Henti napas

Berhentinya pertukaran gas di paru-paru (henti napas) yang berlangsung lebih dari 5 menit dapat menyebabkan kerusakan pada organ vital, terutama otak.

Hampir selalu, serangan jantung terjadi jika fungsi pernafasan tidak dapat segera dipulihkan.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Penyebab henti napas

Henti napas dapat disebabkan oleh penyumbatan saluran napas, depresi pernapasan akibat gangguan neurologis dan otot, atau overdosis obat.

Obstruksi saluran napas atas atau bawah dapat terjadi. Anak-anak di bawah usia 3 bulan biasanya bernapas melalui hidung. Oleh karena itu, mereka dapat mengalami obstruksi saluran napas atas jika pernapasan hidung mereka terganggu. Pada usia berapa pun, hilangnya tonus otot karena gangguan kesadaran dapat menyebabkan obstruksi saluran napas atas karena retraksi lidah. Penyebab lain obstruksi saluran napas atas dapat meliputi darah, lendir, muntah, atau benda asing; kejang atau pembengkakan pita suara; radang laringofaring, trakea; tumor atau trauma. Pasien dengan kelainan perkembangan bawaan sering kali memiliki saluran napas atas yang berkembang secara tidak normal sehingga mudah tersumbat.

Obstruksi saluran napas bagian bawah dapat terjadi akibat aspirasi, bronkospasme, pneumonia, edema paru, pendarahan paru, dan tenggelam.

Pola pernapasan yang melemah akibat gangguan sistem saraf pusat (SSP) dapat disebabkan oleh overdosis obat, keracunan karbon monoksida atau sianida, infeksi SSP, infark atau pendarahan batang otak, dan hipertensi intrakranial. Kelemahan otot pernapasan dapat disebabkan oleh cedera sumsum tulang belakang, penyakit neuromuskular (miastenia gravis, botulisme, poliomielitis, sindrom Guillain-Barre), penggunaan obat yang menyebabkan blok neuromuskular; dan gangguan metabolik.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gejala henti napas

Bila pernapasan berhenti, kesadaran pasien terganggu, kulit menjadi sianosis (jika tidak ada anemia berat). Bila tidak ada bantuan, henti jantung terjadi dalam beberapa menit setelah timbulnya hipoksia.

Sampai pernapasan berhenti total, pasien tanpa gangguan neurologis mungkin gelisah, bingung, dan kesulitan bernapas. Takikardia dan keringat dapat terjadi; retraksi ruang interkostal dan sendi sternoklavikular dapat diamati. Pasien dengan penyakit sistem saraf pusat atau kelemahan otot pernapasan mungkin mengalami pernapasan yang lemah, berat, tidak teratur, atau paradoks. Pasien dengan benda asing di saluran napas mungkin batuk, tersedak, dan menunjuk ke leher mereka.

Pada bayi, terutama yang berusia di bawah 3 bulan, apnea dapat berkembang secara akut tanpa prasyarat yang mengkhawatirkan, sebagai akibat dari perkembangan proses infeksi, gangguan metabolisme, atau laju pernapasan tinggi.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Pengobatan henti napas

Henti napas tidak menyebabkan kesulitan diagnosis; pengobatan dimulai bersamaan dengan diagnosisnya. Tugas terpenting adalah mendeteksi benda asing yang menyebabkan penyumbatan saluran napas. Jika ada, pernapasan mulut ke mulut atau bag-mask tidak akan efektif. Benda asing dapat dideteksi selama laringoskopi selama intubasi trakea.

Penanganannya meliputi pengeluaran benda asing dari saluran pernapasan, memastikan patensinya dengan cara apa pun, dan melakukan ventilasi buatan.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Memastikan dan memantau patensi jalan napas

Saluran napas bagian atas harus dibersihkan dan sirkulasi udara dipertahankan dengan alat mekanis dan/atau bantuan napas. Ada banyak indikasi untuk manajemen saluran napas. Dalam kebanyakan situasi, masker dapat memberikan ventilasi yang memadai untuk sementara. Jika dilakukan dengan benar, ventilasi mulut ke mulut (atau mulut ke mulut dan hidung pada bayi) juga dapat efektif.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Sanitasi dan pemeliharaan patensi saluran pernapasan atas

