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Pengobatan glukagonomas

Reseksi tumor menghasilkan regresi gejala. Tumor yang tidak dapat dioperasi, adanya metastasis atau tumor yang kambuh diobati dengan terapi kombinasi dengan streptozocin dan doxorubicin, yang mengurangi kadar glukagon imunoreaktif yang beredar, menghasilkan regresi gejala dan memperbaiki kondisi (50%), tetapi tidak mungkin memengaruhi waktu bertahan hidup. Suntikan oktreotida sebagian menekan sekresi glukagon dan mengurangi eritema, tetapi toleransi glukosa juga dapat menurun karena sekresi insulin yang menurun.

Oktreotida dengan cepat menyebabkan hilangnya anoreksia dan penurunan berat badan yang disebabkan oleh efek katabolik glukagon berlebih. Jika obat tersebut efektif, pasien dapat dipindahkan ke oktreotida jangka panjang sebanyak 20-30 mg secara intramuskular sebulan sekali. Pasien yang mengonsumsi oktreotida juga harus mengonsumsi enzim pankreas karena efek supresi oktreotida terhadap sekresi enzim pankreas.

Zinc topikal, oral, atau parenteral menyebabkan regresi eritema, tetapi eritema dapat teratasi dengan hidrasi sederhana atau pemberian asam amino atau asam lemak intravena, yang menunjukkan bahwa eritema jelas tidak disebabkan oleh kekurangan zinc.

Pengobatan pasien dengan glukagonoma adalah pembedahan dan kemoterapi. Seperempat dari semua intervensi pembedahan diakhiri dengan laparotomi eksplorasi karena proses metastasis, tetapi upaya untuk mengangkat lesi primer harus dilakukan dalam keadaan apa pun, karena penurunan massa tumor menciptakan kondisi yang lebih baik untuk kemoterapi. Obat pilihan untuk glukagonoma adalah streptozotocin (streptozocin) dan dacarbazine, yang memungkinkan remisi proses ganas selama bertahun-tahun.