Obstruksi akibat kelemahan jaringan lunak orofaring dapat diatasi sementara dengan ekstensi leher (miringkan kepala) dan dorong rahang; manuver ini mengangkat jaringan leher anterior dan membebaskan ruang antara lidah dan dinding faring posterior. Obstruksi orofaring oleh gigi palsu atau benda asing lainnya (darah, sekresi) dapat diatasi dengan jari atau aspirasi, tetapi waspadai bahaya perpindahannya ke dalam (ini lebih mungkin terjadi pada bayi dan anak kecil, yang tidak dapat melakukan manuver ini "secara membabi buta" dengan jari). Material yang telah menembus lebih dalam dapat dikeluarkan dengan forsep Magill selama laringoskopi.

Metode Heimlich. Metode Heimlich (tekanan manual di daerah epigastrik, pada wanita hamil dan obesitas - di dada) adalah metode untuk mengendalikan patensi jalan napas pada pasien dalam keadaan sadar, terkejut atau tidak sadar, ketika metode lain tidak berhasil.

Orang dewasa yang tidak sadarkan diri dibaringkan telentang. Operator duduk di atas lutut pasien. Untuk menghindari kerusakan pada organ hati dan dada, tangan tidak boleh diletakkan di prosesus xifoideus atau lengkung kosta bawah. Tenar dan hipotenar telapak tangan terletak di epigastrium di bawah prosesus xifoideus. Tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama dan dorongan kuat diberikan ke arah atas. Untuk dorongan dada, tangan diposisikan seperti untuk pijat jantung tertutup. Dengan kedua metode tersebut, 6 hingga 10 dorongan cepat dan kuat mungkin diperlukan untuk mengeluarkan benda asing.

Jika ada benda asing di saluran pernapasan pasien dewasa yang sadar, operator berdiri di belakang pasien, menggenggam pasien dengan tangannya sehingga kepalan tangan berada di antara pusar dan prosesus xifoideus, dan telapak tangan lainnya menggenggam kepalan tangan tersebut. Dengan kedua tangan, dorong ke dalam dan ke atas.

Pada anak-anak yang lebih besar, metode Heimlich dapat digunakan, namun untuk anak-anak dengan berat kurang dari 20 kg (biasanya di bawah 5 tahun) kekuatan yang sangat sedang harus diterapkan.

Metode Heimlich tidak digunakan untuk bayi di bawah usia satu tahun. Bayi harus ditepuk kepalanya ke bawah, dengan satu tangan menopang kepalanya, sementara orang lain memberikan 5 pukulan ke punggung. Kemudian, 5 kali tekanan dada harus diberikan, dengan bayi berbaring telentang, kepala di bawah, di paha penolong. Urutan pukulan ke punggung dan tekanan dada diulang sampai jalan napas bersih.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Saluran udara dan alat bantu pernapasan

Jika tidak ada pernapasan spontan setelah membersihkan saluran napas dan tidak ada alat bantu, pernapasan mulut ke mulut atau mulut ke mulut dan hidung harus dilakukan untuk menyelamatkan nyawa korban. Udara yang dihembuskan mengandung 16 hingga 18% O2 dan 4 hingga 5% CO2 - ini cukup untuk mempertahankan kadar O2 dan CO2 yang cukup dalam darah.

Alat bag-valve-mask (BVM) memiliki kantung pernapasan dengan katup yang mencegah sirkulasi ulang udara. Alat ini tidak mampu mempertahankan patensi jalan napas, sehingga pasien dengan tonus otot rendah memerlukan alat tambahan untuk mempertahankan patensi jalan napas. Ventilasi BVM dapat dilanjutkan hingga intubasi naso- atau orotrakeal trakea dilakukan. Oksigen tambahan dapat diberikan dengan alat ini. Jika ventilasi BVM dilakukan selama lebih dari 5 menit, tekanan krikoid harus diberikan untuk menyumbat esofagus guna mencegah udara masuk ke lambung.

Situasi yang memerlukan manajemen jalan napas

Kritis	Mendesak
Gagal jantung	Gagal Pernapasan
Henti napas atau apnea (misalnya, akibat penyakit sistem saraf pusat, hipoksia, penggunaan obat-obatan) Koma dalam dengan retraksi lidah dan obstruksi jalan napas Edema laring akut	Kebutuhan akan dukungan pernapasan (misalnya, sindrom gangguan pernapasan akut, eksaserbasi PPOK atau asma, lesi jaringan paru-paru infeksius dan non-infeksius yang luas, penyakit neuromuskular, depresi pusat pernapasan, kelelahan berlebihan pada otot-otot pernapasan)
Laringospasme Benda asing di laring	Kebutuhan dukungan pernapasan pada pasien syok, dengan curah jantung rendah atau cedera miokardium
Tenggelam Menghirup asap dan bahan kimia beracun	Sebelum lavage lambung pada pasien dengan overdosis obat oral dan gangguan kesadaran
Luka bakar saluran pernapasan (termal atau kimia) Aspirasi isi lambung	Dengan konsumsi O2 yang sangat tinggi dan cadangan pernapasan terbatas (peritonitis)
Cedera saluran pernapasan atas	Sebelum bronkoskopi pada pasien dalam kondisi serius
Cedera pada kepala atau sumsum tulang belakang bagian atas	Saat melakukan prosedur radiografi diagnostik pada pasien dengan gangguan kesadaran, terutama dalam keadaan sedasi

Selang naeogastrik dimasukkan untuk mengeluarkan udara dari lambung, yang pasti akan masuk ke sana selama ventilasi MCM. Kantong napas pediatrik memiliki katup yang membatasi tekanan puncak yang terbentuk di saluran napas (biasanya pada level 35 hingga 45 cm H2O).

Saluran napas orofaringeal atau nasal mencegah penyumbatan saluran napas yang disebabkan oleh jaringan lunak. Alat ini memfasilitasi ventilasi dengan ICM, meskipun dapat menyebabkan tersedak pada pasien yang sadar. Ukuran saluran napas orofaringeal harus sesuai dengan jarak antara sudut mulut dan sudut mandibula.

Masker laring ditempatkan di bagian bawah orofaring. Beberapa model memiliki saluran tempat tabung intubasi dapat dimasukkan ke dalam trakea. Metode ini menyebabkan komplikasi minimal dan sangat populer karena tidak memerlukan laringoskopi dan dapat digunakan oleh personel yang memiliki pelatihan minimal.

Tabung trakea esofagus lumen ganda (combitube) memiliki balon proksimal dan distal. Tabung ini dimasukkan secara membabi buta. Tabung ini biasanya masuk ke esofagus, dalam hal ini ventilasi dilakukan melalui satu lubang. Jika masuk ke trakea, pasien diventilasi melalui lubang lainnya. Teknik memasukkan tabung ini sangat sederhana dan memerlukan persiapan minimal. Teknik ini tidak aman untuk penggunaan jangka panjang, sehingga perlu melakukan intubasi trakea sesegera mungkin. Metode ini hanya digunakan pada tahap pra-rumah sakit sebagai alternatif jika terjadi kegagalan intubasi trakea.

Tabung endotrakeal sangat penting dalam kasus kerusakan saluran napas, untuk mencegah aspirasi dan ventilasi mekanis. Tabung ini digunakan untuk membersihkan saluran napas bagian bawah. Saat memasang tabung endotrakeal, laringoskopi diperlukan. Intubasi trakea diindikasikan untuk pasien koma dan mereka yang memerlukan ventilasi mekanis jangka panjang.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Intubasi endotrakeal

Sebelum melakukan intubasi trakea, perlu dipastikan patensi jalan napas, ventilasi, dan oksigenasi. Intubasi orotrakeal lebih disukai pada pasien yang sakit parah dan dalam kasus apnea, karena dilakukan lebih cepat daripada intubasi nasotrakeal. Intubasi nasotrakeal trakea lebih sering digunakan pada pasien dengan kesadaran yang terjaga, pernapasan spontan, ketika kenyamanan menjadi prioritas.

Tabung endotrakeal besar memiliki manset bervolume tinggi dan bertekanan rendah yang meminimalkan risiko aspirasi. Tabung bermanset digunakan pada orang dewasa dan anak-anak di atas usia 8 tahun, meskipun dapat digunakan pada bayi dan anak kecil dalam beberapa kasus. Bagi kebanyakan orang dewasa, tabung dengan diameter internal sama dengan atau lebih besar dari 8 mm cocok dan lebih disukai daripada tabung berdiameter lebih kecil. Tabung ini memiliki hambatan yang lebih rendah terhadap aliran udara, memungkinkan lewatnya bronkoskop, dan memudahkan penyapihan dari ventilasi mekanis. Manset dipompa dengan spuit 10 ml, dan kemudian tekanan manset diatur dengan manometer menjadi kurang dari 30 cm H2O. Untuk anak-anak di bawah 6 bulan, diameter tabung adalah 3,0-3,5 mm; dari 6 bulan hingga 1 tahun - 3,5-4,0 mm. Untuk anak-anak di atas 1 tahun, ukuran tabung dihitung dengan rumus (usia dalam tahun + 16)/4.

Sebelum intubasi, inflasi manset yang seragam dan tidak adanya kebocoran udara diperiksa. Untuk pasien yang sadar, inhalasi lidokain membuat prosedur lebih nyaman. Sedasi, obat vagolitik, dan relaksan otot digunakan pada orang dewasa dan anak-anak. Bilah laringoskop lurus atau melengkung dapat digunakan. Bilah lurus lebih disukai untuk anak-anak di bawah usia 8 tahun. Teknik untuk memvisualisasikan glotis sedikit berbeda untuk setiap bilah, tetapi dalam kasus apa pun harus memungkinkan visualisasi yang jelas, jika tidak, intubasi esofagus mungkin dilakukan. Untuk memfasilitasi visualisasi glotis, tekanan pada tulang rawan krikoid dianjurkan. Dalam praktik pediatrik, selalu dianjurkan untuk menggunakan kawat pemandu yang dapat dilepas untuk tabung endotrakeal. Setelah intubasi orotrakeal, kawat pemandu dilepas, manset dipompa, corong dipasang, dan tabung difiksasi dengan plester ke sudut mulut dan bibir atas. Adaptor digunakan untuk menghubungkan tabung ke kantong pernapasan, pelembap berbentuk T, sumber oksigen, atau ventilator.

Dengan penempatan tabung endotrakeal yang benar, dada harus naik secara merata selama ventilasi manual, pernapasan harus simetris di kedua sisi selama auskultasi paru-paru, dan tidak boleh ada suara asing di epigastrium. Cara yang paling dapat diandalkan untuk menentukan posisi tabung yang benar adalah dengan mengukur konsentrasi CO2 dalam udara yang dihembuskan; ketidakhadirannya pada pasien dengan sirkulasi darah yang terjaga menunjukkan intubasi esofagus. Dalam hal ini, perlu untuk melakukan intubasi trakea dengan tabung baru, setelah itu tabung yang dipasang sebelumnya dikeluarkan dari esofagus (ini mengurangi kemungkinan aspirasi saat mengeluarkan tabung dan terjadinya regurgitasi). Jika pernapasan melemah atau tidak ada di atas permukaan paru-paru (biasanya kiri), manset dikempiskan dan tabung ditarik 1-2 cm (0,5-1 cm pada pasien toraks) di bawah kontrol auskultasi yang konstan. Bila pemasangan pipa endotrakeal sudah benar, tanda sentimeter pada tingkat gigi seri atau gusi harus sama dengan tiga kali ukuran diameter dalam pipa. Pemeriksaan sinar-X setelah intubasi memastikan posisi pipa yang benar. Ujung pipa harus berada 2 cm di bawah pita suara tetapi di atas percabangan trakea. Auskultasi kedua paru secara teratur dianjurkan untuk mencegah perpindahan pipa.

Perangkat tambahan dapat memfasilitasi intubasi dalam situasi yang parah (cedera tulang belakang leher, trauma wajah masif, malformasi saluran pernapasan). Terkadang digunakan pemandu yang menyala; saat tabung diposisikan dengan benar, kulit di atas laring mulai menyala. Metode lain adalah memasukkan pemandu secara retrograde melalui kulit dan membran krikotiroid ke dalam mulut. Kemudian, tabung endotrakeal dimasukkan ke dalam trakea di sepanjang pemandu ini. Metode lain adalah intubasi trakea menggunakan fiberscope, yang dimasukkan melalui mulut atau hidung ke dalam trakea, lalu tabung intubasi meluncur ke bawah ke dalam trakea.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Intubasi nasotrakeal

Intubasi nasotrakeal dapat dilakukan pada pasien dengan pernapasan spontan yang terjaga tanpa laringoskopi, yang mungkin diperlukan pada pasien dengan cedera tulang belakang leher. Setelah anestesi lokal pada mukosa hidung dan melaluinya, tabung perlahan-lahan dimajukan ke posisi di atas laring. Saat inspirasi, pita suara dipisahkan dan tabung dengan cepat dimajukan ke trakea. Namun, karena perbedaan anatomi pada saluran napas, metode ini umumnya tidak direkomendasikan.

[ 40 ]

Metode bedah untuk memulihkan patensi jalan napas

Jika benda asing atau trauma besar telah menyebabkan penyumbatan saluran napas bagian atas atau ventilasi belum dipulihkan dengan cara lain, metode bedah harus digunakan untuk memulihkan patensi saluran napas.

Krikotirotomi hanya boleh dilakukan dalam situasi darurat. Pasien berbaring telentang, guling diletakkan di bawah bahu, dan leher diluruskan. Setelah kulit diobati dengan antiseptik, laring dipegang dengan satu tangan, sayatan dibuat di kulit, jaringan subkutan, dan membran krikotiroid dengan pisau tepat di sepanjang garis tengah hingga ke pintu masuk trakea. Tabung trakeostomi dengan ukuran yang sesuai dimasukkan melalui lubang ke dalam trakea. Dalam pengaturan rawat jalan, jika terjadi situasi yang mengancam jiwa, tabung berongga yang sesuai dapat digunakan untuk memulihkan saluran udara. Jika peralatan lain tidak tersedia, kateter intravena 12G atau 14G dapat digunakan. Sambil memegang laring dengan tangan Anda, kateter dimasukkan melalui membran krikotiroid di sepanjang garis tengah. Tes aspirasi dapat mengungkapkan kerusakan pada pembuluh darah besar; saat melakukan tes aspirasi ke dalam lumen trakea, seseorang harus mengingat tentang kemungkinan perforasi dinding posterior trakea. Posisi kateter yang benar dikonfirmasi dengan aspirasi udara melaluinya.

Trakeostomi merupakan prosedur yang lebih rumit. Prosedur ini harus dilakukan oleh dokter bedah di ruang operasi. Dalam situasi darurat, trakeostomi memiliki lebih banyak komplikasi daripada krikotirotomi. Jika pernapasan prostetik diperlukan selama lebih dari 48 jam, trakeostomi lebih baik. Alternatif bagi pasien yang sakit parah yang tidak dapat dibawa ke ruang operasi adalah trakeostomi tusukan perkutan. Tabung trakeostomi dimasukkan setelah menusuk kulit dan memasukkan satu atau lebih dilator secara berurutan.

[ 41 ], [ 42 ]

Komplikasi intubasi

Selama intubasi trakea, bibir, gigi, lidah, epiglotis, dan jaringan laring dapat rusak. Intubasi esofagus dengan ventilasi mekanis dapat menyebabkan distensi lambung (jarang terjadi, ruptur), regurgitasi, dan aspirasi isi lambung. Setiap tabung endotrakeal menyebabkan distensi pita suara. Stenosis laring dapat terjadi kemudian (biasanya pada minggu ke-3 atau ke-4). Komplikasi langka dari trakeostomi dapat meliputi pendarahan, kerusakan tiroid, pneumotoraks, kerusakan pada saraf rekuren, dan pembuluh darah utama.

Komplikasi langka dari intubasi meliputi pendarahan, fistula, dan stenosis trakea. Tekanan tinggi pada manset tabung endotrakeal dapat menyebabkan erosi pada mukosa trakea. Tabung yang dipilih dengan benar dengan manset bervolume besar dan bertekanan rendah serta pemantauan tekanan manset secara teratur dapat mengurangi risiko nekrosis iskemik.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Obat-obatan yang digunakan dalam intubasi

Dalam kasus apnea tanpa denyut nadi atau kesadaran, intubasi dapat (dan harus) dilakukan tanpa premedikasi. Untuk pasien lain, premedikasi diperlukan untuk memfasilitasi intubasi dan meminimalkan ketidaknyamanan selama prosedur.

Premedikasi. Jika kondisi pasien memungkinkan, dilakukan pre-oksigenasi dengan 100% _{O2 selama 3-5 menit; ini akan memastikan oksigenasi yang cukup selama apnea selama 4-5 menit.}

Laringoskopi menyebabkan aktivasi simpatis, dengan peningkatan denyut jantung, tekanan arteri, dan mungkin tekanan intrakranial. Untuk melemahkan respons ini, lidokain 1,5 mg/kg diberikan secara intravena 1 hingga 2 menit sebelum sedasi dan mioplegia. Pada anak-anak dan orang dewasa, respons vagal (bradikardia yang nyata) umum terjadi selama intubasi, jadi atropin 0,02 mg/kg diberikan secara intravena (setidaknya 0,1 mg pada bayi; 0,5 mg pada anak-anak dan orang dewasa). Beberapa dokter memberikan premedikasi dengan sejumlah kecil relaksan otot, seperti vecuronium 0,01 mg/kg secara intravena pada pasien berusia di atas 4 tahun, untuk mencegah fasikulasi otot yang disebabkan oleh dosis penuh suksinilkolin. Nyeri otot dan hiperkalemia sementara dapat terjadi saat bangun tidur akibat fasikulasi.

Sedasi dan analgesia. Laringoskopi dan intubasi menyebabkan ketidaknyamanan, sehingga obat penenang kerja pendek atau analgesik-sedatif diberikan secara intravena segera sebelum prosedur. Setelah itu, asisten menekan tulang rawan krikoid (manuver Sellick), menjepit esofagus untuk mencegah regurgitasi dan aspirasi.

Etomidate 0,3 mg/kg (hipnotik nonbarbiturat, lebih disukai) atau fentanyl 5 mcg/kg (2-5 mcg/kg pada anak-anak, melebihi dosis analgesik), opioid (analgesik dan sedatif) yang efektif tanpa menyebabkan depresi kardiovaskular, dapat digunakan. Namun, kekakuan dada dapat terjadi pada dosis tinggi. Ketamin 1-2 mg/kg adalah anestesi dengan aksi stimulan jantung. Obat ini dapat menyebabkan halusinasi atau perilaku yang tidak pantas saat terbangun. Thiopental 3-4 mg/kg dan methohexital 1-2 mg/kg efektif tetapi menyebabkan hipotensi.

Mioplegia. Relaksasi otot rangka secara signifikan memudahkan intubasi trakea.

Suksinilkolin (1,5 mg/kg IV, 2,0 mg/kg pada bayi), relaksan otot depolarisasi, memiliki onset cepat (30 detik hingga 1 menit) dan durasi pendek (3 hingga 5 menit). Umumnya tidak digunakan pada pasien dengan luka bakar, cedera otot remuk (lebih dari 1 hingga 2 hari), cedera sumsum tulang belakang, penyakit neuromuskular, gagal ginjal, dan kemungkinan cedera mata tembus. Hipertermia ganas dapat terjadi pada 1/15.000 kasus pemberian suksinilkolin. Pada anak-anak, suksinilkolin harus digunakan dengan atropin untuk mencegah bradikardia parah.

Relaksan otot non-depolarisasi memiliki durasi yang lebih lama (lebih dari 30 menit) dan onset aksi yang lebih lambat. Obat-obatan ini meliputi Atracurium 0,5 mg/kg, Mivacurium 0,15 mg/kg, Rocuronium 1,0 mg/kg, Vecuronium 0,1-0,2 mg/kg, yang diberikan selama 60 detik.

Anestesi lokal. Intubasi pasien yang sadar memerlukan anestesi pada saluran hidung dan faring. Aerosol siap pakai dari Benzocaine, Tetracaine, Butyl Aminobenzoate, dan Benzalkonium umumnya digunakan. Sebagai alternatif, lidocaine 4% dapat diatomisasi melalui masker wajah.

[ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ]